1、整理整理pptppt1 1凶险性前置胎盘的筛查和止血凶险性前置胎盘的筛查和止血方案的选择方案的选择整理整理pptppt2 220132013年中国卫生统计提要年中国卫生统计提要产科出血是孕产妇死亡的首位病因产科出血是孕产妇死亡的首位病因整理整理pptppt3 3u 有预测有预测u 有准备有准备产后出血能消失吗？所有的产后出血都能预测吗？产后出血能消失吗？所有的产后出血都能预测吗？发生产后出血、子宫切除是我们决定的吗？发生产后出血、子宫切除是我们决定的吗？产后出血产后出血抢救包抢救包整理整理pptppt4 4u 只要妊娠存在，产后出血就不会消失！只要妊娠存在，产后出血就不会消失！u 有些预测不到
2、，即经常有意外发生！有些预测不到，即经常有意外发生！u 产后出血的发生多由孕产妇病情决定，个别病例可产后出血的发生多由孕产妇病情决定，个别病例可能与医疗操作有关。能与医疗操作有关。整理整理pptppt5 5纠纠纷纷用用血血量量可避可避免死免死亡亡内忧内忧外患外患整理整理pptppt6 6减少出血减少出血保护生命保护生命保护卵巢、垂体保护卵巢、垂体整理整理pptppt7 7你是运动员？你是运动员？你是教练员？你是教练员？筛查致命病种，培训、掌握止血技术、发掘止血器材筛查致命病种，培训、掌握止血技术、发掘止血器材整理整理pptppt8 8疤痕子宫再孕疤痕子宫再孕 凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘 (P
3、ernicious Placenta Previa:PPP)子宫峡部妊娠子宫峡部妊娠子宫角部妊娠子宫角部妊娠宫颈妊娠宫颈妊娠人流、宫腔操作和感染人流、宫腔操作和感染种植入疤痕部位、种植入疤痕部位、穿透子宫、膀胱穿透子宫、膀胱胎盘植入、穿透子胎盘植入、穿透子宫、膀胱宫、膀胱胎盘粘连、植入、胎盘粘连、植入、穿透子宫穿透子宫u 产科出血之王：凶险性前置胎盘（产科出血之王：凶险性前置胎盘（PPPPPP）包括包括胎盘粘连、植胎盘粘连、植入和穿透入和穿透三种类型，是胎盘与子宫非正常关系的延续。三种类型，是胎盘与子宫非正常关系的延续。u 世界第一：世界第一：剖宫产率、发病率、发病人数。剖宫产率、发病率、发病
4、人数。整理整理pptppt9 9胎盘粘连胎盘粘连胎盘植入胎盘植入胎盘穿透胎盘穿透u 不良结局和产科医疗纠纷的首位原因：不良结局和产科医疗纠纷的首位原因：再次剖宫产、再次剖宫产、严重出血、子宫切除（严重出血、子宫切除（致残致残）和孕产妇死亡（）和孕产妇死亡（致致死死）！整理整理pptppt1010u目的：争取抢救时间，目的：争取抢救时间，降低降低PPPPPP再次剖宫产率再次剖宫产率、严重产科出血严重产科出血、子宫、子宫切除（切除（致残致残）和孕产妇死亡（）和孕产妇死亡（致死致死）的发生率，）的发生率，提高产科医疗安全提高产科医疗安全和行业水平和行业水平；再次剖再次剖宫产宫产严重严重产科产科出血出
5、血子宫子宫切除切除孕产孕产妇死妇死亡亡PPP整理整理pptppt1111缺乏缺乏早期筛查的早期筛查的方方案及认识案及认识缺乏缺乏中晚期中晚期风险预风险预测及评估测及评估的方案的方案缺乏缺乏产科实用产科实用止血止血技术的培训及研发技术的培训及研发u 目前的现状和存在的问题目前的现状和存在的问题漏诊漏诊收治收治医院医院止血技止血技术复杂术复杂多器多器官衰官衰竭竭PPP不良不良结局结局缺乏缺乏风险预测风险预测和重视和重视整理整理pptppt1212u 改善现状和解决问题：改善现状和解决问题：早期筛查、诊断及早期筛查、诊断及风险评估风险评估中晚期中晚期风险预测及风险预测及评估评估产科实用产科实用止血技
6、术止血技术的培训及研发的培训及研发PPP早期血清早期血清AFP和和CK水平、超声、水平、超声、CT/MRI筛查、评估筛查、评估彩超或彩超或CT/MRI胎盘胎盘部位肌层厚度、缺失部位肌层厚度、缺失的面积、血供及分布、的面积、血供及分布、侵蚀器官情况侵蚀器官情况早中晚期止血技术的早中晚期止血技术的分层及新技术的研发、分层及新技术的研发、使用和推广使用和推广推推广广出血抢救包及快捷出血抢救包及快捷有效有效止血技术应用止血技术应用整理整理pptppt1313u PPP早期筛查方案早期筛查方案早期筛查指标早期筛查指标：一级筛查指标：一级筛查指标：AFPAFP、CKCK、普通超声普通超声*二级筛查指标：彩
7、色多普勒超声二级筛查指标：彩色多普勒超声*三级筛查指标：三级筛查指标：MRIMRI（或（或CTCT）检查）检查 病例选择：疤痕子宫再孕的患者病例选择：疤痕子宫再孕的患者利用前瞻性队列研究（利用前瞻性队列研究（prospective prospective cohort studycohort study）方法进行；）方法进行；筛查时间：筛查时间：妊娠妊娠7 7周、周、9 9周、周、1111周周MRI/CT血中血中AFP和和CK水平、水平、普通超声普通超声彩色多普勒超声彩色多普勒超声适合各级医适合各级医疗单位疗单位整理整理pptppt1414 胎盘侵蚀程度分级：胎盘侵蚀程度分级：级：级：胎盘侵蚀
8、部位有完整的肌层胎盘侵蚀部位有完整的肌层 ，但肌层厚度，但肌层厚度3mm3mm。级：级：胎盘侵蚀部位肌层缺失，但浆膜层完整。胎盘侵蚀部位肌层缺失，但浆膜层完整。级：级：胎盘侵蚀已超出肌层范围，但穿透面积胎盘侵蚀已超出肌层范围，但穿透面积子宫下子宫下 段总面积的段总面积的1/41/4，未侵入膀胱。，未侵入膀胱。级：级：胎盘穿透面积子宫下段总面积的胎盘穿透面积子宫下段总面积的1/41/4或侵入膀或侵入膀 胱。胱。MRI/CT血中血中AFP和和CK水平水平、普通超声、普通超声彩色多普勒超声彩色多普勒超声整理整理pptppt1515级：子宫下段环扎级：子宫下段环扎和填塞；和填塞；级：级：缩窄缝合和子宫
9、缩窄缝合和子宫A A上行支的结扎；上行支的结扎；级：级：选择性血管阻断技术选择性血管阻断技术(术前、术中术前、术中)；级：级：改良的子宫切除术、血管介入改良的子宫切除术、血管介入(术后术后)。u 早中晚早中晚孕期产科实用止血技术的研发和分级孕期产科实用止血技术的研发和分级整理整理pptppt1616 切口妊娠早期止血方案：气囊放置位置及注水量影切口妊娠早期止血方案：气囊放置位置及注水量影响止血效响止血效 果！果！整理整理pptppt1717u 位置尽可能低位置尽可能低，尤其是从，尤其是从后穹窿上托胎盘至捆扎带上后穹窿上托胎盘至捆扎带上方；方；u有效扎后子宫切口有效扎后子宫切口基本不基本不出血出
10、血，但应重点观察，但应重点观察阴道有阴道有无流血；无流血；u时间限制不严格；时间限制不严格；级：子宫下段捆扎和填塞；级：子宫下段捆扎和填塞；三角型肺叶钳固定切口，压脉带捆扎后长弯钳固定三角型肺叶钳固定切口，压脉带捆扎后长弯钳固定整理整理pptppt1818u 位置尽可能低位置尽可能低，尤其是从，尤其是从阔韧带无血管区的最低点进阔韧带无血管区的最低点进针，打结前尽可能从针，打结前尽可能从后穹窿后穹窿上托子宫下段和部分宫颈至上托子宫下段和部分宫颈至捆扎线上方；捆扎线上方；u扎后子宫切口和扎后子宫切口和阴道口均阴道口均不出血为不出血为有效有效；级：子宫下段捆扎和填塞；级：子宫下段捆扎和填塞；1号可吸
11、收线捆扎下段号可吸收线捆扎下段整理整理pptppt1919剖宫产术中或紧急情况下阴道分娩的长纱条填塞宫腔、子宫下段剖宫产术中或紧急情况下阴道分娩的长纱条填塞宫腔、子宫下段有序、有序、紧密、紧密、不留死腔不留死腔长度三规格：长度三规格：2、5、10m；宽宽3cm，六层厚度六层厚度级：子宫下段捆扎和填塞；级：子宫下段捆扎和填塞；整理整理pptppt2020级：子宫下段环扎（捆扎）和填塞；级：子宫下段环扎（捆扎）和填塞；库克库克Bakri 子宫填塞球囊子宫填塞球囊自制填塞宫腔水囊自制填塞宫腔水囊环氧乙烷消毒后，低温避光储存环氧乙烷消毒后，低温避光储存6 6个月备用个月备用 臀部抬高、置入水囊，阴道固
12、定后放平体位臀部抬高、置入水囊，阴道固定后放平体位整理整理pptppt2121阴道分娩或剖宫产术后子宫过度膨胀预防出血、出血填塞阴道分娩或剖宫产术后子宫过度膨胀预防出血、出血填塞后患者，均可用弹性绷带固定宫底于脐下水平后患者，均可用弹性绷带固定宫底于脐下水平 。级：子宫下段捆扎和填塞；级：子宫下段捆扎和填塞；新乡市宇安医用卫材新乡市宇安医用卫材整理整理pptppt2222 级级：缩窄缝合和子宫：缩窄缝合和子宫A A上行支的结扎上行支的结扎整理整理pptppt2323考虑患者费用、术前射线暴考虑患者费用、术前射线暴露、介入预约时间、术后露、介入预约时间、术后再次栓塞、搬动等问题，再次栓塞、搬动等
13、问题，湘雅经验建议湘雅经验建议能够术中完能够术中完成的尽量术中完成，快速成的尽量术中完成，快速经济、安全！经济、安全！腹主腹主A A套扎套扎髂总髂总A A球囊堵塞球囊堵塞髂内髂内A A套套扎扎/栓塞栓塞子宫子宫A A结扎、结扎、套扎、栓塞套扎、栓塞子宫下段子宫下段环环扎扎 级级：选择性血管阻断技术：选择性血管阻断技术(术前、术中术前、术中)；整理整理pptppt2424髂内动脉结扎：髂内动脉结扎：产科医师完成产科医师完成二级分叉和输尿管标二级分叉和输尿管标志、血管鞘打开志、血管鞘打开扎后髂外动脉搏动验扎后髂外动脉搏动验证证 级级：选择性血管阻断技术：选择性血管阻断技术(术前、术中术前、术中)；
14、腹主动脉阻断腹主动脉阻断整理整理pptppt2525髂内动脉结扎：髂内动脉结扎：级级：选择性血管阻断技术：选择性血管阻断技术(术前、术中术前、术中)；直角支气管钳直角支气管钳 无损伤无损伤阻断阻断钳钳整理整理pptppt2626 级级：改良的子宫切除术、血管介入：改良的子宫切除术、血管介入(术术 后后)思路：将最易出血的病灶留在子宫血管阻断后、思路：将最易出血的病灶留在子宫血管阻断后、甚至子宫切除后完成，避免术中严重出血和泌尿甚至子宫切除后完成，避免术中严重出血和泌尿系统损伤。系统损伤。整理整理pptppt2727 级级：改良的子宫切除术：改良的子宫切除术从从子宫侧后入路子宫侧后入路，接近子宫
15、旁血管包接近子宫旁血管包括子宫动静脉、膀括子宫动静脉、膀胱侧壁血管。胱侧壁血管。整理整理pptppt2828 级级：改良的子宫切除术：改良的子宫切除术从从子宫侧后入路子宫侧后入路，接近子宫旁血管包接近子宫旁血管包括子宫动静脉、膀括子宫动静脉、膀胱侧壁血管。胱侧壁血管。整理整理pptppt2929 级级：改良的子宫切除术：改良的子宫切除术如遇出血，迅速用如遇出血，迅速用大血管阻断钳大血管阻断钳、防防护钳护钳阻断宫旁至膀阻断宫旁至膀胱侧壁的血液供应。胱侧壁的血液供应。血管阻断钳血管阻断钳整理整理pptppt3030 级级：改良的子宫切除术：改良的子宫切除术如遇出血，迅速用如遇出血，迅速用大血管阻断
16、钳、防大血管阻断钳、防护钳钳夹护钳钳夹宫旁至膀宫旁至膀胱侧壁组织，胱侧壁组织，钳上再钳上再逐步钳夹、缝扎止血。逐步钳夹、缝扎止血。保护长弯钳保护长弯钳整理整理pptppt3131从从宫颈侧边无粘连区宫颈侧边无粘连区游离膀胱后隧道，游离膀胱后隧道，可可用用支气管钳支气管钳对夹游离对夹游离的宫颈或阴道壁；的宫颈或阴道壁；血血管阻断钳管阻断钳沿隧道两入沿隧道两入口对夹膀胱壁，彻底口对夹膀胱壁，彻底阻断术区出血。阻断术区出血。整理整理pptppt3232整理整理pptppt3333整理整理pptppt3434各种止血方法的有效性评价：各种止血方法的有效性评价：英国（经筛选后纳入英国（经筛选后纳入464
17、6个个研究）水囊填塞研究）水囊填塞84.0%84.0%，B-LynchB-Lynch及其他保守缝合法及其他保守缝合法91.7%91.7%，髂内动脉结扎或子宫血供阻断，髂内动脉结扎或子宫血供阻断84.6%84.6%，动脉栓塞，动脉栓塞90.7%90.7%，各种方法有效性比较差异无统计学意义；，各种方法有效性比较差异无统计学意义；目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，以创伤以创伤性最小且最快速、掌握最熟练的方法为首选！性最小且最快速、掌握最熟练的方法为首选！整理整理pptppt3535建立适合自己医院的产后出血止血技术常规建立适合自己医院的产后出血止血
18、技术常规培训至每一级医师熟练掌握；培训至每一级医师熟练掌握；纳入考核和评价制度（单台手术用血量）；纳入考核和评价制度（单台手术用血量）；开发、使用快速止血的器材开发、使用快速止血的器材严重产后出血的诊治流程严重产后出血的诊治流程 整理整理pptppt36362014-20152014-2015年年;19;19例凶险性前置胎盘侵犯宫颈、膀例凶险性前置胎盘侵犯宫颈、膀胱，公认需切除子宫的胱，公认需切除子宫的患者，通过多种止血患者，通过多种止血技术、器材应用和分期手术：技术、器材应用和分期手术：子宫保留率达子宫保留率达89.4%89.4%26.326.3%的患者免于输血的患者免于输血的困扰的困扰无手
19、术损伤发生无手术损伤发生整理整理pptppt373719例患者：例患者：平均出血量平均出血量15941134（400-4500ml，平均总输血量平均总输血量为为868816（0-2400ml，其中，其中42.1%患者（患者（8/19）出血量）出血量1000ml，21%（4/19）出血量）出血量500ml，26.3%（5/19）患）患者未输血；者未输血；整理整理pptppt38384例例在在产后产后38 63天行清宫术天行清宫术，出血量分别为，出血量分别为0,500,100,40ml；2例例患者第患者第44天、天、57天行天行子宫全切术子宫全切术，术中出血，术中出血为为3000及及1200ml;
20、13例（例（13/19）1-2月月hCG降至正常降至正常、胎盘自行、胎盘自行排出；排出；3例例血象及血象及CRP升高，伴低热，抗炎后好升高，伴低热，抗炎后好转，转，月经恢复月经恢复均在均在产后产后3-6月月。整理整理pptppt3939孕妇外周血AFP、CK水平早期筛查方案产后出血抢救包及凶险性前置胎盘的整体诊疗方案中晚孕期风险评估方案止血抢救包及中晚孕期整体治疗方案彩色多普勒超声监测胚胎着床部位及侵蚀的程度 MRI/CT三维成像判断疑难病例着床部位及侵蚀的程度 彩色多普勒超声监测胎儿发育、胎盘侵蚀的程度、血液供应 MRI/CT三维成像补充疑难病例的侵蚀的程度、血液供应母婴结局的分析产后出血风
21、险的预测，应急止血方案的预定产后出血止血技术分级及管理产后出血抢救包、止血技术应用临床规范及推广早期诊断早期诊断早期终止早期终止指导选择合适指导选择合适的医院及医疗的医院及医疗团队团队减少出血、保减少出血、保留子宫、挽救留子宫、挽救生命生命整理整理pptppt4040PPPPPP诊治流程的建设诊治流程的建设整理整理pptppt4141病例分析患者，女，患者，女，3535岁，孕岁，孕3 3产产2 2（2 2次剖宫产）次剖宫产）20132013年年1212月月2424日日，因停经，因停经37+537+5周，发现前置胎盘并植入周，发现前置胎盘并植入3+3+月月入院。入院。20132013年年1212
22、月月2626日日在椎管麻醉下行子宫下段剖宫产术在椎管麻醉下行子宫下段剖宫产术+宫腔纱条宫腔纱条填塞术填塞术+子宫下段捆扎术子宫下段捆扎术+双输卵管结扎术，固定宫底。术后双输卵管结扎术，固定宫底。术后出血约出血约300ml300ml。第一次住院时情况第一次住院时情况整理整理pptppt4242病例分析20132013年年1212月月2828日日拔除子宫腔内纱条，少量活动拔除子宫腔内纱条，少量活动性出血，行水囊宫腔压迫，出血停止。性出血，行水囊宫腔压迫，出血停止。20132013年年1212月月3030日日拔出水囊，出血不多，复查血色素拔出水囊，出血不多，复查血色素98g/L,98g/L,余余等正
23、常，出院。等正常，出院。第一次住院时情况第一次住院时情况整理整理pptppt4343第一次手术时情况第一次手术时情况取下腹纵切口，进腹见子宫前壁与腹壁、大网膜取下腹纵切口，进腹见子宫前壁与腹壁、大网膜粘连，延长切口后从上腹部进入腹腔，暴露子宫，粘连，延长切口后从上腹部进入腹腔，暴露子宫，子宫前壁中下段密布怒张迂曲的血管丛，松解粘子宫前壁中下段密布怒张迂曲的血管丛，松解粘连后取子宫体部横切口娩出胎儿，立即娩出子宫，连后取子宫体部横切口娩出胎儿，立即娩出子宫，压脉带环扎子宫下段和部分膀胱，阴道流血不多；压脉带环扎子宫下段和部分膀胱，阴道流血不多；整理整理pptppt4444第一次手术时情况第一次手
24、术时情况人工剥离人工剥离+钳夹出胎盘组织后，见子宫下段钳夹出胎盘组织后，见子宫下段切口至宫颈内口上方切口至宫颈内口上方1cm1cm处肌层不完整，以处肌层不完整，以1/1/可吸收缝线从宫内壁横行弧形缩窄缝合可吸收缝线从宫内壁横行弧形缩窄缝合加固前壁及侧壁肌层，间断缝合胎盘附着加固前壁及侧壁肌层，间断缝合胎盘附着部位肌层不完整的部位，关闭子宫切口两部位肌层不完整的部位，关闭子宫切口两角部；角部；整理整理pptppt4545第一次手术时情况第一次手术时情况填塞宫体部长纱条，切口注射欣母沛、垂体后叶填塞宫体部长纱条，切口注射欣母沛、垂体后叶素，放松压脉带，见下段出血，再次收紧压脉带，素，放松压脉带，见
25、下段出血，再次收紧压脉带，用用1/01/0可吸收线捆扎阻断子宫下段血液供应，取出可吸收线捆扎阻断子宫下段血液供应，取出压脉带，长纱条填塞下段，从阴道引出断端。再压脉带，长纱条填塞下段，从阴道引出断端。再次捆扎子宫下段，关闭宫腔、腹腔，结束手术。次捆扎子宫下段，关闭宫腔、腹腔，结束手术。整理整理pptppt4646第一次手术时情况第一次手术时情况术中共失血约术中共失血约300ml,300ml,主要是胎盘内储存的主要是胎盘内储存的血液，输液血液，输液1000ml,1000ml,尿量尿量400ml,400ml,生命体征稳生命体征稳定。定。整理整理pptppt4747第二次住院时情况第二次住院时情况
26、20142014年年2 2月月1717日因反复超声检查发现子宫下段混合回声性质日因反复超声检查发现子宫下段混合回声性质待定（待定（5 56cm6cm）：妊娠物残留并植入；）：妊娠物残留并植入；HCGHCG近正常，第二次住近正常，第二次住院；院；20142014年年2 2月月1919日在静脉麻醉下行清宫术，清除机化、坏死胎日在静脉麻醉下行清宫术，清除机化、坏死胎盘样组织及血凝块盘样组织及血凝块50g,50g,因混合回声前壁凸向膀胱及宫颈侧方，因混合回声前壁凸向膀胱及宫颈侧方，停止操作；病检示坏死组织、可见绒毛结构停止操作；病检示坏死组织、可见绒毛结构整理整理pptppt4848第二次住院时情况第
27、二次住院时情况术后继续促子宫复旧，无出血，复查超声子宫下段术后继续促子宫复旧，无出血，复查超声子宫下段混合回声（混合回声（3 32.5cm2.5cm）,出院。出院。出院后出院后3.1 3.1 复诊超声子宫大小复诊超声子宫大小8 85 57cm,7cm,子宫下段子宫下段混合回声（混合回声（3 33cm3cm），阴道排出多量淡红色分泌物，），阴道排出多量淡红色分泌物，血常规、血常规、CRPCRP等均正常，给予中药促子宫复旧，等待等均正常，给予中药促子宫复旧，等待再次检查再次检查。整理整理pptppt4949u PPPPPP术前重视度术前重视度是决定患者预后的第一个关键环节；是决定患者预后的第一个关
28、键环节；u 术中止血技术的应用时机及效果影响患者预后术中止血技术的应用时机及效果影响患者预后的基的基础；础；u 术后监测降低风险：术后监测降低风险：对出血对出血2000ml2000ml、止血无法彻、止血无法彻底、凝血功能障碍、切除子宫、术中术后需要血管底、凝血功能障碍、切除子宫、术中术后需要血管活性药物维持生命体征、尿少、活性药物维持生命体征、尿少、HR HR 110110次次/min/min等等患者均应术后严密监护，有患者均应术后严密监护，有ICUICU者转入者转入ICUICU加强监护加强监护增加患者的安全度，减少医疗隐患。增加患者的安全度，减少医疗隐患。整理整理pptppt5050u PP
29、P PPP 终止妊娠风险及结局的告知终止妊娠风险及结局的告知 良好：良好：出血量出血量2000ml2000ml或无并发症发生，子宫保或无并发症发生，子宫保 留，新生儿留，新生儿ApgarApgar评分评分7 7分（分（1min1min）。）。0 0输输 血，保子宫！血，保子宫！致残：致残：子宫切除；子宫保留，但多器官衰竭（子宫切除；子宫保留，但多器官衰竭（DICDIC、肾功能衰竭等）等并发症发生。肾功能衰竭等）等并发症发生。致死：致死：导致孕产妇死亡。导致孕产妇死亡。整理整理pptppt5151术前风险评估、术前风险评估、高度关注高度关注术中止血有效、术中止血有效、及时及时术后严密观察术后严密观察充分的告知和充分的告知和谈话谈话u 术中、术后管理的关键术中、术后管理的关键整理整理pptppt5252孕期血色素、孕期血色素、等基础状况等基础状况孕期评估决定孕期评估决定手术时机手术时机孕期评估决定孕期评估决定分娩地点分娩地点孕期谈话决定孕期谈话决定接受程度接受程度u 管理环节的前移管理环节的前移-孕期准备孕期准备整理整理pptppt5353欢迎指正！欢迎指正！联系邮箱：联系邮箱：
