1、各系统常见疾病的护理各系统常见疾病的护理临床表现临床表现l一、症状：一、症状：1 1、慢性咳嗽、慢性咳嗽 晨间起床时咳嗽明显，白天较轻，睡晨间起床时咳嗽明显，白天较轻，睡眠时有阵眠时有阵 咳或排痰。咳或排痰。2 2、咳痰、咳痰 清晨排痰较多，一般为白色粘清晨排痰较多，一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作伴有细菌感染时，痰液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作伴有细菌感染时，痰量增多，可有脓性痰。量增多，可有脓性痰。3 3、气短或呼吸困难、气短或呼吸困难 早期仅在体力劳动早期仅在体力劳动或上楼等活动时出现，随着病情发展逐渐加重，日常活动甚至休或上楼等活动时出现，随着病情发展逐渐加重
2、，日常活动甚至休息时也感到气短，是标志性症状。息时也感到气短，是标志性症状。4 4、喘息和胸闷、喘息和胸闷 重度病人或重度病人或急性加重期时出现喘息。急性加重期时出现喘息。5 5、其他、其他 晚期病人有体重下降，食欲晚期病人有体重下降，食欲减退等全身症状。减退等全身症状。l二、体征：早期可无异常，随疾病发展出现桶状胸，二、体征：早期可无异常，随疾病发展出现桶状胸，呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱或呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱或消失。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊消失。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病人可音界
3、下降。两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病人可闻及干性闻及干性啰啰音和（或）湿性音和（或）湿性啰啰音。音。l三、病程分期：按病程可分为急性加重期和稳定期，三、病程分期：按病程可分为急性加重期和稳定期，前者指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、前者指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状；稳定期指咳嗽、咳痰、脓痰量增多，可伴发热等症状；稳定期指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。气短等症状稳定或轻微。常见护理诊断常见护理诊断/问题问题l1 1、气体交换受损、气体交换受损 与气道阻塞，通气不足、呼吸肌疲劳、分与气道阻塞，通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减
4、少有关泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关l2 2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关无效咳嗽有关l3 3、焦虑、焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关l4 4、活动无耐力、活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关l5 5、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、腹与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难痰液增多有关胀、呼吸困难痰液增多有关l6 6、潜在并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏、
5、潜在并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病病护理措施护理措施l1 1、休息与活动：采取舒适的体位，晚期病人宜采取身体前倾位，、休息与活动：采取舒适的体位，晚期病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。活动量以不感到疲劳和不加重症状为宜。使辅助呼吸肌参与呼吸。活动量以不感到疲劳和不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。l2 2、病情观察：观察咳嗽，咳痰、呼吸困难的情况，包括痰液的、病情观察：观察咳嗽，咳痰、呼吸困难的情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。监测动脉血气分析和水、颜色、量
6、及性状，以及咳痰是否顺畅。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。电解质、酸碱平衡情况。l3 3、保持呼吸道通畅：指导病人进行有效咳嗽、多饮水，遵医嘱、保持呼吸道通畅：指导病人进行有效咳嗽、多饮水，遵医嘱给予雾化吸入、胸部叩击和体位引流等协助病人排痰，及时清理给予雾化吸入、胸部叩击和体位引流等协助病人排痰，及时清理呼吸道分泌物，进行有效呼吸。呼吸道分泌物，进行有效呼吸。病情变化的观察及处理病情变化的观察及处理自发性气胸：自发性气胸继发于自发性气胸：自发性气胸继发于COPD,COPD,常被误认为常被误认为COPDCOPD急急性加重期，如有突然加重的呼吸困难并伴有明显的发性加重期，如有突然加重
7、的呼吸困难并伴有明显的发绀，而咳嗽、咳痰相应较轻，患侧肺部叩诊为鼓音，绀，而咳嗽、咳痰相应较轻，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，可听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，可以进行以进行X X线胸片确诊。线胸片确诊。处理：闭合性自发性气胸肺压缩处理：闭合性自发性气胸肺压缩30%50%50%；c c、2h2h内出现再灌注性心律失常；内出现再灌注性心律失常；d d、血清、血清CK-MBCK-MB酶酶峰值提前出现（峰值提前出现（14h14h以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。潜在并发症的观察、处理、护理潜在并发症的
8、观察、处理、护理l一、心律失常一、心律失常l观察：急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，在心观察：急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，在心肌梗死溶栓治疗后肌梗死溶栓治疗后24h24h内易发生再灌注性心律失常，特别是在溶内易发生再灌注性心律失常，特别是在溶栓治疗即刻至溶栓后栓治疗即刻至溶栓后2h2h内应设专人床旁心电监测。发现频发室性内应设专人床旁心电监测。发现频发室性期前收缩、成对出现或呈短阵室速、多源性或期前收缩、成对出现或呈短阵室速、多源性或R on TR on T现象的室性现象的室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生。期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通
9、知医生。l处理：遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生。处理：遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调更容监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调更容易并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤仪、起搏器易并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤仪、起搏器等，随时准备抢救。等，随时准备抢救。l护理：护理：1 1、体位与休息：取高枕卧位、半卧位或其他、体位与休息：取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适
10、感加重。保证病人充分能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。保证病人充分的休息与睡眠。的休息与睡眠。2 2、给养：、给养：24L/24L/分氧气吸入。分氧气吸入。3 3、用、用药护理：遵医嘱按时按量给予抗心律失常药，静注时药护理：遵医嘱按时按量给予抗心律失常药，静注时速度宜慢（腺苷除外），一般速度宜慢（腺苷除外），一般515min515min内注完，静滴内注完，静滴药物时尽量用输液泵调节速度。观察病人意识和生命药物时尽量用输液泵调节速度。观察病人意识和生命体征，必要时监测心电图，注意用药前后心率、心律、体征，必要时监测心电图，注意用药前后心率、心律、PRPR间期、间期、QTQT间期等变化，以判断疗效
11、和有无不良反应。间期等变化，以判断疗效和有无不良反应。潜在并发症的观察、处理、护理潜在并发症的观察、处理、护理l二、心力衰竭二、心力衰竭l观察：观察：急性心肌梗死病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可急性心肌梗死病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿罗音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重听诊肺部有无湿罗音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素
12、。心脏负担的因素。l处理：处理：1 1、体位：立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉、体位：立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。回流，减轻心脏负荷。l2 2、氧疗：将血氧饱和度维持在、氧疗：将血氧饱和度维持在95%98%95%98%是非常重要的，以防出现是非常重要的，以防出现脏器功能障碍甚至多器官功能衰竭。一般予以脏器功能障碍甚至多器官功能衰竭。一般予以68L/min68L/min高流量鼻高流量鼻管吸氧，严重者予以面罩给养或无气管插管的通气支持，以上措管吸氧，严重者予以面罩给养或无气管插管的通气支持，以上措施无效才使用气管插管。给养时湿化瓶加入施无效才使用气管插管。给
13、养时湿化瓶加入50%50%的酒精，有助于的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫。如病人不能耐受，可降低酒精浓度至消除肺泡内的泡沫。如病人不能耐受，可降低酒精浓度至30%30%或或给予间断吸入。给予间断吸入。l3 3、迅速开放两条静脉通路，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与、迅速开放两条静脉通路，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。（不良反应。（1 1）吗啡：早期给予）吗啡：早期给予35mg35mg静注，必要时可重复应用静注，必要时可重复应用一次。观察有无呼吸抑制或心动过缓（一次。观察有无呼吸抑制或心动过缓（2 2）快速利尿剂：如呋塞）快速利尿剂：如呋塞米米2040mg2040mg静注，静注，4h4h后
14、可重复一次。（后可重复一次。（3 3）血管扩张剂：可选用硝）血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静滴，严格按医嘱定时监测血压，如普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静滴，严格按医嘱定时监测血压，如每每5 5分钟测量一次，用输液泵控制滴速，根据血压调整剂量，维分钟测量一次，用输液泵控制滴速，根据血压调整剂量，维持收缩压在持收缩压在100mmHg100mmHg左右，原有高血压者降低幅度以不超过左右，原有高血压者降低幅度以不超过80mmHg80mmHg为度。为度。l4 4、病情监测：严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电、病情监测：严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、血气分析等
15、、记出入量。图，检查电解质、血气分析等、记出入量。l5 5、心理护理：恐惧和焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使、心理护理：恐惧和焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重，所以要取得病人的信任，增加其安全感，消除恐呼吸困难加重，所以要取得病人的信任，增加其安全感，消除恐惧与焦虑。惧与焦虑。6 6、做好基础护理与日常生活护理，增加病人舒适度。、做好基础护理与日常生活护理，增加病人舒适度。心肌梗死案例心肌梗死案例l患者周建平，男性，患者周建平，男性，6767岁，因岁，因“突发胸闷胸痛三小时突发胸闷胸痛三小时”入院。患入院。患者于三小时前无明显诱因突发胸闷胸痛，主要位于胸骨后及心前者于三小时
16、前无明显诱因突发胸闷胸痛，主要位于胸骨后及心前区，呈压榨样，持续不能缓解，伴出汗、乏力，上述症状逐渐加区，呈压榨样，持续不能缓解，伴出汗、乏力，上述症状逐渐加重，于我院急诊查心电图示窦性心律，室性早搏二联律，重，于我院急诊查心电图示窦性心律，室性早搏二联律，、aVFaVF、V1-4V1-4导联导联STST段明显抬高，诊断为段明显抬高，诊断为“急性前壁、下壁心肌梗急性前壁、下壁心肌梗死死”，予阿司匹林、波立维、倍他乐克口服后收入，予阿司匹林、波立维、倍他乐克口服后收入CCUCCU进一步治进一步治疗。既往有高血压病史，未正规治疗，入院查体：疗。既往有高血压病史，未正规治疗，入院查体：T T：36.
17、836.8，P P：9494次次/分，分，R R：1818次次/分，分，BPBP：142/71mmHg142/71mmHg，神志清楚，精神尚可，神志清楚，精神尚可，平车推入病房，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，光存，心率平车推入病房，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，光存，心率9494次次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，辅助检查：辅助检查：(2013-06-03(2013-06-03，本院，本院)心电图示窦性心律，室性早搏二心电图示窦性心律，室性早搏二联律，联律，、aVFaVF、V1-4V1-4导联导联STST段明显抬高。初步
18、诊断：段明显抬高。初步诊断：1 1、急性心、急性心肌梗死（前壁肌梗死（前壁+下壁）。下壁）。l医嘱予以：一级护理，病危，心电监护，吸氧，绝对卧床，抑制医嘱予以：一级护理，病危，心电监护，吸氧，绝对卧床，抑制血小板，抗凝，溶栓，稳定心律，补液、抑酸护胃、活血化瘀等血小板，抗凝，溶栓，稳定心律，补液、抑酸护胃、活血化瘀等治疗，同时监控血压变化治疗，同时监控血压变化存在的护理问题存在的护理问题l（1 1）疼痛：胸痛）疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关l（2 2）恐惧）恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关与剧烈疼痛伴濒死感有关l（3 3）焦虑）焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关l（4 4
19、）活动无耐力）活动无耐力 于心肌氧的供需失调有关于心肌氧的供需失调有关l（5 5）有便秘的危险）有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯与进食少、活动少、不习惯床上排便有关床上排便有关l（6 6）自理缺陷）自理缺陷 与医源性限制有关与医源性限制有关l（7 7）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停克、心脏骤停护理措施护理措施l1.1.饮食：起病后饮食：起病后412h412h内给予流质饮食，随后过渡到内给予流质饮食，随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。l2.2.给氧：鼻导管给氧，流量给氧：鼻导
20、管给氧，流量25L/min,25L/min,以增加心肌氧以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。的供应，减轻缺血和疼痛。l3.3.心理护理：允许病人表达自己内心感受，给予心理心理护理：允许病人表达自己内心感受，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心，向病人讲解疾病过支持，鼓励病人战胜疾病的信心，向病人讲解疾病过程与治疗，缓解病人的恐惧心理。程与治疗，缓解病人的恐惧心理。l4.4.保持大便通畅保持大便通畅l5.5.合理活动：急性期合理活动：急性期24h24h内绝对卧床休息，若病情稳内绝对卧床休息，若病情稳定无并发症，定无并发症，24h24h后可允许病人坐床边椅，逐渐过渡后可允许病人坐床边椅，逐渐过渡到
21、床边活动，到床边活动，5757天后可在病室内行走、室外走廊散天后可在病室内行走、室外走廊散步，在帮助下入厕、洗澡等，若有并发症则应适当延步，在帮助下入厕、洗澡等，若有并发症则应适当延长卧床时间。出现下列情况应减缓运动进程或停止运长卧床时间。出现下列情况应减缓运动进程或停止运动：动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死心肌梗死3 3周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过2020次次/分或血压分或血压变化超过变化超过20mmHg20mmHg；心肌梗死心肌梗死6 6周内活动时，心率变周内活动时，心率变化超过化超过3030次次/分或血压变化超过
22、分或血压变化超过30mmHg.30mmHg.l6.6.止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在维持收缩压在100mmHg100mmHg以上。以上。l7.7.溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：良反应：a a、过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等；、过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等；b b、低血压、低血
23、压（收缩压低于（收缩压低于90mmHg90mmHg）；）；c c、出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出血应紧急处置便血、咯血、颅内出血等，一旦出血应紧急处置 疗效观察：溶栓成功指标：疗效观察：溶栓成功指标：a a、胸痛、胸痛2h2h内基本消失；内基本消失；b b、心电、心电图图STST段于段于24h24h内回降内回降50%50%；c c、2h2h内出现再灌注性心律失常；内出现再灌注性心律失常；d d、血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h14h以内）。冠状动脉造影可直接判以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通
24、。断冠脉是否再通。上消化道大量出血上消化道大量出血l上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。l上消化道大量出血上消化道大量出血：一般指数小时内失血量超过一般指数小时内失血量超过1000ml1000ml或占循环血容量或占循环血容量2020。临床表现为呕血和。
25、临床表现为呕血和(或或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命竭，危及生命,是常见的临床急症。是常见的临床急症。病因病因l上胃肠道疾病上胃肠道疾病l食管疾病：食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤伤l胃、十二指肠疾病：胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。l空肠疾病：空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。l
26、门静脉高压：门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。门静脉高压：门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。l肝硬化：肝硬化：各种病因引起肝硬化。各种病因引起肝硬化。l门静脉阻塞：门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。病因上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病l胆道出血：胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。l胰腺疾病累及十二指肠：胰
27、腺疾病累及十二指肠：如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。l其他：其他：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管食管全身性疾病：全身性疾病：1 1、血液病血液病:白血病、白血病、ITPITP、血友病、血友病、DICDIC等。等。2 2、尿毒症：尿毒症：急慢性肾功能急慢性肾功能衰竭末期；衰竭末期；3 3、血管性疾病血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。l结缔组织病结缔组织病 结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、SLESLE等。等。
28、l应激性溃疡应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。败血症、休克等引起的应激状态。l急性感染急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。流行性出血热、钩端螺旋体病等。临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：l呕血和黑粪呕血和黑粪l失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭l发热发热l氮质血症氮质血症l贫血贫血临床表现l呕血与黑粪呕血与黑粪:呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑呕血与黑粪是上消化道出血的特征性
29、表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑粪；出血量大而粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑粪；出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。（速度快可因血液反流入胃引起呕血。（每日出血量达每日出血量达5ml5ml以上时粪便隐血试验以上时粪便隐血试验呈阳性呈阳性出血量达出血量达50ml50ml时，表现为黑便时，表现为黑便胃内积血达胃内积血达250-300ml250-300ml时。可导致呕血时。可导致呕血一次出血不超过一次出血不超过400ml400ml，一般不引起全身症状，一般不引起全身症状如超过如超过1000ml1000ml，临床即出现急，
30、临床即出现急性周围循环衰竭的表现。性周围循环衰竭的表现。）l失血性周围循环衰竭：失血性周围循环衰竭：上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000mll000ml且速度快者，可且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡
31、或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。识模糊。临床表现l发热：发热：大量出血后，多数患者在大量出血后，多数患者在2424小时内出现发热，小时内出现发热，一般不超一般不超过过38.5C38.5C，持续，持续3 35 5天。原因可能为：天。原因可能为：循环血容量减少，急性循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。失血性贫血。失血性贫血。其他其他 ，如有无并发肺炎等。，如有无并发肺炎等。l氮质血症氮质血症：肠性氮质血症肠性氮质血症:肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。引起血中
32、尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。肾前性肾前性:出血导出血导致周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。致周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。肾性氮质血症肾性氮质血症：严重而持久的休克导致急性肾功能衰竭或失血加重了原有肾病的严重而持久的休克导致急性肾功能衰竭或失血加重了原有肾病的肾损害而发生肾衰竭。肾损害而发生肾衰竭。l贫血贫血:患者可出现面色苍白伴头晕、心悸。程度取决患者可出现面色苍白伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。出血早期血象检查可能不明显，因素。出血早期血象检查可能不明显，3-4h3-4h后组织
33、液后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。出血渗入血管内使血液稀释才出现贫血。出血2424小时内网小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。血不止可持续升高。治疗要点 上消化道大量出血为临床急症，应采取积极措施进行上消化道大量出血为临床急症，应采取积极措施进行抢救，迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和抢救，迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。因诊断和治疗。l补充血容量补充血容量 l止血止血 1.1.药物止血
34、治疗药物止血治疗 2.2.三腔或四腔气囊管压迫止血三腔或四腔气囊管压迫止血 3.3.内镜直视下止血内镜直视下止血l手术治疗手术治疗 主要护理诊断：l血容量不足血容量不足 与消化道大出血有关。与消化道大出血有关。l活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。与失血性周围循环衰竭有关。l有受伤的危险：有受伤的危险：误吸、窒息、创伤误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管或三腔气与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。囊管压迫气道有关。l组织灌注量改变组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关与出血导致血容量减少有关l心输出量减少心输出量减少 同上同上l知识缺乏：知识缺乏：缺乏有关病因和防治的知识。缺
35、乏有关病因和防治的知识。l恐惧恐惧 与健康受到威胁有关。与健康受到威胁有关。血容量不足护理措施血容量不足护理措施l休息和体位休息和体位l治疗护理治疗护理l心理护理心理护理l密切观察病情变化密切观察病情变化l三（四）腔气囊管护理三（四）腔气囊管护理l饮食护理饮食护理护理措施护理措施l休息与体位休息与体位：大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。要时给予吸氧。l治疗护理：治疗护理：l建立静脉通道，立即配血。
36、配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。l输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。l血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。l对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。好急救用品、药物。护理措施护理措
37、施l心理护理心理护理l抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。l解释各项检查、治疗措施。解释各项检查、治疗措施。l经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。l关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。l说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。l密切观察病情变化：密切观察病情变化：根据病情一般每根据病情一般每30 min30 min至至1h1h测量生命体征一次，测量生命体征一次，准确
38、记录出入量，应保持每小时尿量准确记录出入量，应保持每小时尿量30m130m1。定期复查血象，监测血尿。定期复查血象，监测血尿素氮及血清电解质的变化，以了解出血是否停止。必要时进行心电监护。素氮及血清电解质的变化，以了解出血是否停止。必要时进行心电监护。观察中出现下列情况提示出血未止：观察中出现下列情况提示出血未止：l反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。l周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化
39、，血压波动，中心静脉压不稳定后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定l红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降，网织红红细胞计数与压积、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高，在补液足够、尿量正常的情况下，细胞计数持续增高，在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。血尿素氮持续或再次增高。l门脉高压的患者原有脾肿大；在出血后暂时缩小，如门脉高压的患者原有脾肿大；在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。不见脾恢复肿大亦提示出血未止。护理措施护理措施l三腔气囊管的护理：三腔气囊管的护理：插管前仔细检查，确保食插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好
40、管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以免被肠道吸收使血氨增管冲洗胃腔，以清除积血，以免被肠道吸收使血氨增高诱发肝性脑病。高诱发肝性脑病。出血停止后，放出囊内气体，继出血停止后，放出囊内气体，继续观察续观察2424小时，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体小时，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润
41、滑，动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以石蜡润滑，动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以3-43-4日日为限，继续出血者可适当延长为限，继续出血者可适当延长。l饮食护理：饮食护理：食管胃底静脉曲张破裂出血、急性食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。才可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。后改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的患食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后者，
42、止血后1-21-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。活动无耐力的护理措施活动无耐力的护理措施l休息：休息：精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时更换体位。绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时更换体位。l安全：安全：轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意
43、活动性出血。患者常在排便时轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血。患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。重症患者应多巡视，并床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。用床栏加以保护。l生活护理：生活护理：限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、
44、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。呕吐后应及时漱口。卧床者特别是老年人和重清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。呕吐后应及时漱口。卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。有受伤的危险有受伤的危险:误吸、窒息、创伤误吸、窒息、创伤l呕吐时呕吐时协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸。协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸。l留置三留置三(四）腔气囊管期间四）腔气囊管期间 I.定时测量气囊内压力，定时测量气囊内压力，12-24小时放松牵引，放气小时放松牵引，放气数分钟。数分钟。II.定时做好鼻腔、口腔的清洁，
45、以防误吸。定时做好鼻腔、口腔的清洁，以防误吸。III.密切观察昏迷病人有无突发呼吸困难。密切观察昏迷病人有无突发呼吸困难。IV.防止烦躁或神志不清的患者试图拔管。防止烦躁或神志不清的患者试图拔管。V.床旁置备用品，以便紧急换管。床旁置备用品，以便紧急换管。健健 康康 教教 育育l帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。以减少再度出血的危险。l 饮食指导饮食指导:合理饮食（注意饮食卫生和规律；进食营养丰富，易合理饮食（注意饮食卫生和规律；进食营养丰富，易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食
46、物，或消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料）是避免上消化道出血诱因。过冷、过热、产气多的食物、饮料）是避免上消化道出血诱因。l 注意生活起居要有规律：劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心注意生活起居要有规律：劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方；避免休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧张，过度劳累。长期精神紧张，过度劳累。l 患者及家属应学会早期识别出血征象患者及家属应学会早期识别出血征象(头晕、心悸或呕血、黑便头晕、心悸或呕血、黑便等）及应急措施等）及应急措施（立即卧床休
47、息，保持安静，减少身体活动，（立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗）。慢性病者定期门呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗）。慢性病者定期门诊随访诊随访上消化道出血案例上消化道出血案例l王必龙，男，王必龙，男，54岁，因岁，因“便血便血5小时小时”入院，患者于入院，患者于5小时前无小时前无明显诱因下突然出现便血，鲜红色，每次量约明显诱因下突然出现便血，鲜红色，每次量约150ml，共有六次，共有六次，粪便隐血试验阳性，患者既往有胃溃疡病史八年，痔疮病史，长粪便隐血试验阳性，患者既往有胃溃疡病史八年，痔疮病史，长期饮酒史期饮酒史30余年，入院查体：余年，入院
48、查体：T：36.3、P：58次次/分分R：18次次/分、分、BP：140/80Hg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0，对光反射灵敏，初步诊断：上消化道出血，对光反射灵敏，初步诊断：上消化道出血l医嘱给予一级护理，心电监测，禁食，绝对卧床，止血、抑酸护医嘱给予一级护理，心电监测，禁食，绝对卧床，止血、抑酸护胃、维持水电解质平衡、补液等治疗。胃、维持水电解质平衡、补液等治疗。l目前存在的护理诊断目前存在的护理诊断l1 1、血容量不足、血容量不足 与消化道出血有关。与消化道出血有关。l2 2、有再出血的危险、有再出血的危险 l3 3、活动无耐力、活动无耐力
49、 l4 4、知识缺乏：缺乏有关病因和防治的知识。、知识缺乏：缺乏有关病因和防治的知识。l5 5、恐惧、恐惧 与健康受到威胁有关。与健康受到威胁有关。l护理措施护理措施l（1 1）密切观察病情变化，不少于）密切观察病情变化，不少于1 1小时巡视一次，发现异常情况小时巡视一次，发现异常情况及时汇报并正确记录。及时汇报并正确记录。l（2 2）根据病情测量生命体征）根据病情测量生命体征l (3)(3)根据医嘱，正确实施治疗，给药措施；根据医嘱，正确实施治疗，给药措施；l（4 4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：心理护理、）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：心理护理、口腔护理；实施安全
50、措施口腔护理；实施安全措施l（5 5）健康教育：嘱患者禁食，卧床休息，帮助病人和家属掌握）健康教育：嘱患者禁食，卧床休息，帮助病人和家属掌握消化道出血的病因和诱因、预防、治疗知识。嘱患者保持乐观情消化道出血的病因和诱因、预防、治疗知识。嘱患者保持乐观情绪，保证身心休息。教会患者及家属早期识别出血征象绪，保证身心休息。教会患者及家属早期识别出血征象(头晕、头晕、心悸或呕血、黑便等）及应急措施心悸或呕血、黑便等）及应急措施（立即卧床休息，保持安静，（立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位以免误吸）减少身体活动，呕吐时取侧卧位以免误吸）脑梗死脑梗死50%50%为为风湿性心脏病二尖瓣狭窄
