1、护理核心制度护理核心制度吴吟2016-11-10 1医嘱执行制度0 3查对制度0 5护理会诊制度0 2交接班制度0 4护理查房制度0 6危重患者抢救制度C目目录录ONTENTS0 8非惩罚性护理不良事件报告制度及激励措施0 7分级护理制度1 0护理文书管理制度0 9患者告知制度医嘱执行制度医嘱执行制度1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。2.医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3.临床科室护士站的
2、文员（科室护士）负责打印医嘱执行单，并交由（与）管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。医嘱执行制度医嘱执行制度4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。5.执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。6.一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。7.临床科室每天对所有患者的医嘱必须总核对一次。8.临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。交接班制度交接班制度1.值班人员应严格遵照护理管理制
3、度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2.交班前，值班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。3.每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。交接班制度交接班制度4.值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共
4、同做好工作方可离去。5.早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。交接班制度交接班制度6.交班内容包括：患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、有自杀倾向的患者病情变化及心理状态。医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。查看昏迷、瘫痪等危重者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。贵重、毒、麻精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，
5、并签全名。交接班制度交接班制度7.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。8.其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。9.交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10.交班报告（护理记录）书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习生书写护理记录时，有带教老师负责修改并签名。查对制度查对制度-医嘱查对医嘱查对1.医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对
6、医嘱一次。2.转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并有另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3.临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，无误后方可执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5.对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。查对制度查对制度-服药、注射、输液查对服药、注射、输液查对1.服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间、用法、药物质量。2.备药前要检查药品质量，
7、水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3.摆药后必须经第二人核，对方可执行。查对制度查对制度-查对制度查对制度4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5.使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫药医2005438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。6.发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对
8、无误后方可执行。查对制度查对制度-查对制度查对制度7.输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。8.严格执行床边双人核对制度。查对制度查对制度-手术患者查对手术患者查对 手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估患者整体状况及皮肤情况，询问过敏史。查对制度查对制度-输血查对输血查对 依据卫生部临床输血技术规范的要求，落实抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。查对制度查对制度-输血
9、查对输血查对1.抽血交叉配血查对 认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、住院号、性别、年龄。抽血时要有2名护士（1名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上住院号、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。查对制度查对制度-输血查对输血查对 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。查对制度查对制度-输血查对输
10、血查对2.取血查对护士与发血双方交接“三查八对”内容。“三查”内容1)一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。2)二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。3)三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。查对制度查对制度-输血查对输血查对“八对”内容“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方确认签名。血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。查对制度查对制度-输血查对输血查对3.输血查对制度 输血前患者查对：须由两名医护人员核对交
11、叉配血报告单上病人姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所有的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。查对制度查对制度-输血查对输血查对 输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对病人手腕带姓名、住院号、血型，以确认受血者。输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时
12、，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期、确认无误后双人签名。将输血安全护理记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存1天。查对制度查对制度-饮食查对制度饮食查对制度 每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、住院号、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。开餐前在患者床头再查对一次。对禁食患者，应在一览表和床头卡设醒目标志，并
13、告诉患者或家属禁食的原因和时限。因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。护理查房制度护理查房制度-护理行政查房护理行政查房1.由护理部主持，每周一次，有专题内容，重点对护理管理质量，岗位职责，规章制度执行情况，服务态度，护理工作计划，护理教学等落实进行检查追踪。2.护理部主任查房，定期到病区，门诊检查护士长岗位职责落实情况3.由科护士长主持，每月一次对本病区工作计划、护理质量、服务态度、护理教学等落实情况及失效进行检查追踪。护理查房制度护理查房制度-护理业务查房护理业务查房1.护士长组织、每日对新收、危重病人、病情突发变化、病危、大手术前后、潜在安全意外事件高危病人
14、等进行查房。2.护理部1次/月定期参加科室护理业务查房。护理查房制度护理查房制度-护理业务查房护理业务查房3.具体方法：科区护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房。初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。护理查房制度护理查房制
15、度-护理教学查房护理教学查房每月各科护士长或护理骨干组织护生进行护理技能、临床案例教学、临床带教查房，指导或示范护理技术操作，（通过技术操作示范，录像，现场操作）；选择典型病例，提出查房目的、护理问题，制定护理计划、反馈护理效果；围绕临床带教中的重点难点，进行不同形式的教学查房达到教学目标。护理会诊制度护理会诊制度-专科护理会诊专科护理会诊1.高级责任护士以上人员具备会诊资质。2.遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区提出申请并提交申请单，护理部负责协调会诊。3.护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。4.进行会诊必
16、须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备护理会诊制度护理会诊制度-专科护理会诊专科护理会诊5.讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。6.会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。护理会诊制度护理会诊制度-疑难病例护理会诊疑难病例护理会诊1.病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归
17、的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。2.对特殊病例或典型病例，由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前病区应做好充分的准备，会诊结束时提供书面的会诊意见。危重患者抢救制度危重患者抢救制度1.强化对及危重症病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。2.抢救器械及药品须完备齐全，做到定人保管、定位放置、定量储存、定期检查、随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品不得随意移动过外借，以保证抢救使用。3.医生未到位前，护理人员应
18、根据情况及时测量生命体征、建立静脉通路、抽取常规检测血标本、输氧、人工呼吸、胸外心脏按摩等。危重患者抢救制度危重患者抢救制度4.重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务科、护理部，下班后或借节日报院总值班。5.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。抢救所需涉及有关科室部门，应全力配合，畅通无阻。6.及时、正确执行医嘱。凡口头医嘱须复述后确认无误方可执行。抢救所有药品安瓿均应保存，经两人核对记录后方可丢去，并提醒医生立即据实补记医嘱。危重患者抢救制度危重患者抢救制度8.根据病情需要，及时下达重危、病重通知书，认真填写通知书一式三份：
19、病历中保存一份，患方一份，医务科备案一份。同时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。9.对危重重症患者重点进行交接班，做好病历记录外，必须将危重、重症患者病情及治疗，观察重点详细记录，以书面及床头两种形式交接班，不得仅做口头交接。10.抢救完毕，对危重给病人和经抢救无效死亡的病人均要做好抢救登记、记录和小结，完整填写抢救登记簿或危重个抢救（死亡）报告单中的各项内容，整理用物、补充物品并做好终末消毒工作分级护理制度分级护理制度分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级护理制度分级护理制度-特级护理特级护理1.适用对象：病情危重，需随时
20、观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2.护理内容：安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。备好急救所需药品和用物。做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。分级护理制度分级护理制度-一一级护理级护理1.适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2.护理内容：严密观察病情变化。每小时巡视病人一次，根据并亲更需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理录。加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。分级护理制度分级护理制度-二二级护理级护理1.适用对
21、象：病人病情较重，部分生活不能自理。2.护理内容：每2小时巡视病人一次，观察病情。按相应护理常规护理。给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。分级护理制度分级护理制度-三三级护理级护理1.适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2.护理内容：每3小时巡视病人一次，观察病情。按相应护理常规护理。给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施1.不良事件的定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事
22、件。非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施2.不良事件的等级划分：按事件的严重程度分为4个等级。级事件（警讯事件）-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。范围包括：（1）病人意外死亡，如自杀等；（2）与病人所患疾病无关的器官重大损害或永久性功能丧失；（3）手术错误：包括病人错误、手术错误、部位错误；（4）婴儿在院内丢失等。非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施级事件（不良后果事件）-在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）-虽然发生了
23、错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可安全康复。级事件（临界错误事件）-由于及时发现，错误在对患者实施之前发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施3.不良事件报告的意义 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错及纠纷的发生，保障病人安全。不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统个存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆
24、辙。非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施3.不良事件报告的意义 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错及纠纷的发生，保障病人安全。不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统个存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施4.护理不良事件的范围 患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤
25、以及其他与患者安全相关的护理意外；因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等；严重药物不良反应或输血不良反应；严重院内感染。非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施5.护理不良事件报告的原则非惩罚性、主动报告的原则护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施6.上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不
26、良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、造成患者伤害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施7.报告形式 口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。书面报告：护士长填写护理不良事件报告、分析及持续改进表通过OA上报护理部。非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施8.不良事件报告流程内、外网-护理部：有“护理不良事件”文件夹，进入后下载护理不良事件报告、分析及持续改进表，按要求填写，通过OA
27、发送至护理部。护理不良事件的上报流程非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施 级事件报告流程主管责任护士或值班人员在发生或发现、级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室护士长报告，护士长应及时向护理部报告。同时在1个工作日内填报护理不良事件报告、分析及持续改进表至护理部，由其核实结果后再上报分管院领导。非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施 级事件报告流程主管责任护士或值班人员在发生或发现、级事件时，当事人需及时报告科室护士长，在2个工作日内填写护理不良事件报告、分析及持续改进上交至
28、护理部，并提出初步的质量改进措施。非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施 护理部接到报告后立即调查分析事件发生原因、影响因素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；7个工作日提出建议，反馈科室，督促相关科室限期整改。护理部负责备案，每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报医疗负性事件会议决议。非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施9.不良事件处理要点：及时处理，减小伤害。对发生的任何不良事件，特别是对患者造成伤害的不良事件（、），要当机立断，及时补
29、救，将可能造成的损害或损失降到最低限度，同时立即上报护理部。接到警讯事件（级）报告后，院领导、护理主任在第一时间到达现场，迅速组织和协调全院人力和物力资源，尽最大努力阻止和减少事件所造成的伤害。非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施 调查分析，实施改进。对发生的任何不良事件由责任科室写出书面调查报告，分析原因，提出改进意见及改进措施；警讯事件由护理部组织专题小组，对事件进行调查研究，关注系统问题。护理部及时处理不良事件，指导和检查工作流程、制度、员工培训教育等改进措施的落实，并通报引以为戒，杜绝安全隐患。非惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施非
30、惩罚性护理安全不良事件报告制度及激励措施10.激励制度 鼓励志愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币100元。对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币200元。不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予出发人民币300元。患者告知制度患者告知制度1.护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相应的配合。2.护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险
31、，并在相关的“知情同意书”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲家属说明，并取得其书面同意。3.护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）说明病情和医疗护理措施。对语言理解有困难的患者，应使用古文字或图示。患者告知制度患者告知制度4.告知或说明要在患者安全理解的情况下进行，对患者反馈的意见予以确认，并记录于病历之中。5.当患者需实施自我护理时，护士应为患者和（或）陪护人员提供健康教育，包括潜在并发症的预防方法和应急措施。6.患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。7.患者入
32、院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、安全警示、防跌倒警示等。患者告知制度患者告知制度8.应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。9.因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。10.护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败，应礼貌道歉，取得患者谅解。患者告知制度患者告知制度11.患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均应遵
33、循告知程序。护士要向患者（家属）解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。12.各专科要根据本专科护理工作特点，制定具有专科特色的告知制度和知情同意书。护理文书管理制度护理文书管理制度-书写要求书写要求1.各班护理人员按护理文件书写规范要求，认真书写护理记录，记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理记录书写应当用蓝黑水笔，不得随意涂改。体温单中体温、脉搏曲线的绘画采用蓝色及红色。3.护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文书管理制度护理文书管理制度-书写要求书写要求4.护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、
34、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖。5.临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。启用各专科护理单的，按记录单项目逐项填写齐全，不得遗漏，并由责任护士签名。实习期、试用期、进修期护士书写的护理记录，由本院执业护士审阅并签名。6.因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员在抢救结束后6小时内及时据实记录。护理文书管理制度护理文书管理制度-管理要求管理要求1.护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实性。2.重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。3.所有文件均须放置原位（定位放置），用后立即归还，文件不得拆散，保持文件完整性。护理文书管理制度护理文书管理制度-管理要求管理要求4.所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管，不得随意交予患者、家属或无关人员翻阅。任何人均不得将文件携出、撕毁。特殊情况须经科主任或护士长批准。5.出院病人病历按规定排列整齐，由主管医生填写出院小结后，在规定时间内交由病案室保存。6.做好住院病历的管理，注意防止偷窃、抢夺病历资料。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。THANKS谢谢聆听
