1、新生儿高频振荡通气新生儿高频振荡通气 一、二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理新生儿高频振荡通气高频通气（high frequency ventilation,HFV）小于或等于解剖死腔的潮气量 高的通气频率（频率150次/min或2.5Hz）较低的气道压力 新生儿高频振荡通气高频通气分类（气道内高频压力/气流变化；主/被动呼气）高频喷射通气（HFJV）高频振荡通气（HFOV）高频气流阻断（HFFI）高频正压通气（HFPPV）新生儿高频振荡通气高频振荡通气
2、 肺保护通气策略 不增加气压伤 有效提高氧合 新生儿高频振荡通气 HFOV是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达1517 Hz。由于频率高，其每次潮气量接近或小于解剖死腔，其主动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），保证了机体CO2的排出。侧枝气流可以充分温湿化。因此，HFOV是目前公认的最先进的高频通气技术。新生儿高频振荡通气通气策略 应用HFOV常根据临床需要采取两种不同的通气策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。高肺容量策略适合于RDS或其它一些以弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病；低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是气漏综合症和肺发育不良等；两种策略均提倡用于阻塞性肺疾病
3、如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。新生儿高频振荡通气肺泡复张方法 持续肺充气：先将MAP调至比CMV高12cmH2O，然后将MAP快速升高到30cmH2O持续充气15秒后回到持续肺充气前的压力，间隔20min或更长时间重复1次直到氧饱和度改善。（停止振荡仅在持续侧枝气流下，调节MAP，使MAP迅速上升至原MAP的1.52倍，停留1520秒）新生儿高频振荡通气肺泡复张方法 逐步提高振荡的MAP：通过调节MAP来复张肺容量。首先设置频率，调整P使胸壁运动适度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV时23cmH2O，以12cmH2O幅度逐渐增加，直到血氧饱和度90%。一旦情况改善，逐渐下
4、调FiO2、MAP、P。（如果呼吸机设有叹息键，则可直接按下此键，并维持1520秒）新生儿高频振荡通气低肺容量策略 即最小压力策略。先将频率置于10Hz（600次/min），设置P，初始为35%40%，根据PCO2值调整P，一旦P选定，调节MAP，使其低于CMV时的10%20%，调整中应保证血压和中心静脉压正常。一旦FiO260%，氧合正常，PCO2正常，开始下调MAP。新生儿高频振荡通气气体交换理论至少有6种机制参与了气体输送和交换过程：对流通气(Convective ventilation)钟摆式充气(Pendelluft)非对称流速剖面(Asymmetrical velocity pro
5、files)分子弥散(Molecular Diffusion)心源性震荡混合(Cardiogenic Mixing)泰勒弥散(Taylor dispersion)新生儿高频振荡通气气体交换理论一般来说，大气道：湍流，对流通气和泰勒弥散为主 小气道：层流，对流通气为主 肺 泡：心源性震动及分子弥散为主。HFOV减少机械通气肺损伤的机制CMV引起肺损伤的机制 气压伤：气道高压力引起的损伤 容量伤：肺泡过度充气和气体分布不匀 闭合伤：肺泡重复打开/闭合 氧中毒：高浓度氧气吸入 生物伤：炎性细胞因子引起的损伤 1服务是为了维持工作权客户登门拜访、不同形式的接待和送客的全套礼仪都有规范化的标准。因此，需
6、要用标准服务加强对服务人员的训练，这对大幅度提高服务水平是很有帮助的。此外，对服务人员进行标准礼仪与行为方面的训练，同样也是不可缺少的步骤。区隔服务的应用案例1抱怨是对服务人员的鞭策（3）OTC监控措施：一、功能简介8 报表管理该菜单包括了有关进销存及账务处理所涉及的一些基础信息，主要包括员工、仓库、往来单位、商品类别、商品、会计科目、结算方式等资料，这些基础资料将在以后登记业务单据和记帐凭证时直接引用，因此需要预先设置。1、推荐优秀青年人才上岗工作要积极争取党委的领导和有关部门的配合,每年至少向党委汇报一次；9.2 未按规定时间和数额交纳磋商保证金的响应文件，应视为非响应性响应予以拒绝。（1
7、9）竞争性磋商响应人认为在其他方面有必要说明的事项（4）投标有效期不足的；215度鞠躬HFOV减少机械通气肺损伤的机制 生理性呼吸周期消失，吸/呼相肺泡扩张和回缩过程中容积/压力变化减至最小，对肺泡和心功能的气压/容量伤及心功能抑制明显降低。HFOV通过肺复张，最佳肺容量策略，使潮气量和肺泡压明显低于CMV，同时可在较低的吸入氧浓度维持与CMV相同的氧合水平，从而减轻了氧中毒的危险性。通通气气量量与与急急性性新生儿高频振荡通气工作原理 氧合和通气的控制是彼此独立的。Oxygenation取决于 MAP FiO2 Ventilation取决于 Delta-P（心搏量）（）F（呼吸机）（）I-ti
8、me（）高频振荡通气氧合通气效果判断 氧合良好 HFOV后24h内 FiO2可降低10%OI42提示氧合失败、难以存活 通气良好 PaCO2维持在100cmH2O（约74mmHg）以下 同时pH7.25新生儿高频振荡通气 一、高频振荡通气的基本概念和理论 二、三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节高频振荡通气参数选择的依据 体重 呼吸系统病理生理变化：气道阻力/肺和胸廓顺应性；肺泡充盈程度和均匀性；肺泡结构完整性；V/Q比例；肺循环状态 心脏循环功能：左右心功能状
9、态 代谢率二、参数及其调节平均气道压(MAP)选择合理的FiO2，根据监测的SaO2从5cmH2O 逐步上调MAP，直到SaO2满意为止（95%96%），最后根据 胸 片 肺 膨 胀 情 况 和 P a O2（6 0 9 0 m m H g ，8.012.0kPa）确定MAP值 MAP的初始设置较常规机械通气的初始设置较常规机械通气(CMV)时高时高23cmH2O或与或与CMV时相等，以后每次增加时相等，以后每次增加12cmH2O，直到直到FiO20.6，SaO290%。一般一般MAP最大值最大值30cmH2O。增加增加MAP要谨慎，要谨慎，避免肺过度通气。避免肺过度通气。一般用一般用1015
10、Hz，体重越低选用频率越高。体重越低选用频率越高。HFOV和和CMV不同，降低频率，可使不同，降低频率，可使VT 增加，从增加，从而降低而降低PaCO2。二、参数及其调节吸气时间百分比不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同。Humming V型和SLE5000型固定为0.5；Sensor Medics 3100A提供的吸气时间比为30%50%，在33%效果最好；Drager Baby Log 8000的吸气时间百分比由仪器根据频率的大小控制。二、参数及其调节振幅（P）振幅是决定潮气量大小的主要因素，为吸气峰压与呼气末峰压之差值。它是靠改变功率（用于驱动活塞来回运动的能量）来变化的，其可调范围010
11、0%。增加振幅可使肺通气量增加、降低PCO2.二、参数及其调节振幅（P）临床上最初调节时以看到和触到患儿胸廓振动为度，或摄X线胸片示膈面位置位于第89后肋为宜，以后根据PaCO2监测调节，PaCO2的目标值为3545mmHg，并达到理想的气道压和潮气量。生活中常常面对各种压力，所以要努力学习，锻炼自己。学习和培训会传授很多技巧和方法来帮助人们学会缓解压力，解决问题。有能力就没有压力，有创造力就没有压力。持消极心态的人会把顾客抱怨想象为前进过程中的绊脚石，而持积极心态的人则把这块石头转变成垫脚石踩过去，获得更大的收获。【自检】2演练的目的A、直接进入县级医院，也可与县医药公司联合。向县医院、乡镇
12、卫生院和诊所布货。1.8熟知消防设备性能和使用方法。站内动用明火作业须按规定办理动火手续，并制定严密的防范措施。3、各级团组织要组织团员青年认真学习政治理论和科学文化管理知识，努力提高他们的政治素质和科学文化素质，要广泛开展岗位练兵活动，不断增强青年的实际工作能力。（）应收应付报表：包括收款付款情况汇总表、收款付款情况明细表、应收应付账款明细表、超期应收账款明细表、超期应付账款明细表；投标人不同意以上修正，则其投标将被拒绝。22.2 投标文件的签署人如果是由法定代表人授权代表签名，则必须按招标文件提供的格式出具法人代表授权书并将其附在投标文件中。第四条 参加竞争上岗的人员，应具备以下基本条件和
13、资格:（2）根据货物的质量状况以及买方所遭受损失的金额，由双方协商对货物进行降价处理，二、参数及其调节吸入氧浓度(FiO2)初始设置为100%，之后应快速下调，维持SaO290%即可；也可维持CMV时的FiO2不变，根据氧合情况再进行增减。当FiO260%仍氧合不佳则可每3060min增加MAP35 cmH2O。二、参数及其调节吸入氧浓度(FiO2)治疗严重低氧血症（SaO20.90；血气分析示pH7.357.45，PaO260mmHg（8.0kPa）；X线胸片示肺通气状况明显改善；此条件下可逐渐下调呼吸机参数。二、参数及其调节参数调节iO2至0.6，再降MAP；当MAP15cmH2O时先降M
14、AP再调FiO2。参数下调至FiO20.4，MAP810cmH2O，P 30cmH2O，pH 7.257.45，PaCO23550 mmHg，PaO25080mmHg时可切换到CMV或考虑撤机。HFOV与与CMHFOVCMV频率频率(f)180900bpm060bpm潮气量潮气量(Vt)0.15ml/kg515ml/kg每分通气量每分通气量fVt2fVt肺泡腔压力肺泡腔压力0.15cmH2O近端气道压近端气道压呼气末容量呼气末容量趋于正常趋于正常降低降低HFOV与CMV比较平均气道压 CMV的MAP:气道打开状态下,呼吸周期的平均压力 HFOV的MAP:侧气流压(恒定)+振荡波压(瞬间压)两者
15、不同点 HFOV的MAP值高于CMV24cmH2O或10%30%HFOV的肺泡压力呈现低幅振荡状态,P衰减到 5%20%;而CMV基本未变化 HFOV和和CMV以两种不同机制进行气体交换以两种不同机制进行气体交换,参数间互相影响参数间互相影响的机制亦不同的机制亦不同.HFOVCMV增加增加P增加潮气量和吸气峰压增加潮气量和吸气峰压提高提高ProximalP/DistalP(气道通畅气道通畅,插管内径插管内径)增加吸气时间增加吸气时间降低频率降低频率增加频率增加频率开放气管插管套囊开放气管插管套囊参数间相互影响呈非线性参数间相互影响呈非线性关系关系:Vmin=fVt2参数间相互影响呈线性参数间相
16、互影响呈线性关系关系:Vmin=fVt新生儿高频振荡通气 一、高频振荡通气的基本概念和理论 二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节 四、高频振荡通气的临床应用 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能常常用用HFOV呼呼吸吸常用HFOV呼吸机SLE 5000 为同时具有常频和高频振荡模式的呼吸机，在高频振荡模式适合020kg新生儿和婴幼儿使用。高频振荡可在吸气相、呼气相或吸、呼气相连续使用，可和持续指令性通气组合使用。具有超强的气体输送功能，有利于CO2排出。参数范围：频率 320Hz，MAP 035mbar，振幅4180mb
17、ar，吸气时间百分比为0.5。新生儿高频振荡通气 一、高频振荡通气的基本概念和理论 二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理四、HFOV的临床应用 容易受干扰的因素多 微小的因素可导致明显变化 缺乏有效的监测手段(Vt和呼气末CO2监测无效)初始状态的重要性（肺复张策略）这家医院的每部电梯里都有相应的指示地图，这种服务让病人对医院的满意度大为提高。3、权利链条相关制约机制，建立管理对象之间相互制约的权利链条，造成相关机构、相关员工相互的自我约束机制。16 投标
18、货币4.1协助站长抓好本单位健康、安全与环境管理工作，坚持安全生产制度，作到安全生产月有计划，周有安排。e.统计方法的选定必须满足工艺管理的要求，有助于工艺参数的优化，提高工艺技术水平和工艺改进。送客的礼仪同样也很重要。送客的时候有规范的要求，要使用发自内心的敬语，诸如“谢谢您的光临，请走好”。还要用肢体语言表示感谢，鞠躬的角度达到30度以表示衷心感激，然后迅速直起身体来，目送顾客离开。例如，顾客在餐厅用餐已毕，结账离开的时候餐厅的服务员要流露出惜别和感激的表情。39.招标人在签署合同时更改数量的权利28.2 合同有效期至双方均已完成本合同项下各自的责任和义务止。1注意修辞激励机制是激励活动要
19、素在进行过程中互相联系、相互作用、相互制约及激励效果之间内在联系的综合机能，其作用旨在提高“内聚力”。3）供应商应对其所提供的资格证明材料来源的合法性、真实性负责四、HFOV的临床应用 个体化气道管理策略和技术 精细调节 HFOV的个体疗效取决于对该患者整体状态(尤其是呼吸系统力学参数)的精细分析，对所有呼吸机工作状态的掌握和使用者的经验四、HFOV的临床应用目的 减轻CMV下的潜在容量/气压伤危险性 降低吸入氧浓度，避免氧中毒 纠正心肺功能匹配失调（高肺容量/肺高压与高血容量/心泵功能的矛盾）使已存在的肺损伤尽快愈合 减少BPD和CLD等后遗症的发生率 缩短严重NRDS/ARDS疗程四、HF
20、OV的临床应用临床监测内容 物理体征 自主呼吸：强弱、节律；高频振荡下不是潮气呼吸音，听诊主要鉴别两侧呼吸音是否对称 肺容量：胸廓周径，肝在右侧肋下的位置，腹胀和腹围 心功能：观察心率、血压和末梢循环状态，必要时可停振荡频率，在持续气道正压情况下行心脏听诊，判断其心音强弱四、HFOV的临床应用临床监测内容 持续经皮氧饱和度和CO2监测 动脉血气分析 HFOV治疗开始后4560min；8h内q2h；24h内q4h；24h q812h。主要参数改变后，1h内须进行监测或根据临床表现进行无创监测 X线胸片 HFOV治疗开始后的4h内；第1d时q12h，5d内q24h，以后隔天或酌情 四、HFOV的临
21、床应用气漏综合征 由于气体交换在低气量和低气道压力下进行，高频率的胸廓振动和主动呼气过程亦有利于促进胸膜腔内气体排出，故HFOV治疗气胸较CMV疗效好。四、HFOV的临床应用气漏综合征 MAP的设置需采用特殊HFOV通气方案：撤除HFOV而改为手控通气，如在某压力时胸腔穿刺引流瓶出现气泡，则此点压力称“气漏压”。如气漏压15cmH2O则采取“允许性高氧”策略，即MAP设置低于气漏压、提高FiO2致SaO2达85%90%。如气漏压15 cmH2O则因MAP太低无法达良好氧合状态，故不宜采取“允许性高氧”方法。四、HFOV的临床应用气漏综合征 振幅要小一些。如为张力性气胸，首先必须持续胸腔引流。这
22、类患儿采用HFOV治疗时，必须接受和允许其有较低的PaO2和较高的PaCO2。四、HFOV的临床应用PPHN HFOV持续应用高MAP可以很好地打开肺泡并降低肺血管阻力，改善通气/血流比值，减少肺内右向左分流。改善氧合，促进CO2的更多清除，进而反作用于收缩的肺动脉，使之舒张而降低肺动脉高压。四、HFOV的临床应用PPHN 开始HFOV时可维持其MAP与先前CMV时相同，然后通过调节MAP来改善患儿的氧合和通气状况。四、HFOV的临床应用PPHN HFOV治疗PPHN须首先纠正低血容量和低血压。应避免发生过度通气或肺容量降低。HFOV联合一氧化氮（NO）吸入治疗PPHN可取得更好的效果。四、H
23、FOV的临床应用RDS HFOV通过其恰当的肺复张策略使肺泡重新扩张，并通过维持相对稳定的MAP以阻止肺泡萎陷，使肺内气体分布均匀，改善通气血流比值，进而改善氧合。四、HFOV的临床应用RDS 开始使用HFOV时，MAP应较CMV时高12cmH2O，即高肺容量策略。之后在经皮氧分压或SaO2监护下，每1015min增加MAP0.51cmH2O，直至氧合改善。在氧合改善后，维持MAP不变，并逐步降低FiO2，直至0.6后，开始降低MAP。四、HFOV的临床应用RDS 在应用HFOV过程中，需有胸片和血压监护，一旦出现肺过度扩张或心排出量降低，应先调低MAP，后降FiO2。而频率和振幅的调节则取决
24、于对PaCO2的要求。四、HFOV的临床应用MAS HFOV时实施肺复张策略，保持一定的MAP，使气道保持通畅，有利于减轻气道梗阻及肺过度充气，使萎陷肺泡重新张开，并且高频率的振荡气流有利于气道内胎粪排出。四、HFOV的临床应用MAS 开始进行HFOV时，其MAP值可与先前CMV中MAP值相当，甚至略低。振荡频率也必须较低，之后若有必要可缓慢增加MAP值以使患儿氧分压稍微增加，然后可保持MAP值不变。四、HFOV的临床应用MAS 疾病早期，胎粪堵塞气道是主要问题，通气频率太高（如15Hz）可加重原有的气体潴留，选用低频率（10Hz）可避免出现高碳酸血症，另外低频率可以减慢胎粪颗粒进入支气管树，
25、为胎粪从气道清除提供“较长”的时间。四、HFOV的临床应用CDH CDH常常合并有肺发育不良。新近发展了术前机械通气稳定、延迟修补法，可减少对ECMO的需求。HFOV可替代ECMO暂时缓解临床症状，争取时间进行下一步检查和治疗。四、HFOV的临床应用重症呼吸衰竭 用CMV治疗效果差或符合ECMO治疗标准的重症呼吸衰竭可以选择HFOV作为替代治疗，但治疗的效果如何与疾病种类和程度有关。重症呼吸衰竭新生儿HFOV治疗成功率的高低按顺序原发病为呼吸窘迫综合征、肺炎、胎粪吸入综合征、先天性膈疝/肺发育不良等。四、HFOV的临床应用发展方向与肺表面活性物质联合应用与NO吸入联合应用与部分液体通气联合应用
26、四、HFOV的临床应用 HFOV 24h后，如不能使FiO2下降10%，不能维持PaCO27.25，OI42，应改用其他生命支持措施（如ECMO）。新生儿高频振荡通气 一、高频振荡通气的基本概念和理论 二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用 六、高频振荡通气的气道管理 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价五、HFOV的应用效果和安全性评价 HFOV能在较低的潮气量和通气压力下进行气体交换，可有效地避免肺泡过度扩张所致的气压伤和慢性肺损伤如支气管肺发育不良（BPD）等并发症，故较适用于新生儿尤其是未成熟儿的临床治疗。五、HF
27、OV的应用效果和安全性评价 Gerstmann等认为，在MAP相等的情况下，HFOV时患儿肺容量明显高于CMV，这有助于减轻右心负荷、改善肺通气血流比例失调的状况，从而可以降低肺组织急、慢性损伤的发生。因此在患儿基础条件较差（如VLBWI）或有肺并发症（如气漏综合征等）不能耐受高通气压力的情况下，HFOV不失为一种积极有效的治疗方法。五、HFOV的应用效果和安全性评价 戎群芳等认为在CMV治疗过程中出现FiO20.8，MAP10cmH2O持续2h或以上，SaO2仍不能稳定在90%以上；胸片示肺气漏；持续高碳酸血症或不能撤离呼吸机时改用HFOV治疗效果显著。五、HFOV的应用效果和安全性评价 P
28、lavka等指出，极低出生体重儿的RDS，尽早应用HFOV可改善氧合，减少肺表面活性物质的应用，减少肺损伤和慢性肺部疾病（CLD）的发生率。对于肺气漏患儿，提倡首选使用HFOV。另外各种原因所致PPHN也是HFOV的良好适应证。五、HFOV的应用效果和安全性评价关于HFOV对肺和神经发育的长期影响方面尚有待进一步观察和比较。新生儿高频振荡通气 一、高频振荡通气的基本概念和理论 二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理六、HFOV的气道管理 肺复张后影响肺容积维
29、持的最主要因素为气管内负压吸引。负压吸引 会使肺组织显著回缩而导致吸引后低氧血症出现，且无论是增加FiO2或是MAP都无法改善这类低氧血症。六、HFOV的气道管理 因此建议HFOV开始的2448h内尽量减少负压吸引，吸痰应根据患儿的自主呼吸情况（频率、强度）、心率、肤色、经皮氧饱和度及气管插管内是否有分泌物等具体情况决定。吸痰操作应迅速，吸痰后及时连接呼吸机。六、HFOV的气道管理 多中心研究显示：HFOV和CMV患者需吸痰频率无差别；但也有人发现，病情最严重时常需更频繁吸痰。尽量保持良好适宜的温湿化和高频率振荡波，减少分泌物粘稠度和并使其松动。病情稳定(如SaO2不变)，可尽量延长吸痰间隔。六、HFOV的气道管理 特别危重的病人，应根据临床综合情况和本ICU人员技术水平对是否需要吸痰作出判断。早产儿RDS和其他非感染疾病，在HFOV开始2448h后或气道可见分泌物时开始吸痰，吸痰后必须进行再充气过程。六、HFOV的气道管理 切记：吸引后重新行HFOV的10分钟内会出现相对快速的回缩前肺容积的恢复，2030分钟仍存在，因此吸引后为迅速复张肺而增加不仅没有必要，而且还会加重肺损伤。
