1、 是医疗文件的重要组成部分，是医疗文件的重要组成部分，不仅被用来不仅被用来衡量护理质量衡量护理质量高低，而且高低，而且也是医生也是医生观察诊疗效果观察诊疗效果、调整治疗方调整治疗方案案的主要依据。的主要依据。护理记录：护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料护理记录：护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料 是具有法律意义的是具有法律意义的原始文件原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是为医院、医生、护士公正地评价它是为医院、医生、护士公正地评价事实的最事实的最关键的证据关键的证据。1、符合广东省病历书写管理规范的要求、符合广东省
2、病历书写管理规范的要求v 采取动态实时记录采取动态实时记录v 注意维护其作为法律依据的严谨性：注意维护其作为法律依据的严谨性：及时、准确、客观、真实、完整及时、准确、客观、真实、完整2、能及时、完整反映病人治疗效果，、能及时、完整反映病人治疗效果，为医生调整治疗方案提供参考依据。为医生调整治疗方案提供参考依据。3、简化护士书写，减少护士、简化护士书写，减少护士“写作时写作时间间”，精炼完整，及时完成护理记录，不写精炼完整，及时完成护理记录，不写 小综述。小综述。4、通用表格与专科表格相结合，降低、通用表格与专科表格相结合，降低 印刷成本，减低纸张库存压力。印刷成本，减低纸张库存压力。1、入院评
3、估表：、入院评估表：收集和记录患者的入院资料，以收集和记录患者的入院资料，以评估患者的健康状况、心理状况及对疾病和医疗、评估患者的健康状况、心理状况及对疾病和医疗、护理活动的反应。护理活动的反应。表格设计主要为选择项，既能提醒护士完成评估，表格设计主要为选择项，既能提醒护士完成评估，又能便于护士边评估边记录，更减少护士书写时又能便于护士边评估边记录，更减少护士书写时间。间。深圳市人民醫院入院评估表深圳市人民醫院入院评估表.doc精炼完整，及时完成护理记录，不写深圳市人民醫院病人健康教育评估表.时记录（8）患者发生不良反应及按医嘱处理后随及时记录，认真书写，不随意增减、删改注意维护其作为法律依据
4、的严谨性：明示书写的要求：笔色、规范用词、记录术后：护理记录根据病情记录在一般/危重病人护理记录单上，重点记录麻醉方式，手术名称、返室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导。危重病人护理记录单.术后：护理记录根据病情记录在一般/危重病人护理记录单上，重点记录麻醉方式，手术名称、返室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导。集临床使用意见，并规范要求适时微调。1、建立书写规范：常用于需要严密观察生命体征、记录出入量、及时实施治疗
5、和护理措施的危重或大手术后患者。集临床使用意见，并规范要求适时微调。（3）特殊检查、手术、术后、治疗、用药1、符合广东省病历书写管理规范的要求产科护理记录表(一):由负责新收的助产士或护士填写,简要地记录正常产妇入院时的产科情况,将产程图与之结合.及时、动态记录病人入院后的治疗护理及处置效果。4、通用表格与专科表格相结合，降低6、出院评估与指导表：简要地记录病人住院原因、住院期间的主要治疗（手术名称）、护理、病人目前的状况。2、一般病人护理记录单、一般病人护理记录单：对一般患者住对一般患者住院期间护理过程的客观记录。及时、院期间护理过程的客观记录。及时、动态记录病人入院后的治疗护理及处动态记录
6、病人入院后的治疗护理及处置效果。置效果。深圳市人民醫院一般病人护理记录单深圳市人民醫院一般病人护理记录单.doc 3、危重病人护理记录单：、危重病人护理记录单：是护士根据医是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。常用于需要严密观察生命体征、客观记录。常用于需要严密观察生命体征、记录出入量、及时实施治疗和护理措施的记录出入量、及时实施治疗和护理措施的危重或大手术后患者。危重或大手术后患者。危重病人护理记录单危重病人护理记录单.doc4、手术前后护理记录、手术前后护理记录v 术前：送手术护理记录术前：送手术护理记录，重点记录对病情，重点记录对病
7、情 的观察，术前手术准备情况等。的观察，术前手术准备情况等。送手术护理记录送手术护理记录.docn术后：术后：护理记录根据病情记录在护理记录根据病情记录在一般一般/危重危重病人护理记录单病人护理记录单上，重点记录麻醉方式，上，重点记录麻醉方式，手术名称、返室时间及麻醉清醒状态、生手术名称、返室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导。和记录术后病情及术后康复指导。5、健康教育评估表：、健康教育评估表：指导护士在病人指导护士在病人住院整个过
8、程分不同时段进行健康教育住院整个过程分不同时段进行健康教育指导。指导。深圳市人民醫院病人健康教育评估表深圳市人民醫院病人健康教育评估表.doc 6、出院评估与指导表：、出院评估与指导表：简要地记录病人简要地记录病人住院原因、住院期间的主要治疗（手术名住院原因、住院期间的主要治疗（手术名称）、护理、病人目前的状况。称）、护理、病人目前的状况。深圳市人民醫院出院评估与指导表深圳市人民醫院出院评估与指导表.doc7、病人特殊检查、治疗护理记录表：、病人特殊检查、治疗护理记录表：加强对外出做特殊检查、治疗病人的交加强对外出做特殊检查、治疗病人的交接班管理。接班管理。产科护理记录表产科护理记录表(一一)
9、:由负责新收的助产士由负责新收的助产士或护士填写或护士填写,简要地记录正常产妇入院时的简要地记录正常产妇入院时的产科情况产科情况,将产程图与之结合将产程图与之结合.深圳市人民醫院产科护理记录表深圳市人民醫院产科护理记录表(一一).docv产科护理记录表产科护理记录表(二二):简要地记录正常产妇简要地记录正常产妇产时及产后产时及产后2小时的情况小时的情况,由负责全程助产的由负责全程助产的助产士填写助产士填写,并与爱婴区护士做好交接班并与爱婴区护士做好交接班;爱爱婴区护士负责填写接班时情况婴区护士负责填写接班时情况/住院情况住院情况/出院情况出院情况.深圳市人民醫院产科护理记录表深圳市人民醫院产科
10、护理记录表(二二).doc深圳市人民醫院产程经过深圳市人民醫院产程经过.doc 深圳市人民醫院催产素静脉点滴观察表深圳市人民醫院催产素静脉点滴观察表.doc深圳市人民醫院分娩记录深圳市人民醫院分娩记录.doc深圳市人民醫院新生儿出生时记录深圳市人民醫院新生儿出生时记录.doc深圳市人民醫院病人健康教育评估表深圳市人民醫院病人健康教育评估表1、建立书写规范：、建立书写规范：明示书写的要求：笔色、规范用词、记录明示书写的要求：笔色、规范用词、记录 时间、频次时间、频次（根据患者情况决定记录频次（根据患者情况决定记录频次随时随时/实时记录）实时记录）（1）执行护理措施实时记录。）执行护理措施实时记录
11、。（2）病情变化时随时记录。）病情变化时随时记录。（3）特殊检查、手术、术后、治疗、用药）特殊检查、手术、术后、治疗、用药 随时记录。随时记录。（4）异常检查结果有处理有护理措施时实）异常检查结果有处理有护理措施时实 时记录。时记录。（5）各种侵入性）各种侵入性(有创有创)操作及护理告知实操作及护理告知实 时记录：包括术前禁食时记录：包括术前禁食/特殊体位告知特殊体位告知 /留置管道防拉扯留置管道防拉扯/特殊药物严格控制滴特殊药物严格控制滴 速等速等（6）健康教育及病人安全措施实时记录）健康教育及病人安全措施实时记录（7）患者擅自外出或发现患者不在时及时）患者擅自外出或发现患者不在时及时 记录
12、记录（8）患者发生不良反应及按医嘱处理后随）患者发生不良反应及按医嘱处理后随 时记录时记录（9）抢救危急患者及时书写记录）抢救危急患者及时书写记录（10）对诊断、治疗有重要参考信息和特殊）对诊断、治疗有重要参考信息和特殊 的治疗措施及药物随时记录。的治疗措施及药物随时记录。2、加强书写指引：、加强书写指引：建立书写范本，检查与指导结合，注意收建立书写范本，检查与指导结合，注意收 集临床使用意见，并规范要求适时微调。集临床使用意见，并规范要求适时微调。及时记录，认真书写，不随意增减、删改5、健康教育评估表：指导护士在病人住院整个过程分不同时段进行健康教育指导。（3）特殊检查、手术、术后、治疗、用
13、药（6）健康教育及病人安全措施实时记录是护理工作无过错的记录精炼完整，及时完成护理记录，不写时记录：包括术前禁食/特殊体位告知产科护理记录表(二):简要地记录正常产妇产时及产后2小时的情况,由负责全程助产的助产士填写,并与爱婴区护士做好交接班;爱婴区护士负责填写接班时情况/住院情况/出院情况.记录术前：送手术护理记录，重点记录对病情的观察，术前手术准备情况等。（8）患者发生不良反应及按医嘱处理后随表格设计主要为选择项，既能提醒护士完成评估，又能便于护士边评估边记录，更减少护士书写时间。常用于需要严密观察生命体征、记录出入量、及时实施治疗和护理措施的危重或大手术后患者。深圳市人民醫院出院评估与指
14、导表.是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是为医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据。深圳市人民醫院病人健康教育评估表.（3）特殊检查、手术、术后、治疗、用药送手术护理记录.7、病人特殊检查、治疗护理记录表：3、注意维护文件真实性、注意维护文件真实性v及时记录，认真书写，不随意增减、删改及时记录，认真书写，不随意增减、删改v为自己签名负责为自己签名负责v注意记录的措辞、方式注意记录的措辞、方式 护理文书护理文书 是护理工作无过错的记录是护理工作无过错的记录 及时、准确、客观、真实、完整及时、准确、客观、真实、完整 1、符合广东省病历书写管理规范的要求、符合广东省病
15、历书写管理规范的要求v 采取动态实时记录采取动态实时记录v 注意维护其作为法律依据的严谨性：注意维护其作为法律依据的严谨性：及时、准确、客观、真实、完整及时、准确、客观、真实、完整3、危重病人护理记录单：、危重病人护理记录单：是护士根据医是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。常用于需要严密观察生命体征、客观记录。常用于需要严密观察生命体征、记录出入量、及时实施治疗和护理措施的记录出入量、及时实施治疗和护理措施的危重或大手术后患者。危重或大手术后患者。危重病人护理记录单危重病人护理记录单.docn术后：术后：护理记录根据病情记录在护理记录根
16、据病情记录在一般一般/危重危重病人护理记录单病人护理记录单上，重点记录麻醉方式，上，重点记录麻醉方式，手术名称、返室时间及麻醉清醒状态、生手术名称、返室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导。和记录术后病情及术后康复指导。5、健康教育评估表：、健康教育评估表：指导护士在病人指导护士在病人住院整个过程分不同时段进行健康教育住院整个过程分不同时段进行健康教育指导。指导。深圳市人民醫院病人健康教育评估表深圳市人民醫院病人健康教育评估表.doc
17、深圳市人民醫院出院评估与指导表.（3）特殊检查、手术、术后、治疗、用药随时记录。明示书写的要求：笔色、规范用词、记录是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是为医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据。表格设计主要为选择项，既能提醒护士完成评估，又能便于护士边评估边记录，更减少护士书写时间。一、我院护理表格设计构思（9）抢救危急患者及时书写记录深圳市人民醫院产科护理记录表(二).的观察，术前手术准备情况等。（4）异常检查结果有处理有护理措施时实（9）抢救危急患者及时书写记录精炼完整，及时完成护理记录，不写4、通用表格与专科表格相结合，降低常用于需要严密观察生命体征、记录
18、出入量、及时实施治疗和护理措施的危重或大手术后患者。是医疗文件的重要组成部分，不仅被用来衡量护理质量高低，而且也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的主要依据。随时记录。是医疗文件的重要组成部分，不仅被用来衡量护理质量高低，而且也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的主要依据。深圳市人民醫院病人健康教育评估表.及时、动态记录病人入院后的治疗护理及处置效果。6、出院评估与指导表：、出院评估与指导表：简要地记录病人简要地记录病人住院原因、住院期间的主要治疗（手术名住院原因、住院期间的主要治疗（手术名称）、护理、病人目前的状况。称）、护理、病人目前的状况。深圳市人民醫院出院评估与指导表深圳市人民醫院出院评估
19、与指导表.doc深圳市人民醫院病人健康教育评估表.（8）患者发生不良反应及按医嘱处理后随印刷成本，减低纸张库存压力。深圳市人民醫院出院评估与指导表.5、健康教育评估表：指导护士在病人住院整个过程分不同时段进行健康教育指导。5、健康教育评估表：指导护士在病人住院整个过程分不同时段进行健康教育指导。1、符合广东省病历书写管理规范的要求5、健康教育评估表：指导护士在病人住院整个过程分不同时段进行健康教育指导。集临床使用意见，并规范要求适时微调。是护理工作无过错的记录6、出院评估与指导表：简要地记录病人住院原因、住院期间的主要治疗（手术名称）、护理、病人目前的状况。及时记录，认真书写，不随意增减、删改
20、随时记录。深圳市人民醫院出院评估与指导表.是护理工作无过错的记录/留置管道防拉扯/特殊药物严格控制滴是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是为医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据。深圳市人民醫院产科护理记录表(二).深圳市人民醫院出院评估与指导表.精炼完整，及时完成护理记录，不写是护理工作无过错的记录深圳市人民醫院一般病人护理记录单.1、符合广东省病历书写管理规范的要求深圳市人民醫院产科护理记录表(二).二、护理表格的设计与使用（一）通用表格及时记录，认真书写，不随意增减、删改深圳市人民醫院病人健康教育评估表.深圳市人民醫院病人健康教育评估表.集临床使用意见，并规
21、范要求适时微调。3、危重病人护理记录单：是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。产科护理记录表(二):简要地记录正常产妇产时及产后2小时的情况,由负责全程助产的助产士填写,并与爱婴区护士做好交接班;爱婴区护士负责填写接班时情况/住院情况/出院情况.的观察，术前手术准备情况等。注意维护其作为法律依据的严谨性：5、健康教育评估表：指导护士在病人住院整个过程分不同时段进行健康教育指导。深圳市人民醫院一般病人护理记录单.深圳市人民醫院病人健康教育评估表.常用于需要严密观察生命体征、记录出入量、及时实施治疗和护理措施的危重或大手术后患者。的观察，术前手术准备情况等。术后：护理记录根据病
22、情记录在一般/危重病人护理记录单上，重点记录麻醉方式，手术名称、返室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导。（1）执行护理措施实时记录。1、入院评估表：收集和记录患者的入院资料，以评估患者的健康状况、心理状况及对疾病和医疗、护理活动的反应。常用于需要严密观察生命体征、记录出入量、及时实施治疗和护理措施的危重或大手术后患者。常用于需要严密观察生命体征、记录出入量、及时实施治疗和护理措施的危重或大手术后患者。及时记录，认真书写，不随意增减、删改7、病人特殊检查、治疗护理记录表：的观察，术前手术准备情况等。深圳市人
23、民醫院出院评估与指导表.时间、频次（根据患者情况决定记录频次：随时/实时记录）精炼完整，及时完成护理记录，不写一、我院护理表格设计构思1、符合广东省病历书写管理规范的要求3、危重病人护理记录单：是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。时记录：包括术前禁食/特殊体位告知及时记录，认真书写，不随意增减、删改3、注意维护文件真实性新生儿出生时记录 深圳市人民醫院新生儿出生时记录.产程经过 深圳市人民醫院产程经过.及时、准确、客观、真实、完整（8）患者发生不良反应及按医嘱处理后随印刷成本，减低纸张库存压力。1、入院评估表：收集和记录患者的入院资料，以评估患者的健康状况、心理状况及对疾
24、病和医疗、护理活动的反应。1、符合广东省病历书写管理规范的要求新生儿出生时记录 深圳市人民醫院新生儿出生时记录.深圳市人民醫院病人健康教育评估表.7、病人特殊检查、治疗护理记录表：印刷成本，减低纸张库存压力。5、健康教育评估表：指导护士在病人住院整个过程分不同时段进行健康教育指导。产程经过 深圳市人民醫院产程经过.（9）抢救危急患者及时书写记录3、危重病人护理记录单：是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。4、手术前后护理记录产程经过 深圳市人民醫院产程经过.深圳市人民醫院产科护理记录表(一).集临床使用意见，并规范要求适时微调。明示书写的要求：笔色、规范用词、记录5、健康教育评估表：指导护士在病人住院整个过程分不同时段进行健康教育指导。的观察，术前手术准备情况等。常用于需要严密观察生命体征、记录出入量、及时实施治疗和护理措施的危重或大手术后患者。3、危重病人护理记录单：是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。（8）患者发生不良反应及按医嘱处理后随）患者发生不良反应及按医嘱处理后随 时记录时记录（9）抢救危急患者及时书写记录）抢救危急患者及时书写记录（10）对诊断、治疗有重要参考信息和特殊）对诊断、治疗有重要参考信息和特殊 的治疗措施及药物随时记录。的治疗措施及药物随时记录。
