1、支架内血栓形成认识认识 重视重视1 1内 容l支架内血栓相关概述l支架内血栓发病机制l支架内血栓处理措施l如何早期发现支架内血栓？l如何预防支架内血栓？l病例分享2 2 指经皮冠脉介入（PCI）治疗术后，由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉管腔完全性或不完全性阻塞，表现为心脏性猝死、急性心肌梗死发作或者不稳定心绞痛等一系列并发症，是PCI术后最严重的并发症之一1.定义3 32.分期1 month1 year急性1天1个月1天-1个月早期血栓 1 个月晚晚期血栓 1年发生率0.6%发生率0.5-18%支架内血栓平均发生率约15.8%，可发生于术后任何时间！4 4明确的Defi
2、nite很可能的Probable可能的Possibleu症状uECGu标志物PCI术后30天不明原因死亡心肌缺血心肌梗死猝死l冠脉造影l尸检未经冠脉造影 未经尸检3.分类5 54.临床表现表现同急性心肌梗死，可从无症状至心脏性猝死，大多数表现为ST段抬高或不抬高型心肌梗死；非闭塞性者可为不稳定心绞痛。6 64.临床表现-先兆 乏力，胸部不乏力，胸部不适，活动时心悸、适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞气急、烦躁、心绞痛等前驱症状痛等前驱症状 心绞痛发作心绞痛发作较以往频繁、性较以往频繁、性质较剧、持续时质较剧、持续时间长，硝酸甘油间长，硝酸甘油疗效差，诱发因疗效差，诱发因素不明显素不明显7 74.
3、临床表现-体征心律不齐心率增快或减慢血压下降心前区收缩期杂音第三、第四心音奔马律心尖部第一心音减弱8 8研究表明，支架内血栓形成的患者预后不良，其再次住院率及病死率明显升高。5.预后9 9内 容l支架内血栓相关概述l支架内血栓发病机制l支架内血栓处理措施l如何早期发现支架内血栓？l如何预防支架内血栓？l病例分享1010三、发病机制病变因素技术因素患者因素支架因素11111.病变因素分叉病变分叉病变多支病变多支病变有残余夹层或血流减有残余夹层或血流减病变血管细小病变血管细小支架内再狭窄支架内再狭窄分叉病变侧枝的开口处往往是残余狭窄或贴壁不良处！1212合并有糖尿病、高血脂症、吸烟等易导致血栓形成
4、的高危易患因素术后液体入量不足、血液粘度增高左室射血分数降低导致冠状动脉血流不畅未用或过早停用抗血小板药物2.患者因素13133.技术因素在这个研究显示(N=7484),78%的支架亚急性血栓与支架的贴壁不全或不完全扩张有关!用球囊后扩张，达到最大的支架扩张是否可以减少支架内血栓内形成?u使用多个支架、长支架u支架贴壁不良u支架重叠uCrush 技术14144.支架因素u血管内皮化延迟u血管壁对支架涂层过敏u产生局部炎症反应u支架材料与设计1515 过早停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子!支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）肾功能衰竭DES植
5、入后支架血栓的独立预测因子支架植入后随访支架植入后随访9个月个月,总体支总体支架血栓发生率架血栓发生率=1.3%=1.3%（P=0.09P=0.09，N=2229N=2229）4.支架因素支架血栓发生率（支架血栓发生率（%）过早停用抗血小板药物 分支病变 糖尿病 左室射 血分数1616内 容l支架内血栓相关概述l支架内血栓发病机制l支架内血栓处理措施l如何早期发现支架内血栓？l如何预防支架内血栓？l病例分享17171.药物治疗l血小板GPb/a受体拮抗剂应用l抗凝药物应用l溶栓治疗：不具备再次进入导管室条件且无溶栓禁忌症者，可以予以溶栓药物l冠脉内溶栓（选择性，出血并发症少）18182.介入治
6、疗l冠脉造影：尽快行冠脉造影，导引钢丝通过血栓病变,争取恢复血流l多体位投照：排除冠脉夹层，再次置入支架l血栓抽吸术：较大血栓，用远端血管保护装置吸栓导管，抽吸较大血栓。l再次PTCA：软导丝，扩张至残余狭窄20，且无充盈缺损19193.外科手术l外科冠脉搭桥手术（CABG）最后的选择2020内 容l支架内血栓相关概述l支架内血栓发病机制l支架内血栓处理措施l如何早期发现支架内血栓？l如何预防支架内血栓？l病例分享2121如何早期发现？预见性护理22221.密切观察症状或主诉l胸痛、猝死l晕厥l消化道不适l不明原因血流动力学异常23231.密切观察心电监护情况u心电监护：严密监测心电图的动态变
7、化u监测血压：血压过低，冠脉灌注不足；血压过高，加重心脏后负荷，诱发心衰u对症处理：血流动力学不稳定、心律失常、血压下降等患者应遵医嘱执行相应治疗措施2424uPCI患者手术前后常规行心电图检查uST段再次抬高（相邻两个导联）0.1mVu新出现病理Q波u特别是伴缺血症状20min,应想到“支架内血栓”u定位1.密切观察心电图动态改变25251.密切观察心肌酶标志物u肌钙蛋白（T或I）CTnI：11-24小时达高峰；CTnT：24-48小时达高峰，uCK-MB：4小时内升高，16-24小时达高峰u判断标准:检测值较前升高20，且正常上限2626u遵医嘱应用低分子肝素皮下注射、替罗非班药物静脉泵入
8、u告知应长期坚持硫酸氯吡格雷等抗凝药物u做到“发药到人、送药到手、服药到口”u注意：PT指标、出血倾向2.抗凝药物的护理2727 对于发生的支架内血栓形成或高度怀疑支架内血栓形成的患者，应积极、迅速的配合医师行冠脉造影及再次PCI、有效开通冠状动脉3.配合医生处理2828内 容l支架内血栓相关概述l支架内血栓发病机制l支架内血栓处理措施l如何早期发现支架内血栓？l如何预防支架内血栓？l病例分享2929l对复杂病变进行充分的预扩张l支架的大小应与参照血管的直径尽量接近l释放时应支架应完全贴壁，必要时或复杂病变应用球囊扩张l对复杂的手术推荐指导手术1.技术因素30302.双联抗血小板l正确使用抗血
9、小板药物u阿司匹林、氯吡格雷u血小板糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂（替罗非班）l患者在住院期间注意检测ACTl术后13个月应复查三大常规及血凝全套3131l若因经济因素，建议患者慎行介入治疗l加强出院随访，按医嘱要求复诊l对血栓形成高危患者应延长双联抗血小板治疗时间4.健康教育提高依从性3232健康教育-药物治疗3333l提倡低胆固醇、低脂饮食，同时减少食物中的盐分和糖分，适量增加食物中的纤维健康教育-合理膳食多吃 谷物 水果、蔬菜 家禽、鱼少吃 猪肉、牛肉 油炸食物 蛋黄(3个/周)3434健康教育其他l改l变l生l活l方l式u控制体重u适当运动u戒烟限酒u减轻精神压力 3535内 容l支架
10、内血栓相关概述l支架内血栓发病机制l支架内血栓处理措施l如何早期发现支架内血栓？l如何预防支架内血栓？l病例分享3636病例介绍 宋某，女，66岁，12天前，患者活动中出现胸骨后闷痛、出汗，持续数小时缓解。12天来胸骨后闷痛间断发作u心电图：I、AVL、VI-V4 T波倒置u心脏彩超：左室节段性运动幅度异常u冠脉造影：LAD、LAX双支血管近中段均有长段狭窄行急诊PCI术，同时干预双支血管3737DIGLAD3838入院后冠脉造影资料3939介入治疗经过前降支支架释放左旋支支架释放4040第一次介入治疗术后造影介入治疗术后头位看前降支介入治疗术后右足位看旋支4141 术后第1天，护士晨间护理时
11、，发现患者大汗淋漓，患者主诉胸闷、胸痛，立即告知值班医生，遵医嘱给予硝酸甘油应用症状不缓解，心电图示V1-V5 ST段抬高约0.10.3mV 患者出现了什么情况患者出现了什么情况?急诊冠脉造影急诊冠脉造影肌酸激酶肌酸激酶2000200038-174 U/L38-174 U/L肌酸激酶肌酸激酶同工酶同工酶256 256 0-16 U/L0-16 U/L肌钙蛋白肌钙蛋白T T0.250.250.18ng/ML0.18ng/ML乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 1223.01223.0313-618 U/L313-618 U/L谷草转氨酶谷草转氨酶 230 230 0-40 U/L 0-40 U/L 急查心肌酶
12、谱急查心肌酶谱4242心电图证实前壁导联ST段抬高4343造影证实：头位投照见支架内闭塞4444再次介入干预前降支支架内闭塞对闭塞处球囊扩展4545再次PCI过程球囊扩张后血流再通头位投照见支架内再通4646术后患者胸痛消失，心电图ST段回落4747术后药物治疗及随访 术后强化抗血小板药物，阿司匹林肠溶片300毫克、qd,氯吡格雷片75毫克、bid，余治疗不变；病愈出院，随访至今，一般情况良好4848内 容l支架内血栓相关概述l支架内血栓发病机制l支架内血栓处理措施l如何早期发现支架内血栓？l如何预防支架内血栓？l病例分享4949感谢聆听！感谢聆听！50501.密切观察心电图动态改变5151（1）I、aVL、V1-V4导联ST：LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血）（2）V3-V6导联ST段 LAD中远段病变致前壁AMI（缺血）（3）II、III、aVF的ST段 RCA远段病变致下壁AMI（缺血）（4）如同时伴V3R、V4R导联ST RCA近段病变致右室+下壁AMI（缺血）（5）8个或8个以上导联ST0.1mV，伴aVR和/或V1导联ST：原因为多支或左主干病变1.密切观察心电监护情况5252
