1、水是生命之源 No water no life！医院随处可见的治疗-补液补多少液体？补何种液体？体液组成(content)及分布(distribution)体液的主要成分是水和电解质v水的生理功能n促进物质代谢n调节体温比热大、蒸发热大n润滑作用关节液n组织器官的成分v肌组织含水量多(75-80%)，脂肪含水量少(10-30%)v体液 水水+溶质溶质约占体重60%男 性 女性 男多女少 健壮型 肥胖型 瘦多胖少 婴幼儿 成人 幼多老少 成 人 老年 分为：细胞内液（ICF）40%Intracellular fluid 细胞外液（ECF）20%Extracellular fluid体液组成(co
2、ntent)及分布(distribution)新生儿80%成年男性60%成年女性55%体液组成(content)及分布(distribution)v细胞内液(ICF)40%v细胞外液(ECF)20%n组织间液(Interstitial fluid)15%(功能性细胞外液)n血浆(Plasma)5%n无功能性细胞外液(脑脊液、关节液、消化液)1 2%体液的电解质组成 Electrolyte in body fluids 体液的主要成分是水和电解质v电解质的生理功能n维持机体内的渗透平衡和酸碱平衡n参与神经、肌肉、心肌细胞动作电位的形成n参与新陈代谢和生理功能活动v电解质在细胞内外分布和含量有明显
3、差别Na+、Cl-HCO3-(ECF)K+、Pr-、Mg2+、HPO42-(ICF)v细胞细胞外外液液(ECF)阳离子以Na+为主，其次为Ca2+阴离子以Cl-最多，HCO3-次之v细胞细胞内内液液(ICF)阳离子主要是K+阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子体液的电解质组成 Electrolyte in body fluids 8正常体液平衡维持v电中性规律 任何部位体液内阴阳离子必须相等v等渗定律 能够进行水交换的各种体液系统之间其渗透压必须相等 vpH正常生理规律(酸碱平衡中讲)体内所含的酸性和碱性物质需保持一定的数量和比例渗透压 Osmotic pressurev如相邻两个体液腔隙的静
4、水压相等，而体液中溶质的浓度不同，那么水将由溶质浓度低浓度高的腔隙转移，推动水渗透的力称为渗透压渗透压渗透压高高渗透压渗透压低低 H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O渗透压渗透压H2Ov血浆总渗透压290310mmol/L 晶体渗透压+胶体渗透压v晶体渗透压 由Na+，k+等离子(晶体颗粒)形成，主要维持细胞内外液体交换v胶体渗透压 蛋白质等大分子(胶体颗粒)形成，占血浆总渗透压1/200，维持血管内外液体交换渗透压 Osmotic pressurev细胞膜是一种半透膜 水可自由透过，有些溶质不能顺利通透渗透作用示意图渗透作用示意图渗透作用示意图4、班长安全职责(1)监督和检查承包
5、范围内设备和附属设施的维护管理工作，实施对承包范围内设备的维护及管理年度计划指标的考核。（二）成交候选供应商因不可抗力、社会经济形势发生重大变化、破产、重组等原因确定无法履行政府采购合同的；5.1.1 统计方法选定的目的如果保持以上念不管怎样在5S活动进行时造成的效果相信是十分大的。（3）不同投标人的投标文件载明的项目管理成员为同一人；1、总则：为增强员工安全生产、环境保护意识，提高员工的安全操作和自我保护能力，确保安全生产，防止环境污染，并依据国家安全生产相关的法律法规，结合我加气站实际情况，制定本制度对资格审查合格的投标人进行技术和商务初步评审，逐项列出投标文件的投标偏差。评标委员会允许投
6、标人修改投标文件中不构成重大偏离的、微小的、非正规、不一致或不规则的地方，但是修改和补充的内容不能改变投标文件的实质性内容。投标人修改和补充的内容以书面材料为准，投标人不能通过修正或撤销投标文件中的不符之处而使投标成为实质性响应的投标。2和能成事，敬能安人19.1 如果货物的数量、质量、技术性能、标准、型号、规格等方面不符合合同规定，并且买方已在检验、安装、调试、验收和本合同第10条规定的保证期内提出了索赔，卖方应根据买方要求的下列一种或几种方式处理索赔事宜：在日常的社会活动中，为了满足不同阶层、不同个体的需求，要实行产品的多元化。单一的产品不能满足社会各阶层的总体需求，因此产品要区隔化。同样
7、的道理，服务也要区隔化。前面讨论过个人对饮食和住宿的要求存在差别，分别予以满足就是因人而异的服务，即区隔服务。一种服务标准不能满足所有的顾客要求，区隔服务才能让不同顾客分别得到满足。4.它对公司以外的人或上司而言都是一个很好的PR(宣传广告)资料。水与电解质代谢平衡调节Balance 细胞内外液体调节血浆与细胞间液调节体内外液体交换调节一一二二三三一、细胞内外液体的交换调节H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+微血管壁通透性 淋巴回流受阻v血管内外液体交换失衡 毛细血管血压 血浆胶体渗透压二、血浆与细胞间液的交换调节v水的摄入与排出摄入量摄入量(ml/day)排出量排出量(ml
8、/day)饮水 1300 尿 500-1500饮食含水 900 肺 250-350体内氧化反应 300 皮肤 350-700 粪便 50-200 合计 2500 合计 2500三、体内外液体的交换调节水平衡调节方式v下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素v 肾脏-血管紧张素-醛固酮血浆渗透压的调节血容量的维持调节19下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统恢复维持体液的正常渗透压（渗透压调节）渴 感v渴感中枢 下丘脑视上核侧面(有认为第三脑室前壁)v生理性刺激 血钠浓度 有效循环血量 血浆血管紧张素水平肾素血管紧张素-醛固酮系统v醛固酮醛固酮：保钠排钾；血钠升高 保水(容量调节)心房利钠多肽 Atrial natr
9、iuretic polypeptide,ANPv分布 主要存在于哺乳动物其中也包括人的心房肌细胞的细胞浆中v功能 强大的利钠、利尿作用 拮抗肾素-醛固酮系统的作用 显著减轻失水或失血后血浆中ADH水平增高的程度 v机制 抑制肾髓质集合管对Na+的重吸收；通过改变肾内血流分布、增加肾小球滤过率而发挥利钠、利尿作用23维持正常生理功能需要量v每日补液量：25003000 mlv电解质：钠45克、钾24克、钙1克、镁1克v热量(热卡)：30kal/kg 葡萄糖100克 10%GS 1000ml 5%葡萄糖盐水 1000ml 平衡液 500ml 10%KCl 3040ml,葡酸钙 10ml,硫酸镁 1
10、0ml 成人的体液总量约占体重的成人的体液总量约占体重的 A.40%B.50%C.60%D.70%E.80%.新生儿的体液占其体重的新生儿的体液占其体重的 A.50%B.60%C.70%D.80%E.90%在学习各种服务技巧的过程中，可以通过实际操作让接受培训者亲自感受服务的体验，这将有利于加深受训者对服务意义的理解。简单的演练方法是：将接受培训的人员每两位分成一组，让他们互相交替帮助同伴按摩太阳穴以及捏捶肩膀，同时交流学习服务的体验和感受，以解除双方在学习过程中的疲劳。3、禁止投标人相互串通投标、弄虚作假：（2）各地级市场部、人事部要培养后备干部，以备各个市场各级人员的被撤职、辞职人员进行补
11、充，后备干部要另外登记注册，市场部对后备人员要重点培养。1、构筑物维护4.3加气站负责人培训的内容：产品的多元化，对达到顾客满意具有重要的意义。同样道理，单一的服务标准也不能满足所有的顾客。因此，要根据顾客需要对服务标准进行区隔划分。例如时下流行的足浴，师傅会询问顾客水的温度如何：顾客觉得烫就加点冷水，顾客觉得水冷就加点热水。这是提供差异化的服务。e.统计方法的选定必须满足工艺管理的要求，有助于工艺参数的优化，提高工艺技术水平和工艺改进。38.中标通知3、工作业绩优。在工作中有优秀的业绩表现，能起到表率作用；2、人员监控、管理：组织间液和血浆两者含量的主要差别是组织间液和血浆两者含量的主要差别
12、是 A.Na+B.K+C.有机酸 D.蛋白质 E.尿素 一般情况下正常成人每天出入水量约为 A.30004000ml B.25003000ml C.20002500ml D.15002000ml E.10001500ml 正常机体水、电解质的动态平衡主要是通过什正常机体水、电解质的动态平衡主要是通过什么作用来调节么作用来调节 A.神经系统 B.内分泌系统 C.神经-内分泌系统 D.肾、肺 E.胃肠道 抗利尿激素抗利尿激素(ADH)的作用部位是的作用部位是 A.近曲小管和远曲小管 B.髓袢降支和远曲小管 C.髓袢升支和远曲小管 D.近曲小管和集合管 E.远曲小管和集合管 促使醛固酮分泌增多的最重
13、要因素是促使醛固酮分泌增多的最重要因素是 A.血浆渗透压 B.血清Na+C.血清K+D.血容量 E.渗透压感受器敏感性 体液代谢的失调v体液平衡失调 Water disturbancev电解质平衡失调 Electrolyte disturbance32水和钠的代谢紊乱 分类v等渗性脱水 isotonic dehydrationv高渗性脱水 hypertonic dehydrationv低渗性脱水 hypotonic dehydration v水中毒 water intoxication 脱水 dehydration v身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。
14、脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。脱水 dehydration 等渗性脱水 isotonic dehydrationv外科最容易发生:水/钠=1:1；细胞外液渗透压正常 基本不变细胞内液量 减少组织间液 减少血浆如果体液持续丧失细胞内缺水醛固酮醛固酮远曲肾小远曲肾小管重吸收管重吸收钠钠细胞外液细胞外液v亦称急性缺水或混合性缺水v常见的原因 消化液的急剧丧失 肠外瘘 大量呕吐、腹泻等 体液丧失在感染区或软组织区 腹腔感染、肠梗阻，烧伤早期等等渗性脱水 isotonic dehydrationv临床表现 缺水症状：舌干燥，眼窝凹陷，皮
15、肤干燥松弛，少尿 缺钠症状：厌食,恶心,软弱无力，无明显口渴 血容量下降：血压下降,甚至休克 酸碱平衡失调，大量胃液丧失,可伴低氯性碱中毒v诊断 病史体征 化验 血液浓缩 Na+、Cl-无明显降低、尿比重等渗性脱水 isotonic dehydration（1）在投标有效期内，投标人撤回其投标的；21 不可抗力说明：走姿【案例】（2）提供本企业制造的货物、承担的工程或者服务，或者提供其他中小企业制造的货物。本项所称货物不包括使用大型企业注册商标的货物。在日常的社会活动中，为了满足不同阶层、不同个体的需求，要实行产品的多元化。单一的产品不能满足社会各阶层的总体需求，因此产品要区隔化。同样的道理，
16、服务也要区隔化。前面讨论过个人对饮食和住宿的要求存在差别，分别予以满足就是因人而异的服务，即区隔服务。一种服务标准不能满足所有的顾客要求，区隔服务才能让不同顾客分别得到满足。用户能否正确使用室内智能系统，是减少误报警及延长设备使用寿命的关键，我们将对租户通过提供详细的使用操作指引、举办培训班、上门指导等多种形式，让所有的租户都能全面了解室内智能化系统的各种功能并熟练操作。（2）支票。v治疗原则 去除病因 补充平衡盐溶液或等渗盐水 需补液量(ml)=Hct上升值/Hct正常值体重(kg)250+水2000ml和钠4.5g等渗性脱水 isotonic dehydration低渗性脱水 hypoto
17、nic dehydration v病因：钠丢失过多或补充过少(血清钠 150mmol/Lv治疗 5%葡萄糖、0.45%盐水溶液 补充丧失量+当日需要量 补水量(ml)=血钠测得值(mmol/L)-血钠正常(mmol/L)体重(Kg)4(女性为3)一般分二次补给,先补一半和日需量2000ml 高渗性脱水 hypertonic dehydration 总结-不同类型脱水的比较Na+148mEq/LNa+122mEq/LHorse 1 is 5%dehydrated with high salt concentration in the blood.Horse 2 is 10%dehydrated
18、with low salt concentration in the blood.Boy could I go for a good drink?I wont drink even if they lead me to water.高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 单纯失水者：补水或单纯失水者：补水或5葡萄糖葡萄糖 失水失水失钠者：补水适当补失钠者：补水适当补NS 慢性高渗性脱水者：补慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖葡萄糖 补等渗或高渗液补等渗或高渗液 补等渗或偏低渗的盐溶液补等渗或偏低渗的盐溶液 总结-脱水时的补液原则51水中毒(稀释性低钠血症)(Water i
19、ntoxication)机体摄水量出水量，水分在体内潴留v病因 ADH分泌过多 肾功能不全 补液过多v病生特点n细胞内外液的渗透压均降低，同时液体量亦增v治疗n渗透性利尿剂、袢利尿剂、补高渗盐水n重在预防 低容量性低钠血症也可称为低容量性低钠血症也可称为 A.原发性脱水 B.高渗性脱水 C.等渗性脱水 D.低渗性脱水 E.慢性脱水 低渗性脱水患者体液丢失的特点是低渗性脱水患者体液丢失的特点是 A.细胞内液无丢失，仅丢失细胞外液 B.细胞内液无丢失，仅丢失血浆 C.细胞内液无丢失，仅丢失组织间液 D.细胞外液无丢失，仅丢失细胞内液 E.细胞内液和外液均明显丢失 哪一类水、电解质失衡最容易发生休克
20、哪一类水、电解质失衡最容易发生休克 A.低渗性脱水 B.高渗性脱水 C.等渗性脱水 D.水中毒 E.低钾血症 哪一类水、电解质代谢紊乱可导致脑内出血哪一类水、电解质代谢紊乱可导致脑内出血 A.等渗性脱水 B.高渗性脱水 C.低渗性脱水 D.低钠血症 E.低钾血症 高渗性脱水患者的处理原则是高渗性脱水患者的处理原则是 A.补0.5%葡萄糖液 B.补0.9%NaCl液 C.先补3%NaCl液，后补5%葡萄糖液 D.先补5%葡萄糖液，后补0.9%NaCl液 E.先补50%葡萄糖液，后补0.9%NaCl液 下述有关高渗性、低渗性、等渗性三类脱水描述下述有关高渗性、低渗性、等渗性三类脱水描述哪一项是正确
21、的哪一项是正确的 A.临床上最常见的是高渗性脱水 B.分别由不同的原因引起，其病生变化相同 C.均有明显口渴、尿少症状 D.细胞内、外液量都会减少 E.严重时都可因血容量明显减少而导致循环障碍电解质平衡失调Electrolyte Disturbancesv钾 (potassium)v钙 (calcium)v镁 (magnesium)v磷 (phosphorus)钾的代谢 Metabolism of Potassiumv钾主要来源于食物,成人每天需钾2-3克v钾主要分布在细胞内液,占总钾占总钾98%,为维持细胞生理活动的主要阳离子v细胞外液占2%,为维持神经肌肉正常功能所必须(50mmol/Kg
22、体重体重)2%血清钾（3.5-5.5mmol/L）细胞细胞内内98%(150mmol/L)钾代谢-肾脏调节v90%的钾由肾脏排出，每日从尿中排钾1.53.0克v肾排钾“多吃多排,少吃少排,不吃也排”（保钾功能差）醛固酮的作用：保钠排钾 肾小管远端流速：肾小管上皮细胞分泌钾的多少与钾的跨膜浓度差有关。流速，肾小管内钾，肾小管上皮细胞分泌钾 肾小管上皮细胞内外跨膜电位差：由于钠的主动重吸收，肾远曲小管和集合管内的电位为负值，是肾小管被动分泌钾的动力。钠重吸收增多时，不易随钠吸收的负离子(SO42-,HPO42-,HCO3-或酮体、乳酸等)增加，导致跨膜电位负值增加促进钾的排出 细胞外液酸碱度：远曲
23、小管和集合管上皮细胞Na+-H+交换和Na+-K+交换有竞争作用。酸中毒肾小管上皮细胞分泌H+，重吸收NaHCO3，分泌K+血K+62v酸中毒时血钾升高 细胞内外离子交换:3K+2Na+H+肾小管H+-Na+交换增加，K+-Na+交换减少 注意点：酸中毒时高血钾是假象，纠酸后充分补钾v碱中毒时血钾降低，上述反应反向进行 钾的代谢 Metabolism of Potassium酸中毒酸中毒H+H+K+K+H+K+K+K+碱中毒碱中毒高血钾高血钾低血钾低血钾63v正常血K+：3.55.5mmol/L v血K+3.5mmol/L为低钾血症 病因 摄入不足：术前后长期禁食或少食，长期输无钾盐溶液 失钾
24、过多：严重呕吐、胃肠减压、腹泻；肾失钾过多(利尿剂,激素,原醛,急性肾衰多尿期)钾分布异常：钾向细胞内转移、心功能不全、肾性水肿碱中毒、过度通气、胰岛素治疗低钾血症 Hypokalemia v症状 主要表现在心血管,神经肌肉,胃肠,肾等系统症状。与失钾速度、是否合并其它电解质紊乱有关 神经肌肉系统：最早表现为肌无力,四肢软弱无力躯干及呼吸肌 胃肠平滑肌：麻痹、肠蠕动减退、腹胀、恶心、呕吐 心血管系统：交感神经储备能力下降、体位性低血压。收缩力下降、传导和节律异常、EKG改变。增加心律失常的潜在危险,使心肌对洋地黄敏感 低钾性肾病：缺K+抑制抗利尿激素作用，使肾丧失尿浓缩功能 低钾性碱中毒：血K
25、+过低时,细胞内K+外移,肾小管排K+，排H+(反常性酸性尿)低钾血症 Hypokalemia v低钾血症中，T波变得平坦，且出现显著的U波。ST段可以压低，亦可有T波倒置。与高钾血症不同，出现的这些改变与低钾血症的程度无关.低钾血症 Hypokalemia v诊断：病史、症状、血清钾测定、EKGv治疗 病因治疗；根据临床症状及血钾测定，全面考虑 无症状性轻度低K+(3.33.5mmol/L)，不增加麻醉及术中心律失常发生率 血K+3.0mmol/L或伴有心脏病、高血压、长期服利尿剂、强心剂者，推迟择期手术,补10%KCl 45克/日 严重低K+2.0mmol/L 应及时补钾 6-8克/日10
26、%KCl加入生理盐水或葡萄糖稀释至20 40mmol/L(1.5-3.0g/L),按0.2mmol/Kg.hr点滴，补K+不宜过快、过急、过多 尿量 40ml/hr方可补钾，每500ml尿量补钾0.51g低钾血症 Hypokalemia 高钾血症 Hyperkalemia 67v血K+5.5mmol/L 为高钾血症 病因严重创伤、大面积烧伤、挤压伤 严重休克、酸中毒 pH下降0.1、血K+上升 0.41.5 mmol/L 急性肾功能障碍 大量输库血 外源性补钾过多：KCl、青霉素钾高钾血症 Hyperkalemia 68v地震、车祸-挤压伤-高血钾n钾主要分布在细胞内液,占总钾占总钾9898%
27、,且多位于肌细胞内v症状高钾血症 Hyperkalemia 心肌收缩力降低:心肌膜电位降低、心跳缓慢、心律不齐、心博骤停、血K+7mmol/L,EKG改变(T波高尖,QT间期延长,QRS增宽）常伴低Ca2+、低Na+、血K+7mmol/L、四肢无力,麻木,软瘫,窒息 胃肠道表现：恶心、呕吐、腹泻 酸中毒症状高钾血症 Hyperkalemia v高尖的T波(图A)是高钾血症的早期表现。随着血清钾浓度继续增高，PR间期延长，P波振幅减低甚至可以消失，QRS波群增宽(图B)。当高钾血症十分严重时，增宽的QRS波群与其对应的T波融合，形成一系列呈正弦形状的波(图C)。如果血清钾继续上升，则出现心搏骤停
28、。71v诊断：病史、症状、血钾、EKGv治疗：尽快处理原发病,改善肾功能,降低血钾浓度 降低血K+浓度 5%碳酸氢钠60-100ml静注,继后100-200ml静滴 25%葡萄糖40-200ml加胰岛素6-12单位静滴 肾功能衰竭者,用腹透或血透 对抗心律失常 10%葡萄糖酸钙20ml静注,以对抗K+对心肌的毒性作用 阿托品对抗高K+引起的心脏传导阻滞 改善肾功能高钾血症 Hyperkalemia 72钙的代谢 Metabolism of Calciumv绝大部分(99%)贮存于骨骼中,细胞外液占总钙量的0.1%；v血清钙正常 2.25-2.75 mmol/L,其中45%为离子化钙，维持神经肌
29、肉稳定性v外科病人易发生低钙血症73低钙血症 Hypocalcemiav病因：急性重症胰腺炎 坏死性筋膜炎 肾衰竭 消化道瘘 甲旁腺功能受损74v症状(神经肌肉兴奋性增加)易激动 口周及趾端麻木、针刺感 手足抽搐 腱反射亢进 Chvostek征(面神经叩击实验)阳性v治疗：处理原发病,补钙 10%葡酸钙 或 5%氯化钙静脉注射,禁忌肌肉注射低钙血症 Hypocalcemia75v病因 多见于甲状旁腺功能亢进,其次是骨转移癌v症状 便秘和多尿,严重头痛,背痛和四肢痛,病理性骨折等 v治疗 处理原发病,促进肾脏排泄高钙血症 Hypercalcemia高钙与低钙血症心电图v即使血钙浓度紊乱在临床上已
30、极为显著，高钙血症及低钙血症的心电图表现也可能不十分明显。如果存在血钙浓度紊乱，则高钙血症与短QT间期（图A）相关，而低钙血症与长QT间期相关（图B）。间期的缩短或延长主要是在ST段上的改变。77v半数镁存在于骨骼中、1%在细胞外液、其余几乎都在细胞内v正常血镁：0.70-1.10mmol/Lv镁是细胞内重要阳离子,仅次于钾,对机体代谢功能具有广泛影响 神经活动、神经肌肉兴奋性、心脏活动等镁的代谢 Metabolism of Magnesium78低镁血症 Hypomagnesemia v病因 饥饿、吸收障碍综合征、长期胃肠道消化液丧失(如肠瘘)，长期静脉输液不含镁v症状：与钙缺乏相似 肌震颤
31、，手足抽搐及Chvostek征阳性等 血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，镁缺乏时血镁浓度不一定降低79v诊断:血镁测定、尿镁测定、镁负荷实验v治疗:葡萄酸镁口服 出现危险临床症状：如抽搐，心律失常 用50%硫酸镁48ml,溶于5%葡萄糖液100500ml，1015分钟输入 。低镁血症 Hypomagnesemia 80v病因 肾功能不全，硫酸镁治疗子痫等v临床表现 乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降 明显增高时发生心脏传导障碍，与高钾相似 晚期呼吸抑制、嗜睡昏迷，心跳骤停v治疗 静注10%葡萄糖钙或氯化钙 高镁血症 Hypermagnesemia 磷代谢异常v低磷：1.62mmol/L 少见，
32、急性肾衰，甲状旁腺功能功能低下等 常继发于低钙血症，低钙表现为主 机体对钾平衡的调节主要依靠机体对钾平衡的调节主要依靠 A.肠的调节和钾的跨细胞转移 B.肾的调节和钾的跨细胞转移 C.肾的调节和肠的调节 D.肾的调节和皮肤的调节 E.皮肤的调节和钾的跨细胞转移 低钾血症患者可出现低钾血症患者可出现 A.反常性酸性尿 B.反常性碱性尿 C.中性尿 D.正常性酸性尿 E.正常性碱性尿 高钾血症时心电图的特点是高钾血症时心电图的特点是 A.T波高尖，QRS波群增宽 B.T波低平，Q-T间期缩短 C.T波高尖，Q-T间期延长 D.T波低平，Q-T间期延长 E.T波低平，出现U波 急性高镁血症的紧急治疗
33、措施是急性高镁血症的紧急治疗措施是 A.静脉输入葡萄糖 B.静脉输入葡萄糖酸钙 C.应用利尿剂加速镁的排出 D.静脉输入生理盐水 E.静脉输入乳酸钠 降低血清钾的措施有降低血清钾的措施有 A.静滴5%碳酸氢钠 B.静注10%葡萄糖酸钙 C.同时静滴胰岛素葡萄糖 D.口服阳离子交换树脂 E.腹膜透析病例讨论病例讨论1 1v病史摘要：病史摘要：王某，男，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，每天腹泻68次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。v体格检查：体格检查：精神萎靡，体温37.5(肛)(正常36.5-37.7)，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，
34、55次/分，血压86/50mmHg，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。v实验室检查：实验室检查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。请问：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？病例讨论病例讨论2 2v病史：病史：39岁，男性，因呕吐4天入院。3年前经X线检查发现有胃溃疡，服用抗酸药治疗。入院前不能进食任何食物和水，尿量减少，感到下肢无力。v体检体检：重病容。血压100/60mmHg，心率90 次/分，皮肤干燥、弹性差，腱反射减弱。留置胃管引流出胃内容物3000ml。v化验化验：血Na+145 mmol/L，Cl-9
35、2 mmol/L，K+2.6mmol/L。心电图：T波低平，ST段降低。该患者发生了何种水和电解质平衡紊乱？分析其产该患者发生了何种水和电解质平衡紊乱？分析其产生的机制生的机制酸碱平衡失调 Acid-Base Disturbances正常人动脉血正常人动脉血pHpH值：值：7.35-7.45正常正常酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒死亡死亡死亡死亡7.357.4569 酸碱平衡 Balance of acid and basev酸酸 能提供质子(H)的物质,如:HCl,H2SO4,H2CO3,NH4v碱碱 能接受质子的任何物质,如:OH,HCO3,Pr v酸碱平衡酸碱平衡 生命活动使细胞内外环境的H+升
36、高或降低 机体通过调节机制，将体液H+维持在恒定的范围内(7.35 7.45)的过程称为酸碱平衡 酸碱来源 Sources of acid and base 代谢 食物酸acid碱base挥发酸固定酸有机酸盐氨酸碱平衡的调节血液缓冲系统的调节作用v特点：缓冲作用强、迅速v全血的5种缓冲系统及其分布v碳酸氢盐缓冲系统 缓冲能力大：HCO3-与H2CO3的浓度比决定血pH高低 开放性：HCL+NaHCO3 NaCL+H2CO3 CO2(呼出)+H2O 机体缓冲固定酸和碱最为重要的缓冲系统血液缓冲系统的调节作用v 红细胞缓冲红细胞缓冲组织细胞对酸碱平衡的调节作用v通过细胞膜内外的离子交换实现v细胞内
37、缓冲对缓冲肺在酸碱平衡中的作用v肺泡通气量改变控制呼出控制呼出CO2 调节血中碳酸浓度v特点：作用快而有效，10-30min发挥最大作用脑脊液H+PaCO2PaCO2H+PaO2肺在酸碱平衡中的作用呼吸中枢兴奋呼吸增强,排出CO2肾脏在酸碱平衡中的作用v特点 酸碱平衡调节的最终保证 A.排泄体内固定酸或保留碱性物质;B.调节血浆中HCO3-浓度，维持细胞外液pH值相对稳定 缓慢而有效：45h后发挥作用，4 5d后效果明显v作用方式 近端肾小管Na+-H+交换 远端肾小管主动泌H+泌NH3、与H+结合成NH4+排出(保碱)v近端小管H+-Na+交换使原尿中90%NaHCO3 重吸收n泌H+部位主
38、要在近曲小管，以H+-Na+交换形式进行；远端H+-Na+与K+-Na+交换有竞争肾脏在酸碱平衡中的作用v泌NH3、与NH4+保碱 (NH3能自由进入肾小管管腔）n远曲小管上皮细胞是产NH4+的主要场所，以NH4CL形式排出n集合管分泌NH3进入原尿，与H+结合生成NH4CL被排出体外肾脏在酸碱平衡中的作用远曲小管上皮细胞v远端肾小管泌H+、尿液酸化和HCO3-重吸收n集合管闰细胞泌H+与尿液HPO42-H2PO4-,使尿液酸化n细胞内HCO3-与CL-交换，进入血液内肾脏在酸碱平衡中的作用机体综合调节酸碱平衡血液pH的确定v酸碱平衡的公式的意义Honderson-Hasselbalch 公式
39、HCO3-H2CO3 1.2=6.1+log pH=pKa+log 24=6.1+log 1 20=6.1+1.3=7.401 pH7.357.45H2CO3=0.03 PaCO2 =0.03 40=1.2只要只要HCO3-/H2CO3比值保持比值保持20/1，pH亦将保持亦将保持7.4pH7.357.45v凡代谢性酸碱平衡失常，HCO-3发生原发性病变v凡呼吸性酸碱平衡失常，PaCO2发生原发性变化 酸碱平衡失调 Acid-Base Disturbances酸碱平衡失调 Acid-Base Disturbances代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性
40、酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3-PaCO2 pH变化变化酸碱平衡失调 Acid-Base Disturbances 评估指标：pH、PaCO2 、BEvpH:7.357.45 pH 7.35 失代偿性酸中毒 pH 7.45失代偿性碱中毒 pH正常：正常、代偿性、混合性vPaCO2:35 45mmHg 呼酸 PaCO2 45mmHg 呼碱 PaCO2 35mmHgvBE:3mmol/L 代酸 BE 3mmol/L代谢性酸中毒 metabolic acidosis v定义 指细胞外液H+浓度和/或HCO3-丢失引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱(最常见)v病因 代谢性产
41、酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒 急性肾功能衰竭：排H+过程受阻 高氯性酸中毒 机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘等紊乱代谢性酸中毒 metabolic acidosis vAG(anion gap)阴离子间隙 指血浆中未测定阳离子与未测定阴离子量的差值,AG=Na+-（Cl +HCO3）正常范围：816mmol/Lv利用AG可分析代酸原因 AG正常型代酸(高血氯性代酸)见于HCO3大量丢失、服NH4Cl药物和肾小管性酸中毒等 AG增高型代酸(正血氯性代酸)固定酸产生过多或排出障碍，导致血浆固定酸浓度增加，见于肾衰竭、酮症酸中毒、乳酸中毒等正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型代
42、酸增高型代酸 代谢性酸中毒-机体代偿调节v血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用:HCO3-因缓冲，H+-K+交换，血钾v肺的代偿调节：血液中H+浓度升高，pH，刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，CO2排出,H2CO3v肾脏的代偿调节：肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性，促使肾小管泌H+和HCO3-重吸收；泌氨和铵的形成与排出；HPO42-变成H2PO4-，尿液pH值降低代谢性酸中毒-临床表现呼吸加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼气中带酮味呼气中带酮味（最突出的表现）（最突出的表现）循环面潮红，心率加快，血压偏低面潮红，心率加快，
43、血压偏低神经疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡糖尿病酮症-酸中毒大呼吸动脉血气分析动脉血气分析pH（7.55 n应用人工通气，调节PaCO2使pH下降 混合性酸碱平衡紊乱 Mixed acid-base disturbances v结合原发病、实验室检查综合分析 呼酸+代酸 呼酸+代碱 呼碱+代酸 呼碱+代碱v分析方法 根据pH决定有无酸血症或碱血症 注意BE与PaCO2的变量关系 注意pH的倾向:pH改变与BE或PaCO2改变的关系 代偿的速率与幅度 代碱+代酸 呼酸+代酸+代碱 呼碱+代酸+代碱临床血气分析符号、名称和正常值符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉
44、血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%体液组成(content)及分布(distribution)体液的主要成分是水和电解质v水的生理功能n促进物质代谢n调节体温比热大、蒸发热大n润滑作用关节液n组织器官的成分v肌组织含水量多(75-
45、80%)，脂肪含水量少(10-30%)体液组成(content)及分布(distribution)v细胞内液(ICF)40%v细胞外液(ECF)20%n组织间液(Interstitial fluid)15%(功能性细胞外液)n血浆(Plasma)5%n无功能性细胞外液(脑脊液、关节液、消化液)1 2%钾代谢-肾脏调节v90%的钾由肾脏排出，每日从尿中排钾1.53.0克v肾排钾“多吃多排,少吃少排,不吃也排”（保钾功能差）醛固酮的作用：保钠排钾 肾小管远端流速：肾小管上皮细胞分泌钾的多少与钾的跨膜浓度差有关。流速，肾小管内钾，肾小管上皮细胞分泌钾 肾小管上皮细胞内外跨膜电位差：由于钠的主动重吸收
46、，肾远曲小管和集合管内的电位为负值，是肾小管被动分泌钾的动力。钠重吸收增多时，不易随钠吸收的负离子(SO42-,HPO42-,HCO3-或酮体、乳酸等)增加，导致跨膜电位负值增加促进钾的排出 细胞外液酸碱度：远曲小管和集合管上皮细胞Na+-H+交换和Na+-K+交换有竞争作用。酸中毒肾小管上皮细胞分泌H+，重吸收NaHCO3，分泌K+血K+136v诊断：病史、症状、血钾、EKGv治疗：尽快处理原发病,改善肾功能,降低血钾浓度 降低血K+浓度 5%碳酸氢钠60-100ml静注,继后100-200ml静滴 25%葡萄糖40-200ml加胰岛素6-12单位静滴 肾功能衰竭者,用腹透或血透 对抗心律失
47、常 10%葡萄糖酸钙20ml静注,以对抗K+对心肌的毒性作用 阿托品对抗高K+引起的心脏传导阻滞 改善肾功能高钾血症 Hyperkalemia 脑脊液H+PaCO2PaCO2H+PaO2肺在酸碱平衡中的作用呼吸中枢兴奋呼吸增强,排出CO2代谢性酸中毒-临床表现呼吸加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼气中带酮味呼气中带酮味（最突出的表现）（最突出的表现）循环面潮红，心率加快，血压偏低面潮红，心率加快，血压偏低神经疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡糖尿病酮症-酸中毒大呼吸呼吸性酸中毒 respiratory acidosisv定义 CO2排出障碍或吸入CO2过多引起的以血浆原发性PaCO2升高而导致pH下降v病因 呼吸中枢受抑制 呼吸机使用不当 呼吸道梗阻，支气管痉挛，急性肺水肿等 继发于代碱
