1、讲授内容讲授内容F儿童及青少年糖尿病儿童及青少年糖尿病F老年糖尿病F妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠F围手术期糖尿病管理v通常指15岁之前发生的糖尿病v临床上不作为独立诊断2概概 念念1 1型：型：占大多数。自身免疫所致胰岛占大多数。自身免疫所致胰岛细胞损伤，体内胰岛素绝对缺乏。血清中存细胞损伤，体内胰岛素绝对缺乏。血清中存在自身抗体，如在自身抗体，如ICA,IAA,GADAICA,IAA,GADA及及IA-2IA-2等抗体等抗体2 2型：型：近年有增加趋势。与肥胖和青春期相关近年有增加趋势。与肥胖和青春期相关(胰岛素抵抗胰岛素抵抗),),女孩较男孩多见。危女孩较男孩多见。危险因素：肥胖，糖尿病家族
2、史险因素：肥胖，糖尿病家族史,种族种族特殊类型糖尿病：特殊类型糖尿病：MODY:MODY:青少年起病的成年型糖尿病青少年起病的成年型糖尿病(Maturity Onset Diabetes in Young,MODY)，常染色体显性遗传。，常染色体显性遗传。25岁以前发病，至少岁以前发病，至少2年内不需用胰岛素，年内不需用胰岛素，有显著家族史。有显著家族史。3分分 型型分分 型型v 儿童及青少年糖尿病仍以1型为主v 2型糖尿病表现出明显的上升趋势，尤其是肥胖儿童v 分型困难的患儿 貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能 有条件者应进一步测定胰岛细胞自身抗体和 C肽释放水平
3、需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访4 1型糖尿病 2型糖尿病遗传单卵双胞发病一致率30 50多基因遗传环境因素病毒感染营养过剩化学物质（药物）肥胖婴儿牛乳喂养活动减少51 1型：型：多尿、多饮、多食、消瘦及乏力、恶心、呕吐及腹痛，提示可能酮多尿、多饮、多食、消瘦及乏力、恶心、呕吐及腹痛，提示可能酮症酸中毒症酸中毒2 2型：型：症状多不典型，发病较隐匿症状多不典型，发病较隐匿,可伴有肥胖、可伴有肥胖、DMDM家族史、家族史、高血压、高血压、血脂紊乱、多囊卵巢综合征、黑棘皮病变血脂紊乱、多囊卵巢综合征、黑棘皮病变MODYMODY：多尿、多饮、多食、无明显消瘦显著的糖尿病家族史、起病缓慢，多尿、多
4、饮、多食、无明显消瘦显著的糖尿病家族史、起病缓慢，无明显酮症倾向无明显酮症倾向6v任意时间血糖11.1mmol/L，可诊断糖尿病vOGTT：葡萄糖1.75g/kg,最大剂量为75g，结果判断与成人相同v尿酮体检查7 起病较急 典型者有三多一少症状 不典型隐匿发病多表现为疲乏无力，遗尿，食欲降低 约20%40%的患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊临床表现 需终生依赖外源性胰岛素替代治疗 饮食治疗：控制总热量；均衡膳食，保证足够营养；定时定量，少量多餐 运动治疗：个体化，注意安全，包括防止运动后低血糖 心理治疗和教育 加强血糖的自我监测 每23个月门诊复查1次治疗原则1 1型糖尿病型糖尿病81 1型糖
5、尿病型糖尿病-控制目标控制目标年龄段血糖目标值范围HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.05.6-10.08%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.37.5%v有严重低血糖的风险v需要考虑发育和精神健康v如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好91 1型糖尿病型糖尿病-门诊随访门诊随访v 每次携带病情记录本v 每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2hPG和HbA1cv 预
6、防慢性并发症：每半年至1年检测一次血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C肽水平、血压v 在诊断时应测定TSH及甲状腺自身抗体102 2型糖尿病型糖尿病 发病较隐匿，多见于肥胖儿童 不易发生酮症酸中毒 部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下 青春期少女还应注意是否合并多囊卵巢综合征临床表现 和成人2型糖尿病不一样，儿童胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低11 健康教育 饮食治疗：维持正常发育和标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛细胞的负担；肥胖儿童的减低体重量要因人而异 运动治疗：占有重要地位，需个体化 药物治疗：饮食和运动治疗23个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛
7、素治疗 自我血糖监测 控制目标：空腹血糖7.0 mmol/L，HbA1c尽可能7.0%以下，避免低血糖 定期随访：身高、体重、血压、血脂、血糖和HbA1c，早期发现并发症治疗原则122 2型糖尿病型糖尿病饮食治疗饮食治疗 以维持正常发育和标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛细胞的负担为原则运动治疗运动治疗2 2型糖尿病型糖尿病-治疗方案及原则治疗方案及原则5、“中标候选人”系指由评标委员会对入围投标人综合评审后，评选出的对招标文件做出实质性响应、综合竞争实力强、报价合理且有能力为招标人提供设备和服务，遵守投标文件和询标时的承诺，赢得或潜在赢得供货合同的投标人。3.1发现不符合要求的气瓶要及
8、时上报，记录下钢瓶号和车号，通知其他各站，不给予充装；并通知气瓶产权单位按国家相关规定处理。5.7按规定认真填写各项记录，做到资料齐全，数据准确，不得弄虚作假。（17）竞争性磋商响应人的类似业绩证明材料12.1 买卖双方所签合同货物的单价和总价是按合同交货期交货的最终结算价，不受任何调价因素的影响，在整个履行合同期间有效。规程、规范和标准；17.1 卖方应按照招标文件中确定的交货期完成交货和提供服务。依据中华人民共和国招标投标法、中华人民共和国政府采购法和评标委员会和评标方法暂行规定，结合项目特点，评标严格按照招标文件的要求和条件进行。“公平、公正、择优、效益”为本次评标的基本原则，评标委员会
9、将按照这一原则的要求，公正、平等地对待各投标人。同时，在评标时恪守以下原则：(八)讨论确定人选。竞争上岗工作领导小组根据竞岗人员总成绩、德才表现、专业特长等各方面的因素进行充分酝酿讨论,集体研究确定团干部候选人入选名单。药物治疗药物治疗可先用饮食和运动治疗，观察 23 个月降糖药物的选择及应用基本上与成年人相同口服降血糖药物疗效及安全性尚需审慎评估：FDA 仅批准二甲双胍用于10 岁以上儿童患者R2 2型糖尿病型糖尿病-治疗方案及原则治疗方案及原则心理教育和自我血糖监测(SMBG)与 1 型糖尿病相同控制目标保持正常生长发育，避免肥胖或超体重FBG7.0mmol/L，HbA1c60岁的糖尿病患
10、者（西方国家65岁）包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者概念 绝大多数为2型糖尿病，异质性较大 新诊断的老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状 部分以并发症为首发表现 少数患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退 部分患者伴有潜在的伴随疾病特点2021老年糖尿病老年糖尿病-并发症并发症急性并发症高血糖高渗状态慢性并发症80%死于心血管合并症周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加白内障、视网膜病变和青光眼明显增多部分患者存在明显认知功能障碍和活动受限22老年糖尿病老年糖尿病-治疗的注意事项治疗的注意事项v 治疗原则与一般成人糖尿病相似，但有其治疗的特点v 减少其心脑血管风险
11、和事件（降压、调脂、抗血小板）的治疗非常重要v 口服降糖药物选择 伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证 血糖控制目标个体化，治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖23服用多种药物服用多种药物并发症多见并发症多见 需终身服药需终身服药 重视老年DM患者降糖药物安全性24老年患者应注意药物安全性老年患者应注意药物安全性肾、心、肝功能不良者 忌用二甲双胍心功不全者心功不全者 避免使用噻唑烷二酮类药物避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药 如格列本脲等，以避免低血糖可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛
12、素促泌剂，根据血糖变化逐渐加量血糖控制标准应遵循个体化个体化原则，重点避免发生低血糖低血糖老年糖尿病老年糖尿病-治疗的注意事项治疗的注意事项5.2.7 使用部门负责编制适用的统计报表，按规定向有关部门报送统计结果；6.1单位要将安全教育列入员工年度培训计划中，各种技术培训、业务培训都应安排一定的安全课程，保证安全生产教育培训所需的人员设施。2、推荐优秀青年知识分子上科技、经营、管理一线重要岗位；（14）具备履行合同所必须的服务和专业技术能力的证明40.1 在特殊情况下，招标人和招标代理机构保留在授予合同前的任何时候接受和拒绝任何或所有投标，以及宣布招标程序无效的权力。并且无须向受影响的投标人承
13、担任何责任，同时也无须向受影响的投标人解释其原因。21.投标的有效期1、初步评审，确定入围投标人8.3竞争性磋商响应人递交的响应文件为一式柒份，其中正本壹份，副本陆份。响应文件统一使用A4幅面的纸张印制，必须胶装成册并编码，其他方式装订的响应文件一概不予接受。（8）法定代表人授权书原件（附法定代表人身份证明文件复印件；法定代表人参与磋商时不需要提供）；A、直接进入县级医院，也可与县医药公司联合。向县医院、乡镇卫生院和诊所布货。精致化的服务能够贯彻到眼神和表情。眼神呆若木鸡，服务就会显得生硬。服务要整体表达出真情诚意，眼神也要流露对顾客的感情，这样才能令客户感受深刻。眼神的表达要经过系统训练，除
14、了喜、怒、哀、乐这四种基本表情之外，还要表现出贴切、真诚、热忱、关注等感情，努力做到“眼睛会说话”。第一条 服务青年成长成才，是党政所需、青年所望，是企业共青团工作的出发点和落脚点。共青团组织向企业党政和各重要部门、岗位推荐优秀青年人才，既符合党政中心工作对青年人才的迫切要求，又符合青工岗位成才的强烈愿望。根据“党建带团建”工作的有关要求，为认真做好推荐优秀青年人才上岗的工作，特制定本办法。老年糖尿病老年糖尿病-筛查筛查老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键预防是关键要从中年开始预防，对 40 岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查 老年糖尿病老年糖尿病-预防预防保持健康生活方式和生活习惯是预防
15、糖尿病的基础27内容提要内容提要F儿童及青少年糖尿病F老年糖尿病F妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠F围手术期糖尿病管理妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠定定 义义妊娠期间首次发生或发现妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病者的糖耐量减低或糖尿病者在糖尿病诊断之后妊在糖尿病诊断之后妊娠者娠者血糖特点血糖特点 血糖波动相对较轻，血糖血糖波动相对较轻，血糖容易控制容易控制血糖水平波动较大，血糖水平波动较大，血糖较难控制血糖较难控制治疗方案治疗方案 多数可通过严格的饮食计多数可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使控制，
16、仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖用胰岛素控制血糖大多数需要使用胰岛大多数需要使用胰岛素控制血糖素控制血糖妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠29妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病-筛查筛查v有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖 有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者 无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者v尽早监测血糖水平 FBG7.0mmol/L及（或）随机血糖11.1mmol/L，应在2周内重复测定 如血糖仍然如此可诊断v所有妊娠妇女 24-28周采用一步法或两步法测血糖一步法75 g OGTT检
17、测两步法50 g OGTT进行初筛1 h血糖高于7.2 mmol/L 者进行75 g OGTT31妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病-筛查筛查妊娠糖尿病-诊断标准 75g OGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1 h10.0180服糖后2 h8.6155服糖后3 h7.81402个以上时间点高于上述标准可确定诊断32 空腹血糖5.8 mmol/L 经饮食控制，餐后2 hPG6.7 mmol/LA1级 空腹血糖5.8 mmol/L 或 经饮食控制餐后2 hPG6.7 mmol/L 需使用胰岛素控制血糖A2级妊娠糖尿病妊娠糖尿病-分级分级33计划妊娠在糖尿病未得到满意控制之前应采
18、取避孕措施告知妊娠期间强化血糖控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险病史回顾糖尿病病程急性并发症慢性并发症糖尿病治疗情况其他伴随疾病和治疗情况月经史、生育史、节育史家庭和工作单位的支持情况妊娠评估由糖尿病医师和妇产科医师评估是否适于妊娠受孕前准备全面检查停用口服降糖药物，改用胰岛素严格控制血糖，加强血糖监测严格将血压控制在130/80 mm Hg以下停用他汀类及贝特类调脂药物加强糖尿病教育戒烟计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备34受孕前准备受孕前准备v血糖控制标准 FBG 3.96.5mmol/L PBG 8.5mmol/L HbA1c 用胰岛素治疗者 7.0
19、%在避免低血糖的情况下尽量 6.5%v停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂v停用他汀类及贝特类调脂药物35妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理 按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理 12周就诊1次尽早诊断 根据孕妇的文化背景进行糖尿病教育 既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，不发生饥饿酮症 少量多餐制，每日分56餐饮食控制 抽查FBG、PBG（12 h）及尿酮体 血糖控制的目标：空腹、餐前、或睡前血糖3.35.3 mmol/L，餐后1 h7.8 mmol/L；或餐后2 hPG 6.7 mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下鼓励血糖自我监测 通过饮食治疗血糖不能
20、控制时，使用胰岛素治疗避免使用口服降糖药36v妊娠期间高血糖的主要危害是围产期母婴临床结局不良和死亡率增加，包括 -母亲发展为2型糖尿病、胎儿宫内发育异常、新生儿畸形、巨大儿和新生儿低血糖发生等v通过饮食治疗血糖不能控制时，一律使用胰岛素治疗 -人胰岛素优于动物胰岛素 -初步临床证据显示，速效胰岛素类似物在妊娠期、使用是安全有效的妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理 检查血糖，如血糖正常，考虑饥饿性酮症尿酮阳性 应该控制在130/80 mm Hg以下血压 每3个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测定期检查 超声检查胎儿发育情况监护 无特殊情况可经阴道分娩 如合并其他高危因素，应进行选择性剖宫产
21、或放宽剖宫产指征分娩方式 分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制血糖监测38妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理36.2 最低报价不是被授予合同的保证。_此外，病人在等待过程中可以通过医院的商务中心上网，收发电子邮件，从而掌握和监控自己的工作情况。在儿童病房还设有比较矮的、让小孩子可以打电话的座椅。这些良好的服务与规划使这家医院在竞争中脱颖而出。为了提高服务的品质，皮尔卡丹服饰连锁集团也接受了改善服务的培训：全部连锁店的店长集中起来，有计划的按照既定的规划流程进行培训。培训结束之后，这些店长觉得大有收获，掌握了很多新的服务技巧。愿意与公司合作，对合作的意向感兴趣并充满信心，并同意对所
22、有货物承担安全责任，按时回款，同意以家庭财产担保；3、中标通知书发出之日起30日内，按照招标文件确定的事项签订合同。招标文件、中标人的投标文件以及评审过程中的有关澄清、承诺文件均为合同的组成部分。7、其它资料。4.3气瓶要专瓶专用。不要擅自改装它类气体，瓶内气体不得用尽，必须留有余压。25.2 通知以送到之日或通知书中规定的生效之日起生效，两者中以较迟之日为准。最近许多工厂都在学习5S，对5S活动都了解其原理，也知道不推行5S不行，但许多人又常列出一大堆做不好的理由，普遍存在知道5S，却不行动的心态。其实5S的理论很简单，重要的是要行动，从简单的事情开始做起，亲自用手去接触，用眼睛去感觉变化，
23、发现问题点并做改善。1、生产一线的优秀青年；实施奖金破格晋级制度，调动员工工作热情。管理处员工实施奖罚制度，奖金标准与工作表现和业绩挂钩，并可根据情况，对先进给予破格晋升，以形成竞争激励机制，提高员工积极性。通过培养组织气质，创造一个组织的氛围，让员工具备与企业相同的特色理念和追求目标，塑造企业的服务形象。培养组织气质需要对各级主管、服务礼仪师和普通员工进行必要的教育训练。分娩后糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理v分娩后，应加强血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖v糖尿病管理与一般患者相同，多数患者可以停用胰岛素v分娩后血糖正常者应在产后6周行75gOGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访
24、糖尿病合并妊娠时的特殊问题糖尿病合并妊娠时的特殊问题视网膜病变在怀孕前严格控制血糖有适应证者可进行预防性眼底光凝治疗高血压严格控制血压避免使用ACEI、ARB、受体阻滞剂和利尿剂糖尿病肾病轻度肾病患者可出现暂时性肾功能减退肾功能不全者可发生永久性损害神经病变胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和体位性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度心血管病变有潜在心血管疾病者死亡风险增加有怀孕愿望的糖尿病妇女的心功能应该达到能够耐受运动试验的水平40 妊娠可使上述病变加重，需要妊娠可使上述病变加重，需要与妇产科医师协商是否终止妊娠与妇产科医师协商是否终止妊娠内容提要内容提要F儿童及青少年糖尿病F老年
25、糖尿病F妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠F围手术期糖尿病管理围手术期糖尿病管理围手术期糖尿病管理v血糖与手术风险血糖与手术风险v手术与糖代谢紊乱手术与糖代谢紊乱v高血糖与感染及手高血糖与感染及手术切口愈合术切口愈合v需要外科医师、糖需要外科医师、糖尿病专科医师、麻尿病专科医师、麻醉师之间的良好协醉师之间的良好协作作围手术期糖尿病围手术期糖尿病-术前术前管理管理择期手术全面评估：应当特别注意患者的心血管、呼吸、神经和肾脏的功能状态术前血糖：FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者-小手术的术前当晚及手术当天停用口服
26、降糖药-大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素43围手术期糖尿病围手术期糖尿病-术前术前管理管理急诊手术急诊手术评估及纠正血糖水评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱44小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术静脉应用胰岛素，并加强血糖监测血糖控制的目标：5.011.0 mmol/L术中可输注5%葡萄糖液100125 ml/h根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例45围手术期糖尿病围手术期糖尿病-术中术中管理管理 恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注 恢复正常饮食后可予胰岛素皮
27、下注射胰岛素 如血浆葡萄糖10.0 mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.810.0 mmol/L范围内需要重症监护或机械通气的患者 空腹血糖7.8 mmol/L，随机血糖10.0 mmol/L 防止低血糖发生血糖控制目标46围手术期糖尿病围手术期糖尿病-术后术后管理管理出院指导 为患者提供清为患者提供清楚的书面指导，其楚的书面指导，其中包括中包括:饮食饮食，切切口护理，体力活动，口护理，体力活动，胰岛素，其他药物胰岛素，其他药物治疗，随访计划等治疗，随访计划等 1型糖尿病 2型糖尿病遗传单卵双胞发病一致率30 50多基因遗传环境因素病毒感染营养过剩化学物质（药物）肥胖婴儿牛乳喂
28、养活动减少48饮食治疗饮食治疗 以维持正常发育和标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛细胞的负担为原则运动治疗运动治疗2 2型糖尿病型糖尿病-治疗方案及原则治疗方案及原则服用多种药物服用多种药物并发症多见并发症多见 需终身服药需终身服药 重视老年DM患者降糖药物安全性50老年患者应注意药物安全性老年患者应注意药物安全性v所有妊娠妇女 24-28周采用一步法或两步法测血糖一步法75 g OGTT检测两步法50 g OGTT进行初筛1 h血糖高于7.2 mmol/L 者进行75 g OGTT51妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病-筛查筛查妊娠糖尿病-诊断标准 75g OGTT血糖（mmol/L）血糖（mg
29、/dl）空腹5.395服糖后1 h10.0180服糖后2 h8.6155服糖后3 h7.81402个以上时间点高于上述标准可确定诊断52 空腹血糖5.8 mmol/L 经饮食控制，餐后2 hPG6.7 mmol/LA1级 空腹血糖5.8 mmol/L 或 经饮食控制餐后2 hPG6.7 mmol/L 需使用胰岛素控制血糖A2级妊娠糖尿病妊娠糖尿病-分级分级53v妊娠期间高血糖的主要危害是围产期母婴临床结局不良和死亡率增加，包括 -母亲发展为2型糖尿病、胎儿宫内发育异常、新生儿畸形、巨大儿和新生儿低血糖发生等v通过饮食治疗血糖不能控制时，一律使用胰岛素治疗 -人胰岛素优于动物胰岛素 -初步临床证据显示，速效胰岛素类似物在妊娠期、使用是安全有效的妊娠期间糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理围手术期糖尿病围手术期糖尿病-术前术前管理管理急诊手术急诊手术评估及纠正血糖水评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱55
