1、重庆医科大学附属第一医院PET/CTPET/CTPET/CTPET/CTPET/CTPET/CT在肿瘤诊治中在肿瘤诊治中在肿瘤诊治中在肿瘤诊治中在肿瘤诊治中在肿瘤诊治中的临床应用的临床应用的临床应用的临床应用的临床应用的临床应用重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院核医学科核医学科 庞华庞华 在肿瘤诊治中的临床应用在肿瘤诊治中的临床应用 原理与方法原理与方法 概概 述述 正常影像正常影像概概 述述 常规影像学常规影像学 现代影像学现代影像学 分子影像学分子影像学 PET/CT是分子影像学的典型代表，是现代影是分子影像学的典型代表，是现代影像技术像技术PET与与CT的同机融合，是解剖影
2、像与功的同机融合，是解剖影像与功能影像的融合，是组织结构与代谢功能的融合。能影像的融合，是组织结构与代谢功能的融合。图像融合Structure without function is a corpse,Structure without function is a corpse,Function without structure is a ghost.Function without structure is a ghost.原理与方法原理与方法放射性核素显像放射性核素显像向患者体内引入特定向患者体内引入特定示踪剂（或显像剂）示踪剂（或显像剂）核医学显像设备核医学显像设备SPECTPETPE
3、T显像原理显像原理 PET显像是通过正电子同位素标记的药物由静显像是通过正电子同位素标记的药物由静脉注入人体后，聚集在特定部位，发射的正电子脉注入人体后，聚集在特定部位，发射的正电子与邻近组织的电子发生作用，产生一对与邻近组织的电子发生作用，产生一对光子。光子。PET扫描探头探测到扫描探头探测到光子信号，并将信号交给计光子信号，并将信号交给计算机处理。计算机将信号处理成我们可视的图像算机处理。计算机将信号处理成我们可视的图像，从而达到疾病检测的目的。，从而达到疾病检测的目的。显像药物显像药物1.18F-FDG 葡萄糖代谢葡萄糖代谢2.11C-乙酸盐乙酸盐 细胞增殖细胞增殖3.11C-蛋氨酸蛋氨
4、酸 氨基酸代谢氨基酸代谢4.11C-胆碱胆碱 磷脂代谢磷脂代谢PET/CT图像采集及处理过程图像采集及处理过程PET/CT检查流程检查流程正常影像正常影像FDG的生理性摄取的生理性摄取脑脑心肌心肌头颈部腺体和淋巴结组织头颈部腺体和淋巴结组织胃肠道胃肠道肝脾肝脾泌尿系统泌尿系统棕色脂肪组织棕色脂肪组织/肌肉肌肉子宫和卵巢子宫和卵巢睾丸睾丸骨髓骨髓饮水前饮水前饮水后饮水后活动后的肌肉摄取活动后的肌肉摄取 双侧颈根部及双侧锁骨上区对称性的浓聚，同时伴有胸椎两侧对称性点状浓聚棕色脂肪的摄取棕色脂肪的摄取右侧右侧卵巢生理性摄取卵巢生理性摄取PET/CT的主要临床应用的主要临床应用肿瘤肿瘤体检体检其他其他
5、在肿瘤诊治中的临床应用在肿瘤诊治中的临床应用在肿瘤诊治中的临床应用在肿瘤诊治中的临床应用 指导活检部位指导活检部位 监测肿瘤复发与转移监测肿瘤复发与转移 肿瘤的诊断与分期肿瘤的诊断与分期 早期疗效评估早期疗效评估 指导放疗计划指导放疗计划 寻找转移性肿瘤的原发病灶寻找转移性肿瘤的原发病灶 探测隐匿性和等密度病灶探测隐匿性和等密度病灶1234567肿瘤的诊断与分期肿瘤的诊断与分期 利用肿瘤细胞“捕获”FDG的能力增高的特点，不仅可以早期发现和确定恶性肿瘤原发灶的部位、大小，还可评估肿瘤的恶性程度；此外，全身18F-FDG PET-CT显像对于淋巴结和远处转移有很高的检测率，可提高肿瘤分期的准确性
6、。PET-CT检查突破了原来影像学的技术，依靠显像剂检查突破了原来影像学的技术，依靠显像剂在分子水平区分癌细胞，并以一种特别的方式标记出来，在分子水平区分癌细胞，并以一种特别的方式标记出来，一目了然。一目了然。在传统在传统CT图像中发现肿瘤难度较大，需要非常专业图像中发现肿瘤难度较大，需要非常专业的知识和经验，可是在的知识和经验，可是在PET/CT图像中抓到肿瘤却是易如图像中抓到肿瘤却是易如反掌，任何人都看得到。反掌，任何人都看得到。对于细微的肿瘤对于细微的肿瘤PET-CT检查也能轻松的检查出来。检查也能轻松的检查出来。这就是分子影像学这就是分子影像学PET-CT检查的最大优势。检查的最大优势
7、。解剖显像解剖显像P.Brueghel功能显像功能显像细胞基因病变，通过DNA来鉴别。肿瘤筛查肿瘤筛查肿瘤发展的三个阶段肿瘤发展的三个阶段PET-CT检查出异常代谢并检查出异常代谢并及时做出判断，早诊断、及时做出判断，早诊断、早康复。早康复。一般无法在这个阶段一般无法在这个阶段发现身体有病变发现身体有病变病变组织就会出现异常代谢，但身体并未出现不适症状。出现大量相应的临床症状，此时人们开始感觉身体不适并开始四处求医。但一般都是肿瘤的中但一般都是肿瘤的中晚期，生存率低。晚期，生存率低。苹果苹果“教父教父”乔布斯乔布斯导致这颗巨星陨落的元凶，导致这颗巨星陨落的元凶，就是癌中之王就是癌中之王胰腺癌。
8、胰腺癌。天才乔布斯赢得了世界，但天才乔布斯赢得了世界，但却输给了健康。却输给了健康。关注健康，定期做关注健康，定期做PET-CT防癌体检，让疾病没有滋长防癌体检，让疾病没有滋长的机会。的机会。右肺上叶鳞癌左肾透明细胞癌十二指肠腺癌患者 男 58岁监测肿瘤复发与转移监测肿瘤复发与转移 在治疗后，CT发现的肿物内可能无活性的肿瘤细胞，其实是治疗后的纤维化、瘢痕或水肿、坏死，故单纯依靠以反映形态学改变为主的影像诊断技术来评价残存或复发有一定难度。18F-FDG PET反映的是组织的生理和生物过程，葡萄糖代谢在肿瘤组织中增高，而在绝大部分纤维化、坏死和瘢痕组织中无此现象，从而对恶性肿瘤复发监测有重要意
9、义。另一方面，对肿瘤标志物升高而常规解剖影像学检查正常的病例，在复发转移灶的寻找与定位时，全身18F-FDG PET-CT代谢显像的应用价值也得到肯定。早期疗效评估早期疗效评估 目前对恶性肿瘤患者的疗效评价主要是以治疗后肿瘤的大小为标准来确定疗效或疾病进展，但由于治疗后形态结构变化滞后于肿瘤细胞死亡，故引起形态学影像上残存肿块的持续存在；而且治疗后肿块缩小，但也有可能还存在一定数量活的肿瘤细胞。PET对肿瘤的疗效评价主要是根据肿瘤组织对18F-FDG的摄取变化，在临床或亚临床水平早期预测疗效，是治疗后评估肿瘤代谢、决定残存肿瘤状况的非侵入性诊断方法。指导活检部位指导活检部位 PET能显示肿瘤代
10、谢最活跃的部位，尤其是对肺部多个病灶的患者，它可指导活检定位在肺部肿物的最高活性区，避免活检穿刺时样本取自坏死中心、纤维组织或邻近组织，降低假阴性结果。另外，对于是否伴有淋巴结转移，大多数情况下需要病理学活检证实，用PET-CT指导下活检，确诊率明显提高。指导放疗计划指导放疗计划 CT指导的三维适形放疗和调强适形放疗已应用于临床，其主要目的在于最大限度提高肿瘤局部照射剂量，同时最大限度保护周围正常组织和邻近重要器官。但CT仅从解剖学上显示可视异常肿块，对肿瘤病灶周围伴有炎症改变时很难确定其边界，对小的转移淋巴结则很难定性，而PET功能显像能明确显示肿瘤活性区即生物靶区。寻找转移性肿瘤的原发病灶
11、寻找转移性肿瘤的原发病灶 原发灶不明转移性肿瘤（cancer with unknown primary CUP）临床并不少见。明确原发灶是对恶性肿瘤恶性行为的预测及制定合适治疗方案的基础。PET反映的是病变的生化、代谢方面的改变，由于疾病的发生发展过程中，生化、代谢异常早于其形态结构的改变，因此PET显像对肿瘤的功能、代谢变化等的检测具有独特的作用，在寻找转移性肿瘤原发灶中具有十分重要的价值。探测隐匿性和等密度病灶探测隐匿性和等密度病灶 对于CT扫描难以发现的病灶归纳起来常有以下几种情况：病灶较小；病灶所处周围组织结构复杂，病灶与周围组织相混；病灶密度与周围正常组织比较改变不明显，难以确定和区
12、分，如部分骨转移灶等。这些在CT很难发现的病灶，由于他们的葡萄糖代谢与周围组织不尽一致，肿瘤组织往往可以被FDG PET清楚显示。肺癌肺癌肺部疾病肺部疾病PET/CT检查适应证检查适应证肺部单发结节的鉴别诊断。肺部单发结节的鉴别诊断。早期检出肺早期检出肺CaCa原发灶及纵隔淋巴结及其远处肿瘤转移灶，提原发灶及纵隔淋巴结及其远处肿瘤转移灶，提供准确的临床分期。供准确的临床分期。胸膜疾病及纵隔淋巴结肿大鉴别诊断，可为胸腔镜或纵隔镜胸膜疾病及纵隔淋巴结肿大鉴别诊断，可为胸腔镜或纵隔镜选择有诊断价值的活检部位。选择有诊断价值的活检部位。肺肺CaCa治疗后纤维化瘢痕或放射性损伤与肿瘤残余及复发的鉴治疗后
13、纤维化瘢痕或放射性损伤与肿瘤残余及复发的鉴别诊断。别诊断。监测治疗的效果。监测治疗的效果。不明原因的恶性胸腔积液。不明原因的恶性胸腔积液。寻找转移瘤原发病灶及其他转移灶。寻找转移瘤原发病灶及其他转移灶。Health Care Finance Administration(HCFA)PET Coveragel19981998年批准肺癌单发结节的诊断年批准肺癌单发结节的诊断 l19991999年肺癌单发结节的诊断和非小细胞肺癌年肺癌单发结节的诊断和非小细胞肺癌(NSCLC)(NSCLC)分期分期 l20002000年年1212月肺癌诊断、分期及再分期月肺癌诊断、分期及再分期 l小细胞肺癌的小细胞肺
14、癌的PETPET显像显像20052005年列入年列入 右上肺癌右上肺癌女性，女性，64岁，岁，CT发现右下肺小结节，发现右下肺小结节，PET/CT小结节小结节FDG低摄取，低摄取，SUV 2.1，延迟显像延迟显像 1.8。11C-Choline 未见明显摄取。未见明显摄取。提高诊断准确性的几个方法提高诊断准确性的几个方法双时相显像双时相显像多种显像剂联合显像（多种显像剂联合显像（11C-Choline等等)参考肿瘤标志物（参考肿瘤标志物（CEA、NSE、Cy21-1、SCC等）等）PPD试验试验综合影像学诊断（薄层综合影像学诊断（薄层CT及及MPR矢状面矢状面/冠状面重建、冠状面重建、MRI、
15、PET/CT)8SUV8Log Rank P8平均生存时间平均生存时间23月，月，SUV 8平均生存时间平均生存时间45.1月；月；SUV8的死亡风险的死亡风险是是SUV 8的的2.14倍倍 （陈香（陈香,赵军赵军,等等.中华核医学杂志，中华核医学杂志，2007，27（5）：）：269271）预后评价预后评价淋巴瘤淋巴瘤1.HL的诊断PET/CT完全取代了PET，且相应部位不需再行诊断性CT检查。2.PET可用于分期、再分期以及随访HL。3.标准化疗2-4疗程中PET检查是预后的敏感指标，且是评价ABVD化疗方案很好的独立预后因素。2009年版年版NCCN的的HLNCCN指南对指南对PET淋巴
16、瘤应用的变更淋巴瘤应用的变更2009年版年版NCCN的的NHLPET/CT取代了PET，取消了对67Ga及SPECT的认可。1.有价值型：滤泡型淋巴瘤（1-2级），疾病进展时应该行组织活检或者FDG PET；胃外MALT；淋巴结边缘带淋巴瘤；脾边缘带淋巴瘤；外周T细胞淋巴瘤（非皮肤型），治疗结束后PET/CT评价疗效及随访；蕈样霉菌病及赛塞里综合征（MF/SS），T2期以上、大细胞转化型或亲毛囊性蕈样霉菌病，有肿大淋巴结或实验室检查异常者。2.特定情况有价值型：套细胞淋巴瘤；原发皮肤B细胞淋巴瘤。3.必须检查型：DLBCL，治疗前、治疗结束后PET/CT阳性者改变治疗方案需活检，期及期在放疗结
17、束至少8周后（最佳时间尚不清楚）行PET/CT；期及期在化疗3-4疗程后复查PET/CT，所有治疗结束后再次PET/CT，如果阳性需更改治疗方案要再次活检。艾滋病相关的B细胞淋巴瘤。分期分期 病变分布特点病变分布特点 I 累及单一的区域淋巴结累及单一的区域淋巴结 II 累及横膈同侧累及横膈同侧2个或以上区域淋巴结个或以上区域淋巴结 III 横膈横膈2侧淋巴结受侵犯侧淋巴结受侵犯 IV 侵犯多处淋巴结及淋巴结以外器官如肺、肝骨髓侵犯多处淋巴结及淋巴结以外器官如肺、肝骨髓亚分期：亚分期：A 无症状无症状 B 发热（发热（38度）、盗汗，半年内体重减轻超过度）、盗汗，半年内体重减轻超过10 E 由邻
18、近淋巴结播散至邻近器官的病变，不定为由邻近淋巴结播散至邻近器官的病变，不定为IV IE 淋巴结以外的单一器官淋巴结以外的单一器官 IIE 淋巴结以外器官及横膈同侧淋巴结以外器官及横膈同侧1个淋巴结个淋巴结 III E 淋巴结以外某一器官，横膈淋巴结以外某一器官，横膈2侧淋巴结侧淋巴结 X 巨大肿块，单个或多个融合淋巴结等于或大于巨大肿块，单个或多个融合淋巴结等于或大于10cm S 脾脏侵犯脾脏侵犯 Ann Arbor Cotswolds分期标准女，38岁，胃体部弥漫大B细胞淋巴瘤，IEA男性，男性，4545岁。持续性发热岁。持续性发热3 3个月，抗生素无效，出现皮疹、黄疸，个月，抗生素无效，出
19、现皮疹、黄疸，PEPE：肝肋下肝肋下3 3指，脾指，脾4 4指。指。RBCRBC、WBCWBC及血小板明显减低，腹部及血小板明显减低，腹部B B超超和和CTCT示肝脾肿大，胸片（），骨穿未见特殊改变。病理诊断：示肝脾肿大，胸片（），骨穿未见特殊改变。病理诊断：NHLNHL，B B细胞性。分期：细胞性。分期：IVIV BS BS男，男，65岁，右颈部混合细胞性经典型岁，右颈部混合细胞性经典型HL2009-07-082009-11-16疗效评价疗效评价肝脏肝脏NHL肝脏肝脏NHL，CHOP化疗化疗4程后程后女，女，40岁，右侧乳腺弥漫型大岁，右侧乳腺弥漫型大B细胞性细胞性NHL，治疗前右侧乳腺，治
20、疗前右侧乳腺SUV 21.8（A）。）。CHOP方案化疗方案化疗6个疗程，并应用个疗程，并应用Zevalin治疗，治疗，PET/CT复查右侧乳腺复查右侧乳腺SUV 3.9（B），较治疗前），较治疗前SUV下降下降81 常规显像分期，PET精确分期、重新制定治疗方案精确分期、重新制定治疗方案 高危预后的早期或2周期治疗期间PET检查PET检查病变持续阳性或进展改变（增加药物）化疗方案 化疗结束后1月行PET检查(避免骨髓摄取）病变部分阳性或病情进展，活检、进一步化疗或随访PET阴性预示无瘤生存长 长期PET随访：新的临床症状或常规检查方法发现病变J Nucl Med 2006;47:1326-1
21、334胰腺癌胰腺癌胰腺癌早期缺乏临床表现，胰腺癌生物学行为恶性程度高、发展快、侵及范围广；故当诊断确立，患者大都已届晚期，手术切除率仅1015。胰腺癌的早期诊断非常重要。早期诊断的手段：胰管镜、ERCP、增强CT、MRI、超声、PET等。Moossa曾提出病理学上早期胰腺癌的诊断标准，包括：肿瘤最大径2.0cm；胰周被膜无侵润；无远处转移；切除标本上无转移淋巴结。胰腺癌伴全身多处转移胰腺癌伴全身多处转移患者男性，患者男性，77岁，反岁，反复中上腹部疼痛复中上腹部疼痛6+月月PET/CT临床应用的局限性临床应用的局限性1、示踪剂。18F-FDG不是肿瘤特异性示踪剂。探寻新的有效而具有特异性的示踪剂，以期PET-CT获得更高的临床应用价值。2、成像原理。PET的分辨率不足，过小病灶无法显示，或受部分容积效应影响，可以造成假阴性结果。Serious attitude 认认真的真的态态度度Exhaust all possible solutions 用用足尽足尽可能的方法可能的方法Clinical imaging not computer imaging结合临床结合临床Importance of follow-up 随访随访Thanks for your attention
