1、 目的要求目的要求1 1、了解肾母细胞瘤、阴茎癌、睾丸肿瘤、前列腺癌的、了解肾母细胞瘤、阴茎癌、睾丸肿瘤、前列腺癌的病理、临床表现、诊断和治疗原则。病理、临床表现、诊断和治疗原则。2 2、掌握肾癌、肾盂癌、膀胱癌的病理、临床表现、诊、掌握肾癌、肾盂癌、膀胱癌的病理、临床表现、诊断和治疗原则。断和治疗原则。重点、难点重点、难点1 1、肾癌的病理、诊断及治疗原则。、肾癌的病理、诊断及治疗原则。2 2、膀胱癌的分期、临床表现、诊断和治疗要点。、膀胱癌的分期、临床表现、诊断和治疗要点。主要内容主要内容、肾癌、肾母细胞瘤和肾盂癌的病理特点、临床表现、肾癌、肾母细胞瘤和肾盂癌的病理特点、临床表现、诊断和鉴
2、别诊断、治疗原则；诊断和鉴别诊断、治疗原则；、膀胱癌的病理、临床表现、诊断方法、治疗方法的、膀胱癌的病理、临床表现、诊断方法、治疗方法的选择；选择；、前列腺癌的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原、前列腺癌的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则、化疗和疗效的评价。则、化疗和疗效的评价。概概 述述n泌尿系肿瘤在泌尿外科疾病中较常见，其发病率及死亡泌尿系肿瘤在泌尿外科疾病中较常见，其发病率及死亡率有增长趋势。率有增长趋势。n在我国最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤。在我国最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤。n欧美国家最常见的是前列腺癌，我国也有明显增长。欧美国家最常见的是前列腺癌，我国也有明显增长。n我国过
3、去最常见的肿瘤是阴茎癌，其发病率已明显下降。我国过去最常见的肿瘤是阴茎癌，其发病率已明显下降。l多为恶性，无病理学诊断前均应疑为恶性。多为恶性，无病理学诊断前均应疑为恶性。l成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌，肾盂癌较少。成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌，肾盂癌较少。l 小儿恶性肿瘤中肾母细胞瘤占小儿恶性肿瘤中肾母细胞瘤占20%以上。以上。分类肾肿瘤肾肿瘤肾实质瘤肾实质瘤肾盂肿瘤肾盂肿瘤恶性恶性良性良性恶性恶性良性良性错构瘤错构瘤肾细胞癌肾细胞癌移行细胞癌移行细胞癌乳头状瘤乳头状瘤病因与病理 肾癌又称肾腺癌、肾细胞癌（），肾癌又称肾腺癌、肾细胞癌（），起源于起源于肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞，病因尚不清楚，
4、病因尚不清楚 大体标本大体标本：生长于肾实质、类圆形，外：生长于肾实质、类圆形，外有假包膜，切面呈黄色，可有出血、坏有假包膜，切面呈黄色，可有出血、坏死和钙死和钙 化，少数呈囊状结构。化，少数呈囊状结构。肾癌病理类型肾癌病理类型 透明细胞（）透明细胞（）：最常见（最常见（65%-80%）。细胞较大，呈立方、柱状或多角形；胞浆丰富，细胞较大，呈立方、柱状或多角形；胞浆丰富，含较多胆固醇，镜下胞浆呈透明状含较多胆固醇，镜下胞浆呈透明状;核小，分裂核小，分裂象易见。象易见。乳头状肾细胞癌（嗜乳头状肾细胞癌（嗜色细胞癌）。色细胞癌）。嫌色细胞癌嫌色细胞癌 集合管癌集合管癌 未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌
5、肾癌病理肾癌病理l由肾小管上皮细胞发生。由肾小管上皮细胞发生。l转移途径：直接侵犯、淋巴及血行途径。转移途径：直接侵犯、淋巴及血行途径。l直接侵犯周围组织、器官、肾盂肾盏；直接侵犯周围组织、器官、肾盂肾盏；l扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓。扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓。l淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。l常见转移部位：肺、脑、骨、肝等常见转移部位：肺、脑、骨、肝等。静脉瘤栓静脉瘤栓临床表现临床表现1、好发年龄：、好发年龄：50-70岁，男：女为岁，男：女为2：12、常见症状、常见症状:早期无症状早期无症状，多体检时，多体检时B超发现超发现(偶发癌偶发癌)。肾癌肾癌三联三联
6、征征 （1）血尿血尿：间歇：间歇性、无性、无痛性肉眼全程血尿。痛性肉眼全程血尿。（2）肿块肿块：肿瘤较大时，可在腰部或腹部扪及肿块。：肿瘤较大时，可在腰部或腹部扪及肿块。（3）疼痛疼痛：多为腰部钝痛或：多为腰部钝痛或隐痛，偶有肾绞痛。隐痛，偶有肾绞痛。3、肾外、肾外表现（副瘤综合征）：表现（副瘤综合征）：低热、高血压、血沉快、低热、高血压、血沉快、红细胞增多症、高血钙、同侧精索静脉曲张等，消瘦、贫红细胞增多症、高血钙、同侧精索静脉曲张等，消瘦、贫血、虚弱等是晚期症状。血、虚弱等是晚期症状。4、转移症状：临床上约、转移症状：临床上约10%的病人以转移灶病状就诊如病的病人以转移灶病状就诊如病理骨折
7、、神经麻痹、咳血等。约理骨折、神经麻痹、咳血等。约1/4病人就诊时已有转移。病人就诊时已有转移。肾癌的诊断肾癌的诊断 肾癌肾癌症状多变，症状多变，无明确早期症状无明确早期症状。血尿、肿块和腰痛出现。血尿、肿块和腰痛出现上述任何一项症状即应考虑肾癌的可能。可做以下检查：上述任何一项症状即应考虑肾癌的可能。可做以下检查：1.超声：为超声：为无创性检查，可做为首选方法，也可作普查常规无创性检查，可做为首选方法，也可作普查常规体检的方法。体检的方法。2.X线检查：线检查：排泄排泄性尿路平性尿路平片（片（KUB）：可见肾影增大，不规则，部分可有）：可见肾影增大，不规则，部分可有钙化。钙化。尿路造影尿路造
8、影（IVU）：可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、）：可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位或移位或充盈缺损，甚至不显影。充盈缺损，甚至不显影。IVP显影不良时可作逆行造影。显影不良时可作逆行造影。肾动脉造影：一方面帮助诊断，另一方面对较大的肾肿瘤可肾动脉造影：一方面帮助诊断，另一方面对较大的肾肿瘤可行肾动脉栓塞术。但该方法为有创性检查，不作首选方法。行肾动脉栓塞术。但该方法为有创性检查，不作首选方法。3.CT3.CT：对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤的大小、部位邻近器官：对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤的大小、部位邻近器官有无受累，是最可靠的方法。有无受累，是最可靠的方法。4.MRI4.MRI：对
9、肾癌诊断的准确性与：对肾癌诊断的准确性与CTCT相仿。在显示邻近器官有无受侵犯，相仿。在显示邻近器官有无受侵犯，肾筋脉或下腔静脉内有无血栓则优肾筋脉或下腔静脉内有无血栓则优于于CTCT。冠状位冠状位T2W横断位横断位T1W横断位横断位T2W肾癌的治疗手术治疗：目前肾癌治疗主要的有效方法。手术治疗：目前肾癌治疗主要的有效方法。(1)根治性肾切除术：首先根治性肾切除术：首先结扎肾蒂血管。结扎肾蒂血管。切除范围包括：患切除范围包括：患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结以及髂血管分叉淋巴结以及髂血管分叉以上的输尿管。以上的输尿管。肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时应切除
10、同肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时应切除同侧肾上腺。肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出。侧肾上腺。肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出。(2)肾动脉栓塞后再切除：对较大肾动脉栓塞后再切除：对较大肿瘤在术前先行肾动脉栓塞，肿瘤在术前先行肾动脉栓塞，可减少术中出血，缩小肿瘤体积，便于手术。可减少术中出血，缩小肿瘤体积，便于手术。(3)选择性肾动脉栓塞术：晚期不能切除者采取的姑息性治疗选择性肾动脉栓塞术：晚期不能切除者采取的姑息性治疗措施。措施。(4)保留肾单位手术的适应症：近年渐受重视。保留肾单位手术的适应症：近年渐受重视。双侧肾癌者；孤立肾癌者；肾癌对侧肾功能不好者；肾上、双侧肾癌者；孤立肾癌者；肾癌对
11、侧肾功能不好者；肾上、下极肿瘤直径下极肿瘤直径 所所切组织的切组织的5 5%，直肠指检正常直肠指检正常；T T1c1c 单纯单纯PSAPSA升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指检及经直升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指检及经直肠超声正常。肠超声正常。T2a T2a 肿瘤局限于并肿瘤局限于并单叶的单叶的1/21/2T2b T2b 肿瘤局限于并肿瘤局限于并单叶的单叶的1/21/2T2c T2c 肿瘤侵犯两叶，但局限于前列腺内；肿瘤侵犯两叶，但局限于前列腺内；T3a T3a 肿瘤侵犯并突破前列腺一叶或两叶包膜；肿瘤侵犯并突破前列腺一叶或两叶包膜；T3b T3b 肿瘤侵犯精囊；肿瘤侵犯精囊；T4 T4 肿瘤侵犯
12、膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌，和肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌，和（或）盆壁。（或）盆壁。TNM 分期：分期：临床表现l多数无明显症状，少数以骨转移症状就医。多数无明显症状，少数以骨转移症状就医。l 常在常在直肠指检、直肠指检、BPH手术标本中偶然发现。手术标本中偶然发现。l 肿瘤较大时可引起排尿困难、尿潴留、血尿等。肿瘤较大时可引起排尿困难、尿潴留、血尿等。l 骨转移引起骨痛、病理性骨折、脊髓压迫骨转移引起骨痛、病理性骨折、脊髓压迫神经症状。神经症状。诊断 直肠指检直肠指检、经直肠超声检查经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原和血清前列腺特异性抗原(PSA)测定测定是临床诊断
13、的三个主要方法。是临床诊断的三个主要方法。直肠指检：可以发现前列腺结节，质地坚硬。直肠指检：可以发现前列腺结节，质地坚硬。经直肠超声：可以显示前列腺内低回声病灶及其大小与侵经直肠超声：可以显示前列腺内低回声病灶及其大小与侵及范围。及范围。PSA测定：前列腺癌测定：前列腺癌PSA升高，极度升高多数有转移病灶。升高，极度升高多数有转移病灶。一般一般4 ng/mL CT、MRI：对前列腺癌的范围和分期有重要意义。对前列腺癌的范围和分期有重要意义。平扫显示平扫显示前列腺右侧轮廓稍饱满，前列腺右侧轮廓稍饱满，密度似有降低密度似有降低增强显示增强显示前列腺右侧叶片状低密度影，前列腺右侧叶片状低密度影，强化
14、不明显，正常腺实质强化强化不明显，正常腺实质强化平扫平扫增强增强 前列腺右侧外周带见一结节影，向后外侧突出前列腺右侧外周带见一结节影，向后外侧突出 全身核素骨扫描：可早期发现骨转移病灶。全身核素骨扫描：可早期发现骨转移病灶。CaP确诊依靠经直肠针吸细胞学或超声引导下经直肠前列确诊依靠经直肠针吸细胞学或超声引导下经直肠前列腺穿刺活组织检查。腺穿刺活组织检查。CaP的治疗 前列腺癌的治疗应根据病人的年龄、全身状况、临床分期及前列腺癌的治疗应根据病人的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑。病理分级等综合因素考虑。T1a期：可以不作进一步处理，严密观察随诊。期：可以不作进一步处理，严密观察
15、随诊。T1b、T2期：年龄较轻能耐受手术者，可行根治性前列腺切期：年龄较轻能耐受手术者，可行根治性前列腺切除术。亦可行放射性粒子植入术。除术。亦可行放射性粒子植入术。T3、T4期：以内分泌治疗为主。期：以内分泌治疗为主。内分泌治疗：可行睾丸切除术，配合抗雄激素制剂如比卡内分泌治疗：可行睾丸切除术，配合抗雄激素制剂如比卡鲁胺、氟硝丁酰胺等。亦可每月皮下注射鲁胺、氟硝丁酰胺等。亦可每月皮下注射1次促黄体释放激次促黄体释放激素类似物素类似物(LHRH-A)，可以达到药物去睾的目的。，可以达到药物去睾的目的。根治性前列腺切除术：前列腺、精囊及邻近的膀胱颈整块根治性前列腺切除术：前列腺、精囊及邻近的膀胱颈整块切除，加盆腔淋巴结清扫。切除，加盆腔淋巴结清扫。
