1、妇 产 科 学TodaToday y FutureFutureOncologyUrologyReproductive medicinePerinatologyFetologyEndocrinologyOncology InfectionSex medicineContraceptionEndocrinology 北京大学第一医院妇产科北京大学第一医院妇产科 陈俊雅陈俊雅骨盆骨盆 PelvisPelvis内生殖器官内生殖器官 Internal genital organsInternal genital organs外生殖器官外生殖器官 External genital organsExtern
2、al genital organs动脉、静脉、淋巴结、神经动脉、静脉、淋巴结、神经临近器官临近器官 Adjacent organsAdjacent organs髂骨耻骨坐骨耻骨弓髋骨髋骨骶骨骶骨尾骨尾骨坐骨棘Os sacrumOs coccyx0s coxaeOs iliumOs ischiumOs pubisIschial spine 坐骨结节 Ischial tuberosity真骨盆真骨盆,又称小骨盆、骨产道又称小骨盆、骨产道入口平面入口平面:骶岬骶岬,耻骨联合耻骨联合真骨盆真骨盆,又称小骨盆、骨产道又称小骨盆、骨产道入口平面入口平面:骶岬骶岬,耻骨联合耻骨联合中骨盆中骨盆:坐骨棘坐骨棘
3、真骨盆真骨盆,又称小骨盆、骨产道又称小骨盆、骨产道入口平面入口平面:骶岬骶岬,耻骨联合耻骨联合中骨盆中骨盆:坐骨棘坐骨棘出口平面出口平面:坐骨结节，坐骨结节，尾骨，尾骨，耻骨弓耻骨弓耻骨弓骶尾骨坐骨结节骶结节韧带骶结节韧带骶棘韧带女性骨盆的分类女性骨盆的分类 Types of PelvisTypes of Pelvis女性型女性型GynecoidGynecoid type type 扁平型扁平型 PlatpelloidPlatpelloid type type 男性型男性型 Android typeAndroid type 类人猿类人猿Anthropoid type Anthropoid ty
4、pe 女性女性骨盆骨盆52%-58.9%52%-58.9%23.2%-29%23.2%-29%14.2%-18%14.2%-18%1%-3.7%1%-3.7%女性骨盆的分类女性骨盆的分类 Types of PelvisTypes of Pelvis 女性型女性型 男性型男性型 类人猿型类人猿型 扁平型扁平型入口平面 中骨盆平面 出口平面 入口横椭圆，髂骨翼宽而浅坐骨棘间经 10cm耻骨弓较宽骨盆骨盆 PelvisPelvis内生殖器官内生殖器官 Internal genital organsInternal genital organs外生殖器官外生殖器官 External genital o
5、rgansExternal genital organs动脉、静脉、淋巴结、神经动脉、静脉、淋巴结、神经临近器官临近器官 Adjacent organsAdjacent organs阴道阴道 vaginavagina子宫子宫 uterusuterus输卵管输卵管fallopian tubefallopian tube卵巢卵巢 ovaryovaryu真骨盆真骨盆下部下部中央，上中央，上宽下窄，前短后长宽下窄，前短后长u性交性交器官器官u经血排出和胎儿娩出经血排出和胎儿娩出的通道的通道粘膜为复层鳞状上皮，无腺体粘膜为复层鳞状上皮，无腺体随月经周期有周期性变化随月经周期有周期性变化有丰富静脉丛有丰富
6、静脉丛酸性环境酸性环境滴虫性阴道炎外阴阴道念珠菌病位于盆腔中央位于盆腔中央大小大小(cm)(cm)长长7-87-8宽宽4-54-5厚厚2-32-3重量重量 50g50g容积容积 5ml5ml 肌性器官肌性器官 三层肌肉三层肌肉(外纵内环中层交错外纵内环中层交错）容积变化和收缩功能容积变化和收缩功能 子宫内膜子宫内膜 功能层（上功能层（上2/32/3）基底层（下基底层（下1/31/3）宫体与宫颈比例宫体与宫颈比例 与年龄相关与年龄相关New born 1:2Puberty 1:1 Adult(parous)2:1 Adult(postmenopausal)1:1子宫峡部子宫峡部上上为解剖学内口为
7、解剖学内口下为组织学内下为组织学内口口妊娠晚期妊娠晚期成为子宫下段成为子宫下段非孕期非孕期1cm1cm妊娠晚期达妊娠晚期达7-10cm7-10cm 2.5-3cm,2.5-3cm,主要主要为结缔组织为结缔组织EndocervicalEndocervical canal canal -柱状上皮柱状上皮，分泌粘液，分泌粘液宫颈宫颈阴道部阴道部 -鳞状上皮鳞状上皮鳞柱交界处：鳞柱交界处：Cervical cancerCervical cancer的好发部位的好发部位宫颈癌圆韧带阔韧带骨盆漏斗韧带主韧带宫骶韧带卵巢固有韧带ligaments of uterus输卵管卵巢输卵管卵巢间质部：长约1cm，直
8、径0.5-1mm 峡部：约长2-3cm，直径0.9mm-2mm，壁厚腔窄。壶腹部：约5-8cm，呈“S”弯曲。管 径1mm-1cm。漏斗部：输卵管伞位于子宫两侧位于子宫两侧精卵相遇的场所精卵相遇的场所运送受精卵的管道运送受精卵的管道分为分为l浆膜层浆膜层l平滑肌层平滑肌层l粘膜层：纤毛粘膜层：纤毛Fallopian tubeFallopian tube伞 端 拾 卵 视 频产生卵子和激素产生卵子和激素4cm4cm3cm3cm1cm1cm呈灰白色呈灰白色绝经期后卵巢萎缩绝经期后卵巢萎缩表面无腹膜表面无腹膜分为皮质和髓质分为皮质和髓质骨盆骨盆 PelvisPelvis内生殖器官内生殖器官 Inte
9、rnal genital organsInternal genital organs外生殖器官外生殖器官 External genital organsExternal genital organs动脉、静脉、淋巴结、神经动脉、静脉、淋巴结、神经临近器官临近器官 Adjacent organsAdjacent organs阴阜阴阜阴阜阴阜大阴唇大阴唇阴阜阴阜大阴唇大阴唇小阴唇小阴唇阴阜阴阜大阴唇大阴唇阴蒂阴蒂小阴唇小阴唇尿道口阴道口 处女膜肛门阴阜阴阜大阴唇大阴唇阴蒂阴蒂小阴唇小阴唇尿道口阴道口 处女膜会阴肛门阴阜阴阜大阴唇大阴唇阴蒂阴蒂小阴唇小阴唇骨盆骨盆 PelvisPelvis内生殖器官
10、内生殖器官 Internal genital organsInternal genital organs外生殖器官外生殖器官 External genital organsExternal genital organs动脉、静脉、淋巴结、神经动脉、静脉、淋巴结、神经临近器官临近器官 Adjacent organsAdjacent organs主要血供来源主要血供来源髂内动脉髂内动脉子宫动脉来自子宫动脉来自髂内动脉髂内动脉阴道动脉来自髂内动脉阴道动脉来自髂内动脉阴部内动脉来自髂内动脉阴部内动脉来自髂内动脉卵巢动脉来自卵巢动脉来自腹主动脉，腹主动脉，左侧可来自左侧可来自左肾动脉左肾动脉卵巢动脉卵巢
11、动脉子宫动脉子宫动脉与同名动脉伴行与同名动脉伴行在相应器官及其周围形在相应器官及其周围形成静脉丛，互相吻合成静脉丛，互相吻合盆腔感染容易蔓延盆腔感染容易蔓延腹股沟浅淋巴结腹股沟浅淋巴结上、下两组上、下两组腹股沟深淋巴结腹股沟深淋巴结髂淋巴组：髂淋巴组：髂内、髂外和髂总髂内、髂外和髂总骶前淋巴组骶前淋巴组腰淋巴组腰淋巴组外生殖器外生殖器 阴部神经阴部神经 来自骶丛分支和来自骶丛分支和自主神经自主神经内生殖器内生殖器 交感神经和副交感神经交感神经和副交感神经骨盆骨盆 PelvisPelvis内生殖器官内生殖器官 Internal genital organsInternal genital org
12、ans外生殖器官外生殖器官 External genital organsExternal genital organs动脉、静脉、淋巴结、神经动脉、静脉、淋巴结、神经临近器官临近器官 Adjacent organsAdjacent organs膀胱膀胱 Urinary bladderUrinary bladder尿道尿道 UrethraUrethra输尿管输尿管 UreterUreter直肠直肠 RectumRectum阑尾阑尾 AppendixAppendix膀胱直肠输尿管位置位置平均容量平均容量400ml400ml膀胱三角膀胱三角其两侧为输尿管开口其两侧为输尿管开口检查及术前排空膀胱检查
13、及术前排空膀胱宫颈阴道膀胱尿道尿道长尿道长3-5cm3-5cm，直径直径0.6cm0.6cm短而直短而直易感染易感染中下段为复层鳞状上皮中下段为复层鳞状上皮上部为移行上皮上部为移行上皮宫颈阴道膀胱尿道 长约长约30cm30cm 在骶髂关节处于髂外动在骶髂关节处于髂外动脉起点入骨盆脉起点入骨盆 在阔韧带基底处，在宫在阔韧带基底处，在宫颈外侧约颈外侧约2cm2cm处，在子处，在子宫动脉后方与之交叉宫动脉后方与之交叉肛管周围肛管周围 ：肛门内外括约肌肛门内外括约肌和肛提肌和肛提肌阑尾有时下端阑尾有时下端 可达附件部位可达附件部位阑尾直肠后陷凹宫骶韧带腹腔镜探查手术及妇产科解剖重点掌握：重点掌握：1骨
14、盆的两个骨性标志、两个韧带2子宫、输卵管的构成、卵巢的解剖特点3子宫峡部及宫颈鳞柱交界的特殊意义4子宫的韧带5输尿管与子宫动脉的特殊位置关系 生殖系统解剖是学习女性各种生理、病理状态的基础，请大家每学习到一种女性的生理状态或疾病，都思考复习与之相关的解剖基础。骨盆骨盆 PelvisPelvis内生殖器官内生殖器官 Internal genital organsInternal genital organs外生殖器官外生殖器官 External genital organsExternal genital organs动脉、静脉、淋巴结、神经动脉、静脉、淋巴结、神经临近器官临近器官 Adjace
15、nt organsAdjacent organs盆底组织盆底组织多层肌肉筋膜组成多层肌肉筋膜组成封闭封闭pelvic outletpelvic outlet承载盆腔脏器、保承载盆腔脏器、保持正常位置持正常位置两侧的坐骨结节前两侧的坐骨结节前缘连线分界缘连线分界前部：尿生殖三前部：尿生殖三角角 -尿道和阴道尿道和阴道后部：肛门三后部：肛门三角角 -肛管肛管外层：浅肌肉层外层：浅肌肉层球海绵体肌球海绵体肌坐骨海绵体肌坐骨海绵体肌会阴浅横肌会阴浅横肌肛门外括约肌肛门外括约肌中层：尿生殖膈中层：尿生殖膈-三角韧带三角韧带上下两层筋膜上下两层筋膜会阴深横肌会阴深横肌尿道括约肌尿道括约肌内层内层：盆膈：盆
16、膈提肛肌提肛肌及筋膜及筋膜耻尾肌耻尾肌髂尾肌髂尾肌坐尾肌坐尾肌 盆底功能障碍生殖道瘘压力性尿失禁压力性尿失禁子宫脱垂子宫脱垂阴道前壁膨出阴道前壁膨出阴道后壁膨出阴道后壁膨出阴道穹窿膨出阴道穹窿膨出尿瘘尿瘘粪瘘粪瘘盆腔器官脱垂盆腔器官脱垂定义定义盆底支持结构缺陷、损伤或功能障碍造成盆腔器盆底支持结构缺陷、损伤或功能障碍造成盆腔器官从正常位置沿阴道下降，称为盆腔器官膨出。官从正常位置沿阴道下降，称为盆腔器官膨出。u前盆腔前盆腔-膀胱及阴道前壁膨出膀胱及阴道前壁膨出u中盆腔中盆腔-子宫及阴道穹隆膨出子宫及阴道穹隆膨出u后盆腔后盆腔-直肠及阴道后壁膨出直肠及阴道后壁膨出子宫脱垂视频播放u妊娠和分娩损伤
17、妊娠和分娩损伤u长期腹压增加长期腹压增加u盆底组织先天发育不良或退行性变盆底组织先天发育不良或退行性变u遗传因素遗传因素u其他因素：肥胖等其他因素：肥胖等我国分度法我国分度法-子宫脱垂分度子宫脱垂分度u度度 轻轻 宫颈外口距处女膜宫颈外口距处女膜4cm4cm，未达处女膜，未达处女膜 重重 宫颈外口已达处女膜，未超出宫颈外口已达处女膜，未超出u度度 轻轻 宫颈已经脱出阴道口，宫体在阴道内宫颈已经脱出阴道口，宫体在阴道内 重重 宫颈及部分宫体脱出阴道宫颈及部分宫体脱出阴道u度度 宫颈及宫体全部脱出阴道口外宫颈及宫体全部脱出阴道口外我国分度法我国分度法-阴道前壁膨出分度阴道前壁膨出分度u度度 膨出的
18、膀胱随同阴道前壁位于阴道内膨出的膀胱随同阴道前壁位于阴道内 u度度 部分阴道前壁膨出于阴道口外部分阴道前壁膨出于阴道口外u度度 阴道前壁完全膨出于阴道口外阴道前壁完全膨出于阴道口外阴道后壁膨出分度同前壁阴道后壁膨出分度同前壁u国际国际-POP-Q-POP-Q分期分期l以处女膜为参照点（以处女膜为参照点（0 0点）点）l阴道前壁、后壁和顶部的阴道前壁、后壁和顶部的6 6个指示点个指示点l前壁前壁AaAa、BaBa；后壁；后壁ApAp、BpBp；顶部；顶部C C、D D点点l处女膜以上为负，以下为正处女膜以上为负，以下为正 l3 3个衡量指标个衡量指标lTVL,GH,PBTVL,GH,PB国际国际
19、-POP-Q-POP-Q分期分期以处女膜为参照点（以处女膜为参照点（0 0点）点）阴道前壁、后壁和顶部的阴道前壁、后壁和顶部的6 6个指示点个指示点前壁前壁AaAa、BaBa；后壁；后壁ApAp、BpBp；顶部；顶部C C、D D点点处女膜以上为负，以下为正处女膜以上为负，以下为正 3 3个衡量指标个衡量指标TVL,GH,PBTVL,GH,PBl国际国际-POP-Q-POP-Q分期分期POP-QPOP-Q分期分期u轻度患者多无症状轻度患者多无症状u中重度以上者多有症状中重度以上者多有症状:阴道垂出肿物阴道垂出肿物下坠感下坠感腰骶疼痛腰骶疼痛u排尿困难或压力性尿失禁或其它下尿路症状排尿困难或压力
20、性尿失禁或其它下尿路症状u大便困难，手助排便大便困难，手助排便u病史病史u临床检查临床检查u同时判断分度、缺损部位、有无局部糜烂、同时判断分度、缺损部位、有无局部糜烂、膀胱炎、压力性尿失禁等膀胱炎、压力性尿失禁等保守治疗保守治疗l指征指征:脱垂脱垂I I和和IIII期（尤其是脱垂位于处女膜以上）期（尤其是脱垂位于处女膜以上）l方法方法:盆底肌肉锻炼，生物反馈治疗，电刺激治疗盆底肌肉锻炼，生物反馈治疗，电刺激治疗支持疗法支持疗法:去除病因、减肥等去除病因、减肥等子宫托子宫托雌激素雌激素辅助治疗辅助治疗u有症状需治疗 l有麻醉或手术禁忌症l 不愿意做手术l 暂时不接受手术治疗l手术前的一线治疗l术
21、前使用以确定盆底重建术后是否有尿失禁发生的危险。l阴道炎症l急性盆腔炎性疾病l严重的溃疡l宫颈癌或癌前病变l无顺应性，病人和家属的积极配合至关重要l异物聚集细菌 阴道炎、异味、败血症l局部压迫 侵蚀、溃疡、膀胱阴道或直肠阴道瘘l癌 慢性炎症、化学和异物致癌作用 l内脏梗阻 肾积水、输尿管积水或相关内脏梗阻u前盆腔缺陷手术治疗l阴道前壁膨出如不合并SUI可行l阴道前壁修补术l阴道旁侧修补术l阴道前壁加用网片修补术l如合并SUI可采用尿道中段悬吊带术l中盆腔缺陷的手术治疗l Manchester手术l 骶棘韧带固定术l 骶骨固定术（将宫颈或阴道顶端固定于骶骨）l 阴道闭合术l高位骶韧带悬吊术（经阴
22、道或经腹或腔镜）是否切除子宫视情况而定是否切除子宫视情况而定l后盆腔缺陷的手术治疗l传统的阴道后壁修补术：l缺陷部位修补术l经肛修补术（现不推荐）l联合使用网或补片：用于高位直肠膨出、阴道后壁脱垂复发或者在修补时几乎没有支持组织可用的患者l定义定义l国际尿控学会国际尿控学会(international continence(international continence society,ICS)society,ICS)l构成社会和卫生问题构成社会和卫生问题,且客观能被证实为不自主的且客观能被证实为不自主的尿液流出尿液流出l 压力性尿失禁压力性尿失禁l 急迫性尿失禁急迫性尿失禁l 充溢性尿失禁
23、充溢性尿失禁l 混合性尿失禁混合性尿失禁 其中压力性尿失禁、急迫性尿其中压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁最为常见失禁和混合性尿失禁最为常见在没有逼尿肌收缩的情况下在没有逼尿肌收缩的情况下,由于腹内压的增加由于腹内压的增加(如咳嗽、喷嚏、大笑、运动时）如咳嗽、喷嚏、大笑、运动时）导致尿液不自主的逸出，并影响病人的生活。导致尿液不自主的逸出，并影响病人的生活。发病率随年龄增高而增长发病率随年龄增高而增长l发病率发病率 国外国外 14-40%14-40%l发病率发病率 国内国内 14-30%14-30%l北京市总为北京市总为46.5%46.5%，60 60岁以上女性为岁以上女性为52%52%
24、，56%56%为为SUISUI Hannestad YS,et al.J Clin Epidemiol 2000;53:1150-7;Hunskaar S,et al.BJU Int 2004;93:324-30l妊娠和分娩妊娠和分娩l尿道、阴道手术尿道、阴道手术l功能障碍功能障碍l盆腔肿物压迫盆腔肿物压迫l肥胖肥胖l激素的影响激素的影响l轻度：仅发生在咳嗽和打喷嚏时轻度：仅发生在咳嗽和打喷嚏时l中度：发生在日常活动（如走路、从中度：发生在日常活动（如走路、从 椅子上站立）时椅子上站立）时l重度：站立时即发生尿失禁重度：站立时即发生尿失禁以尿垫试验为基准，较常用以尿垫试验为基准，较常用1h1h
25、尿垫试验：尿垫试验：1g 1g 轻轻度度 1-10g 1-10g 中度中度 10-50g 10-50g 重度重度 50g 50g 极重极重度度一般检查一般检查深入检查深入检查l病史病史症状症状全身疾病全身疾病其它其它l体检体检l特殊检查特殊检查l 泌尿系病史泌尿系病史l 诱因和伴随症状诱因和伴随症状病史病史l 漏尿量及对日常生活的影响程度漏尿量及对日常生活的影响程度l 有无排尿困难有无排尿困难l 既往史，除外继发于其他疾病或服用药物造成的尿失禁既往史，除外继发于其他疾病或服用药物造成的尿失禁l 除外造成或影响下尿路症状的疾病：如心功能不足、神经除外造成或影响下尿路症状的疾病：如心功能不足、神经
26、系统疾病，泌尿生殖系统发育异常系统疾病，泌尿生殖系统发育异常l有无手术史及手术方式有无手术史及手术方式l 生育状况及生育过程等生育状况及生育过程等l腹部检查腹部检查l盆腔检查盆腔检查l直肠检查直肠检查l骶神经检查骶神经检查l尿常规尿常规除外泌尿系感染和糖尿病除外泌尿系感染和糖尿病l标准生化标准生化l压力试验压力试验l抬举试验抬举试验l1 or 24 hours 1 or 24 hours 尿垫试验尿垫试验lPost-void residual Post-void residual 残余尿残余尿l Q-tip test Q-tip test 棉签试验棉签试验明确尿道高活动性明确尿道高活动性l排尿
27、日记排尿日记l尿动力学检查尿动力学检查l超声超声l膀胱镜膀胱镜lX X线检查线检查lMRIMRIl排空膀胱尿道图排空膀胱尿道图l膀胱肌电图膀胱肌电图 锻炼耻-尾肌(pubococcygeus muscle),增加尿道阻力避免臀大肌及腹肌收缩,专注于阴道肛门周围的肌肉的收缩可运用不同的姿势持之以恒,并形成情境反射每天练习15分钟,每天3-8次，持续8周以上适用于轻中度采用模拟声音或视觉信号来反馈提示正常和异常的采用模拟声音或视觉信号来反馈提示正常和异常的盆底肌肉活动状态，以使患者或医生了解盆底锻炼盆底肌肉活动状态，以使患者或医生了解盆底锻炼的正确性，从而获得正确的，更有效的盆底锻炼。的正确性，从
28、而获得正确的，更有效的盆底锻炼。l生物反馈仪可直接测量压力生物反馈仪可直接测量压力l也可测量肌电图也可测量肌电图l用于轻中度用于轻中度SUISUI是一种被动的盆底复健的方法，属于物理疗法。是一种被动的盆底复健的方法，属于物理疗法。可刺激尿道外括约肌收缩，通过神经回路进一步可刺激尿道外括约肌收缩，通过神经回路进一步增强尿道括约肌收缩。增强尿道括约肌收缩。刺激神经和肌肉，通过形成冲动，兴奋交感通路、刺激神经和肌肉，通过形成冲动，兴奋交感通路、抑制膀胱收缩和降低膀胱收缩能力。抑制膀胱收缩和降低膀胱收缩能力。Therapeutic classMain(presumed)target雌激素雌激素尿道敏感
29、性尿道敏感性-adrenoceptor agonists尿道平滑肌尿道平滑肌 1-adrenoceptor agonists尿道平滑肌尿道平滑肌三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药尿道平滑肌尿道平滑肌5-羟色胺和去甲肾上腺素羟色胺和去甲肾上腺素重吸收抑制剂重吸收抑制剂尿道横纹肌尿道横纹肌(rhabdosphincter)Andersson KE,et al.Drug Discov Today Therap Strat 2004;1:259-65l传统的手术方法传统的手术方法 -阴道前壁修补术阴道前壁修补术 -经阴道膀胱宫颈筋膜缝合术经阴道膀胱宫颈筋膜缝合术 -经腹耻骨后膀胱尿道悬吊术经腹耻骨后膀胱尿道
30、悬吊术l腹腔镜下腹腔镜下CooperCooper韧带悬吊术韧带悬吊术(Burch(Burch手术手术)l复合医用材料吊带术复合医用材料吊带术l尿道旁注射尿道旁注射用于固有括约肌缺损用于固有括约肌缺损 手术器械手术器械SPARCSPARCTVT-OTVT-OTOTTOTTVTTVTl中重度中重度SUISUIl保守治疗失败保守治疗失败l伴尿道原因的排尿困难伴尿道原因的排尿困难l膀胱逼尿肌不稳定膀胱逼尿肌不稳定l严重全身疾病严重全身疾病l逼尿肌无功能逼尿肌无功能 重点掌握：重点掌握：1.POP的分类:前、中、后盆腔2.POP的诊断3.POP的临床分期4.POP的治疗原则 如何预防盆腔器官脱垂及压力性尿失禁?谢谢 谢谢
