1、分娩分娩北京大学第一医院北京大学第一医院章小维章小维我怎么出来的我怎么出来的?病例病例 停经停经38周周,腹痛腹痛3小时小时她怎么啦她怎么啦?要生了要生了!能顺产吗能顺产吗?分娩的定义分娩的定义 definition妊娠满妊娠满28周及以后的胎儿及周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。的过程。normal labor胎儿经产道自然娩出胎儿经产道自然娩出（正常分娩，俗称顺产）（正常分娩，俗称顺产）Abnormal Labor and Delivery胎儿胎儿不能经产道自然娩出（异常分娩，俗称难不能经产道自然娩出（异常分娩，俗称难产）产）按
2、孕周不同分按孕周不同分 早产（早产（Premature delivery）妊娠在妊娠在 2836+6周之间分娩周之间分娩 足月产（足月产（Term delivery）37周周 41+6周之间分娩周之间分娩 过期产（过期产（Postterm delivery）42周及周及以上时间分娩以上时间分娩人类分娩的动因人类分娩的动因 神经介质学说神经介质学说 机械学说机械学说 内分泌控制学说内分泌控制学说 免疫学说免疫学说 宫颈与子宫下段成熟学说宫颈与子宫下段成熟学说图示图示决定正常分娩的要素决定正常分娩的要素 Force of uterine contraction(子宫收缩力子宫收缩力)Birth c
3、anal(产道产道)Fetus(胎儿胎儿)精神心理精神心理产力产力 Force of uterine contraction(子宫子宫收缩力收缩力)-最主要的产力最主要的产力 腹肌及膈肌收缩力腹肌及膈肌收缩力 肛提肌收缩力肛提肌收缩力 Fetus （胎儿大小、胎位、胎儿畸形）（胎儿大小、胎位、胎儿畸形）子宫收缩力的特点子宫收缩力的特点 rhythm （加强期、极期、减弱期）（加强期、极期、减弱期）Symmetry and polarity（对称性和极性）（对称性和极性）Retraction（缩复作用）（缩复作用）产道产道 Birth canal（骨产道、软产道）（骨产道、软产道）骨产道骨产道-
4、真骨盆真骨盆（true pelvis）其大小、）其大小、形状与分娩关系密切。形状与分娩关系密切。软产道软产道-子宫下段、子宫颈、阴道和盆底子宫下段、子宫颈、阴道和盆底骨盆平面骨盆平面-Pelvic plane 骨盆入口平面骨盆入口平面（入口前后径，（入口前后径，11cm）中骨盆平面中骨盆平面（坐骨棘间径（坐骨棘间径,10cm）骨盆出口平面骨盆出口平面（坐骨结节间径（坐骨结节间径,9cm（8cm）耻骨弓角度耻骨弓角度骨盆轴骨盆轴-axis of pelvis 连接骨盆各假想平面中点的曲线，胎儿沿连接骨盆各假想平面中点的曲线，胎儿沿此轴娩出。其方向是：上段向下向后，中此轴娩出。其方向是：上段向下向
5、后，中段向下，下段向下向前。段向下，下段向下向前。倾斜度倾斜度-inclination 直立时，入口平面与地平面所形成的角度，直立时，入口平面与地平面所形成的角度，一般为一般为60度。度。软产道软产道 子宫下段子宫下段（Lower segment of uterus）-由非孕时的子宫峡部（由非孕时的子宫峡部（1cm）演变而成，）演变而成，临产前长临产前长7 10 cm。子宫颈子宫颈（Cervix）-临产前长约临产前长约2 3cm，临产后初产妇的变化是：宫颈管先，临产后初产妇的变化是：宫颈管先消失，然后宫口扩张。经产妇则同时进行。消失，然后宫口扩张。经产妇则同时进行。阴道和盆底（阴道和盆底（Va
6、gina and pelvic floor）会阴体会阴体-阴道后联合至肛门之间的软组织。阴道后联合至肛门之间的软组织。子宫下段形成图示子宫下段形成图示盆底图示盆底图示Fetus-大小、胎位、有无畸形大小、胎位、有无畸形 Biparietal diameter（双顶径（双顶径9.3cm，枕额，枕额径径11.3cm，枕下前囟径，枕下前囟径9.5cm，枕颏径，枕颏径13.3cm）molding（颅骨、颅缝、囟门）（颅骨、颅缝、囟门）Fetal weight Fetal position（纵产式、胎方位）（纵产式、胎方位）Abnormalitis of the fetus 图示图示分娩机转分娩机转-M
7、echanism of labor 胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。径线通过产道的全过程。临床上枕先露占临床上枕先露占95.7597.75%枕左前位最常见枕左前位最常见机转过程机转过程 衔接（衔接（Engagement）（枕额径（枕额径 11.3cm）下降（下降（Descent）俯屈（俯屈（Flexion）（）（枕额径枕额径枕下前囟径枕下前囟径9.5cm）内旋转（内旋转（Internal rotation）（第一产程未完成）（第一产程未完成）仰伸（仰伸（Exte
8、nsion）复位和外旋转（复位和外旋转（Restitution and external rotation）胎儿娩出（胎儿娩出（Delivery of fetus）衔接图示衔接图示下降和俯屈下降和俯屈内旋转内旋转临产的诊断临产的诊断 规律宫缩（规律宫缩（Contraction）宫颈扩张（宫颈扩张（Effacement of cervix）胎儿先露部下降（胎儿先露部下降（Descent of fetal presentation）产程产程 分娩所经历的时间过程包括：第一产程、第二产分娩所经历的时间过程包括：第一产程、第二产程、第三产程、总产程程、第三产程、总产程 总产程（总产程（Total st
9、age of labor）-规律宫缩至规律宫缩至胎盘娩出，不能超过胎盘娩出，不能超过24小时小时 第一产程（第一产程（First stage of labor）-规律宫缩规律宫缩至宫口开全，约需至宫口开全，约需1112小时小时 第二产程（第二产程（Second stage of labor）-宫口开宫口开全至胎儿娩出，初产妇约需全至胎儿娩出，初产妇约需12小时小时 第三产程（第三产程（Third stage of labor）-胎儿娩出胎儿娩出至胎盘娩出，约需至胎盘娩出，约需515分钟，不超过分钟，不超过30分钟。分钟。第一产程经过第一产程经过 规律宫缩规律宫缩30秒秒/56分钟分钟 5060
10、秒秒/2 3分钟分钟 60秒秒/12分钟分钟 宫口开大宫口开大 宫口开全（宫口开全（10cm）胎头下降胎头下降 胎膜破裂胎膜破裂（多发生在宫口近开全时）（多发生在宫口近开全时）第一产程观察内容第一产程观察内容 宫缩宫缩 胎心胎心（正常（正常120160次次/分），要求半小时分），要求半小时听一次听一次 宫口扩张及胎头下降宫口扩张及胎头下降（潜伏期（潜伏期4小时查一次，小时查一次，活跃期活跃期2小时查一次）小时查一次）是否破膜是否破膜（羊水的性状、颜色、量）（羊水的性状、颜色、量）血压及脉搏血压及脉搏（46小时一次）小时一次）产妇一般状况产妇一般状况产程图产程图-Partogram Defini
11、tion:是指以临产时间（小时）为横是指以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（坐标，以宫口扩张程度（cm）为纵坐标在）为纵坐标在左侧，先露下降速度（左侧，先露下降速度（cm）在右侧，划出）在右侧，划出宫口扩张曲线及胎先露下降曲线。宫口扩张曲线及胎先露下降曲线。潜伏期（潜伏期（Latent phase）规律宫缩至规律宫缩至宫口开大宫口开大3cm，平均，平均23小时扩张小时扩张1cm，约，约需需8小时，最大时限小时，最大时限16小时。小时。活跃期（活跃期（Active phase）宫口从宫口从3cm到到10cm，约需，约需4小时，最大时限小时，最大时限8小时。小时。产程图产程图第二产程经过第
12、二产程经过 规律宫缩规律宫缩60秒秒/12分钟分钟 宫口开全宫口开全（10cm）已破膜已破膜，如仍未破膜，可在宫缩间歇期行，如仍未破膜，可在宫缩间歇期行人工破膜。人工破膜。产妇有排便感产妇有排便感 胎头拨露胎头拨露 胎头着冠胎头着冠第二产程观察内容第二产程观察内容 宫缩宫缩 胎心胎心510分钟听一次分钟听一次 指导产妇用力指导产妇用力 准备接生准备接生 新生儿评分新生儿评分 注意做到母婴早接触注意做到母婴早接触第三产程经过第三产程经过 胎盘剥离征象：胎盘剥离征象：子宫体部变硬呈球形，宫子宫体部变硬呈球形，宫底升高；阴道口外露的脐带自行延长；阴底升高；阴道口外露的脐带自行延长；阴道少量出血；在耻
13、骨联合上按压子宫下段，道少量出血；在耻骨联合上按压子宫下段，宫体升高而外露的脐带不再回缩。宫体升高而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及娩出的方式胎盘剥离及娩出的方式 胎儿面娩出式（多见）特点：胎儿面娩出式（多见）特点：先有胎盘娩先有胎盘娩出，后有少量阴道出血。出，后有少量阴道出血。母体面娩出式（少见）特点：母体面娩出式（少见）特点：先有较多出先有较多出血，后有胎盘娩出。血，后有胎盘娩出。第三产程观察内容第三产程观察内容 注意胎盘剥离征象注意胎盘剥离征象 注意产妇一般状况注意产妇一般状况 检查胎盘、胎膜检查胎盘、胎膜 检查软产道检查软产道 预防产后出血预防产后出血Apgar Scores 内容内容心
14、率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色，每项色，每项02分分 总分总分满分满分10分，分，47分为轻度窒息，分为轻度窒息，3分或分或3分以下为重度窒息。分以下为重度窒息。评分时间评分时间出生当时及出生后出生当时及出生后5分钟分钟 重要性：重要性：判断新生儿有无窒息及窒息的严重程度。判断新生儿有无窒息及窒息的严重程度。Apgar scores have been used to predict neurological impairment in childhood.Summary Three factors of labor Characteristics of
15、uterine contracions Mechanism of labor Stage of labor Partogram Apgar scores异常分娩异常分娩-难产难产 产力异常产力异常 产道异常产道异常 胎儿异常胎儿异常子宫收缩力异常分类子宫收缩力异常分类 子宫收缩力异常子宫收缩力异常 子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩过强子宫收缩过强 协调性协调性不协调性不协调性 协调性协调性不协调性不协调性 原发性原发性继发性继发性 急产急产 强直强直痉挛痉挛 常见的：协调性子宫收缩乏力（继发性）常见的：协调性子宫收缩乏力（继发性）少见的：协调性宫缩过强。少见的：协调性宫缩过强。罕见的：不协调性
16、宫缩过强罕见的：不协调性宫缩过强临床表现临床表现 宫缩乏力宫缩乏力虽正常的节律性、对称性和极性，虽正常的节律性、对称性和极性，但收缩的强度不够。因宫腔压力低，对胎儿影响但收缩的强度不够。因宫腔压力低，对胎儿影响不大，可产程会延长。不大，可产程会延长。产程曲线异常产程曲线异常潜伏期延长（超过潜伏期延长（超过16小时）、小时）、活跃期延长（超过活跃期延长（超过8小时）、活跃期停滞（小时）、活跃期停滞（2小时小时无进展）、第二产程延长（初产妇超过无进展）、第二产程延长（初产妇超过2小时，小时，经产妇超过经产妇超过1小时）。小时）。对母儿的影响对母儿的影响 对产妇的影响：疲劳乏力、肠胀气、排尿对产妇的
17、影响：疲劳乏力、肠胀气、排尿困难。严重者可有脱水、酸中毒。产程延困难。严重者可有脱水、酸中毒。产程延长、产后出血、产褥感染。长、产后出血、产褥感染。对胎儿的影响：影响胎头的机转使产程延对胎儿的影响：影响胎头的机转使产程延长、增加手术产的机会。长、增加手术产的机会。骨产道异常骨产道异常 入口平面狭窄入口平面狭窄 中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄 出口平面狭窄出口平面狭窄入口平面狭窄入口平面狭窄临床表现临床表现 胎头衔接受阻（跨耻征阳性）胎头衔接受阻（跨耻征阳性）胎位异常（臀位或横位）胎位异常（臀位或横位）胎膜早破（产程正式开始前胎膜破裂）胎膜早破（产程正式开始前胎膜破裂）宫缩乏力（继发性）宫缩乏力（
18、继发性）中骨盆狭窄中骨盆狭窄临床表现临床表现 活跃期异常：活跃期延长、停滞活跃期异常：活跃期延长、停滞 胎头位置异常：持续性枕横（后）位胎头位置异常：持续性枕横（后）位 第二产程延长第二产程延长骨盆出口狭窄骨盆出口狭窄 出口横径（坐骨结节间径）出口横径（坐骨结节间径）8cm，小于等，小于等于于7cm为重度漏斗骨盆，为重度漏斗骨盆，7cm以上，以上，8cm以下为轻度漏斗骨盆，应测后矢状径。以下为轻度漏斗骨盆，应测后矢状径。胎位异常胎位异常 胎头位置异常：胎头位置异常：持续性枕横位、持续性枕持续性枕横位、持续性枕后位、面先露、额先露、高直位、前（后）后位、面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位。不均倾位。胎方位异常：横位和臀位（单臀、混合臀、胎方位异常：横位和臀位（单臀、混合臀、不完全臀）不完全臀）胎位异常胎位异常-臀位臀位胎儿异常胎儿异常 巨大儿巨大儿 胎儿发育异常：脑积水、无脑儿、肿瘤胎儿发育异常：脑积水、无脑儿、肿瘤 联体双胎联体双胎
