1、复旦大学附属华东医院中医科 李亚明 博士 辨：即辨认、辨别、分析。证：是机体在致病原因和条件作用下，机体与环境之间，脏腑、经络、气血津液之间关系失衡的综合表现。也即证候。中医学理论指导四诊收集信息 综合分析病因、部位、性质、正邪盛衰及病变联系 作出判断l八纲辨证 分析疾病共性的辨证方法，l气、血、津液辨证l脏腑辨证l六经辨证、卫气营血辩证和三焦辨证l概念：对病证的类别、部位、性质以及邪正盛衰作 一个综 合判断。l分类：表 里 寒 热 虚 实 阴 阳l阴阳是总纲 l用来区分病变部位的内外和病情的轻重 l表证特点：发病急，病程短，病位浅，病情轻l里证特点：病程长，病位深，病情重l划分依据证候的特点
2、l主要特征：发热、恶寒（或恶风）l分型：表寒、表热、表虚、表实。l形成：1.表邪未解内传入里 2.外邪直接侵犯脏腑 3.情志、劳倦直接影响脏腑气血 l分类：里寒、里热、里虚、里实。l反映疾病的性质，是阴阳偏盛偏衰的结果。l“阳盛则热，阴盛则寒”l“阳虚则外寒，阴虚则内热”辨寒热中医治疗的前提，“寒者热之，热者寒之”l凡因寒邪，或因机体的功能代谢活动过度减退 所产生的症候-恶寒畏寒脉紧或迟l表寒证：发热轻，恶寒（恶风）重，(无咽痛),脉浮紧或 浮缓-辛温解表（解表散寒)l里寒证：不发热，怕冷，口淡不渴或渴喜热饮 手足发凉，面色苍白，小便清长，大便稀溏，舌质淡，苔白而润滑，脉沉迟.-温中散寒l凡因
3、热邪引起或因机体的代谢功能过度亢盛产 生的证候-口渴欲饮，小便短赤，脉数l表热证：发热重，恶寒（恶风）轻，口干咽 痛，舌质红，苔薄白，脉浮数-清凉解表l里热证：发热或潮热，不恶寒，面红目赤。口渴尿黄，大便秘结，或五心烦热，舌质红，脉数-清热 腹满便结，舌红苔黄，脉大有力 里实热证热证 五心烦热，舌红少苔，脉细无力 里虚热证寒、热证鉴别 面色，寒热喜恶，四肢冷暖，口渴与否，大小 便，舌象，脉象真热假寒 真寒假热主要用来辨别人体的正气强弱和病邪的盛衰 禀赋不足虚证 （阴、阳、气、血）虚 后天失养 感受外邪实证 脏腑失调，代谢障碍临床表现：形体壮实、呼吸气粗、语言响 亮、精神烦躁、胸胁胀痛、疼 痛拒
4、按、面赤高热、大便秘结、舌苔厚腻、脉实有力 是八纲的总纲表、热、实 阳证里、寒、虚 阴证阴虚证：五心烦热，潮热盗汗，怕热喜 冷，咽干，小便黄，舌红少苔，脉细数阳虚证：四肢发凉，怕冷喜热，面色发 白，口淡不渴，自汗，小便清 长，舌淡苔白，脉细数l气 升降出入l血 循行荣衰l津液 输布停留l气虚：指全身或某一脏腑出现功能衰退 的病理现象 l气滞：指人体某一部位气机阻滞，气运 不畅，临床以肝郁气滞最为常见l气逆：该降之气不降，常发生于肺、胃 两脏【主证】乏力懒言，自汗，舌淡胖有齿痕，脉虚 无力 脾气虚 乏力（脾主运化，主肌肉）肺气虚 懒言气短（肺主呼气）卫气虚 自汗（主固外）心气虚 脉虚无力（主血脉
5、）【治法】益气法 补脾益气 四君子汤（气虚）益气升提 补中益气汤（气陷）【主证】闷胀、疼痛，胀重于痛；疼痛时轻时重，部 位不固定 气满胸胁 胸胁痛 气滞胃脘 胃脘痛 气滞于肠 腹痛 肝气郁滞 乳房胀痛【治法】疏肝气 柴胡疏肝散 理胃气 香砂六君子汤 理肠气 厚朴三物汤【主证】咳嗽、气喘，或呃逆、恶心、呕吐 肺失肃降 肺气上逆 咳喘，胸闷痰壅 肾不纳气 胃失和降 胃气上逆 胃脘痞闷，呕恶【治法】降气镇逆 肺气上逆 苏子降气汤 胃气上逆 旋覆代赭汤l血虚：生成不足；失血过多，瘀血阻滞l血瘀：血行不畅，留滞不行，多种原因均可引 起l出血：血液溢出脉外。创伤出血；其它原因【主证】面色苍白，头晕眼花，心
6、悸失眠，爪甲色淡 或月经不调，舌淡脉细 血虚失于濡养头面 面色苍白，头晕眼花 血不养心 心悸失眠 血不充盈 舌淡脉细【治法】补血 滋阴补血 四物汤 益气补血 当归不血汤或八珍汤【主证】刺痛拒按，固定不移；皮肤紫暗，经少有血 块，肌肤甲错，舌质紫暗，脉细涩 瘀血阻滞 不通则痛 久瘀不散 肌肤失养 面色晦暗，肌肤甲错 血脉不通 舌质紫暗，脉细涩【治法】活血化瘀 桃红四物汤加减 1实热出血：多由实火所致【主证】心烦，躁狂，口干欲饮，身热夜甚，经 期提前或超量，舌红，脉数。热入血室 躁狂，身热，口干【治法】清热止血 清上焦之火 黄芩 清中焦之火 黄连 清下焦之火 黄柏 山栀清三焦之火2虚热出血：多由阴
7、虚之热引起【主证】出血阴虚证候【治法】滋阴清热止血 3气虚出血：中气不足，脾不统血，气不摄血【主证】便血，崩漏，面色无华，乏力懒言 中气不足 乏力懒言 脾不统血 便血 气不摄血 崩漏【治法】补气摄血 归脾汤加减 l火热伤津：感受外邪，化热化火，病势急骤 属实证l津液亏损：阴虚致津液生成不足，属虚证l水液内停：气化失司，津液输布和排泄障碍【主证】高热，狂躁，大渴大汗，便秘，唇焦 舌干，脉洪数【治法】清热泻火，急下存阴 白虎汤 增液承气汤 【主证】潮热，口干，夜晚尤甚，消瘦乏力，便 艰，舌红少苔，脉细数 阴虚内热 烦热口干，消瘦乏力 津不润肠 便艰【治法】养阴生津润燥 生脉饮加减【主证】头晕，咳嗽
8、痰多，短气，胁满，纳少，便溏，浮肿，腹胀，苔滑腻，脉沉弦。饮停于肺，肺失宣降 咳嗽痰多 痰蒙清窍，清阳不升 头晕 水饮射肺 短气，胁满 饮留肠胃 纳少，便溏 饮溢肌肤 浮肿 阳虚不运，水饮内停 腹胀【治法】利水 饮停于肺，肺失宣降 宣肺化痰 痰蒙清窍，清阳不升 通阳化饮 水饮射肺 泻肺逐饮 饮留肠胃 健脾利水 饮溢肌肤 淡渗利湿 阳虚不运，水饮内停 温阳利水，通 补兼施l辨病位，定病性l临床诊断疾病的基本方法l功能学定位不是解剖学定位l各脏均有其特定的证候l有单证，也有兼证l心开窍于舌，与小肠相表里，主血脉和神志，病变多表现血行障碍和神志异常。l小肠主分清别浊，参与水液代谢，病变多有二便症状l
9、心虚证：气、血、阴、阳之不足l心实证：火、热、痰、瘀【主证】心悸，气短，自汗，活动或劳累后加 重 心气虚 兼见面色晄白，体倦乏力 心阳虚 兼见形寒肢冷，心胸憋闷 心阳虚脱 兼见大汗淋漓，四肢厥冷 血为气母，气为血帅【治法】心气虚：补益心气 养心汤 心阳虚：温通心阳 桂枝甘草汤 心阳虚脱：回阳救逆 四逆汤【主证】心悸，心烦，易惊，失眠，健忘 心血虚 兼见眩晕，面色不华，唇淡 脉弱 心阴虚 兼见潮热，盗汗，烦热，舌 红少津，脉细弱 心主血，血属阴【治法】心血虚：养心血，安心神 四物汤加减 心阴虚：滋养心阴，安神定志 补心丹加减 【主证】心中烦热，急躁失眠，口渴，舌红，脉 数，甚则吐血。火性炎热 心
10、火盛 火盛则热 火性上炎 口舌糜烂 火热灼津 口渴 火移热于小肠 尿赤，尿痛，尿血【治法】清泻心火：导赤散或泻心汤【主证】胸前区刺痛或闷痛，时作时止，唇色青 紫，舌质暗，苔少，脉微细或涩 瘀则不通，不通则痛【治法】通阳化瘀：瓜蒌薤白半夏汤加减或血府 逐瘀汤加桂枝【主证】痰迷心窍：神志错乱，意识不清，脉沉 弦滑，苔白腻 痰火扰心：心烦失眠，狂躁妄动，脉弦 滑有力，舌苔黄腻 气结聚湿为痰【治法】痰迷心窍：涤痰开窍 导痰汤 痰火扰心：清心降火，涤痰开窍 安 宫牛黄丸l肺与大肠相表里l肺的病变表现1.呼吸功能异常 2.水液代谢失调l肺虚证：气虚及阴虚l肺实证：邪气袭肺及痰湿阻肺l大肠病变主要表现为大便
11、异常l肺病基本症状：咳、喘、痰【主证】咳喘无力，气短懒言，自汗出，易感 冒，舌质淡嫩，脉虚弱。肺主气，司呼吸，合皮毛【治法】补益肺气：保元汤加减【主证】干咳无痰，咽喉干痒，烦热，舌红少 津，脉细数。肺阴虚 津液不足 虚火内生【治法】滋养肺阴：百合固金汤加减【主证】大便秘结干燥，数日一行，头晕，口 臭，舌红少津，苔黄燥，脉涩或细。津液亏乏 肠失滋润 胃失和降【治法】润肠通便：麻子仁丸加减【主证】咳喘，痰白稀薄，口不渴，发热恶 寒，身楚，舌苔薄白，脉浮或弦紧。风寒犯肺 肺失宣降【治法】宣肺散寒：杏苏散加减【主证】干咳无痰，鼻燥咽干，舌尖红，苔薄 白少津，脉浮数。燥邪伤津【治法】清肺润燥：桑杏汤加减
12、 【主证】咳嗽，痰稀薄有泡沫，气喘畏寒，苔 白滑腻，脉滑或浮。寒邪阻肺 肺失宣降 阳气被遏【治法】温肺化饮：小青龙汤加减【主证】腹痛下利，里急后重，小便短赤，舌 苔黄腻，脉浮滑而数。湿热下注 气机不利【治法】清热利湿：白头翁汤加减l脾主运化，统血；胃主受纳腐蚀l脾与胃相表里，脾升胃降，完成消化、吸收与 输布l脾常见虚证，胃常见消化功能障碍、胃气上逆l脾病常见食少，便溏，面黄，肌瘦l胃病常见胃痛，嗳气，呕恶 【主证】纳少腹胀，便溏，面色萎黄，身倦无 力，舌质淡，苔白，脉缓弱。脾失健运 水失运化 生化乏源【治法】益气健脾：香砂六君子汤或参苓白术 散 加减【主证】腹泻、脱肛，胃下垂，纳少腹胀，乏 力
13、，面色萎黄，舌淡苔白，脉虚。脾气不升 运化无权 气血亏虚【治法】健脾升阳益气：补中益气汤加减【主证】便血，肌肤渗血，崩漏，纳少，气 短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。脾气虚弱 统血无权 运化无力【治法】温脾补虚，益气摄血：归脾汤或黄土 汤加减【主证】腹中冷痛，喜按喜热，气怯形寒，白 带清稀，腰酸沉，舌淡苔白，脉沉迟。脾阳不足 阳虚中寒【治法】温中健脾：理中汤加减【主证】咽干，胃中嘈杂，知饥不食，烦热呕 恶，舌红少苔或无苔，脉细数 胃阴不足 腐熟失司 胃失和降【治法】滋养胃阴：益胃汤加减【主证】脘腹胀满，头身困重，纳少，便溏，口不渴，舌苔白厚腻，脉迟缓而濡 脾运受阻 湿困中焦 脾阳不运【治法】温中化
14、湿：胃苓汤加减【主证】腹胀，厌油，口粘而甜，肢体困重，尿少，舌苔黄腻，脉濡数 湿热蕴脾 升降失司 运化受阻【治法】清热利湿：茵陈五苓散加减【主证】胃痛隐隐，遇寒则重，得热则缓，舌 苔白滑，脉沉迟或沉弦 寒性凝滞 胃气不畅 阻遏运化【治法】温胃散寒：良附丸加减【主证】胃脘灼热，消谷善饥，渴欲冷饮，泛 酸嘈杂，舌红苔黄，脉滑数 胃热伤阴 气机不畅 消谷灼津【治法】清泻胃火：清胃汤加减【主证】腹胀呕吐，嗳气反酸，不思饮食，舌 苔厚腻，脉滑 食浊内阻 胃失和降 脾运失常【治法】消食导滞：保和丸加减l肝主藏血，主疏泄，主筋，开窍于目，与胆相表里l肝病多为疏泄失常和筋脉不利，导致情志失常和气血运行障碍l肝
15、常见实证，亦可见阴虚【主证】胁肋胀痛，胸闷不舒，急躁易怒，口 苦欲呕，舌苔白滑，脉弦 气血郁滞 疏泄失常 胃失和降 肝郁气滞 气滞血瘀 气血郁结 癥瘕积聚【治法】疏肝解郁：柴胡疏肝散加减 疏肝活络：血府逐瘀汤加减 活血软坚：鳖甲煎丸加减【主证】头胀痛，眩晕，耳鸣，急躁易怒，咽 干，肢麻，舌红少津，脉弦而有力 肝阳上亢 气血上冲 阴虚阳亢【治法】滋阴平肝潜阳：天麻钩藤饮加减【主证】头痛眩晕，耳鸣耳聋，面红目赤，心 烦口苦，咳血吐血，舌红苔黄，脉弦 数 火性炎上 肝火内盛 迫血妄行【治法】清泻肝火：当归龙荟丸加减【主证】胁痛，口苦，心烦，小便黄赤，带下 黄臭，睾丸肿痛，舌苔黄腻，脉弦数 湿热熏蒸
16、循经犯阴器【治法】清利肝胆湿热：龙胆泻肝汤加减【主证】头部抽痛，头晕肢麻，卒然昏倒，半 身不遂，舌红脉弦 阳亢化风 善动速变【治法】平肝熄风：天麻钩藤饮加减【主证】高热烦渴，口噤项强，角弓反张，神 志昏迷，舌红脉弦数 风火相扇 筋脉失养 热扰心神【治法】清热熄风：羚角钩藤汤加减【主证】头晕，面黄，肢麻抽搐，舌淡少苔，脉弦细 血不养肝 筋失所养 虚风内动【治法】养血熄风：加减复脉汤【主证】少腹胀痛，牵引睾丸，阴囊冷缩，舌 润苔白，脉沉弦 寒滞肝脉 经脉失于温煦【治法】暖肝散寒，理气止痛：暖肝煎加减l肾藏精，主水，主纳气，主骨生髓充脑，开窍于耳及二阴l肾与膀胱相表里l肾病表现多为封藏不固，水液代谢
17、失常，生长、发育、生殖的异常l肾藏元阴、元阳，多为虚证，分阴虚、阳虚两类【主证】形寒肢冷，腰膝酸软，阳痿不举，舌 淡苔白，脉沉迟无力 阳虚则寒 温煦无力 性欲不振【治法】温补肾阳：肾气丸加减【主证】滑精早泄，带下稀薄，腰脊酸软，面 色苍白，舌淡苔白，脉细弱 气虚不固 失于封藏 上充无力【治法】固摄肾气：金锁固精丸加减【主证】气短喘促，呼多吸少，汗出恶风，舌 质淡，脉沉细无力 摄纳失权 下虚上盛 卫阳不充【治法】补肾纳气：人参蛤蚧散加减【主证】周身浮肿，下肢尤甚，腰酸尿少，甚 则喘促，舌淡苔白，脉细沉 肾阳虚衰 气不化水 水泛为痰【治法】温阳利水：真武汤加减【主证】头晕目眩，失眠遗精，咽干烦热，腰 膝酸软，盗汗，舌红，脉细数 阴虚阳亢 虚阳上浮 精髓空虚【治法】滋补肾阴：六味地黄丸加减【主证】尿频，尿急，尿痛，或有砂石、尿 血，舌苔黄腻，脉数 湿热蕴结 气机不畅 湿热下注【治法】清热利湿：八正散加减【主证】胸胁胀痛，肠鸣便溏，善太息，神志 异常，纳少，舌苔白，脉弦数 肝郁气滞 脾失运化【治法】疏肝健脾：痛泻要方加减【主证】头晕目眩，耳鸣咽干，腰膝酸软，烦 热盗汗，遗精，舌红无苔，脉细数 阴虚火旺 经脉失养 扰动精室冲任【治法】滋补肝肾：杞菊地黄汤加减
