《神经病学》全册配套教学课件.ppt

1、神经病学全册配套教学课件神经病学全册配套教学课件肌肉病变肌肉病变1987.9-1992.7 1987.9-1992.7 广西医科大学本科；广西医科大学本科；1994.9-1997.7 1994.9-1997.7 广西医科大学神经病学硕士广西医科大学神经病学硕士 ；2001.9-2001.9-20042004.7 7 中山大学医学院神经病学博士中山大学医学院神经病学博士2005.5-2011.7 2005.5-2011.7 美国美国University of KentuckyUniversity of Kentucky博士后博士后1 1）神经肌肉遗传学）神经肌肉遗传学 2 2）脑屏障与）脑屏障与

2、HIVHIV感染感染 中国国家自然科学、广西自然科学、美国心血管及中风协会中国国家自然科学、广西自然科学、美国心血管及中风协会（AHAAHA）等多项资金）等多项资金重重 症症 肌肌 无无 力力 myasthenia gravis概概 述述v 重症肌无力是一种重症肌无力是一种神经神经肌肉接头肌肉接头传递障传递障碍的获得性碍的获得性自身免疫性自身免疫性疾病，临床特征是受累疾病，临床特征是受累肌肉异常肌肉异常易疲劳易疲劳（easy fatigue）和和活动后症活动后症状加重，经休息后症状减轻状加重，经休息后症状减轻（fluctuating weakness）vThomas WillisThomas

3、Willis（16721672）首先描述了该病）首先描述了该病v18951895年年JollyJolly首先将该病命名为首先将该病命名为myasthenia myasthenia gravis pseudoparalytica.1899gravis pseudoparalytica.1899年年1111月月3 3日，日，在柏林召开的神经精神科国际会议上，接受了在柏林召开的神经精神科国际会议上，接受了这一命名这一命名病因与发病机制病因与发病机制v19601960年年SimpsonSimpson、NastukNastuk几乎同时提出重几乎同时提出重症肌无力是一种自身免疫性疾病的假说症肌无力是一种自

4、身免疫性疾病的假说病因与发病机制病因与发病机制NastukNastuk发现发现MGMG病人病人血中血中C3C3减少减少，随着，随着病情加重而病情加重而C C3 3减少，认为是抗体、抗减少，认为是抗体、抗原结合后，再结合原结合后，再结合C C3 3，把血中，把血中C C3 3消耗掉消耗掉了。因而提出可能是一种了。因而提出可能是一种自身免疫性自身免疫性疾病疾病病因与发病机制病因与发病机制SimpsonSimpson总结了总结了440440例病例，发现：例病例，发现：女性女性是男性的近二倍是男性的近二倍 伴发其它自身免疫性疾病伴发其它自身免疫性疾病类风湿性关节炎、类风湿性关节炎、甲亢等比一般人群高甲

5、亢等比一般人群高 伴胸腺瘤伴胸腺瘤多多,10-20%,10-20%胸腺瘤，胸腺瘤，70%70%胸腺肥大，胸腺肥大，即使胸腺不大也有发生中心增多，从胸腺即使胸腺不大也有发生中心增多，从胸腺上皮细胞分离出一种上皮细胞分离出一种“淋巴细胞剌激因子淋巴细胞剌激因子”AchRabAchRabv患者有多种自身抗体，特别是乙酰胆碱受体患者有多种自身抗体，特别是乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor,AchRAchR）抗体）抗体AchRabAchRab，阳性率阳性率60-90%60-90%v从从电鳗鱼的电器官电鳗鱼的电器官提取纯化的提取纯化的AchRAchR作为抗原，作为抗原，主主动免疫动

6、免疫家兔而成功地制成了家兔而成功地制成了MGMG的动物模型的动物模型 (电鳗尾部的肌肉，可以产生600800伏的电压)v患者患者AchRabAchRab被动免疫被动免疫动物诱发实验性动物诱发实验性MGMGvAchRabAchRab引起突触后膜损害引起突触后膜损害 直接封闭直接封闭AchRAchR 通过补体破坏通过补体破坏AchRAchR其他抗体：其他抗体：v抗突触前膜受体抗体抗突触前膜受体抗体v抗肌肉特异性酪氨酸激酶抗体抗肌肉特异性酪氨酸激酶抗体(MusKab)vRyanodine受体抗体受体抗体vTitin(连接素连接素)抗体抗体病毒感染病毒感染胸腺肌样细胞胸腺肌样细胞AchR结构改变结构改

7、变MG临床表现血血AchR-AbN-M突触后膜突触后膜AchR破坏破坏?presynaptic membranepostsynaptic membraneneuromuscular junctionaminoglycoside antibioticsLambert-Eaton syndromeMGBotulinum toxinsAnti-AchR abAch RMG patient:病病 理理v可见可见胸腺生发中心增多胸腺生发中心增多，少数并，少数并胸腺瘤胸腺瘤(thymic tumor/thymoma)v免疫电镜见突触后膜皱折减少、变平，免疫电镜见突触后膜皱折减少、变平，突触间隙加宽，突触间

8、隙加宽，IgG-CIgG-C3 3-AChR-AChR免疫复合物免疫复合物沉积沉积v肌肉一般无特殊改变，可有淋巴细胞浸肌肉一般无特殊改变，可有淋巴细胞浸润，肌萎缩型或晚期可见骨骼肌萎缩润，肌萎缩型或晚期可见骨骼肌萎缩临床表现临床表现发发病率病率0.5-5/10万，男万，男 女为女为2:3约有两个发病高峰年龄约有两个发病高峰年龄 20-30岁发病者以女性多见岁发病者以女性多见 40-50岁发病者男性多见，伴胸腺瘤多岁发病者男性多见，伴胸腺瘤多14岁以前发病者占岁以前发病者占15-20%胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤正常正常v诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、

9、分娩、药物应用（抗菌素和肌松剂等）、抗胆碱娩、药物应用（抗菌素和肌松剂等）、抗胆碱能药物、能药物、糖皮质激素、胸腺切除术后等、胸腺切除术后等临床表现临床表现v首发症状：多为一首发症状：多为一侧眼外肌（骨骼肌侧眼外肌（骨骼肌）麻痹，）麻痹，如眼睑下垂如眼睑下垂(drooping eyelids/ptosis)、斜视和复视(double vision/diplopia)，重者眼球运动明显受限，重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但甚至眼球固定，但瞳孔括约肌为平滑肌，不受瞳孔括约肌为平滑肌，不受累累，双侧眼症状多不对称，双侧眼症状多不对称 vdifficulty speaking(dysarthri

10、a)-nasal-sounding speech vdifficulty swallowing(dysphagia)vweakness of the limbs vweak neck musclesv如果眼睑下垂合并瞳孔括约肌受累是什么病如果眼睑下垂合并瞳孔括约肌受累是什么病?临床表现临床表现临床表现临床表现主要影响骨骼肌，也可影响心肌主要影响骨骼肌，也可影响心肌肌无力的特点：肌无力的特点：病态疲劳、病态疲劳、晨轻暮重晨轻暮重 活动后加重，休息后减轻活动后加重，休息后减轻 下午或傍晚劳累后加重，早晨减轻下午或傍晚劳累后加重，早晨减轻 若累及肢体，则近端重于远端若累及肢体，则近端重于远端眼外肌受

11、累眼外肌受累延髓支配肌、延髓支配肌、面肌受累面肌受累胸锁乳突肌、胸锁乳突肌、斜方肌受累斜方肌受累四肢肌受累四肢肌受累呼吸肌受累呼吸肌受累-重症肌无力危象重症肌无力危象易受累及的肌肉依次为：易受累及的肌肉依次为：临床表现临床表现临床表现临床表现病程特点：病程特点：呈波动性呈波动性 减轻、缓解、复发、恶化常交替出现，减轻、缓解、复发、恶化常交替出现，波动发展波动发展(fluctuate in intensity during the day/relapses and remissions)v每天病情早晚区别和每月或年病情时重时轻I.Ocular myasthenia(15 to 20%)II.A.

12、Mild generalized myasthenia with slow progression;no crises;drug-responsive(30%)B.Moderately severe generalized myasthenia;severe skeletal and bulbar involvement but no crises;drug response less than satisfactory(25%)Type (Osserman type)III.Acute fulminating myasthenia;rapid progression of severe sy

13、mptoms with respiratory crisis and poor drug response;high incidence of thymoma;high mortality(15%)IV.late severe myasthenia;symptoms same as III,but resulting from steady progression over 2 years from class I to class II(10%)V.muscular atrophy:rare.临床分型临床分型成人型成人型改良改良Osserman分型分型：.眼肌型眼肌型 A.轻度全身型轻度全身

14、型 B.中度全身型中度全身型.急性重症急性重症型型.迟发重症型迟发重症型.肌萎缩型肌萎缩型临床分型（Osserman分型）分型分型发生率发生率（%）表现表现眼肌型眼肌型1520眼外肌、眼睑下垂、复视A A轻度全身轻度全身型型30累级眼面四肢肌肉，生活可自理B B中度全身中度全身型型25四肢肌群受累，有明显的咽喉肌麻痹，但呼吸肌受累不明显急性重症期急性重症期15起病急累及延髓、躯干、呼吸肌，伴有呼吸肌无力有危象发生迟发重症型迟发重症型10病程2年以上，由各型发展而来，症状重合并胸腺瘤，预后差肌萎缩型肌萎缩型少数患者肌无力伴肌肉萎缩儿童型儿童型v占占10-20%10-20%v大多数病例症状限于眼外

15、肌大多数病例症状限于眼外肌v约约1/41/4患儿可自然缓解患儿可自然缓解少年型少年型 14141818岁起病岁起病 先天性先天性MG：AChR基因突变导致。新生儿期通常无症状，婴儿期主要表现眼肌麻痹和肢体无力，有家族史。重症肌无力危象重症肌无力危象Myasthenic crisis 急骤发生呼吸肌严重无力，以致不能维急骤发生呼吸肌严重无力，以致不能维持正常换气功能时，称持正常换气功能时，称危象危象。分三种：。分三种：肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象 反拗危象反拗危象鉴别鉴别 肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象 反拗危象反拗危象疾病发展、疾病发展、感染、分娩感染、分娩某些药某些

16、药瞳孔瞳孔 正常或较大正常或较大 小小 基本正常基本正常分泌物分泌物 不太多不太多 多多 不太多不太多肌肉跳动肌肉跳动 无无 明显明显 不明显不明显肠蠕动肠蠕动 正常正常 肠蠕动增快肠蠕动增快 基本正常基本正常 腹痛腹痛/泻泻出汗出汗 不多不多 多多 不一定不一定脉搏脉搏 无明显变化无明显变化 慢慢 无明显变化无明显变化Tensilon T.很快好转很快好转 加重加重 无变化无变化不明，感染不明，感染电解质紊乱电解质紊乱等致等致AchR敏敏感性降低感性降低胆碱酯酶抑胆碱酯酶抑制剂过量致制剂过量致突触后膜去突触后膜去极化极化原因原因Diagnosis:Medical historyclinica

17、l and neurological examination(fatigue and recovery test)Imaging tests(CT/MRI scan on thymus)Intravenous anticholinesterase:Neostigmine test/Tensilon test Blood tests（AchRAb、thyroid function，etc）Neurological tests(e.g electromyography)临床诊断疲劳试验抗胆碱酯酶药物试验:新斯的明、腾喜龙神经重复电刺激、AchR抗体滴定、胸腺CTMRI特征性的临床表现特征性的临床表

18、现典型病例根据：典型病例根据：好发部位：好发部位：眼外肌、眼外肌、延髓肌、四肢肌延髓肌、四肢肌 肌无力的特点：肌无力的特点：病态疲劳、病态疲劳、晨轻暮重晨轻暮重 无其他神经系统体征无其他神经系统体征 如无感觉障碍及锥体束征等如无感觉障碍及锥体束征等有报导有报导1-5%伴锥体征。可能解释：伴锥体征。可能解释：泛化的自身免疫，产生针对皮质脊髓束泛化的自身免疫，产生针对皮质脊髓束有关神经成分的自身免疫反应有关神经成分的自身免疫反应 全身胆碱能神经原传导障碍。脑干、脊全身胆碱能神经原传导障碍。脑干、脊髓运动神经元是胆碱能神经原髓运动神经元是胆碱能神经原疲劳试验fatigability testv疲劳试

19、验标准：1.用力持续睁眼60秒，观察有无眼睑下垂2.用力闭眼埋睫征存在3.平举、抬头、抬腿的最长时间（正常120秒）4.蹲下、站立的最多次数（正常10次）若有一项或几项用最大力量也达不到上述标准，即可诊断抗胆碱酯酶药物试验可作下列试验帮助诊断可作下列试验帮助诊断新斯的明试验新斯的明试验Neostigmine test,0.5-1mg im 腾喜龙试验腾喜龙试验Tensilon test 10mg iv 眼肌无力新斯的明注射前新斯的明注射后神经神经重复电剌激试验重复电剌激试验u刺激频率：刺激频率：低频低频 5 Hz5 Hzu计算：第计算：第4 4，5 5波比第波比第1 1波波下降的百分比下降的百

20、分比u正常值：正常值：15Hzu计算：最后波比第计算：最后波比第1波上升的波上升的 百分比百分比u正常值：正常值：100为异常为异常u 意义：诊断意义：诊断突触前膜突触前膜病病 Lambert-Eaton综合征综合征等等神经神经重复电剌激试验重复电剌激试验鉴别诊断鉴别诊断-多发性肌炎多发性肌炎是一组原因不明的自身免疫性肌病是一组原因不明的自身免疫性肌病v多呈亚急性起病，也有缓慢起病多呈亚急性起病，也有缓慢起病v病前常有低热或感染史病前常有低热或感染史v一般一般不累及眼外肌，近端肌肉受累为主不累及眼外肌，近端肌肉受累为主v可有肌痛、压痛可有肌痛、压痛v肌电图呈肌源性改变肌电图呈肌源性改变v血清血

21、清肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶CPK、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶LDH明显增高明显增高v肌肉活检肌肉活检明确诊断明确诊断 肌纤维溶解、断裂、肌纤维间淋巴细胞和单核细肌纤维溶解、断裂、肌纤维间淋巴细胞和单核细胞等炎性细胞浸润胞等炎性细胞浸润鉴别诊断鉴别诊断-眼咽型肌营养不良症眼咽型肌营养不良症 常染色体显性遗传常染色体显性遗传 一般一般30-40岁起病岁起病 不对称性的眼外肌无力，渐出现轻度面瘫，不对称性的眼外肌无力，渐出现轻度面瘫，咬肌、颞肌无力，多数伴有严重的吞咽、构咬肌、颞肌无力，多数伴有严重的吞咽、构音困难。少数患者吞咽困难和构音障碍先于音困难。少数患者吞咽困难和构音障碍先于眼外肌无力眼外肌无力

22、 腱反射消失腱反射消失 病程无波动，进行性加重病程无波动，进行性加重鉴别诊断鉴别诊断-吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征 Guillain-Barr syndrome，GBS 重度激进型重度激进型MG危象，偶可同危象，偶可同GBS混淆混淆 休息后肌无力缓解的特点不存在休息后肌无力缓解的特点不存在vGBS腱反射消失腱反射消失，而而MG腱反射始终不消失腱反射始终不消失v脑脊液：蛋白细胞分离脑脊液：蛋白细胞分离v电剌激试验电剌激试验可鉴别可鉴别v早期神经传导速度正常，F波、H反射（潜伏期延长或消失）鉴别诊断鉴别诊断-脑干和颅神经病变 为为固定性肌无力固定性肌无力，无无MGMG的症状和病程的症状和病程波动性

23、波动性 可可伴感觉障碍、锥体束征伴感觉障碍、锥体束征 新斯的明实验新斯的明实验阴性阴性鉴别诊断鉴别诊断-凸眼性眼肌瘫痪 为甲亢的并发症为甲亢的并发症 甲亢的表现甲亢的表现 多食、多饮、多汗、消瘦、心悸等多食、多饮、多汗、消瘦、心悸等 甲亢的实验室证据甲亢的实验室证据治治 疗疗避免加重症状或诱发危象的因素避免加重症状或诱发危象的因素 避免疲劳和感染避免疲劳和感染 避免怀孕、流产、生产避免怀孕、流产、生产 禁用及慎用药物禁用及慎用药物禁用及慎用药物禁用及慎用药物 镇静、安眠、麻醉、肌肉松弛、某些止痛镇静、安眠、麻醉、肌肉松弛、某些止痛药：药：安定、鲁米那、利眠宁、眠尔通、普安定、鲁米那、利眠宁、眠

24、尔通、普鲁卡因、吗啡、杜冷丁等鲁卡因、吗啡、杜冷丁等 多种抗生素：多种抗生素：多粘菌素类多粘菌素类 多粘菌素多粘菌素A、B、E、粘菌素、粘菌素 四环素类四环素类 四环素、土、金、强力霉素四环素、土、金、强力霉素 氨基糖甙类氨基糖甙类 新、链、庆大、丁胺卡那新、链、庆大、丁胺卡那禁用及慎用药物禁用及慎用药物 尚有争议的抗生素尚有争议的抗生素 大环内酯类大环内酯类 红、螺旋、麦迪霉素等红、螺旋、麦迪霉素等 青霉素类、头孢类青霉素类、头孢类 氯霉素氯霉素 其它其它 奎宁、奎尼丁、心得安奎宁、奎尼丁、心得安药物治疗药物治疗胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂/Anticholinesterase drugs溴

25、化新斯的明溴化新斯的明 15-30mg，每日，每日3-4次次若有腹痛、腹泻等毒蕈碱样反应，可用若有腹痛、腹泻等毒蕈碱样反应，可用阿阿托品对抗托品对抗，0.5mg i.m.溴化吡啶斯的明溴化吡啶斯的明：60-120mg，每日，每日3-4次次辅助辅助:10%氯化钾氯化钾 10ml tid、钙片药物治疗药物治疗肾上腺肾上腺皮质激素皮质激素/Corticosteroids可有早期加重反应，甚至诱发危象。多发可有早期加重反应，甚至诱发危象。多发生在前生在前2-3周。应注意观察，作好抢救准备周。应注意观察，作好抢救准备强的松强的松40-60mg/d，渐加量至，渐加量至80-100mg/d甲基强的松龙甲基强

26、的松龙1000mg/d，静滴，静滴5天或地塞天或地塞米松米松20mg/d，静滴，静滴7天，后改口服强的松天，后改口服强的松60/d，顿服，顿服2-3周后渐减量，维持量周后渐减量，维持量20-30mg服一年服一年注意补钾、补钙、保护胃粘膜注意补钾、补钙、保护胃粘膜药物治疗药物治疗免疫抑制剂：免疫抑制剂：注意其骨髓抑制及感染易感性注意其骨髓抑制及感染易感性 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 50-100mg，口服，每天，口服，每天2次，总量次，总量10g 环磷酰胺环磷酰胺 1g，静滴，每周，静滴，每周2次，总量次，总量10g 环孢菌素环孢菌素胸腺摘除胸腺摘除/Thymectomy vBlalock(1941)手术

27、切除手术切除MG患者胸腺瘤患者胸腺瘤v手术指征和疗效评价仍有不同意见手术指征和疗效评价仍有不同意见v缓解率缓解率无胸腺瘤无胸腺瘤40-92%。伴瘤。伴瘤25-76.2%v手术死亡率手术死亡率0-18%v手术指征手术指征 伴发胸腺瘤或增生伴发胸腺瘤或增生 全身型，全身型，病程病程5年之内年之内，20-30岁女性岁女性 抗胆碱酯酶药物反应较差抗胆碱酯酶药物反应较差v胸腺放疗法胸腺放疗法v血浆置换法血浆置换法/Plasma exchange：安全有效、安全有效、价格贵，用于抢救危象价格贵，用于抢救危象v大剂量丙种球蛋白静脉滴注法大剂量丙种球蛋白静脉滴注法/Intravenous immunoglob

28、ins：使用简便，副作用少，治疗使用简便，副作用少，治疗有效率高达有效率高达78%78%v淋巴细胞置换法淋巴细胞置换法v造血干细胞移植法造血干细胞移植法/Autogenic Hematopoietic Cell Transplantation：自体、同种异体：自体、同种异体自体造血干细胞移植治疗自体造血干细胞移植治疗MG:MG:已完成已完成4 4例例2012年随访v1判断危象：判断危象：3难难1不能不能危象的处理吞咽困难言语困难呼吸困难不能维持换气功能是患者死亡的主要原因 4.处理流程 呼吸麻痹观察血氧、血气、患者呼吸形态气道吸引无效、一级供氧给予气管插管，或气管切开必要时给予机械通气支持保持

29、呼吸道通畅、加强胸肺部护理预防并发症肌无力危象肌无力危象v新斯的明新斯的明1mg，imv有好转后，在有好转后，在Tensilon Test 的监测下，的监测下，隔半小时新斯的明隔半小时新斯的明0.5mg，im v或新斯的明或新斯的明1mg，5%Glucose 500ml iv.drip.v好转后改溴吡斯的明口服，好转后改溴吡斯的明口服，60mg Tidv可同时用皮质类固醇激素可同时用皮质类固醇激素胆碱能危象胆碱能危象v立即立即停用抗胆碱酯酶药物停用抗胆碱酯酶药物v阿托品阿托品1-2mg iv.至轻度阿托品中毒症状至轻度阿托品中毒症状面面潮红、瞳孔大、口干潮红、瞳孔大、口干v随时重复随时重复Te

30、nsilon Test，阳性后开始服抗胆，阳性后开始服抗胆碱酯酶药物碱酯酶药物反拗危象反拗危象v暂停抗胆碱酯酶药物暂停抗胆碱酯酶药物（“干干”疗法）：可使运疗法）：可使运动终板休息，增加动终板休息，增加AChRAChR对对AchAch的敏感性的敏感性v及时气管切开，人工辅助呼吸及时气管切开，人工辅助呼吸v积极对症处理积极对症处理抗感染、纠正水电解质紊乱抗感染、纠正水电解质紊乱v吞咽困难者应鼻饲吞咽困难者应鼻饲v2-3天或更长时间后，重新确定抗胆碱酯酶药物天或更长时间后，重新确定抗胆碱酯酶药物用量用量小小 结结 神经神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病主要累及骨

31、骼肌，肌无力的特点：主要累及骨骼肌，肌无力的特点：晨轻暮重、病态疲劳、病程波动性晨轻暮重、病态疲劳、病程波动性危象分三种：危象分三种：肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象 反拗危象反拗危象注意禁用、慎用药物注意禁用、慎用药物参考书藉与文献vHans K.G.H.Oosterhuis：Myasthenia gravisChurchill Livingstone,Edinburgh London Melbourne and New Yory,1984vSimpson,J.A.:Myasthenia gravis:A new hypothesis,Scotl.Med.J.1960,5:419-

32、425vNastuk,W.I.et al:Change in serum complement activity in patients with myasthenia gravis.Pro.Soc.Exp.Biol.Med.1960,105:177-180v莫雪安等：重症肌无力的自身免疫性研究莫雪安等：重症肌无力的自身免疫性研究 .重症肌无力抗突触前膜抗重症肌无力抗突触前膜抗体的检测，上海免疫学杂志，体的检测，上海免疫学杂志，1988,8(6):420-423v吕传真、莫雪安等：重症肌无力的自身免疫性研究吕传真、莫雪安等：重症肌无力的自身免疫性研究 .重症肌无力的抗重症肌无力的抗突触前膜抗体

33、及其意义，上海免疫学杂志，突触前膜抗体及其意义，上海免疫学杂志，1988,8(6):424-428v莫雪安：重症肌无力的干细胞治疗现状，临床内科杂志，莫雪安：重症肌无力的干细胞治疗现状，临床内科杂志，2005,22(6):371-373 周周 期期 性性 瘫瘫 痪痪 periodic paralysis定 义周期性瘫痪是周期性瘫痪是反复发作反复发作的骨骼肌的骨骼肌弛缓性弛缓性瘫痪瘫痪为特征的一组肌病为特征的一组肌病根据发作时血钾改变可分三种类型根据发作时血钾改变可分三种类型 低血钾型周期性瘫痪低血钾型周期性瘫痪,最常见最常见 高血钾周期性瘫痪高血钾周期性瘫痪 正常血钾型周期性瘫痪正常血钾型周期

34、性瘫痪 病因与发病机制病因与发病机制n低钾型周期性瘫痪此过程有过度的倾向，使低钾型周期性瘫痪此过程有过度的倾向，使细胞内细胞内K+增加，细胞外和血清中增加，细胞外和血清中K+减少减少。n肌细胞内肌细胞内-外钾浓度差的变化引起外钾浓度差的变化引起肌膜电位的肌膜电位的超极化超极化，引起，引起神经神经-肌肉传递阻断肌肉传递阻断，临床表现，临床表现肌肉弛缓性瘫痪肌肉弛缓性瘫痪饱饱 餐餐 葡萄糖葡萄糖肝脏、肌肉肝脏、肌肉合成糖原K+K+K+K+病因与发病机制病因与发病机制v常染色体显性遗传疾病常染色体显性遗传疾病v西方国家大都有家族史西方国家大都有家族史v我国病人极少有家族史我国病人极少有家族史病理v低

35、钾型周期性瘫痪的主要变化为肌浆网低钾型周期性瘫痪的主要变化为肌浆网空泡化空泡化v电镜下电镜下:空泡由肌浆网终末池和横管系统扩张所致空泡由肌浆网终末池和横管系统扩张所致v发作间歇期可恢复，但不完全发作间歇期可恢复，但不完全临床表现临床表现v多在成年以后发病，男略多于女多在成年以后发病，男略多于女v常在饱餐、酗酒、寒冷或剧烈运动后，于夜常在饱餐、酗酒、寒冷或剧烈运动后，于夜间睡中发病，清晨时发现肢体瘫痪间睡中发病，清晨时发现肢体瘫痪v发病初期常多汗、少尿、口干、面潮红和病发病初期常多汗、少尿、口干、面潮红和病肌发胀感肌发胀感v四肢对称性、弛缓性瘫痪。四肢对称性、弛缓性瘫痪。特点：特点：近端重于近端

36、重于远端，下肢重于上肢。腱反射减弱或消失，远端，下肢重于上肢。腱反射减弱或消失，无病理反射。无病理反射。临床表现临床表现v个别严重病例可造成呼吸肌麻痹、心律失常个别严重病例可造成呼吸肌麻痹、心律失常而威胁生命。可有心脏急性扩大、心律缓慢而威胁生命。可有心脏急性扩大、心律缓慢、室性早博、室性早博v血钾降低，心电图示低血钾表现血钾降低，心电图示低血钾表现 U U波出现、波出现、T T波平坦、波平坦、QRSQRS延长等延长等v意识正常，意识正常，通常不累及脑神经所支配肌通常不累及脑神经所支配肌v无感觉缺失无感觉缺失。可伴肢体酸痛、发麻等感觉异。可伴肢体酸痛、发麻等感觉异常常临床表现临床表现v发作一般

37、数小时达高峰，发作一般数小时达高峰，持续数小时至数天持续数小时至数天后逐渐恢复后逐渐恢复v恢复过程中可伴大汗、多尿。恢复过程中可伴大汗、多尿。首先瘫痪肌最首先瘫痪肌最晚恢复晚恢复。运动功能恢复后，仍可有短时间肌。运动功能恢复后，仍可有短时间肌肉疼痛和僵硬感肉疼痛和僵硬感v发作间歇期肌力、血钾正常发作间歇期肌力、血钾正常v不定期不定期反复发作反复发作，中年以后则发作渐减少，中年以后则发作渐减少，以至停止以至停止诊诊 断断发作性对称性弛缓性肢体瘫，以近端为主发作性对称性弛缓性肢体瘫，以近端为主多在饱食后或夜间发作多在饱食后或夜间发作血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L，心电图示低血钾，心电图示低

38、血钾 补钾后瘫痪明显好转补钾后瘫痪明显好转鉴别诊断复发性多发性神经炎复发性多发性神经炎 运动障碍远端重于近端运动障碍远端重于近端 有感觉障碍有感觉障碍 可有肌萎缩可有肌萎缩 血钾正常血钾正常鉴别诊断 Guillain-BarrGuillain-Barr 综合征综合征 可有末梢型感觉障碍可有末梢型感觉障碍 可有颅神经麻痹可有颅神经麻痹 CSF蛋白蛋白细胞分离细胞分离 血钾正常血钾正常鉴别诊断癔症性瘫痪癔症性瘫痪 多为女性多为女性 肌张力及腱反射均无改变肌张力及腱反射均无改变 血钾正常血钾正常鉴别诊断 其它能致低血钾的疾病，其它能致低血钾的疾病，如如 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 高血压高

39、血压 低血钾低血钾 高血钠高血钠 碱中毒碱中毒 血浆醛固酮增高血浆醛固酮增高 醛固酮的保钠排钾作用，在肾小管内钠-氢离子交换加强，氢离子丢失增多，碱中毒鉴别诊断肾小管酸中毒肾小管酸中毒 肾病史肾病史 血血PH降低降低 CO2 结合力降低结合力降低 血氯升高血氯升高 血钠降低血钠降低鉴别诊断糖皮质激素、利尿剂所致低血钾糖皮质激素、利尿剂所致低血钾 有服药史有服药史 肌力改变很轻微肌力改变很轻微鉴别诊断甲亢伴周期性瘫痪甲亢伴周期性瘫痪-甲亢性周期性瘫痪甲亢性周期性瘫痪 周期性瘫痪应常规检测周期性瘫痪应常规检测T3、T4 控制甲亢可停止发作控制甲亢可停止发作 甲亢程度与周期性瘫痪无关联，二者关系甲亢

40、程度与周期性瘫痪无关联，二者关系尚未详尚未详 治治 疗疗10%氯化钾氯化钾 30-40ml顿服，每天顿服，每天5-15g,24小时小时内分次口服内分次口服症状较重时症状较重时，静脉补钾，可用生理盐水稀释静脉补钾，可用生理盐水稀释 生理盐水生理盐水500ml+10%氯化钾氯化钾10-15ml，iv.drip.氯化钾浓度不宜超过氯化钾浓度不宜超过0.3%，否则可剌否则可剌激静脉产生剧痛，甚至发生静脉炎与血栓形成激静脉产生剧痛，甚至发生静脉炎与血栓形成呼吸肌麻痹者，应予辅助呼吸，心律失常要积呼吸肌麻痹者，应予辅助呼吸，心律失常要积极救治极救治预预 防防宜少食多餐，忌高糖饮食，并限制钠盐宜少食多餐，忌

41、高糖饮食，并限制钠盐平时多食含钾丰富的蔬菜水果平时多食含钾丰富的蔬菜水果避免过饱、过劳、饮酒、受寒等激发因素避免过饱、过劳、饮酒、受寒等激发因素发作频繁者可服乙酰唑胺发作频繁者可服乙酰唑胺250mg tid.螺旋内酯（安体舒通）螺旋内酯（安体舒通）20mg bid.甲亢者治疗甲亢能解除发作甲亢者治疗甲亢能解除发作 高钾型周期性麻痹1010岁左右发病岁左右发病钾的摄入、钾的摄入、饥饿、寒冷、激烈运动饥饿、寒冷、激烈运动可诱发可诱发发作时间短发作时间短 30-6030-60分钟分钟肌无力从下肢开始向上肢发展，严重者累及颈肌无力从下肢开始向上肢发展，严重者累及颈部和脑神经支配肌部和脑神经支配肌部分病

42、例伴手肌、舌肌肌强直发作，肢体放入部分病例伴手肌、舌肌肌强直发作，肢体放入冷水易出现肌肉僵硬冷水易出现肌肉僵硬 -肌肌强直性周期性麻痹强直性周期性麻痹发作时血钾发作时血钾高高 ECGECG：T波高而尖，Q-T间期延长,随后出现QRS波群增宽,PR间期延长。高钾型周期性麻痹一般不需治疗一般不需治疗严重者用严重者用 10%葡萄糖葡萄糖500ml胰岛素胰岛素15U iv.drip.排钾利尿剂（如速尿）促进钾排泄排钾利尿剂（如速尿）促进钾排泄正常血钾型周期性瘫痪正常血钾型周期性瘫痪多在多在10岁前发病岁前发病发作持续时间长发作持续时间长：10天以上天以上限制食盐或补钾可诱发限制食盐或补钾可诱发发作时血

43、钾正常发作时血钾正常发作时发作时静脉滴注生理盐水静脉滴注生理盐水可使瘫痪恢复可使瘫痪恢复 -钠反应性周期性瘫痪钠反应性周期性瘫痪小 结根据发作时血钾改变分三种类型：根据发作时血钾改变分三种类型：低血钾型低血钾型 高血钾型高血钾型 正常血钾型正常血钾型低血钾型最多见低血钾型最多见 四肢对称性、弛缓性瘫痪。近端重于远端，四肢对称性、弛缓性瘫痪。近端重于远端，下肢重于上肢下肢重于上肢 实验室检查：实验室检查：血钾血钾低低 治疗治疗：首选首选口口服补钾服补钾参考书藉v陈清棠：临床神经病学，北京科学技术出版社，2000年4月第一版vMaurice victor,Allan H.Ropper:Adams

44、and Victors Principles of Neurology,McGraw-Hill Companies,Inc.Seventh Edition 2001vDevid A.Greenberg,Michael J.Aminoff and Roger P.Simon:Clinical Neurology,McGraw-Hill Companies,Inc.Fifth Edition 2002 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 progressive muscular dystrophy定定 义义v进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症PMD是一组以是一组以进行进行性加重性加重的的对称性

45、对称性肌无力、肌无力、肌萎缩肌萎缩为临床为临床特点的特点的遗传性遗传性肌肉变性疾病肌肉变性疾病历史背景（历史背景（1）v1852年年Meryon首次对年轻男孩的进行性肌首次对年轻男孩的进行性肌无力和肌萎缩进行了清楚的描述。尸解时，无力和肌萎缩进行了清楚的描述。尸解时，其脊髓和神经完好，这一事实使他提出了其脊髓和神经完好，这一事实使他提出了“特发性肌肉疾病，可能是缺乏营养所致特发性肌肉疾病，可能是缺乏营养所致”。v1855年法国神经病专家年法国神经病专家Duchenne描述了儿描述了儿童进行性肌萎缩，现在用其名字命名本病。童进行性肌萎缩，现在用其名字命名本病。历史背景（历史背景（2）v1879年

46、年Gowers对亲自观察的对亲自观察的21例病人进行例病人进行了巧妙的描述，并让人们注意到这种病人从了巧妙的描述，并让人们注意到这种病人从地板上起来时的特征性方式（地板上起来时的特征性方式（Gowers 征）征）。v1891年年Erb使因肌肉原发变性所致的这一组使因肌肉原发变性所致的这一组的临床和组织学概念具体化，他将这些疾病的临床和组织学概念具体化，他将这些疾病称之为肌营养不良。称之为肌营养不良。v1894年年Landouzy和和Dejerine首次对面肩首次对面肩肱型肌营养不良进行了描述。肱型肌营养不良进行了描述。历史背景（历史背景（3）v1962年年Victov、Hayes和和Adams

47、描述了眼咽描述了眼咽型肌营养不良。型肌营养不良。v1986年年Kunkel报道了肌营养不良的基因和它报道了肌营养不良的基因和它们的蛋白质产物。们的蛋白质产物。病因与发病机制病因与发病机制v假肥大型肌营养不良的基因位于假肥大型肌营养不良的基因位于X染色体短臂染色体短臂（Xp21），属），属X连锁隐性遗传。该基因编码连锁隐性遗传。该基因编码3685个氨基酸，组成抗肌萎缩（个氨基酸，组成抗肌萎缩（dystrophin）蛋白蛋白vdystrophin基因突变致基因突变致dystrophin蛋白结构变蛋白结构变化、数量减少、功能丧失化、数量减少、功能丧失vdystrophin蛋白不表达蛋白不表达-假肥大

48、型肌营养不良假肥大型肌营养不良v或或表达减少表达减少-Becker肌营养不良症肌营养不良症vdystrophin为细胞骨架蛋白，分布在骨骼肌为细胞骨架蛋白，分布在骨骼肌和心肌膜上，具有抗牵拉、防止肌细胞膜在和心肌膜上，具有抗牵拉、防止肌细胞膜在收缩活动中撕裂的功能，起支架作用。收缩活动中撕裂的功能，起支架作用。病病 理理v病理改变先于临床症状病理改变先于临床症状v光镜下见肌纤维絮状变性、坏死、再生、光镜下见肌纤维絮状变性、坏死、再生、肌膜核内移肌膜核内移v晚期见晚期见肌纤维普遍萎缩肌纤维普遍萎缩，萎缩的肌纤维间，萎缩的肌纤维间有有代偿性肥大的肌纤维代偿性肥大的肌纤维，有大量，有大量脂肪细胞脂肪

49、细胞和结缔组织和结缔组织填充填充临床分型临床分型假肥大型肌营养不良：假肥大型肌营养不良：X连锁隐性连锁隐性遗传性遗传性 Duchenne肌营养不良肌营养不良 DMD，最常见，最常见 Becher肌营养不良肌营养不良 BMD，良性型，良性型面肩肱型肌营养不良面肩肱型肌营养不良常染色体显性遗传性常染色体显性遗传性肢带型肌营养不良肢带型肌营养不良常染色体显性遗传性常染色体显性遗传性眼咽型肌营养不良眼咽型肌营养不良常染色体显性遗传性常染色体显性遗传性其它类型其它类型 眼肌型、远端型等眼肌型、远端型等D DMD/BMD MD/BMD 临床表现临床表现vDMDDMD最常见，年发病率最常见，年发病率3/10

50、3/10万万，均均为男性病例为男性病例，女性为基因携带者，女性为基因携带者v起病隐袭，起病隐袭，3-43-4岁始出现走缓慢、爬起困难、岁始出现走缓慢、爬起困难、易跌跤。易跌跤。1515岁左右丧失独立行走能力岁左右丧失独立行走能力。多数。多数于于25-3025-30岁前死岁前死于呼吸道感染、心于呼吸道感染、心衰衰。vBMDBMD临床表现与临床表现与DMDDMD类似，但发病年龄较晚，类似，但发病年龄较晚，约为约为5 51515岁，病情较轻，进展速度较慢，岁，病情较轻，进展速度较慢，1212岁以后仍能行走岁以后仍能行走，存活时间较长，部分，存活时间较长，部分接近接近正常寿命正常寿命。v肌无力和萎缩特