1、第十八章 肾功能不全肾脏的生理功能v 排泄功能排泄功能v 维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡v 内分泌功能内分泌功能肾功能不全的概念当各种病因引起肾功能严重障碍，出现当各种病因引起肾功能严重障碍，出现:代谢产物、药物及毒性物质蓄积，代谢产物、药物及毒性物质蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，水、电解质和酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍，肾脏内分泌功能障碍，从而出现的一系列症状和体征。从而出现的一系列症状和体征。急性急性慢性慢性可逆可逆不可逆不可逆尿毒症尿毒症严重严重慢性慢性不可逆不可逆第一节 肾功能不全的基本发病环节GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L
2、/day）GFR超滤系数KF 有效滤过压有效滤过压 KF对水的通透性对水的通透性滤膜面积滤膜面积有效滤过压有效滤过压肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压(囊内压囊内压毛细血管血浆胶体渗透压)1 1、肾小球滤过率、肾小球滤过率(GFR)(GFR)下降下降（一）肾小球滤过功能障碍（一）肾小球滤过功能障碍尿路梗阻、肾小管尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿阻塞、肾间质水肿肾球囊腔肾球囊腔基底膜基底膜毛细血管腔毛细血管腔一、肾小球滤过功能障碍2.肾小球滤过膜通透性的改变肾小球滤过膜通透性的改变二、肾小管功能障碍1、近曲小管功能障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、重碳酸盐、磷酸盐、钠(60%-70%)、钾（
3、绝大部分）排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂2、髓袢功能障碍 髓质间质高渗 原尿浓缩3、远曲小管和集合管功能障碍醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释1 1、肾素分泌增多肾素分泌增多 2、肾激肽释放酶肾激肽释放酶-激肽系统功能障碍激肽系统功能障碍 激活激活RAAS，肾性高血压，钠水潴留。，肾性高血压，钠水潴留。3、前列腺素合成不足前列腺素合成不足 4、促红细胞生成素合成减少促红细胞生成素合成减少 5、1,25-(OH)2VitD3减少减少 激肽对抗血管紧张素，激肽对抗血管紧张素，RKKS障碍，高血压。障碍，高血压。PG抑制平滑肌收缩和抑制平滑肌收缩和ADH
4、，高血压，高血压。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良。肾性贫血。肾性贫血。第二节 急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF(acute renal failure,ARF)是指各种原因在是指各种原因在短期内短期内（通常数小时至数天）引起（通常数小时至数天）引起双肾双肾泌尿功泌尿功能急剧障碍能急剧障碍（往往为可逆性降低），以致机体（往往为可逆性降低），以致机体内环境出现严重内环境出现严重紊乱紊乱的病理过程，临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和的病理过程，临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。肾前性肾前性 病因：肾血流量
5、下降病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症特点：肾前性氮质血症 尿尿/血肌酐血肌酐 40 尿量减少；肾小管无损伤尿量减少；肾小管无损伤肾性肾性 病因：肾实质性疾病病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高，尿钠高 尿检出现细胞和管型尿检出现细胞和管型 尿尿/血肌酐血肌酐 20肾后性肾后性 病因：肾以下尿路梗阻病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症肾后性氮质血症一、急性肾功能衰竭的分类和原因肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFRGFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)急性肾小管坏死急性肾小管坏
6、死 肾实质损害肾实质损害肾脏本身疾患肾脏本身疾患肾血管肾血管见于下泌尿道（从肾盏到尿道口）见于下泌尿道（从肾盏到尿道口）的尿路急性梗阻的尿路急性梗阻二、急性肾功能衰竭的发病机制ARFARF发病机制的发病机制的中心环节是中心环节是GFRGFR的降低的降低（一）肾血管及血流动力学异常（一）肾血管及血流动力学异常 是是ARFARF初期初期GFRGFR降低和少尿的主要机制降低和少尿的主要机制（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤 是是ARFARF维持维持GFRGFR持续降低和少尿的主要机制持续降低和少尿的主要机制（三）肾小球滤过系数降低（三）肾小球滤过系数降低 与与ARFARF的的GFRGFR降低和少尿有关
7、降低和少尿有关 u1.1.肾灌注压降低肾灌注压降低肾血流自身调节肾血流自身调节 GFRGFR不变不变BP 80BP 80160 mmHg160 mmHgGFRGFR降低降低BP80 mmHgBP80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩内皮细内皮细胞肿胀胞肿胀血流血流减少减少急性肾衰急性肾衰时时内皮细内皮细胞损伤胞损伤血小板血小板聚集聚集内皮内皮细胞细胞血血流流正正常常u2.2.肾血管收缩肾血管收缩v交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺儿茶酚胺v 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 v肾内收缩及舒张因子
8、释放失衡：肾内收缩及舒张因子释放失衡：前列腺素、前列腺素、NO NO，内皮素，内皮素 u3.3.肾血管内皮细胞肿胀肾血管内皮细胞肿胀u4.4.肾血管内凝血肾血管内凝血 缺氧或肾毒物缺氧或肾毒物ATPNa+-K+泵失灵泵失灵细胞内钠水潴留细胞内钠水潴留细胞水肿细胞水肿（二）肾小管损伤肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR肾小管阻塞肾小管阻塞药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积1.肾小管阻塞2.原尿回漏肾小管坏死肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂原尿反流
9、至原尿反流至肾间质肾间质间质水肿间质水肿少尿少尿压迫管周压迫管周Cap肾小管血供肾小管血供压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞腺苷腺苷A1RA2R入球动脉收缩入球动脉收缩出球动脉出球动脉舒张舒张肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能远曲小管致密斑处肾小管远曲小管致密斑处肾小管液中液中NaCl钠浓度持续钠浓度持续入球小动脉收缩入球小动脉收缩GFR管管-球反馈持续激活球反馈持续激活（三）肾小球滤过系数降低肾缺血肾缺血肾中毒肾中毒肾小球系膜细肾小球系膜细胞收缩胞收缩肾小球膜肾小球膜受累滤过受累滤过面积面积三、急性肾功能衰竭时的发病过程及功能代谢变化 少尿期 移行期 多尿期
10、恢复期少尿型少尿型(一)少尿期 1.尿变化 (1)少尿(400ml/d)或无尿(400ml/d 肾小管上皮细胞开始修复再生 肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在 (三)多尿期 尿量=3000ml/d 机制：肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复浓缩功能尚未恢复肾小管阻塞解除渗透性利尿可出现脱水、低钠(四)恢复期 肾小管上皮修复，肾功恢复 机体内环境基本恢复稳定 肾功能恢复需要半年到一年时间 尿量逐渐恢复正常 非蛋白氮正常 水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正非少尿型急性肾功能衰竭 特点:v 无明显少尿无明显少尿(尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍)v 尿比重低尿比重低v 尿钠含量低尿钠含量低v 氮质血症氮质血
11、症(GFR减少减少)v 多无高钾血症多无高钾血症(尿量不少尿量不少)机制：髓袢升枝粗段对机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收重吸收髓髓质高渗区不能形成。质高渗区不能形成。四、急性肾功能衰竭防治的病生基础 1积极治疗原发病或控制致病因素 2纠正内环境紊乱 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法 3抗感染和营养支持 4针对发生机制用药 第三节 慢性肾功能衰竭 各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，导致代谢废物和毒物在体内积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程
12、，被称为慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）。尿毒症为结局 一、慢性肾功能衰竭的病因肾疾病：慢性肾小球肾炎 继发性肾病:糖尿病肾病，高血压性肾损害，狼疮 性肾炎，过敏性紫癜肾炎 尿路慢性阻塞全身性疾病：高血压，糖尿病25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%临临床床表表现现肾功能不全（肾功能不全（25%30%）肾功能衰竭（肾功能衰竭（20%25%）尿毒症尿毒症（30%）三、慢性肾功能衰竭的发病机制（一）原发病的作用 1炎症反应 2缺血 3.免疫反应 4尿路梗阻 5.大分子沉积（二）继发性进行性肾小球硬化二）继发性进行性肾小球硬化健
13、存肾单位学说健存肾单位学说 慢性肾脏疾病时，部分慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位整功能，称为健存肾单位(intact (intact nephronnephron)。肾脏病变肾脏病变 肾单位破坏肾单位破坏 健存肾单位血流增加健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 内皮损伤内皮损伤 基膜通透性基膜通透性 蛋白质滤出增加蛋白质滤出增加肾小管沉积肾小管沉积生长因子生长因子肾小球硬化肾小球硬化内皮损伤内皮损伤血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成“肾小球过度滤肾小球过度滤过假说过假说”1.1.健存肾单位血流动力学的改变健存肾
14、单位血流动力学的改变2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多 系膜细胞增殖 细胞外基质产生增多 肾小球纤维化、硬化（三）肾小管-间质损伤 1慢性炎症：单核巨噬细胞侵润2慢性缺氧：肾小管间质损伤3肾小管高代谢：代谢亢进 耗氧量增加 氧自由基生成增加加重加重CRF进展的因素：进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等蛋白尿、高血压、高脂血症等四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化（一）尿的变化（二）氮质血症（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（四）肾性骨营养不良（五）肾性高血压（六）出血倾向（七）肾性贫血四、慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化 (一)尿的变化 尿量 尿比重和渗透压 尿液成分慢性肾衰慢性肾衰多数肾单位被破坏
15、多数肾单位被破坏髓袢功能受损髓袢功能受损尿液浓缩障碍尿液浓缩障碍健存肾单位血流健存肾单位血流原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿2.2.尿比重和渗透压尿比重和渗透压早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低渗尿低渗尿低比重尿低比重尿尿浓缩、稀释功能尿浓缩、稀释功能均丧失均丧失等渗尿等渗尿晚期晚期3.3.尿液成分尿液成分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 脓尿脓尿 管型管型3.血浆尿酸氮(二二)氮质血症氮质血症 1.1.血浆尿素氮（血浆尿素氮（BUNBUN）根据根据BUNBUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响荷的
16、影响。2.2.血浆肌酐血浆肌酐 肌酐清除率肌酐清除率=尿中肌酐浓度尿中肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量/血浆血浆肌酐浓度肌酐浓度 反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。数目。2.2.钠代谢障碍钠代谢障碍“失盐性肾失盐性肾”，尿钠含量高。机制，尿钠含量高。机制:u健存肾单位原尿流速加快，重吸收健存肾单位原尿流速加快，重吸收u尿中溶质尿中溶质，渗透性利尿，渗透性利尿u甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收 (三三)水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 1.水代谢障碍水代谢障碍 水摄入增加水摄入增加 水潴留水潴留
17、限制水的摄入限制水的摄入 脱水脱水3.3.钾代谢障碍钾代谢障碍低钾血症低钾血症 摄食不足摄食不足呕吐、腹泻呕吐、腹泻长期应用利尿剂长期应用利尿剂高钾血症高钾血症 晚期尿量减少晚期尿量减少长期应用利尿剂长期应用利尿剂酸中毒酸中毒感染分解代谢增强感染分解代谢增强溶血溶血含钾饮食或药物摄入含钾饮食或药物摄入过多过多4.4.钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍血磷血磷 血钙血钙 矫矫 枉枉GFRGFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTHPTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常慢性肾衰晚期慢性肾衰晚期健存肾单位健存肾单位PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨 4.4.钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍 机制：机制：GF
18、R,酸性产物滤过 PTH抑制CA 肾小管产NH3 ，排H+障碍5.5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒（四）肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒和铝积聚等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进（1 1）血磷升高血磷升高早期（早期（GFRGFR30ml/min30ml/min）血磷并不明显升高血磷并不明显升高（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良慢性肾衰晚期：慢性肾衰晚期：血磷血磷血血Ca2+甲状甲状 旁腺功能亢进旁腺功能亢进PTH分泌分泌慢性肾衰晚期：慢性肾衰晚期：血磷血磷 GFR GFR血磷血磷血血Ca
19、Ca2+2+甲状甲状 旁腺功能亢进旁腺功能亢进PTHPTH分泌分泌 肝肾功能肝肾功能PTHPTH降解、排出降解、排出 因为残存肾单位太少因为残存肾单位太少 肾不能充分排磷肾不能充分排磷血磷血磷 PTHPTH骨溶解（溶骨）骨溶解（溶骨）骨磷释放骨磷释放 从而形成恶性循环，血磷不断升高从而形成恶性循环，血磷不断升高3）CRF晚期血中毒物潴留损伤胃肠黏膜钙吸收（2 2）血钙血钙1）血磷血磷 CaCa2+2+PP乘积常数不变乘积常数不变血钙血钙2）血磷血磷磷酸根从肠道排出磷酸根从肠道排出，与食物中钙，与食物中钙 结合成磷酸钙结合成磷酸钙钙吸收钙吸收 2.VitD代谢障碍 CRF时，肾单位受损，1,25
20、-(OH)2-D3形成 骨盐沉着障碍、骨质软化 抑制肠吸收钙血钙PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在 骨髓腔中纤维性骨炎；溶骨作用骨 质软化（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良 3.酸中毒 H+骨盐溶解进行缓冲骨质脱钙 干扰1,25-(OH)2-D3合成 干扰肠吸收钙磷 佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状4.铝积聚 铝可以直接抑制骨盐沉着，骨软化 抑制成骨细胞功能（四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良肾性骨营养不良发生机制 CRFGFR排磷血磷低钙血症PTH分泌溶骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3 肠道吸收钙骨质钙化障碍骨质钙化障碍酸中毒骨质脱钙铝积聚 抑制骨盐沉
21、积(五)肾性高血压(1)钠水潴留：肾排钠水功能降低(2)肾素分泌增多：RASS活性增高 (3)肾脏降压物质生成减少 肾脏疾病肾脏疾病肾血流量肾血流量GFR肾实质破坏肾实质破坏血容量血容量心输出量心输出量钠水排出钠水排出肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力PGA2、PGE2高血压高血压（六）出血倾向出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。毒性物质抑制血小板功能血小板功能障碍表现：抑制血小板第3因子释放，凝血酶原激活物 血小板粘着和聚集功能，出血时间延长。（七）肾性贫血 发生机制：促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积 抑制血小板功能出血 红细胞破坏增多 造血原料减少尿毒症的概
22、念尿毒症的概念 急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。毒症状。尿毒症毒素的种类和作用 PTH 胍类化合物胍类化合物 尿素尿素 多胺多胺 中分子物质中分子物质 其他物质其他物质 u神经系统：中枢神经系统尿毒症性脑病 周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压 u消化系统：食欲不振，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产NH3增多；胃肠道溃疡 u心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎 u呼吸系统：深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎u免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常 u皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜 慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础 治疗原发病低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压抗纤维化对症治疗。采用腹膜和血液透析(人工肾)
