1、骨质疏松症osteoporosis,OP温州医学院第三临床学院温州医学院第三临床学院 温州市人民医院内分泌科温州市人民医院内分泌科 石晓聪石晓聪 tel:13588935008 E-mail:内容概述（了解）定义（掌握）定义（掌握）与分类（熟悉）病因和发病机理（了解）临床表现（掌握）临床表现（掌握）诊断（掌握）诊断（掌握）及危险因素的评估（了解）骨质疏松症的鉴别诊断（了解）预防及治疗（掌握）预防及治疗（掌握）概述 骨质疏松症是发达国家最重要的公共健康问题之一,也是发展中国家的一个愈来愈突出的问题,被称为无声无息的流行病。骨质疏松骨质疏松NormalOsteoporosis骨丢失骨丢失骨质疏松症
2、概述流行病学资料按调查估算全国按调查估算全国2006年在年在50岁以上人群中约有岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约万人患有骨质疏松症，约2亿亿1千万人存在低骨量千万人存在低骨量2003年至年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示年一次全国性大规模流行病学调查显示女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。）高于前列腺癌。女性女性20.7%男性男性14.4%50岁以上人群总
3、患病率岁以上人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.定义 骨质疏松症（骨质疏松症（osteoporosis,OPosteoporosis,OP）是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。（1994年 WHO）分 类原发性l绝经后骨质疏松症（I 型）：发生在绝经后510年内，多数患者的骨转换率增高，亦称高转换型OP。l老年性骨质疏松症（II 型）：70岁以后发生的OP。l特发性骨质疏松症（包括青少年型）继发性：病因明确特发性骨质疏松特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，
4、其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。继发性骨质疏松的原因内分泌紊乱内分泌紊乱:库兴综合征、甲状腺功能亢库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退乳素瘤性腺功能减退慢性疾病慢性疾病:胃肠吸收障碍、肝功能损害、胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒、类风湿肾性营养不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食关节炎、氟骨症、神经性厌食恶性肿瘤：恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症瘤、肥大细胞增生症继发性骨质疏松的原因先天
5、性疾病：先天性疾病：成骨不全、高半光氨酸血症、成骨不全、高半光氨酸血症、Fanconi综合症、马凡氏综合症综合症、马凡氏综合症营养障碍：营养障碍：蛋白质缺乏、维生素蛋白质缺乏、维生素C缺乏、缺乏、肝豆状核变性肝豆状核变性药物：药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、肝素、酒精、免疫抑制剂、GnRH激动剂、激动剂、芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂其他：其他：制动、废用、失重制动、废用、失重人人体体骨骨架架 骨骼为机体提供骨骼为机体提供支持和对器官的保护支持和对器官的保护作用，人的骨骼一生作用，人的骨骼一生都要经过以下三个时都要经过以下三个时期：期
6、：骨的生长建造期骨的生长建造期骨重建平衡期骨重建平衡期骨量丢失骨量丢失骨重建骨重建偶联失衡期偶联失衡期骨骼的生长、发育和衰老规律骨骼的生长、发育和衰老规律病因和危险因素病因和危险因素 正常成熟骨的代谢主要以骨重建（bone remodeling）形式进行。凡使骨吸收增加和（或）骨形成减少的因素都会导致骨丢失和骨质量下降，脆性增加，直致发生骨折。（一）骨吸收因素性激素缺乏性激素缺乏 雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速，这是绝经后骨质疏松症（PMOP）的主要病因；而雄激素缺乏在老年性OP的发病率中起了重要作用。活性活性vitDvitD缺乏和缺乏和PTHPTH增高增高 骨转换率加速和骨丢失细胞
7、因子表达紊乱细胞因子表达紊乱 骨组织的IL-1、IL-6、TNF增高，护骨素（osteoprotegerin,OPG）减少，导致破骨细胞活性增强和骨吸收。（二）骨形成因素（二）骨形成因素峰值骨量（峰值骨量（PBMPBM）降低）降低 (1)出生后骨骼逐渐发育和成熟，骨量不断增加，约30岁左右达到PBM（PBM主要由遗传因素决定，但营养、生活方式和疾病等对PBM也有明显影响）。(2)青春发育期是骨量增加最快的时期，如各种原因导致骨骼发育和成熟障碍致PBM降低，成年后发生OP的可能性增加，发病年龄提前。(3)PBM越高，发生OP的可能性越小发生的时间越晚。PBM年龄以后，OP的发生主要取决于骨丢失的
8、量和速度。（二）骨形成因素（二）骨形成因素骨重建功能减退骨重建功能减退 成骨细胞的功能与活性缺陷导致骨形成不足和骨丢失，可能是2型原发性OP的重要发病原因。（三）骨质量下降骨质量下降骨质量主要与遗传因素有关，包括骨的几何形态、矿化程度、微损伤累积、骨矿物质与骨基质的理化与生物学特性等。钙的摄入量：钙是骨矿物质中最主要的成分。钙不足必然影响骨矿化。在骨的生长发育期和钙需要量增加时，摄入钙不足将影响PBM。（四）生活方式和生活环境生活方式和生活环境l足够的体力活动有助于提高PBM。成骨细胞和骨细胞具有接受力学机械刺激的接受体，成年后的体力活动是剌激骨形成的一种基本方式，活动过少易于发生OP。长期卧
9、床常导致OP。l吸烟、酗酒，高蛋白、高盐饮食，大量饮用咖啡，VitD摄入不足和光照减少等均为OP的易发因素。骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素可控因素可控因素低体重性腺功能低下吸烟过量饮酒饮料、咖啡长期缺乏运动低钙摄入维生素D缺乏骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素不可控因素不可控因素女性绝经亚洲或白人老龄家族史临床表现临床表现骨痛和肌无力身高变矮、脊柱畸形骨折并发症临床表现临床表现-骨痛和肌无力骨痛和肌无力轻者无不适，较重者腰背痛或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，无压痛区。乏力常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。四肢骨折或髋部骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折阳性
10、体征。临床表现临床表现-身材缩短身材缩短常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因，身材变矮，严重者伴驼背。腰椎压缩性骨折常导致胸廓畸形，胸廓严重畸形导致心肺功能障碍。临床表现临床表现-骨折骨折常因轻微活动而诱发，多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、肱骨甚至锁骨和胸骨等。l脊柱压缩性骨折：多见于PMOP患者，骨折发生后出现突发性腰痛，卧床而取被动体位。l髋部骨折：老年性OP患者多见，通常于摔倒或挤压后发生。部位多在股骨颈。长期卧床，又加重骨质丢失。诊断方法诊断方法详细病史和体检是临床诊断的基本依据。但骨质疏松症的确诊有赖于BMD测定。根据BMD测定结果，根据WHO1
11、994年的诊断标准确定是低骨量、骨质疏松或严重骨质疏松。再确定是原发性或继发性骨质疏松。骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA与健康成人骨峰值比较T值正常BMD -1 SD-1骨量低下-2.5SD BMD -1SD-2.5 -1骨质疏松症BMD 2.5SD-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折骨代谢转换率评价骨代谢转换率评价原发性骨质疏松症的分型并不困难l多数情况下，PMOP早期（5年）为高转换型l老年性者多为低转换型。如病因复杂且有多种因素参与发病时，单凭临床资料难以确定其转换类型，此时应根据骨转换的生化标志物测定结果来判断。常用的骨代谢生化指标 骨
12、形成骨形成 骨吸收骨吸收 血清碱性血清碱性磷酸酶、磷酸酶、骨钙素、骨钙素、I型胶原羧型胶原羧基前肽等基前肽等TPACP（血（血抗酒石酸酸抗酒石酸酸性磷酸酶）性磷酸酶）血液:尿尿：尿尿Ca/Cr(空腹空腹2小时小时)Pyr d-Pyr（脱氧吡啶 啉）鉴别诊断鉴别诊断继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 1）内分泌性OP 2）血液系统肿瘤 3）骨肿瘤（原发性或转移性）4）结缔组织性疾病、骨软化症等原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症（老年性OP与PMOP）治疗与预防治疗与预防一般治疗对症治疗特殊治疗预防骨质疏松症的预防必须加强卫生宣教工作和实施有效预防方案。预预 防防l初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危
13、险因素，或已有骨量减少（-2.5 T -1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。l二级预防：已有骨质疏松症（T -2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折 CSOBMRCSOBMR指南，指南，20052005一般治疗一般治疗-改变生活方式改变生活方式l运动可增加和保持骨量，并可使老年人的应变能力增强，减少骨折意外的发生。l多从事户外活动l戒除烟酒、少饮咖啡l停用致骨质疏松药物l进食富含钙与异黄酮类(如豆制品)食物等。一般治疗钙剂l不论何种OP均应补充适量钙剂，使每日元素钙的总摄入量达8001200mg，除有目的地增加饮食钙含量外，尚可补
14、充碳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等制剂。一般治疗维生素Dl非活性维生素D主要用于OP的预防，而活性维生素D可用于各种OP的治疗。l在补充适量钙剂的同时（如为OP、骨软化或佝偻病，应先补给钙剂后数日）补充维生素D 400600IU/d，或骨化三醇1，25（OH）2D3，钙三醇0.250.5g/d，阿法骨化醇0.251g/d。注意监测血钙磷。一般治疗对症治疗疼痛者可给予适量非甾体抗炎药。有骨畸形者应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧。有骨折者应给予牵引、固定、复位或手术治疗，同时应尽早辅以理疗和康复治疗，努力恢复运动功能。以减少制动或废用所致的OP。药物治疗适应症药物治疗适应症已有骨质疏松（T=
15、-2.5）或已有过脆性骨折；已有骨量减少（-2.5T-1.0）并伴有骨质疏松危险因素者；主要作用为抑制骨吸收的药物主要作用为抑制骨吸收的药物 二膦酸盐 降钙素（CT）激素替代治疗（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERM）有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折骨吸收明显增强的代谢性骨病（甲旁亢、变形性骨炎、多发性骨髓瘤）高转换型OP（I型OP）高钙危象、骨肿瘤类固醇性OP亦有效老年性OP不宜长期服用降钙素 抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞 预防骨量丢失,增加骨量 能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折 有效缓解骨痛降钙素降钙素适应症适应症高转换型OPOP伴或不伴骨折变形
16、性骨炎急性高钙血症或高钙血症危象降钙素降钙素种类种类性激素治疗性激素治疗抑制骨转换，阻止骨丢失对BMD有益预防椎体骨折预防非椎体骨折绝经早期效果更好(60岁)雌激素治疗禁忌症雌激素治疗禁忌症绝对禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）血栓性疾病不明原因阴道出血活动性肝病结缔组织病雌激素治疗禁忌症以下情况慎用：子宫肌瘤子宫内膜异位症有乳腺癌家族史胆囊疾病垂体泌乳素瘤雌激素治疗注意事项此类药物只能用于女性有子宫者要配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女只用雌激素，不加孕激素应用最低有效剂量坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）是否继续用药应根据妇女的特点每年
17、进行利弊评估疗程一般不超过5年雄激素治疗适应症：男性适应症：男性OP副作用：肝损害、水钠潴留、前列腺增生副作用：肝损害、水钠潴留、前列腺增生种类：苯丙酸诺龙、司坦唑醇种类：苯丙酸诺龙、司坦唑醇选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂（选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen selective estrogen receptor modulatorsreceptor modulators，SERMSERM）：）：l对某些组织表现为雌激素激动剂而对另一些组织则表达雌激素的拮抗作用，如雷洛昔芬（raioxifen）等，主要适应于无更年期症状、无血栓栓塞
18、疾病的PMOP。因具有较强的促合成代谢的作用，故有望成为治疗老年性OP的理想药物。选择性雌激素受体调节剂Raloxifene 60 mg/d 减少骨折风险:l新发生的脊椎骨折(68%)l多发脊椎骨折(93%)l骨量低下妇女脊椎骨折(47%)l曾有严重脊椎骨折者发生非脊椎骨折(47%)Raloxifene骨以外的作用 不增加并降低乳腺癌风险 尚没有增加心血管事件的证据 在心血管病高危妇女中减少心血管事件40%增加静脉血栓的危险（与 HRT 和三苯氧胺相似），故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用促进骨形成的药物促进骨形成的药物人甲状旁腺激素（人甲状旁腺激素（rhPTH1-34）促进骨形成，增加骨密度降低椎体和非椎体骨折发生的危险适用于严重的骨质疏松患者 一般剂量20ug/d，肌肉注射。治疗时间不宜超过2年。用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。其它药物其它药物中药：经临床证明有效的中成药可按病情选用。植物雌激素：尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对骨质疏松有效。
