1、中山医院全科医学科 施文娟恶性肿瘤的全科医学处理1内容提要全科医师与专科医师异同认识恶性肿瘤的危害程度全科医师的具体工作全科医师在肿瘤流行病学的工作病例分享2重点内容恶性肿瘤的常见危险因素恶性肿瘤的防治原则和工作内容筛检恶性肿瘤的原则3全科与专科医师异同4全科与专科医师异同类型行医地点患者诊断专科医师二、三级综合 或专科医院下级医院转诊 其他医院转诊 其他科室转诊 体检有所发现实验室检查项目CT、MRI PET/CT、胃肠镜 腹腔镜、胸腔镜全科医师初级医院疾病未分化上级医院转诊治疗间隙期康复期，晚期方法有限5全科与专科医师异同类型治疗研究范围设备资金人员专科 医师手术、化疗、放疗 （伽码刀、T
2、OMO）局部治疗：射频 酒精注射、介入免疫治疗：干扰素、胸腺肽生物治疗：靶向药物广深新齐多充实全科 医师对症；支持；辅助维持原方案；适时转诊窄少？紧张6专科医师类型随访预防 康复心理 照顾社会 支持临终 关怀专科 医师失随访少投入少投入-无暇 顾及全科 医师随访重点心理 照顾社会 支持趋势 和方向7病例男性，46岁全胸部闷痛2月，无发热、咳嗽、咯血、盗汗糖尿病3年母亲肺癌吸烟20支x20年体格检查：无异常胸部CT：右下肺1.3x1.0cm结节8病例9病例术前准备：心肺功能、肿块情况手术：胸腔镜右下肺楔形切除胸外科医师全科医师鉴别诊断：良恶性、炎性检查：ESR、CRP、结核菌素试验 G试验、PE
3、T/CT、纤维支气管镜？经皮肺穿刺？10病例难点：无法取到病理治疗：随访，手术？11病例手术（胸腔镜右下肺楔形切除）右下肺背段肿块1x1x1cm3冰冻病理：肉芽肿性结节，伴凝固性坏死术后病理肿块1x1x1cm3，紧贴脏层胸膜肉芽肿性病变伴有大量凝固性坏死，胆固醇结晶沉积 其周围大量组织细胞及多核巨细胞反应，结核不能除外12病例手术：过度治疗 术后：抗结核治疗x2月 随访不手术 随访 心理负担 结核活动 癌变？13认识恶性肿瘤的危害程度14中国：每年全球新发病例 22%中国：每年全球死亡病例 27%15危害-中国2015年新发肿瘤病例 429.2 万 相当于每天 12000 人新患癌症因癌症死亡
4、病例 281.4 万 相当于每天 7500 人死亡 16危害中国癌症发病率排名前十（76.39%）1.肺癌2.胃癌3.结直肠癌4.肝癌5.食管癌6.乳腺癌7.胰腺癌8.淋巴癌9.膀胱癌10.甲状腺癌17危害中国癌症死亡率排名前十（84.27%）1.肺癌2.肝癌3.胃癌4.食管癌5.结直肠癌 6.胰腺癌7.乳腺癌8.白血病9.脑癌10.淋巴癌18危害中国男性癌症发病率排名前十（84.14%）1.肺癌2.胃癌3.肝癌 4.结直肠癌5.食管癌6.前列腺癌7.膀胱癌8.胰腺癌9.淋巴癌10.肾癌19危害中国女性癌症发病率排名前十（77.57%）1.乳腺癌2.肺癌3.结直肠癌4.胃癌5.肝癌 6.食管癌
5、7.子宫颈癌8.甲状腺癌9.子宫体癌10.卵巢癌20危害中国男性癌症死亡率排名前十（88.33%）1.肺癌2.肝癌3.胃癌4.食管癌5.结直肠癌6.胰腺癌7.白血病8.淋巴癌9.前列腺癌10.脑癌 21危害中国女性癌症死亡率排名前十（81.12%）1.肺癌2.胃癌3.肝癌4.结直肠癌5.乳腺癌6.食管癌7.胰腺癌8.胆囊癌9.脑癌10.白血病 22危害-上海2013年每100个上海人中1.79人癌症平均每天新增患者150人每天有100人死于癌症发病、死亡和现患数均居全国较高水平 发病率呈“中心高、周围低”的态势黄浦、长宁、静安、徐汇、虹口、杨浦、普陀区 的发病率高于周边区县23危害-上海201
6、4年新发癌症病例 6.8万例癌症发病率 477.8/10万（欧美发达国家的2/3）死亡 3.7万人死亡率 259.6/10万占死亡原因 31%24危害-上海2014年底男性癌症发病率 肺癌（22.3%）、大肠癌、胃癌、肝癌、前列腺癌女性癌症发病率 甲状腺癌（16.8%）、乳腺癌、肺癌、大肠癌、胃癌25危害-上海2014年底男性死亡率 肺癌（89.8/10万）、胃癌、大肠癌、胰腺癌、肝癌女性死亡率 肺癌（36.4/10万）、大肠癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌26危害-上海2015年底带癌生存 36.8万现患率 2.6%（男性：2.2%，女性：2.9%）男性现患 大肠癌（18.7%）、胃癌、肺癌、前列腺
7、癌、甲状腺癌女性现患乳腺癌（27.4%）、甲状腺癌、大肠癌、肺癌、胃癌27危害-上海2017年恶性肿瘤是上海居民第二位死因前五位：肺癌、大肠癌、胃癌、甲状腺癌、乳腺癌全年新发恶性肿瘤6.6万例，发病率465/10万高于我国其他城市，低于发达国家，为发达国家2/3全年死亡3.8万人，死亡率266/10万28全科医师的优势掌握社区居民的第一手资料是社区居民的朋友有充裕的时间掌握的知识面广提供连续、全面的医学照顾接触疾病的各个时期“十九大“：实施健康中国战略，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设29全科医师的具体工作30全科医师的具体工作参与恶性肿瘤的一级预防，具有不可替代作用恶性肿瘤的一级预
8、防（primary prevention）指通过 人为干预，改变人类生存环境、改变不良生活习惯，从 病因角度消除致癌、促癌因素，降低恶性肿瘤的发病率31常见恶性肿瘤的危险因素肺癌：吸烟、厨房油烟、大气污染、慢性肺部炎症肝癌：乙、丙型肝炎病毒、黄曲霉毒素污染粮食 蓝绿藻污染饮水胃癌：幽门螺杆菌、胃部疾病（溃疡、息肉、萎缩 性胃炎、不典型增生）、饮食习惯不良（盐腌制 熏烤、霉变、暴饮暴食、进食过快、刺激性食物）吸烟、过度饮酒32常见恶性肿瘤的危险因素食管癌：家族史、吸烟、热烫饮食、进食饭速度快 隔夜茶水结、直肠癌：肉食、动物油、油炸烟熏腌制烘烤 家族史、结肠炎膀胱癌：吸烟、化学甜味剂口腔癌：嚼槟榔
9、、烟酒、龋齿、口腔黏膜白斑33常见恶性肿瘤的危险因素喉癌：吸烟、饮酒、口腔卫生不良、接触石棉、癌前 病变（喉乳头状瘤、喉角化症、喉白斑）宫颈癌：高危型人乳头状病毒（HPV）感染、宫颈慢 性炎、性生活不良、早婚多产阴茎癌：包茎、包皮过长、包皮垢 34全科医师怎么做健康教育健康咨询倡导正确的生活方式督促、纠正不良生活习惯免疫接种35全科医师的具体工作配合实施肿瘤的二级预防，起协同作用恶性肿瘤的二级预防（secondary prevention）早发现、早诊断、早治疗36早发现跟踪随访鉴别发现筛检（screening）37筛检项目原则发病率高且预后严重早期易被检出方法简便、易行、准确、经济、易被接受
10、检出后可进行有效治疗且效果可靠38筛检对象（高危人群high risk population）肺癌 吸烟20包/年，戒烟不足15年 被动吸烟者 职业暴露史（石棉、铍、铀、氡）恶性肿瘤病史或肺癌家族史 慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史39筛检对象（高危人群high risk population）大肠癌 40岁以上有二周肛肠疾病（大便习惯改变、腹痛）大肠癌家族史的直系亲属 大肠腺瘤治疗后 长期患有溃疡性结肠炎 家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结直肠癌家族 史的20岁以上直系亲属 50岁以上无症状人群40筛检对象（高危人群high risk population）乳腺癌 未育或35岁初产妇
11、 月经初潮12岁，或行经42年 一级亲属50岁前患乳腺癌者 两个以上一级或二级亲属50岁后患乳腺癌或卵巢癌者 乳腺活检为重度非典型增生或乳管内乳头状瘤41筛检对象（高危人群high risk population）宫颈癌 已婚或有性生活史3年42筛检对象（高危人群high risk population）肝癌（男性35岁以上，女性45岁以上）HBV或HCV感染的血清学证据 肝癌家族史 肝硬化（血吸虫、酒精性等）者 药物性肝损患者43筛检对象（高危人群high risk population）胃癌 60岁以上人群 萎缩性胃炎 反复、难愈的胃溃疡 胃息肉 良性疾病术后残胃（术后10年）异性增生（轻
12、、中、重）胃癌家族史 44筛检对象（高危人群high risk population）前列腺癌 年龄大于50岁 年龄大于45岁且具有前列腺癌家族史 年龄大于40岁且基线PSA1ug/L45目前筛检的恶性肿瘤及方法宫颈癌：宫颈脱落细胞涂片乳腺癌：钼靶片或乳房彩超肝癌：AFP和B超肺癌：胸片（低剂量螺旋CT）直肠癌：直肠指检结直肠癌：纤维结肠镜食管癌：胃镜胃癌：粪便隐血、胃镜46上海社区居民大肠癌免费筛查（2013年）60岁以上，135.8万人癌前期病变 10252例确诊大肠癌 401例（0.0295%）47上海社区居民大肠癌免费筛查（2017年）2011年起，粪便隐血 300万人次以上大肠癌常见
13、症状（大便异常改变、下腹部疼痛）知晓率47.3%提升到 60.4%粪便隐血认知率 2.2%提升到 71.8%肠镜检查认知率 3.7%提升到 42.5%大肠癌早期诊断 12.1%提高到 52.8%48上海社区居民大肠癌免费筛查（2017年）累计完成大肠癌初筛 318万例检出大肠癌 中早期 比例 52.7%49恶性肿瘤的早期信号持续乏力不明原因消瘦不明原因发热固定部位疼痛贫血回缩性涕血50恶性肿瘤的早期信号胸骨后梗噎感持续性咳嗽、痰中带血大便性状、习惯改变反复大便潜血、便血无痛性血尿不规则阴道出血、接触性出血51肿瘤标记物解读AFP（甲胎蛋白）20.0 ng/ml原发性肝癌病毒性肝炎肝硬化妊娠生殖
14、肿瘤52肿瘤标记物解读CEA（癌胚抗原）5.0 ng/ml胃肠道肿瘤胰腺癌乳腺癌肺癌53肿瘤标记物解读PSA（前列腺特异性抗原）25前列腺癌前列腺肥大、增生、息肉、炎症 54肿瘤标记物解读CA19-9（糖链抗原19-9）37.0 U/ml胰腺癌胆囊癌原发性胆管细胞性肝癌急性胰腺炎胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎55肿瘤标记物解读CA125（癌抗原125）35.0 U/ml卵巢癌妇科炎症乳腺癌胃癌肺癌结直肠癌56肿瘤标记物解读CA15-3（癌抗原15-3）25.0 U/ml乳腺癌肺癌肾癌结直肠癌胰腺癌卵巢癌子宫颈癌57肿瘤标记物解读CA242（糖链抗原242）29.0 U/ml结直肠癌胰腺癌特异性优于C
15、A19-9、CA5058肿瘤标记物解读CA72-4（癌抗原72-4）6.9 U/ml胃癌：优于CA19-9、CEA卵巢癌结肠癌胰腺癌非小细胞肺癌59肿瘤标记物解读NSE（神经元特异烯醇化酶）15.20 ng/ml小细胞肺癌神经母细胞瘤红细胞中含有大量该物质抽血后及时送检溶血标本无法检测60肿瘤标记物解读CYFRA21-1（细胞角蛋白19片段）3.3 ng/ml鳞癌非小细胞肺癌61肿瘤标记物解读CA50（癌抗原50）025 U/ml胰腺癌胆囊（管）癌原发性肝癌卵巢癌结肠癌子宫癌乳腺癌62肿瘤标记物解读HE4（人附睾蛋白4）150 pm卵巢癌：特异性高子宫内膜癌：特异性高肺癌肺炎63肿瘤标记物解读
16、AFP、CEA、PSA多个同时升高综合考虑随访解释64全科医师怎么做早发现将患者导入合适有效的专科学习新知识、了解新进展65全科医师的具体工作负责肿瘤的三级预防，具有全方位作用 恶性肿瘤的三级预防（tertiary prevention）指肿瘤 治疗后的随访、康复，提高生存质量，减轻痛苦，延 长生命66全科医师怎么做生活指导：饮食、活动、工作心理指导：患者和家属定期随访：和专科医师密切配合67肿瘤治疗不断学习选择恰当的专科医师配合专科医师督促定期随访、规则治疗观察治疗后的不良反应68肿瘤康复疾病康复心理康复回归社会69临终关怀营养止痛防治并发症经济支持临终关怀70癌症疼痛的管理定义（cance
17、r pain）癌症本身或其相关因素导致的疼痛，简称癌痛71评估方法主诉疼痛程度分级法（verbal rating scales，VRS）0级：无痛I级（轻度）：有，能忍，正常生活睡眠II级（中度）：明显，不能忍，干扰睡眠，止痛药III级（重度）：剧烈，不能忍，被动体位，睡眠干扰严重，止痛药72评估方法数字疼痛程度分级法（number rating scales，NRS）用010代表不同程度的疼痛0：无痛10：剧痛73对应关系VRSNRS0级0I级13II级46III级71074治疗WHO癌症三阶梯止痛治疗（WHOs three-step ladder for cancer pain relie
18、f）非阿片类（非甾 类抗炎药）加减 辅助止痛药轻度疼痛中度疼痛重度疼痛弱阿片类加减 非甾类抗炎药 和辅助止痛药阿片类加减非 甾类抗炎药和 辅助止痛药75治疗原则非甾体类消炎药：阿司匹林弱阿片类：可待因强阿片类：吗啡口服：首选按时个体化观察疗效和不良反应76治疗方法第一阶梯-轻度：阿司匹林第二阶梯-轻度到中度：可待因第三阶梯-中度到重度：吗啡其他77全科医师在肿瘤 流行病学的工作78全科医师参与肿瘤流行病学工作 肿瘤流行病学是研究人群中恶性肿瘤分布，阐明 分布原因，并采取相应措施降低肿瘤发病率的学科79全科医师参与肿瘤流行病学工作进一步研究恶 性肿瘤在时间 空间、人群间 分布不均匀的 原因，包括
19、 生态学研究 病例对照研究 和队列研究是肿瘤流行病 学研究的基础 主要研究恶性 肿瘤在人群中 时间、空间和人群间分布的规律指通过研究 明确病因后 寻找预防措施比较预防策略的重要方法描述流行病学分析流行病学干预流行病学80全科医师参与肿瘤流行病学工作生态学研究研究肿瘤发病率或死亡率与各种效应指标间的关系病例对照研究（回顾性研究）以病人为基础，选择除疾病因素与病人不同外其余 基本特征类似的健康人作对照研究，比较两组人群 中与疾病相关的因素81全科医师参与肿瘤流行病学工作队列研究（前瞻性研究）将研究人群按是否暴露于某种因素或暴露于某种因素 的不同强度分为两组或若干组队列，观察各组人群中 某种疾病如肿
20、瘤的发生率或死亡率。各组人群中除该 暴露因素外其余基本情况应基本相同或有可比性82病例讨论83病例讨论男性，48岁，出租车司机，月收入5000元，初中文化平时反复咳嗽、咳痰，近4年每年冬季连续咳、痰、喘持续3个月，吸烟每天1包，连续20余年要求：结合上述描述，阐述全科医师在恶性肿瘤一级预防方面的工作84病例讨论宣教戒烟预防呼吸道感染调整工作？85病例讨论近一周咳嗽加剧，伴间断咯血要求：全科医师怎么做胸片痰找病理细胞86病例讨论胸片提示右上肺有一3X2cm团块，右肺门影增大要求：我们做什么评估：诊治方案转诊：合适的专科87病例讨论上述病例确诊为肺癌，手术后恢复良好，术后病理 为鳞癌伴肺门淋巴结转移要求：全科医师怎么做88病例讨论后续：化疗，免疫治疗康复随访：预防复发、转移回归社会、家庭89全科医学与恶性肿瘤预防诊断 与治疗随访康复研究90内容回顾全科与专科医师异同认识恶性肿瘤的危害程度全科医师的具体工作全科医师在肿瘤流行病学的工作病例分享91感谢聆听！92
