1、2023-1-181类风湿关节炎所致残疾的预防类风湿关节炎所致残疾的预防湖南中医药大学湖南中医药大学曾序求曾序求2011032023-1-182一、流行病学一、流行病学1 1、疾病概念、疾病概念 类风湿关节炎类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis(Rheumatoid arthritis，RA)RA)是一是一种原因未明的慢性全身性疾病，以对称性、多关种原因未明的慢性全身性疾病，以对称性、多关节炎症病变为主要表现，其特征主要是由于关节节炎症病变为主要表现，其特征主要是由于关节组织的破坏、骨质的侵蚀以及严重的关节力学上组织的破坏、骨质的侵蚀以及严重的关节力学上的异常而造成的肌肉骨骼
2、变形及全身衰弱。的异常而造成的肌肉骨骼变形及全身衰弱。本病的确切性质尚未完全明了，迄今为止的研究本病的确切性质尚未完全明了，迄今为止的研究结果提示结果提示RARA的发病机理与体液免疫和细胞免疫过的发病机理与体液免疫和细胞免疫过程都有关系，而遗传因素和环境因素在其中起一程都有关系，而遗传因素和环境因素在其中起一定的作用。定的作用。2023-1-1832 2、发病率、发病率 据据WHOWHO估计，类风湿关节炎在世界各地的患病率为估计，类风湿关节炎在世界各地的患病率为1%1%5%5%。我国患病率为我国患病率为0.3%0.3%0.4%0.4%，全国患者约，全国患者约400400万。万。我国的患病率低于
3、英国我国的患病率低于英国(1.1%)(1.1%)，美国，美国(1%)(1%)和日本和日本(0.8%)(0.8%)。欧洲及北美近欧洲及北美近20203030年来，类风湿关节炎的发病年来，类风湿关节炎的发病呈下降趋势。呈下降趋势。美国发病率调查证实了过去美国发病率调查证实了过去2525年来，类风湿关节年来，类风湿关节炎的发病率下降了大约炎的发病率下降了大约30%30%50%50%。2023-1-1843 3、分布特征、分布特征 高峰年龄段为高峰年龄段为40406060岁，少年型多关节类风湿关岁，少年型多关节类风湿关节炎和晚年出现的类风湿关节炎分别代表曲线的节炎和晚年出现的类风湿关节炎分别代表曲线的
4、两端。两端。性别方面，女多于男，为性别方面，女多于男，为2:12:13:13:1，可能与性激，可能与性激素的作用有关。有研究提示，未生育过的妇女患素的作用有关。有研究提示，未生育过的妇女患类风湿关节炎的危险高于生育过的妇女，而口服类风湿关节炎的危险高于生育过的妇女，而口服女性避孕药者或怀孕期或绝经期以后作雌激素补女性避孕药者或怀孕期或绝经期以后作雌激素补充治疗者，均可使类风湿关节炎得到缓解，故可充治疗者，均可使类风湿关节炎得到缓解，故可认为此与性激素的调控作用有关。认为此与性激素的调控作用有关。据估计约据估计约30%30%的本病患者其发病易感性与遗传因素的本病患者其发病易感性与遗传因素有关，因
5、观察到同一家族中多人发病，近亲结婚有关，因观察到同一家族中多人发病，近亲结婚家庭中本病患者较多，以及有孪生儿同患本病的家庭中本病患者较多，以及有孪生儿同患本病的情况。情况。2023-1-185 据分析，本病的遗传涉及组织相容复合物据分析，本病的遗传涉及组织相容复合物(major(major histocompatibility complexhistocompatibility complex，MHC)MHC)及非及非MHCMHC相关相关的遗传因子，而最主要者则为与的遗传因子，而最主要者则为与HLA-DR4HLA-DR4及及DRlDRl相相关的遗传因子。关的遗传因子。本病的发病疑与多种病原微生
6、物的感染有关，最本病的发病疑与多种病原微生物的感染有关，最近又有研究谓支原体属的一些病原微生物的人体近又有研究谓支原体属的一些病原微生物的人体感染与类风湿关节炎的发生和发展有一定的关系，感染与类风湿关节炎的发生和发展有一定的关系，但仍有待进一步的研究以提出确切的科学证据但仍有待进一步的研究以提出确切的科学证据2023-1-1864 4、功能评估、功能评估类风湿关节炎患者功能状况评估表类风湿关节炎患者功能状况评估表(美国风湿病学会，美国风湿病学会，1991)1991)功能级别功能级别标标 准准I I级级能完成日常一般活动能完成日常一般活动(生活自理、职业活动及业余生活自理、职业活动及业余活动活动
7、)级级能完成一般的生活自理和职业活动，但业余活动能完成一般的生活自理和职业活动，但业余活动受到一定限制受到一定限制级级能完成一般的生活自理，但职业活动及业余活动能完成一般的生活自理，但职业活动及业余活动受限制受限制级级一般的生活自理、职业活动和业余活动均受限制一般的生活自理、职业活动和业余活动均受限制2023-1-189（2 2）类风湿关节炎的治疗在遏制病变发展上也远不）类风湿关节炎的治疗在遏制病变发展上也远不能令人满意。能令人满意。尤其是在错过了早期的治疗良机后，即使采用尤其是在错过了早期的治疗良机后，即使采用“改改变病情的抗风湿药变病情的抗风湿药”(DMARDs)(DMARDs)或称或称“
8、慢作用抗风湿慢作用抗风湿药药”(SAARDs)(SAARDs)所能得到的临床缓解率也并不高所能得到的临床缓解率也并不高;如果只使用对症治疗的一般消炎止痛药，即如果只使用对症治疗的一般消炎止痛药，即“改变改变症状药症状药”(SMRADs)(SMRADs)，更不能遏制骨侵蚀的发生和发，更不能遏制骨侵蚀的发生和发展。展。因为类风湿关节炎发病原因和机理尚在不断探索中，因为类风湿关节炎发病原因和机理尚在不断探索中，目前还不能研制出特效和高效的抗类风湿关节炎药目前还不能研制出特效和高效的抗类风湿关节炎药物供患者使用，所以由于病变发展而致残者为数不物供患者使用，所以由于病变发展而致残者为数不少。少。（3 3
9、）病变过程中，由于疼痛、制动等多种原因均可）病变过程中，由于疼痛、制动等多种原因均可引起残疾。引起残疾。2023-1-1810二、预防策略二、预防策略 类风湿关节炎的病因至今仍不很明了，已了解类风湿关节炎的病因至今仍不很明了，已了解到的一些可能的致病危险因素也知之不多，且到的一些可能的致病危险因素也知之不多，且难以防范难以防范(如遗传因素如遗传因素)，所以针对本病病因作，所以针对本病病因作一级预防就十分困难，可以说是无从下手，只一级预防就十分困难，可以说是无从下手，只得把预防残疾的重点放在二级预防方面。得把预防残疾的重点放在二级预防方面。在实施二级预防的策略中，最重要的是对类风在实施二级预防的
10、策略中，最重要的是对类风湿关节炎能早查出、早诊断、早治疗，这已成湿关节炎能早查出、早诊断、早治疗，这已成为国际风湿病学界的共识。为国际风湿病学界的共识。2023-1-18111 1、早期诊断、早期诊断 有利于早期开始合理的治疗，为了早期确有利于早期开始合理的治疗，为了早期确诊类风湿关节炎，要在全面临床和化验检诊类风湿关节炎，要在全面临床和化验检查基础上，进一步作滑液检查和关节镜滑查基础上，进一步作滑液检查和关节镜滑膜活检，并建立与开展一些新的、特异性膜活检，并建立与开展一些新的、特异性较高的特殊检查，如抗较高的特殊检查，如抗RA33RA33抗体检查、抗抗体检查、抗SaSa抗体检查、抗角化蛋白抗
11、体检查等。抗体检查、抗角化蛋白抗体检查等。2023-1-18122 2、早期正确用药治疗、早期正确用药治疗 一旦诊断为类风湿关节炎，即应开始应用一旦诊断为类风湿关节炎，即应开始应用慢作用药慢作用药(或称改变病情药或二线药或称改变病情药或二线药)，而，而不要把早期的宝贵时间虚度于非甾体类抗不要把早期的宝贵时间虚度于非甾体类抗炎药，或一些疗效并不肯定的疗法上。炎药，或一些疗效并不肯定的疗法上。二线药治疗有效的病例宜继续长期应用下二线药治疗有效的病例宜继续长期应用下去，对治疗无效的病例，可在原始治疗基去，对治疗无效的病例，可在原始治疗基础上，加用另一个二线药，进行药物联合础上，加用另一个二线药，进行
12、药物联合疗法。疗法。2023-1-18133 3、周密的治疗计划、周密的治疗计划 对类风湿关节炎患者要有长远的治疗计划对类风湿关节炎患者要有长远的治疗计划和密切的追踪观察。观察的项目除临床表和密切的追踪观察。观察的项目除临床表现外，还包括现外，还包括X X线照片追踪及体力和活动功线照片追踪及体力和活动功能的测定。能的测定。2023-1-1814三、二级预防措施三、二级预防措施 对类风湿关节炎地二级预防的目标为，在对类风湿关节炎地二级预防的目标为，在RARA发病后，通过综合的早期干预措施，限制病发病后，通过综合的早期干预措施，限制病情的发展，保护关节功能，预防和减少残疾情的发展，保护关节功能，预
13、防和减少残疾的发生，并缓解症状，提高生活质量。的发生，并缓解症状，提高生活质量。1 1、药物治疗、药物治疗 注意对注意对RARA的药物治疗应实行个体化方针，根的药物治疗应实行个体化方针，根据不同病人的不同病情、功能状况和预后实据不同病人的不同病情、功能状况和预后实行不同的治疗方案。并强调早期使用行不同的治疗方案。并强调早期使用SAARDsSAARDs。2023-1-18152 2、运动疗法、运动疗法 运动疗法对运动疗法对RARA患者有以下益处：增加体力、患者有以下益处：增加体力、提高局部肌肉耐力、增加或维持关节运动提高局部肌肉耐力、增加或维持关节运动度、增加有氧活动能力、改善活动功能状度、增加
14、有氧活动能力、改善活动功能状况、减少病变活动程度、减少疼痛程度、况、减少病变活动程度、减少疼痛程度、改善情绪、改善睡眠、减重。改善情绪、改善睡眠、减重。2023-1-1816类风湿关节炎的运动处方类风湿关节炎的运动处方阶段阶段内容内容作用作用急性阶段急性阶段ROMROM体操体操(柔和缓慢进行，每天柔和缓慢进行，每天1 1次次)保护和增大关节运动范围保护和增大关节运动范围亚急性阶段亚急性阶段ROMROM体操体操(每天每天2 2次次)、伸展性体操、伸展性体操(每天每天1 1次次)、等长性运动、等长性运动(肌力练肌力练习习)、肌肉耐力练习、肌肉耐力练习(四肢运动四肢运动)同上、伸展挛缩的肌肉、训同上
15、、伸展挛缩的肌肉、训练肌肉力量、循序渐进、训练肌肉力量、循序渐进、训练肌肉运动耐力练肌肉运动耐力(如能在温水如能在温水池中进行则最好池中进行则最好)非活动性及非活动性及慢性阶段慢性阶段ROMROM体操体操(每天每天3 3次次)、伸展性体操、伸展性体操(每天每天2 2次次)、等长性运动、等张性、等长性运动、等张性运动、耐力训练、有氧运动训练运动、耐力训练、有氧运动训练如关节因中等度或严重受损如关节因中等度或严重受损而致关节紊乱、关节不稳者，而致关节紊乱、关节不稳者，不宜作等张性运动不宜作等张性运动 2023-1-1817 ROMROM体操的治疗目标是力争把体操的治疗目标是力争把ROMROM受限的
16、关受限的关节改善达到最低限度的功能性节改善达到最低限度的功能性 ROMROM，即起，即起码在此运动范围，该关节才能执行其功能。码在此运动范围，该关节才能执行其功能。2023-1-1818功能性功能性ROMROM的最低要求的最低要求关节关节ROM(ROM(度度)关节关节ROM(ROM(度度)肩关节肩关节屈曲屈曲/外展外展0 07575髋关节髋关节屈屈0 03030内旋内旋4545伸伸/旋转旋转2525腕关节腕关节伸伸0 02020膝关节膝关节屈屈0 06060屈屈0 02020踝关节踝关节背屈背屈5 5旋前旋前0 06060跖屈跖屈 15 15 旋后旋后0 06060颈颈屈屈/伸伸/侧屈侧屈0
17、03030掌指关节掌指关节屈屈0 07070旋转旋转 0 045 45 近侧指间关节近侧指间关节屈屈0 09090 2023-1-18193 3、物理因子疗法、物理因子疗法 以热疗为主，一般用表浅热以热疗为主，一般用表浅热(热敷、湿热敷、热敷、湿热敷、蜡疗、蜡疗、38380 0C C40400 0C C热水局部浸浴、中药热洗、热水局部浸浴、中药热洗、热敷热敷)，每次，每次2020分钟左右。分钟左右。热疗有消炎、止痛、缓解肌肉紧张痉挛、热疗有消炎、止痛、缓解肌肉紧张痉挛、减轻关节僵硬等作用。减轻关节僵硬等作用。如果如果RARA合并有末梢神经受累或肌肉筋膜痛，合并有末梢神经受累或肌肉筋膜痛，可用可
18、用TENS(TENS(经皮电神经刺激法经皮电神经刺激法)止痛。止痛。2023-1-1820 4 4、作业疗法、作业疗法 对有手关节轻度功能障碍者，作日常生活对有手关节轻度功能障碍者，作日常生活活动活动(ADL)(ADL)练习、手工艺活动等，训练手和练习、手工艺活动等，训练手和手指的细致运动，以改善其功能。手指的细致运动，以改善其功能。2023-1-18215 5、关节效能及体能保持法、关节效能及体能保持法 RARA患者因受全身性疾病的影响以致体质虚弱容易患者因受全身性疾病的影响以致体质虚弱容易疲劳，故要用体能保持法不便其在一天活动中过疲劳，故要用体能保持法不便其在一天活动中过于疲劳于疲劳;又因
19、又因RARA患者多有不同程度的关节损害甚至畸形，患者多有不同程度的关节损害甚至畸形，正常活动的力学对线难以维持，关节效能受影响，正常活动的力学对线难以维持，关节效能受影响，故为保护关节生物力学上最大限度的效能，需要故为保护关节生物力学上最大限度的效能，需要采用一些文具或矫形器。采用一些文具或矫形器。关节效能及体能保持法关节效能及体能保持法(energy conservation)(energy conservation)方法如下：方法如下：2023-1-1822关节效能及体能保持法关节效能及体能保持法(energy conservation)(energy conservation)（1 1）
20、白天生活和工作过程中，应安排多次短暂的休）白天生活和工作过程中，应安排多次短暂的休息，不使过劳。息，不使过劳。（2 2）尽可能维持身体良好的姿势。）尽可能维持身体良好的姿势。（3 3）穿着轻便、宽松而保暖的衣服。）穿着轻便、宽松而保暖的衣服。（4 4）生活及工作的周围环境应出入方便，不需要上）生活及工作的周围环境应出入方便，不需要上下梯级，或有电梯可供使用下梯级，或有电梯可供使用;家居活动、家务劳动最家居活动、家务劳动最好能有家用电器代劳好能有家用电器代劳;工作环境有多种自动化工具可工作环境有多种自动化工具可供使用。以上的生活和工作环境可称为节省体能而供使用。以上的生活和工作环境可称为节省体能
21、而高效的环境。高效的环境。（5 5）进行适当的运动，保持）进行适当的运动，保持ROMROM和保持肌肉一定的和保持肌肉一定的力量，使关节得以充分发挥其效能。力量，使关节得以充分发挥其效能。（6 6）必要时使用适当的支具、辅助器，以便于步行）必要时使用适当的支具、辅助器，以便于步行和用手操作。和用手操作。2023-1-18236 6、关节保护、关节保护 在日常生活中，以正确的方式和方法使用在日常生活中，以正确的方式和方法使用关节，不致因姿势错误或用力不当而发生关节，不致因姿势错误或用力不当而发生疼痛或使关节受损，或造成疼痛或使关节受损，或造成/加重畸形。加重畸形。2023-1-1824（1 1）对
22、手腕、手指关节的保护）对手腕、手指关节的保护 适用于手腕及手指关节有炎症或变性改变者。适用于手腕及手指关节有炎症或变性改变者。用手拿起碗、碟或其他重物时，尽量用双用手拿起碗、碟或其他重物时，尽量用双手而不用单手手而不用单手;用掌面和手腕托持，而不要用掌面和手腕托持，而不要只用手指拿着。只用手指拿着。2023-1-1825 握持瓶、壶的把手时，前臂和手应成一线，不要握持瓶、壶的把手时，前臂和手应成一线，不要让手关节向尺侧偏屈，以免加重手指关节的负担。让手关节向尺侧偏屈，以免加重手指关节的负担。2023-1-1826 开瓶盖时，不要只用指力，要用腕力开瓶盖时，不要只用指力，要用腕力(以手掌贴以手掌
23、贴住瓶盖，拇指协助把持住瓶盖，拇指协助把持;为了轮流用力，可以用有为了轮流用力，可以用有手开瓶、左手关瓶。手开瓶、左手关瓶。2023-1-1827 用布抹台抹窗时，手宜保持在正中位移用布抹台抹窗时，手宜保持在正中位移动，不要向尺侧偏歪。动，不要向尺侧偏歪。2023-1-1828 挽持购物袋等重物时，不要用手指挽住挽持购物袋等重物时，不要用手指挽住受力，应放在前臂上，以减轻手指负担。受力，应放在前臂上，以减轻手指负担。2023-1-1829 持书阅读费力，可利用阅读架搁置书本。持书阅读费力，可利用阅读架搁置书本。2023-1-1830 拿普通细笔杆写字，指间关节常在屈曲拿普通细笔杆写字，指间关节
24、常在屈曲位用力，增加了负担，应改用粗杆笔。位用力，增加了负担，应改用粗杆笔。2023-1-1831 手休息时，宜置于伸直和正中位，不要手休息时，宜置于伸直和正中位，不要偏歪。偏歪。2023-1-1832 剪物时，应选用减轻手指关节负担的剪刀。剪物时，应选用减轻手指关节负担的剪刀。2023-1-1833 （2 2）对髋、膝和脊椎关节的保护）对髋、膝和脊椎关节的保护 适用于有腰腿痛，脊椎、髋、膝关节有炎症或变适用于有腰腿痛，脊椎、髋、膝关节有炎症或变性病变的患者。性病变的患者。穿袜时使用穿袜器，以便在髋、膝不必强屈的穿袜时使用穿袜器，以便在髋、膝不必强屈的姿势下也可穿上袜子。姿势下也可穿上袜子。2
25、023-1-1834 扫地时，使用长柄扫帚及垃圾铲，不须弯屈身扫地时，使用长柄扫帚及垃圾铲，不须弯屈身体，以保护腰椎关节。体，以保护腰椎关节。2023-1-1835 能坐着做的工作，就不要站着做，更不要弯着能坐着做的工作，就不要站着做，更不要弯着腰做，以节省能量，并减轻脊柱的负担。腰做，以节省能量，并减轻脊柱的负担。2023-1-18367 7、松弛疗法及心理卫生、松弛疗法及心理卫生 身心放松有助于减轻疼痛的自我感觉和反应，身心放松有助于减轻疼痛的自我感觉和反应，研究证明，使用中国式放松功治疗，或用肌电研究证明，使用中国式放松功治疗，或用肌电生物反馈引导肌肉放松和精神放松，均可减轻生物反馈引导
26、肌肉放松和精神放松，均可减轻疼痛。疼痛。如果如果RARA患者疼痛或病情反复而影响精神和心理患者疼痛或病情反复而影响精神和心理状态，产生抑郁、焦虑等表现时，宜通过心理状态，产生抑郁、焦虑等表现时，宜通过心理辅导，进行辅导，进行 认知一行为认知一行为 治疗，能减轻疼痛的治疗，能减轻疼痛的自我感觉，改变对疼痛的感受，提高其对身体自我感觉，改变对疼痛的感受，提高其对身体和健康自我感觉的良好程度。和健康自我感觉的良好程度。2023-1-18378 8、中医传统疗法、中医传统疗法（1 1）针灸）针灸 针刺疗法对针刺疗法对RARA患者能使其疼痛减轻，血沉降低，并有患者能使其疼痛减轻，血沉降低，并有助于功能好
27、转恢复工作，但亦有无效病例，一些学者助于功能好转恢复工作，但亦有无效病例，一些学者建议对难治性建议对难治性RARA而以前又未接受过针灸治疗者，应介而以前又未接受过针灸治疗者，应介绍到有专业资格的针灸师处试行治疗。绍到有专业资格的针灸师处试行治疗。（2 2）中药）中药 国内用中药雷公藤或其提取物雷公藤多甙作为二线药国内用中药雷公藤或其提取物雷公藤多甙作为二线药物治疗物治疗RARA已见报道，具有抗炎及免疫抑制作用，但其已见报道，具有抗炎及免疫抑制作用，但其毒性、副作用也较多见。此外青风藤作为止痛消炎药毒性、副作用也较多见。此外青风藤作为止痛消炎药也己用于也己用于RARA患者，且有一定效果。患者，且
28、有一定效果。2023-1-1838（3 3）推拿）推拿 穴位推拿作为镇痛及降低肌肉紧张度的辅助疗法，穴位推拿作为镇痛及降低肌肉紧张度的辅助疗法，在临床上颇为常用。在临床上颇为常用。（4 4）气功）气功 练习放松功，并加用良性的自我暗示减痛及恢复健练习放松功，并加用良性的自我暗示减痛及恢复健康，有一定的身心松弛和缓解疼痛症状、改善自我康，有一定的身心松弛和缓解疼痛症状、改善自我感觉，以及节省能量消耗、培补元气、增强体质的感觉，以及节省能量消耗、培补元气、增强体质的效果。效果。（5 5）太极拳）太极拳 用简化太极拳，甚至只用其中个别简易的动作进行用简化太极拳，甚至只用其中个别简易的动作进行练习，练
29、习时注意不仅是练身，更要强调练心，以练习，练习时注意不仅是练身，更要强调练心，以利于放松和炼就宁静心态和修养，以精神上的健康利于放松和炼就宁静心态和修养，以精神上的健康促进全身的健康。促进全身的健康。2023-1-1839四、三级预防措施四、三级预防措施 功能状况列入功能状况列入、级的级的RARA患者，需采取三级预患者，需采取三级预防措施，以免残疾发展为残障。防措施，以免残疾发展为残障。此时，患者在职业工作和业余活动上已受限制，此时，患者在职业工作和业余活动上已受限制，甚至一般生活自理也不能独自完成。甚至一般生活自理也不能独自完成。在治疗和处理上，除继续执行二级预防所列各项在治疗和处理上，除继
30、续执行二级预防所列各项措施外，更要采取矫形器和辅助器具的治疗。措施外，更要采取矫形器和辅助器具的治疗。对于有难治性疼痛及严重的关节破坏及关节功能对于有难治性疼痛及严重的关节破坏及关节功能障碍者，要考虑手术治疗。障碍者，要考虑手术治疗。2023-1-18401 1、矫形器及辅助器治疗、矫形器及辅助器治疗RARA患者常用的矫形器、辅助器患者常用的矫形器、辅助器问题和障碍问题和障碍适用矫形器或辅助器适用矫形器或辅助器滑膜炎滑膜炎腕手矫形器、腕腕手矫形器、腕-手手-指矫形器指矫形器手尺偏位变形手尺偏位变形标准标准RARA夹板夹板天鹅颈变形天鹅颈变形(手指手指)指环夹板指环夹板(天鹅颈矫形器天鹅颈矫形器)拇指变形拇指变形基底对掌矫形器基底对掌矫形器拇指腕掌关节痛拇指腕掌关节痛腕掌关节稳定夹板腕掌关节稳定夹板步行乏力、困难步行乏力、困难手杖、靠肘平台杖、有腕关节固定带型拐杖及轮椅手杖、靠肘平台杖、有腕关节固定带型拐杖及轮椅2023-1-18412 2、手术、手术 视具体病情及功能障碍程度选择适当手术视具体病情及功能障碍程度选择适当手术.常用手术方式有常用手术方式有:滑膜切除术、关节成形术滑膜切除术、关节成形术和固定术、人工关节置换术和固定术、人工关节置换术(髋、膝髋、膝)关节。关节。2023-1-1842复习要点复习要点 关节效能及体能保持法要点关节效能及体能保持法要点
