1、 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level血液灌流在胰腺炎救治中的应用甘肃省第二人民医院邱皓2007-11 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Mast
2、er text styles Second level Third level Fourth level Fifth level定义定义 分类分类 临床特点临床特点 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 病病 因因 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰胰 腺腺 生生 理理 Click to edit Master text styles
3、Second level Third level Fourth level Fifth level 胰胰 腺腺 病病 理理 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)(AP)的发病机制尚不清楚，但一般认的发病机制尚不清楚，但一般认为是蛋白酶、磷脂酶为是蛋白酶、磷脂酶A A2 2、胰腺微循环障碍及炎症细胞、胰腺微循环障碍及炎症细胞因子等多种因素作用的结果。因子等多种因素作用的结果。随着对随着对APAP病理生理认识的深入，炎症细胞因子在病理生理认识
4、的深入，炎症细胞因子在APAP中的作用逐渐受到人们的关注。中的作用逐渐受到人们的关注。Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 炎症细胞因子作为炎症细胞因子作为APAP的临床监测指标的临床监测指标RansonRanson评分和评分和GlasgowGlasgow评分仍为预测评分仍为预测APAP严重程度的严重程度的常用临床指标。常用临床指标。随着对随着对APAP发病机制认识的深入，参与发病机制认识的深入，参与APAP发病过程发病过程的炎症细胞因子作为重症的炎症细胞因子作为重症
5、APAP预测指标将倍受人们的重预测指标将倍受人们的重视。视。Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎主要发病过程胰腺炎主要发病过程 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺
6、炎与多脏器功能衰竭胰腺炎与多脏器功能衰竭 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎与多脏器功能衰竭胰腺炎与多脏器功能衰竭 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎与多脏器功能衰竭胰腺炎与多脏器功能衰竭 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth le
7、vel Fifth level 胰腺炎与多脏器功能衰竭胰腺炎与多脏器功能衰竭 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎与多脏器功能衰竭胰腺炎与多脏器功能衰竭 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎与多脏器功能衰竭胰腺炎与多脏器功能衰竭 Click to edit Master text styles Second level Thi
8、rd level Fourth level Fifth level 主要炎性介质主要炎性介质1、血小板活化因子（、血小板活化因子（PAF）Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 磷脂酶磷脂酶A A2 2(PLA(PLA2 2)是合成是合成PAFPAF的重要限速酶，的重要限速酶，APAP时时血中血中PLAPLA2 2浓度升高，活性增强。浓度升高，活性增强。EmanelliEmanelli等发现将等发现将PAFPAF注入胰十二指肠上动脉可注入胰十二指肠上动脉可导致胰腺水肿、
9、腺泡细胞空泡变性、坏死及高淀粉酶导致胰腺水肿、腺泡细胞空泡变性、坏死及高淀粉酶血症等。血症等。Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 目前一般认为，目前一般认为，PAFPAF对对APAP局部胰腺的直接局部胰腺的直接损害作用与以下几个方面有关：损害作用与以下几个方面有关：Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth levelPAFPAF与与PMNPMN表面受体结合
10、激活表面受体结合激活PMNPMN氧化代氧化代 谢功能；谢功能；PAFPAF是内源性炎症启动与放大过程的是内源性炎症启动与放大过程的 重要介质，作为局部细胞间信号介导重要介质，作为局部细胞间信号介导 内皮细胞损伤和中性粒细胞的浸润；内皮细胞损伤和中性粒细胞的浸润；Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level通过上调粘附分子通过上调粘附分子2 2-整合素改变内皮细胞整合素改变内皮细胞 内骨架蛋白，一方面促进内骨架蛋白，一方面促进PMNPMN对内皮的粘附对内皮的粘附 作用，使之游走
11、入炎症区域，另一方面引起作用，使之游走入炎症区域，另一方面引起 毛细血管通透性增加，使血浆大量渗出，血毛细血管通透性增加，使血浆大量渗出，血 液粘滞度增加，最终造成胰腺微循环缺血；液粘滞度增加，最终造成胰腺微循环缺血；PAFPAF尚可促进胰酶的分泌和活化，参与尚可促进胰酶的分泌和活化，参与APAP时时 胰酶自身的消化过程。胰酶自身的消化过程。Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level2、细胞因子、细胞因子(CK)Click to edit Master text style
12、s Second level Third level Fourth level Fifth level 主要炎性细胞因子主要炎性细胞因子（1）、肿瘤坏死因子）、肿瘤坏死因子(TNF-)Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 血清血清TNFTNF在在APAP发生半小时后便可检测到，且在观发生半小时后便可检测到，且在观察期内持续上升。在伴发察期内持续上升。在伴发ARDSARDS的的APAP中，血清中，血清TNFTNF水平水平升高更加明显。升高更加明显。浸润至胰腺组织的巨噬细
13、胞是浸润至胰腺组织的巨噬细胞是TNFTNF的主要来源。的主要来源。在微血管缺血方法复制在微血管缺血方法复制APAP模型中，胰腺腺泡内存在模型中，胰腺腺泡内存在TNFTNF和和TNFmRNATNFmRNA，伴有，伴有ARDSARDS的的APAP患者肺组织也存在患者肺组织也存在TNFTNF Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 病理作用病理作用 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth
14、 level Fifth level 6 6、TNFTNF促进炎症部位白细胞的聚集和活化，释促进炎症部位白细胞的聚集和活化，释 放多种炎性介质放多种炎性介质(PAF(PAF、NONO、氧自由基、氧自由基)；7 7、通过上调粘附分子、通过上调粘附分子(ELAM(ELAM1 1、ICAM)ICAM)对血管对血管 内皮的作用，促使白细胞粘附和外渗、毛内皮的作用，促使白细胞粘附和外渗、毛 细血管渗漏及组织损害；细血管渗漏及组织损害；8 8、下调内皮细胞血栓调理素表达，激活凝血、下调内皮细胞血栓调理素表达，激活凝血 系统促进微循环淤血和血栓形成。系统促进微循环淤血和血栓形成。总之，总之，TNFTNF过度
15、刺激的结果是作用于各种炎症细胞过度刺激的结果是作用于各种炎症细胞、激活细胞和亚细胞水平的级联反应，可造成组织的、激活细胞和亚细胞水平的级联反应，可造成组织的严重损伤。严重损伤。Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level（2）、白细胞介素）、白细胞介素1（IL-1）Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺内浸润的中性粒细胞和巨噬细胞是胰腺内浸润的中
16、性粒细胞和巨噬细胞是IL-1IL-1的主要的主要来源。来源。IL-1IL-1可诱发其它炎症细胞因子的产生，并引起可诱发其它炎症细胞因子的产生，并引起巨噬细胞在炎性胰腺组织的聚集；而上调细胞粘附分巨噬细胞在炎性胰腺组织的聚集；而上调细胞粘附分子受体可促进白细胞在炎症胰腺的聚集，并激活中性子受体可促进白细胞在炎症胰腺的聚集，并激活中性粒细胞使之参与重症粒细胞使之参与重症APAP多器官衰竭的发展。此外，多器官衰竭的发展。此外，IL-1IL-1可直接刺激胰酶的产生、储存和可直接刺激胰酶的产生、储存和(或或)释放，加剧释放，加剧腺泡空泡变性。腺泡空泡变性。Click to edit Master tex
17、t styles Second level Third level Fourth level Fifth level（3）、白细胞介素）、白细胞介素6（IL-6）Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)是目前评价是目前评价APAP严重性的严重性的“黄金标准黄金标准”
18、，其敏感度和特异度都较高。，其敏感度和特异度都较高。IL-6IL-6是诱导肝脏合成是诱导肝脏合成急性期蛋白急性期蛋白(包括包括CRP)CRP)的关键介质，血中的关键介质，血中IL-6IL-6升高比升高比CRPCRP早早24244848小时，这提示小时，这提示IL-6IL-6作为作为APAP严重程度早期严重程度早期评价指标优于评价指标优于CRPCRP。Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level（4）、白细胞介素）、白细胞介素8（IL-8）Click to edit Maste
19、r text styles Second level Third level Fourth level Fifth level IL-8IL-8是诱发中性粒细胞在肺部聚集的重要介质是诱发中性粒细胞在肺部聚集的重要介质，并能活化胞内，并能活化胞内G G蛋白，促进蛋白，促进PMNPMN释放弹性蛋白酶，引释放弹性蛋白酶，引起肺组织损伤；起肺组织损伤；IL-8IL-8通过化学吸附和增强胞内粘附分子对内皮细通过化学吸附和增强胞内粘附分子对内皮细胞的作用加剧内皮细胞的损害；胞的作用加剧内皮细胞的损害；IL-8IL-8诱发中性粒细胞变形及诱发中性粒细胞变形及L-L-selectinselectin从中性粒从
20、中性粒细胞表面脱落，便于中性粒细胞游走至炎症区域。细胞表面脱落，便于中性粒细胞游走至炎症区域。Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 血清血清IL-8IL-8水平亦反映水平亦反映APAP的严重性。的严重性。APAP症状开始症状开始后后2424小时血清小时血清IL-8IL-8浓度若超过浓度若超过3030g/Lg/L可以预测重症可以预测重症的敏感度和特异度分别为的敏感度和特异度分别为100%100%和和81%81%。APAP患者血清患者血清IL-8IL-8水平持续升高，这表
21、明水平持续升高，这表明IL-8IL-8可作为可作为APAP严重程度严重程度(尤其在起病后数天尤其在起病后数天)的免疫标志物。的免疫标志物。Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level APAP患者血清患者血清IL-8IL-8浓度升高，有全身并发症的浓度升高，有全身并发症的APAP患患者尤为明显。者尤为明显。IL-8IL-8促进促进APAP由局部损害向全身并发症发展由局部损害向全身并发症发展 Click to edit Master text styles Second lev
22、el Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎并发症胰腺炎并发症（一）急性胰源性呼衰（一）急性胰源性呼衰 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fou
23、rth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level（二）肾功能衰竭（二）肾功能衰竭 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit
24、 Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level（三）肝功能损害（三）肝功能损害 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Th
25、ird level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level（四）、心血管损害（四）、心血管损害 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth leve
26、l Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level（五）、精神神经系统的改变（五）、精神神经系统的改变 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master te
27、xt styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 治治 疗疗 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 治治 疗疗 Click to edit Master text styles Second level Third level Four
28、th level Fifth level 高细胞因子血症的治疗高细胞因子血症的治疗 理论上抑制细胞因子血症的方法理论上抑制细胞因子血症的方法 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 治治 疗疗内科治疗内科治疗清除细胞因子疗效不佳清除细胞因子疗效不佳血液净化疗法血液净化疗法最新有效治疗方法最新有效治疗方法 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析 血液滤过血液滤过 血浆置换血浆置换 血液灌流（全血、血浆）血液灌流（全血、血浆）Click to edit Master text
29、styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth
30、level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 血液灌流血液灌流(HP)的主要作用的主要作用1 1、清除内毒素、血氨、清除内毒素、血氨、TNFTNF、PAFPAF、IL-1IL-1、L-6L-6等毒素和细胞因子；等毒素和细胞因子；2 2、减轻胰腺局部和全身炎症反应；、减轻胰腺局部和全身炎症反应；3 3、减少多脏器衰竭发生的机会。、减少多脏器衰竭发生的机会。Click to edit Master text styles Second level Third leve
31、l Fourth level Fifth levelx 吸附前吸附前 吸附后吸附后LPS(ng/L)60.358.5832.7510.14*TNF-(ng/L)1491.411062.01038.85915.68*IL-1(ng/L)2614.941417.6 1679.73918.55*IL-6(ng/L)100.0710.9987.6412.27 注：与吸附前比较，注：与吸附前比较，*P0.05，*P0.01离体试验离体试验HAHA树脂吸附前后指标比较树脂吸附前后指标比较 Click to edit Master text styles Second level Third level F
32、ourth level Fifth levelLPS(ng/L)58.6411.03 36.135.24*TNF-(ng/L)2280.47892.21 1697.46765.83*IL-1(ng/L)1980.51819.38 1244.88887.85*IL-6(ng/L)88.4124.96 84.8516.55 治疗前治疗前 治疗后治疗后 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level血液灌流在急性重症胰腺炎并血液灌流在急性重症胰腺炎并MODS的临床应用的临床应用 Cl
33、ick to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level一、临床资料一、临床资料4例患者男例患者男3例，女例，女1例，年龄例，年龄46-68岁，发病数小时岁，发病数小时2天入院，全部病例符合重症胰腺炎诊断标准，合天入院，全部病例符合重症胰腺炎诊断标准，合并急性肾功能衰竭并急性肾功能衰竭3例、呼吸衰竭例、呼吸衰竭1例、严重肝功能例、严重肝功能损害损害2例、心功能不全例、心功能不全1例、符合例、符合MODS诊断指标。诊断指标。Click to edit Master text styles Se
34、cond level Third level Fourth level Fifth level二、方法二、方法1、选用、选用HA330型中性型中性大孔树脂灌流器，串联大孔树脂灌流器，串联于透析器之前，行于透析器之前，行HP+HD联合治疗。采用置联合治疗。采用置管方式建立血路，以保证足够血流量。首剂管方式建立血路，以保证足够血流量。首剂肝素肝素1mg/kg，以后每小时追加，以后每小时追加1015mg，有，有出血倾向者使用低分子肝素，每次治疗出血倾向者使用低分子肝素，每次治疗2小时小时。Click to edit Master text styles Second level Third leve
35、l Fourth level Fifth level2、其他治疗、其他治疗 全部患者禁食，足量补液。静脉注射合全部患者禁食，足量补液。静脉注射合滴注洛塞克、滴注洛塞克、654-2、生长抑素。抗生素治疗。心衰、生长抑素。抗生素治疗。心衰、循环障碍者作相应处理。、循环障碍者作相应处理。Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level三、结果三、结果4例患者例患者HP+HD每日治疗每日治疗1次，经次，经13次治疗后获显著次治疗后获显著改善。心功能不全改善。心功能不全2例首次治疗后改善，
36、例首次治疗后改善，2次治疗后纠次治疗后纠正。正。Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭3例例1-3次次HP+HD治疗后行单一治疗后行单一HD，第第7-9天进入多尿期；。全部病例腹痛、腹膜刺激征天进入多尿期；。全部病例腹痛、腹膜刺激征均逐日好转，第均逐日好转，第5-7天完全消失。所有病例痊愈出院天完全消失。所有病例痊愈出院。Click to edit Master text styles Second level Third level Fou
37、rth level Fifth level四、四、讨论讨论急性重症胰腺炎临床发病率高，常合并急性重症胰腺炎临床发病率高，常合并MODS，使死，使死亡率显著增加，据报道，可高达亡率显著增加，据报道，可高达80%。目前尚无特异。目前尚无特异的大幅度减低死亡率的办法，多采用综合措施治疗。的大幅度减低死亡率的办法，多采用综合措施治疗。Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level除手术治疗外，有人曾用除手术治疗外，有人曾用IPD、HD、HF、HDF、CRRT等方式进行干预，获得一定疗效
38、。但后者因设等方式进行干预，获得一定疗效。但后者因设备、费用高昂等，在基层医院受到很大限制。备、费用高昂等，在基层医院受到很大限制。Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level本组本组4例经例经HP+HD联合治疗联合治疗5 57次，获得痊愈。我们次，获得痊愈。我们认为与下述因素相关：认为与下述因素相关：HAHA型血液灌流器吸附材料为型血液灌流器吸附材料为大孔树脂，较碳肾吸附性能高，吸附容量大，对蛋白大孔树脂，较碳肾吸附性能高，吸附容量大，对蛋白类毒素，高浓度炎性介质，如白介素
39、类毒素，高浓度炎性介质，如白介素等有良好清除等有良好清除率，对率，对ALTALT、ASTAST、LDHLDH、CKCK、AMYAMY清除效率非常显著，清除效率非常显著，同时可吸附同时可吸附BUNBUN、CrCr等小分子毒性物质。等小分子毒性物质。Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth levelHDHD治疗，通过弥散清除大量胆红素，治疗，通过弥散清除大量胆红素，BUNBUN、CrCr等小等小分子，水溶性毒素，同时超滤过多水份，调节酸碱平分子，水溶性毒素，同时超滤过多水份，调节酸碱平
40、衡及电解质紊乱。衡及电解质紊乱。Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth levelHP+HDHP+HD联合治疗优势互补，达到迅速保证体内环境联合治疗优势互补，达到迅速保证体内环境稳定，解除意识障碍、心功能不全，改善肝肾功能之稳定，解除意识障碍、心功能不全，改善肝肾功能之目的，也起到防治目的，也起到防治ARDSARDS辅助作用，最终为辅助作用，最终为ARFARF及重症及重症胰腺炎的完全康复赢得宝贵的时间。胰腺炎的完全康复赢得宝贵的时间。Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level因此，合并因此，合并MODSMODS的重症胰腺炎在综合治疗同时，注重的重症胰腺炎在综合治疗同时，注重及时采用及时采用HP+HDHP+HD联合治疗，能显著提高疗效，降低死联合治疗，能显著提高疗效，降低死亡率。亡率。Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level谢谢谢谢
