1、新沂市人民医院新沂市人民医院护理教学查房护理教学查房消化内科消化内科 20162016年年4 4月月 急性胰腺炎急性胰腺炎 护理教学查房护理教学查房消化内科消化内科目的：目的：通过本次查房，我们可以再次学习急性胰腺炎的病因、病理、临床表通过本次查房，我们可以再次学习急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、辅助检查、治疗原则及护理等有关知识现、辅助检查、治疗原则及护理等有关知识,以此来强化和拓展自身以此来强化和拓展自身的理论知识，使理论结合临床。的理论知识，使理论结合临床。提高教学质量。提高教学质量。提高护理实习生及带教老师的综合素质、增进师生间的默契与情感。提高护理实习生及带教老师的综合素质、增进师
2、生间的默契与情感。培养发现问题、解决问题的能力。培养发现问题、解决问题的能力。锻炼语言沟通和应变能力。锻炼语言沟通和应变能力。通过查房，共同讨论我们在临床护理中存在的不足，以此来提高我们通过查房，共同讨论我们在临床护理中存在的不足，以此来提高我们整体护理的质量整体护理的质量护理教学查房的目的护理教学查房的目的护理教学查房的主要内容护理教学查房的主要内容1.1.胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识2.2.胰腺炎的治疗胰腺炎的治疗3.3.病史介绍病史介绍4.4.相关护理问题相关护理问题5.5.护理措施护理措施6.6.胰腺炎健康教育胰腺炎健康教育 急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因导致胰腺分泌的消是多种病因导致
3、胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。发热、血胰酶升高为特点。多见于青壮年，女性多见于青壮年，女性高于男性（约高于男性（约2:1），急性出血坏死型约占），急性出血坏死型约占2.412%,其病其病死率很高，达死率很高，达2040%。胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识定义定义 依据亚特兰大标准（依据亚特兰大标准（1992）急性胰腺炎可分为）急性胰腺炎可分为轻症急性轻症急性胰腺炎（胰腺炎（MAP
4、）和和重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）。）。轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）：）：以胰腺水肿为主，常呈现自以胰腺水肿为主，常呈现自限性，预后良好。限性，预后良好。重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）:胰腺出血坏死，常继发感染、胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识分型分型 腹痛、腹胀腹痛、腹胀 主要表现和首发症状主要表现和首发症状 恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀 发热发热 一般持续一般持续3-5天天 水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱 低血压或休克低血压或休克胰腺炎相关知识胰
5、腺炎相关知识临床表现（症状）临床表现（症状）轻症：仅中上腹轻压痛轻症：仅中上腹轻压痛 重症：上腹广泛压痛重症：上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著腹膜刺激征显著 移动性浊音移动性浊音 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（Grey-Turner 征）征）脐周皮肤青紫色（脐周皮肤青紫色（Cullen征）征）胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识临床表现（体征）临床表现（体征）胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；假性囊肿（胰液和液化
6、的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后致）：起病后3-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。可压迫临近组织引起相应症状。胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识局部并发症局部并发症 胰性脑病胰性脑病 表现为精神异常和定向力障碍表现为精神异常和定向力障碍 败血症及真菌感染败血症及真菌感染 以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染；腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染；高血糖高血
7、糖 多为暂时性多为暂时性 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 少数演变为慢性胰腺炎少数演变为慢性胰腺炎胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识全身并发症全身并发症 1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道 蛔虫症等（我国常见）蛔虫症等（我国常见）2、胰管阻塞、胰管阻塞 3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）、酗酒和暴饮暴食（国外常见）4、十二指肠液反流：入胰管、其内肠酶激活胰酶、十二指肠液反流：入胰管、其内肠酶激活胰酶 5、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症）、）、感染感染 6、药物、遗传变异等、药物、遗传变异等 7、
8、特发性胰腺炎（病因不明）、特发性胰腺炎（病因不明）胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识病因病因（一）实验室检查（一）实验室检查 血淀粉酶：血淀粉酶：500u/L（正常（正常3倍即可诊断）倍即可诊断）6-12h开始开始48h后开始后开始持续持续3-5天天 尿淀粉酶：尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持续持续1-2周）周）血脂肪酶：血脂肪酶：1.5U/L(24-72h)血清钙：血清钙：1.5mmol/L 预示病情严重预示病情严重;血糖：血糖：10mmol/L 提示胰岛受破坏提示胰岛受破坏 CRP:明显明显胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识辅助检查辅助检查（二）影像学检查（二）影像学检查 B 超：有助判断有
9、无胆道疾病可见胰腺弥漫增超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影声或低密度影 腹部腹部 X 线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）结肠切割征）腹部腹部 CT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度度（三）腹腔穿刺（三）腹腔穿刺胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识辅助检查辅助检查急性发作的上腹痛伴有上腹部压痛或加上腹膜急性发作的上腹痛伴有上腹部压痛或加上腹膜刺激征刺激征 病史：病因和诱因病史：病因和诱因 血清或尿淀粉酶值高于正常血清或尿淀粉酶值
10、高于正常 影像学检查尤其影像学检查尤其 CT 可明确程度和范围可明确程度和范围 胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识诊断要点诊断要点轻症急性胰腺炎的治疗要点轻症急性胰腺炎的治疗要点禁食、禁水禁食、禁水和胃肠减压和胃肠减压静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平衡平衡解痉止痛（度冷丁、解痉止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓、消炎痛栓、禁用吗禁用吗啡啡）抗感染抗感染抑酸抑酸急性胰腺炎急性胰腺炎治疗原则治疗原则重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎除上述措施外除上述措施外 还应还应抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱营养支持营养支持抗感染治疗抗
11、感染治疗减少胰腺分泌减少胰腺分泌急性胰腺炎急性胰腺炎治疗原则治疗原则 患者患者XX,男性，男性，38岁岁，xx省省xx市人，因市人，因“上腹上腹痛痛5小时。小时。”于于2016-04-12 10:44 步入病房。步入病房。病史介绍病史介绍一般情况一般情况 患者昨日油腻饮食并饮酒，今晨患者昨日油腻饮食并饮酒，今晨6时出现腹部疼时出现腹部疼痛不适，上腹为著，剑下为主，伴后背放射痛，痛不适，上腹为著，剑下为主，伴后背放射痛，无明显腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无明显腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战，急来我院，辅助检查：急来我院，辅助检查：1、血常规：、血常规：WBC 10.17 10*9/L。2
12、、全腹、全腹CT：胰头部炎症可能大，脂肪：胰头部炎症可能大，脂肪肝、左肾小囊肿可能。为进一步治疗来我院，肝、左肾小囊肿可能。为进一步治疗来我院，遂以遂以“急性胰腺炎急性胰腺炎”收入我科。起病以来，患收入我科。起病以来，患者精神差，睡眠差，食纳差，无发热、寒战，者精神差，睡眠差，食纳差，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气喘、小便正无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气喘、小便正常，大便未解，诉无通气，体重无明显变化。常，大便未解，诉无通气，体重无明显变化。病史介绍病史介绍现病史现病史 既往既往2年前发作急性胰腺炎年前发作急性胰腺炎1次，有高血压次，有高血压病史病史3年，口服缬沙坦、卡维地洛控制
13、血年，口服缬沙坦、卡维地洛控制血压，血压控制可。否认压，血压控制可。否认“肝炎、结核、伤肝炎、结核、伤寒寒”等传染病接触史。否认等传染病接触史。否认“糖尿病、冠糖尿病、冠心病心病”史。否认手术外伤及输血史。否认史。否认手术外伤及输血史。否认“青霉素青霉素”等药物及食物过敏史。等药物及食物过敏史。病史介绍病史介绍既往史既往史婚姻史：适龄结婚，配偶、子女身体健康。婚姻史：适龄结婚，配偶、子女身体健康。家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。似患者。个人史：生于原籍，否认疫水疫区接触史，个
14、人史：生于原籍，否认疫水疫区接触史，吸烟每日吸烟每日20支、已吸支、已吸20年，诉偶有饮酒，年，诉偶有饮酒，已喝已喝20年。预防接种史不详。年。预防接种史不详。病史介绍病史介绍婚姻史、家族史、个人史婚姻史、家族史、个人史 入院时生命体征：体温入院时生命体征：体温 36.5 脉搏脉搏 73次次/分分 呼吸呼吸 18次次/分分 血压血压 153/99 mmHg。评估患者神志清醒，精神差，主诉上腹轻压痛评。评估患者神志清醒，精神差，主诉上腹轻压痛评分分6分，跌倒坠床危险因素评分分，跌倒坠床危险因素评分1分，深静脉血栓评分分，深静脉血栓评分9分，生活自分，生活自理能力评分理能力评分90分，遵医嘱予二级
15、护理，禁食，奥曲肽分，遵医嘱予二级护理，禁食，奥曲肽1mL皮下注射皮下注射Q8H，予抗炎、补液、护胃、止痛及对症支持治疗，予抗炎、补液、护胃、止痛及对症支持治疗，04-12-11:21患者腹痛不能缓解，评分分，遵医嘱予患者腹痛不能缓解，评分分，遵医嘱予5%GS250mL+654-2 10mg静滴后腹痛较前减轻评分静滴后腹痛较前减轻评分2分，分，2-15日复查淀粉酶日复查淀粉酶:71.0U/L;VCT平平扫（上腹部）扫（上腹部）（173528）示：结合病史，急性胰腺炎治疗后，较）示：结合病史，急性胰腺炎治疗后，较前好转；脂肪肝；左肾小囊肿可能。前好转；脂肪肝；左肾小囊肿可能。04-17患者诉仍偶
16、感上腹部隐患者诉仍偶感上腹部隐痛评分痛评分2分，无放射痛，无恶心，无呕吐，查体分，无放射痛，无恶心，无呕吐，查体T36.6,P80次次/分，分，R18次次/分，分，Bp130/70mmHg，遵医嘱予停禁食改为流质饮食，停，遵医嘱予停禁食改为流质饮食，停奥曲肽奥曲肽1mL皮下注射皮下注射Q8H，予抗炎、护胃、对症支持治疗，定时协，予抗炎、护胃、对症支持治疗，定时协助患者翻身拍背，适当锻炼肢体功能，防止压疮及深静脉栓塞。患助患者翻身拍背，适当锻炼肢体功能，防止压疮及深静脉栓塞。患者能积极配合治疗和护理。者能积极配合治疗和护理。病史介绍病史介绍入院后病程入院后病程 体温体温 36.5 脉搏脉搏 73
17、次次/分分 呼吸呼吸 18次次/分分 血压血压 153/99 mmHg。发育正常，营养良好，面容正常，自主体位，步态正常，神志清晰，语言发育正常，营养良好，面容正常，自主体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹，流利，语调正常，应答切题，检查配合。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹，四肢散在出血点。毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无四肢散在出血点。毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形及肿块。眼睑无水
18、肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大头颅大小正常，无畸形及肿块。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突等圆、对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。颜无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。颜面部外形对称、无畸形。口唇无发绀，口腔无特殊气味。舌苔正常，伸舌面部外形对称、无畸形。口唇无发绀，口腔无特殊气味。舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，无龋齿。颈软、双侧对称，颈静无偏斜，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，无龋齿。颈软、双侧对称，
19、颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。病史介绍病史介绍护理体检护理体检 心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1
20、cm，搏动范，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率 73 次次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉，称，脉律规则。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉，动脉壁光滑，柔软，弹性好。未闻及枪击音、动脉壁光滑，柔软，弹性好。未闻及枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血双重杂音、毛细血管搏动征和动脉静脉杂音。管搏动征和动脉静脉杂音。腹部平坦，腹式呼吸
21、存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹轻腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝区无叩痛，脾浊音区正常，征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。上输尿管点、中输尿管点、肋脊肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰点
22、无压痛。肋脊角无叩击痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。点和肋腰点无压痛。肋脊角无叩击痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。肛门、外生殖器未查。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如。双下肢无浮脊柱、四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，跟腱反射正常，Babinski征阴性，征阴性，Chaddock征阴性，征阴性，Hoffmann征
23、阴性。征阴性。病史介绍病史介绍护理体检护理体检 疼痛疼痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 头痛头痛与血压升高有关。与血压升高有关。有体液不足的危险有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等 有关有关 营养失调营养失调与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关 恐惧恐惧/紧张紧张 与病情进展急骤或腹痛剧烈有关与病情进展急骤或腹痛剧烈有关 知识缺乏知识缺乏与缺乏相关疾病防治及康复的知识与缺乏相关疾病防治及康复的知识 潜在并发症潜在并发症:急性肾衰竭、心功能不全、败血症、急性肾衰竭、心功能不
24、全、败血症、DIC、ARDS等等 补充：补充：1.有受伤的危险有受伤的危险与头晕、视物模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。与头晕、视物模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。2.潜在并发症潜在并发症高血压危象与情绪激动、紧张；活动高血压危象与情绪激动、紧张；活动/休息不当有关。休息不当有关。护理计划护理计划常见护理诊断常见护理诊断/问题问题护理诊断一：护理诊断一：2016-04-12疼痛疼痛腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。护理目标：护理目标：患者疼痛减轻或消失。患者疼痛减轻或消失。护理措施护理措施：1.休息与体位：病人应绝对卧床休
25、息，并使用床栏，以降休息与体位：病人应绝对卧床休息，并使用床栏，以降 低机体代谢率。低机体代谢率。2.禁饮食和胃肠减压：病人需禁饮食禁饮食和胃肠减压：病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压。天，明显腹胀者需行胃肠减压。3.遵医嘱积极给予药物治疗：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶遵医嘱积极给予药物治疗：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。注意禁用吗啡，以防引起反复、长期使用可导致成瘾。注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。括约肌痉挛，加重病情。4.指导病人采取减轻疼痛的方法：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。指导
26、病人采取减轻疼痛的方法：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等痛剧时针刺足三里、内关、痛剧时针刺足三里、内关、阳陵泉等穴位。阳陵泉等穴位。护理评价：护理评价：2016-04-17病人疼痛较前减轻，评分病人疼痛较前减轻，评分2分。分。护理计划护理计划护理诊断一护理诊断一护理诊断二：护理诊断二：2016-04-12头痛头痛与血压升高有关。与血压升高有关。护理目标：护理目标：患者头痛减轻或消失。患者头痛减轻或消失。护理措施护理措施：1.评估患者头痛的程度、持续时间是否伴有头晕、眼花、耳鸣、恶心
27、、呕吐评估患者头痛的程度、持续时间是否伴有头晕、眼花、耳鸣、恶心、呕吐等症状，并解释这与血压升高有关，血压降低或平稳后，可减轻或消失。等症状，并解释这与血压升高有关，血压降低或平稳后，可减轻或消失。2.保持病室安静，光纤柔和，尽量减少探视，保持充足的睡眠。护理人员操保持病室安静，光纤柔和，尽量减少探视，保持充足的睡眠。护理人员操作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰病人。作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰病人。3.指导病人头痛时卧床休息，抬高床头，改变体位时动作宜慢，一面引起体指导病人头痛时卧床休息，抬高床头，改变体位时动作宜慢，一面引起体位性低血压。位性低血压。4.遵医嘱应用降压药物，监测血
28、压以判断疗效，并观察药物不良反应遵医嘱应用降压药物，监测血压以判断疗效，并观察药物不良反应护理评价：护理评价：2016-04-17 患者住院期间未诉头痛。患者住院期间未诉头痛。血压维持在血压维持在130/70mmHg。护理计划护理计划护理诊断二护理诊断二护理诊断三：护理诊断三：2016-04-12 有体液不足的危险有体液不足的危险与呕吐与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。、禁食、胃肠减压、或出血有关。护理目标护理目标：患者住院期间体液出入平衡患者住院期间体液出入平衡护理措施护理措施：1.病情观察：病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。注意观察呕吐物的量及性质
29、，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。2.准确记录准确记录24h出入量，作为补液的依据。出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。测定。出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。护理计划护理计划护理诊断三护理诊断三3.维持水、电解质平衡：维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到禁食病人每天的液
30、体入量常需达到3000ml以上；注意根据病人脱水程度、年龄和心肺以上；注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。平衡失调。4.防止低血容量性休克：防止低血容量性休克：迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入 快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。快建立静脉通路，必要时静
31、脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。护理评价：护理评价：2016-04-17患者住院期间无体液不足的危险患者住院期间无体液不足的危险护理计划护理计划护理诊断三护理诊断三护理诊断四：护理诊断四：2016-04-12营养失调营养失调与恶心与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。、呕吐、禁食和应激消耗有关。护理目标护理目标：患者住院期间无体重下降。患者住院期间无体重下降。护理措施：护理措施：1
32、.急性期禁食水，遵医嘱加强静脉营养，病情稳定后予少量无脂流质或半流质，急性期禁食水，遵医嘱加强静脉营养，病情稳定后予少量无脂流质或半流质，如藕粉、稀饭、面条等。恢复期可适量食用红枣、桂圆、薏仁等与粥同煮，如藕粉、稀饭、面条等。恢复期可适量食用红枣、桂圆、薏仁等与粥同煮，以补血益气。以补血益气。2.呕吐者可指压内关，姜汁滴舌，耳穴埋籽取胃、神门等穴以降逆止吐。呕吐者可指压内关，姜汁滴舌，耳穴埋籽取胃、神门等穴以降逆止吐。护理评价护理评价：2016-04-17患者住院期间无体重下降。患者住院期间无体重下降。护理计划护理计划护理诊断四护理诊断四护理诊断五：护理诊断五：2016-04-121.恐惧恐惧
33、/紧张紧张与病情进展急骤或腹痛剧烈有关与病情进展急骤或腹痛剧烈有关 2.知识缺乏知识缺乏缺乏相关疾病防治及康复的知识缺乏相关疾病防治及康复的知识护理目标：护理目标：患者恐惧、焦虑程度减轻，并能掌握急性胰腺炎的相关知识。患者恐惧、焦虑程度减轻，并能掌握急性胰腺炎的相关知识。护理措施护理措施：1.向患者介绍该病的有关知识，讲解禁食水的必要性，嘱其安心诊治、勿急勿躁、戒恼向患者介绍该病的有关知识，讲解禁食水的必要性，嘱其安心诊治、勿急勿躁、戒恼怒少忧思。鼓励家属多与患者沟通，增强战胜疾病的信心。怒少忧思。鼓励家属多与患者沟通，增强战胜疾病的信心。2.保持病室环境安静安全，为患者提供舒适的治疗环境保持
34、病室环境安静安全，为患者提供舒适的治疗环境护理评价护理评价：2016-04-17患者焦虑恐惧程度减轻。患者焦虑恐惧程度减轻。护理计划护理计划护理诊断五护理诊断五护理诊断六：护理诊断六：2016-04-12潜在并发症潜在并发症:急性肾衰竭、休克、急性肾衰竭、休克、ARDS等等护理目标：护理目标：患者住院期间无并发症的发生。患者住院期间无并发症的发生。护理措施护理措施：1.急性肾衰竭：观察尿量病注意色质量的变化，作好记录和汇报。急性肾衰竭：观察尿量病注意色质量的变化，作好记录和汇报。2.休克：注意观察病情，及时补充血容量。休克：注意观察病情，及时补充血容量。3.ARDS：观察呼吸情况，及时给予吸氧
35、，如不能改善要做好预防性：观察呼吸情况，及时给予吸氧，如不能改善要做好预防性气管切开辅助呼吸气管切开辅助呼吸护理评价：护理评价：2016-04-17患者住院期间无并发症的发生患者住院期间无并发症的发生护理计划护理计划护理诊断六护理诊断六护理诊断一：护理诊断一：2016-04-12有受伤的危险有受伤的危险与头晕、视物模糊、意识改变或发生与头晕、视物模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。直立性低血压有关。护理目标：护理目标：患者出现高血压危象能被及时发现和处理。患者出现高血压危象能被及时发现和处理。护理措施护理措施：1.向病人阐明保持良好的心理状态和遵医嘱服药对于预防高血压急症的重要向病人阐明保持
36、良好的心理状态和遵医嘱服药对于预防高血压急症的重要意义。意义。2.定期检测血压，严密观察病情变化，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、定期检测血压，严密观察病情变化，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色和神志改变，肢体运动障碍等症状，立即通知医生。大汗、视力模糊、面色和神志改变，肢体运动障碍等症状，立即通知医生。3.一旦发生高血压急症，应绝对卧床休息，抬高床头，限制探视，避免一切一旦发生高血压急症，应绝对卧床休息，抬高床头，限制探视，避免一切不良刺激和不必要的活动，防止情绪激动或紧张，必要时使用镇静剂。协不良刺激和不必要的活动，防止情绪激动或紧张，必要时使用镇静剂。协助生活护理
37、。助生活护理。4.连接好心电、血压、呼吸监护。迅速建立静脉通道，遵义医嘱给予速效降连接好心电、血压、呼吸监护。迅速建立静脉通道，遵义医嘱给予速效降压药、镇静药及脱水剂等。注意硝普钠静脉滴注过程中应避光，及时调整压药、镇静药及脱水剂等。注意硝普钠静脉滴注过程中应避光，及时调整给药速度，严密监测血压，脱水剂滴速宜快。给药速度，严密监测血压，脱水剂滴速宜快。护理评价：护理评价：2016-04-17 患者住院期间未发生高血压危象。患者住院期间未发生高血压危象。血压维持在血压维持在130/70mmHg。护理计划护理计划补充（护理诊断七）补充（护理诊断七）护理诊断一：护理诊断一：2016-04-12潜在并
38、发症潜在并发症高血压危象与情绪激动、紧张；活动高血压危象与情绪激动、紧张；活动/休息不当有关。休息不当有关。护理目标：护理目标：患者住院期间未发生受伤情况，或发生后及时发现，及时处理。患者住院期间未发生受伤情况，或发生后及时发现，及时处理。护理措施护理措施：1.病人有头晕、眼花、耳鸣对等症状时应卧床休息，上厕所或外出时应有病人有头晕、眼花、耳鸣对等症状时应卧床休息，上厕所或外出时应有人陪伴，若头晕严重应协助在床上大小便。人陪伴，若头晕严重应协助在床上大小便。2.警惕服降压药后肯可能发生的急性低血压的反映。警惕服降压药后肯可能发生的急性低血压的反映。3.对意识改变者，绝对卧床休息，床头抬高对意识
39、改变者，绝对卧床休息，床头抬高15-30，做好口腔和皮肤护理。，做好口腔和皮肤护理。4.指导病人及家属识别并避免潜在的危险因素，如剧烈运动、迅速改变体指导病人及家属识别并避免潜在的危险因素，如剧烈运动、迅速改变体位等，必要时病床加用床档。位等，必要时病床加用床档。护理评价：护理评价：2016-04-17 患者住院期间未受伤情况。患者住院期间未受伤情况。护理计划护理计划补充（护理诊断八）补充（护理诊断八）向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程；指导病人及家属向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程；指导病人及家属掌握饮食卫生知识，规律进食，避免暴饮暴食。掌握饮食卫生知识，规律进食，避免暴饮暴食。告知病人应积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫告知病人应积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。劝其戒烟酒，防止复发。有腹痛或腹胀，应及时就医。劝其戒烟酒，防止复发。有腹痛或腹胀，应及时就医。乐观待事，起居有常，增强体质，劳逸适度。乐观待事，起居有常，增强体质，劳逸适度。胰腺炎健康教育胰腺炎健康教育
