1、急性胰腺炎病人的急性胰腺炎病人的护理护理学习目标学习目标一、专业能力目标1.能对急性胰腺炎病人进行护理评估2.能提出急性胰腺炎病人存在的护理问题3.能根据急性胰腺炎病人存在的护理问题制定护理计划并进行评价4.能正确实施护理措施二、方法能力目标1.具有自主学习的能力2.有学习、尝试临床护理新理论、新方法和新技术的创新意识三、社会能力目标1.具有良好沟通能力2.养成自觉按照护理程序工作的观念和认真、热情、主动地执行护理措施的工作意识 情境一 吴先生,33岁,农民,昨晚聚餐时喝酒及进食过多,今日凌晨2时左右开始上腹偏左持续性剧烈疼痛,呈刀割样,向腰背部放射,平卧时加剧,蜷曲位时略减轻,同时伴恶心呕吐
2、4次,呕出胃内容物,不呈咖啡色,无腹泻,尿量如常.今晨到当地卫生院就诊,测血淀粉酶为5840U/L,血白细胞为11X109/L,中性粒细胞0.80,淋巴细胞0.20,肌内注射阿托品0.5mg后疼痛未缓解,并感恶寒发热,于当天中午转至上级医院.既往无腹痛史,无糖尿病史.思考：已从哪些方面进行了评估？应继续评估哪些方面的内容？护理评估护理评估 已经评估过的内容：诱因：喝酒及进食过多疼痛特点：剧烈,呈刀割样,向腰背部放射,平卧时加剧,蜷曲位时略减轻伴随症状：伴恶心呕吐4次,呕出胃内容物,不呈咖啡色,无腹泻,尿量如常辅助检查：血淀粉酶为5840U/L,血白细胞为11X109/L,中性粒细胞0.80,淋
3、巴细胞0.20已经采取的治疗及效果：肌内注射阿托品0.5mg后疼痛未缓解,并感恶寒发热既往史：既往无腹痛史,无糖尿病史 需继续重点评估以下内容：1、身体症状：尤其疼痛情况及生命体征 2、腹部体征 3、心理反应 4、进一步检查情况：如血尿淀粉酶、B超等 5、将采取何种治疗方式及其效果 6、从医行为 7、病人对疾病认知程度 情境二 值班护士继续评估发现吴先生由于起病急、腹痛剧烈难忍,有死亡威胁感,恐惧不安.体温38.8摄氏度,脉搏92次/分,呼吸22次/分,血压90/67mmhg,营养良好,痛苦貌,神志清,巩膜皮肤无黄染,浅表淋巴结未及.心肺-,腹饱满,上腹部腹肌较紧张,有较明显压痛及反跳痛,肝脾
4、触诊不满意,肝浊音区存在.移动性浊音可疑,肠鸣音明显减弱,双肾区无叩击痛.神经系统检查无异常.辅助检查：血白细胞11X109/L,中性粒细胞0.91,淋巴细胞0.09.尿糖+,酮体+,蛋白+,尿淀粉酶为11020U,血钾3.6mmol/L,钠145mmol/L,氯103mmol/L,钙1.1mmol/L,血淀粉酶为5840U/L,B超：胰腺肿大,脓肿及假性囊肿,胆囊90mmX40mm.CT检查胰腺肿大,有大片坏死区,胰腺周围有炎症反应,腹水常规：暗红血性,不凝固,腹水淀粉酶11020U/L情境三 吴先生入院已24小时,腹痛弥漫全腹,进行了禁食,应用解痉镇痛药,输入液体达3000ml等处理,目前
5、血压82.5/60mmhg,脉搏105次/分,呼吸24次/分,全腹部有明显压痛、反跳痛、腹肌紧张,叩诊有移动性浊音.血清淀粉酶5910U/L,白细胞14.1X109/L,血钙1.05mmol/L,B超：胰腺肿大,并发多个脓肿,CT检查报告为出血坏死性胰腺炎.经手术探查术,术中清除充满组织碎屑的稠厚的浓汁及感染坏死组织,放置多根多孔引流,以便术后持续灌洗,然后将切口缝合.综合上述三个病例情境,吴先生存在那些护理问题？如何为吴先生制定合适的护理计划？怎样实施护理措施？吴先生存在的护理问题吴先生存在的护理问题 疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 恐惧 与病人剧烈腹痛、病情进展急骤、对疾
6、病认识不足有关 体液不足 与呕吐、禁食、胃肠减压、出血有关 体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关 知识缺乏 缺乏相关疾病防治及康复的知识 潜在并发症 休克、MODS、感染、出血、胰瘘、胰腺脓肿、假性囊肿护理目标 1、病人感觉疼痛减轻或消失 2、体温逐渐恢复正常范围 3、情绪稳定,明确提出与疾病相关的问题 4、没有口渴感觉,尿量保持正常,皮肤弹性良好 5、明确本病的原因,基本的保健方法 6、病人住院期间,并发症得到预防及及时处理护理措施护理措施 一、生活护理一、生活护理 休息休息 绝对卧床休息绝对卧床休息,指导和协助病人取弯腰、屈膝侧卧位指导和协助病人取弯腰、屈膝侧卧位,以以减轻疼痛减轻疼痛
7、,应防止病人坠床应防止病人坠床,周围不要有危险物周围不要有危险物,以保证病以保证病人安全人安全 休克休克,平卧位平卧位 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 需完全禁食需完全禁食1 13 3天天,目的在于减少胃液和食物刺激胰液分目的在于减少胃液和食物刺激胰液分泌泌,以减轻腹痛和腹胀以减轻腹痛和腹胀 禁食期间不能喝水禁食期间不能喝水,口干者可含漱或湿润口唇口干者可含漱或湿润口唇 明显腹胀和病重经禁食腹痛无缓解的病人需行胃肠减压明显腹胀和病重经禁食腹痛无缓解的病人需行胃肠减压 禁食期间给予胃肠外营养禁食期间给予胃肠外营养 TPN TENTPN TEN 恢复饮食 腹痛及呕吐基本缓解后以及术后饮食恢复期间,少
8、量低脂低糖流食,避免刺激性强产气多高脂肪和高蛋白食物,严禁饮酒 在饮食恢复期间,注意观察腹痛是否再次出现或加重,如有应考虑继续进食 二、病情观察二、病情观察 观察生命体征的变化观察生命体征的变化,每日至少进行两次腹部护理每日至少进行两次腹部护理检查检查,腹痛的程度、部位、范围、性质有无改变腹痛的程度、部位、范围、性质有无改变,是否出现新的伴随症状如腹肌紧张、腹水等是否出现新的伴随症状如腹肌紧张、腹水等 胃肠减压的病人胃肠减压的病人,应观察和记录引流量及性质应观察和记录引流量及性质 观测并记录出入液量观测并记录出入液量,特别注意尿量特别注意尿量 监测血、尿淀粉酶监测血、尿淀粉酶,血糖、血清电解质
9、的变化血糖、血清电解质的变化 有无急性呼吸窘迫综合征或急性呼衰、急性肾衰、有无急性呼吸窘迫综合征或急性呼衰、急性肾衰、胃肠道出血等并发症胃肠道出血等并发症 术后注意监护病人的生命体征、意识状态及有无术后注意监护病人的生命体征、意识状态及有无并发症的发生并发症的发生,急性胰腺炎术后并发症主要有胰腺急性胰腺炎术后并发症主要有胰腺或腹腔脓肿、胰瘘、肠瘘、假性胰腺囊肿及糖尿或腹腔脓肿、胰瘘、肠瘘、假性胰腺囊肿及糖尿病等病等 三、治疗配合 用药护理 解痉镇痛药,如阿托品 持续应用阿托品应注意有无心动过速,加重麻痹性肠梗阻、口干、腹胀等不良反应 可配合使用其他镇痛药,必要时重复给解痉镇痛药 禁用吗啡,以防
10、引起奥迪括约肌痉挛,加重病情 重症急性胰腺炎的抢救配合重症急性胰腺炎的抢救配合 1迅速准备好抢救用物迅速准备好抢救用物 2病人若有体液不足病人若有体液不足,应做到：应做到：密切观察有无低血容量性休克表现密切观察有无低血容量性休克表现 平卧或休克位平卧或休克位,保暖保暖,氧气吸入氧气吸入 建立静脉通路建立静脉通路,必要时静脉切开必要时静脉切开 静脉输入液体、血浆或全血静脉输入液体、血浆或全血,如血压仍不升如血压仍不升,给予升给予升 压药物压药物 维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡 3气管切开气管切开,人工呼吸机人工呼吸机,静脉注射氢化可的松或地塞米静脉注射氢化可的松或地塞米松松 4做好手术
11、准备 5对高热者,做到：监测体温改变,监测血象 头部冰敷,酒精擦浴等物理降温方法 空气消毒,减少探视人数 使用抗生素,执行无菌操作 6剧烈腹痛,药物使用后仍存在,考虑是否并发胰腺脓肿,假性囊肿的形成,另外,腹膜刺激征,告之医生及时处理 手术后的治疗配合 做好腹腔灌洗护理,生理盐水,内加抑肽酶和抗生素,保留30分钟,协助翻身,放出灌洗液,记录灌入液和引流液量、性状,并作胰淀酶监测和细菌培养 腹腔冲洗,持续均匀冲洗腹腔,根据引流液性质调节冲洗速度和量 遵医嘱使用抗生素,防治感染重症病人术后腹腔内常放置数根多孔引流管或双套管,以备术后持续灌洗,在护理时应注意：在更换引流瓶或引流管冲洗时要严格无菌操作
12、,经常检查固定情况,防止脱落保持引流管通畅,避免受压、扭曲,经常挤捏；维持一定的负压吸引以防阻塞持续腹腔灌洗,可用生理盐水或加用抗生素,顺序是先开放灌洗吸引停止灌洗关闭吸引器观察记录引流液的性状、颜色、量引流管周围的皮肤涂氧化锌软膏保护,并用凡士林纱布覆盖,以防外溢的胰液刺激造成皮肤糜烂拔管,病人体温正常并稳定10天左右,白细胞计数正常,每日腹腔引流液少于5ml,引流液中淀粉酶正常可考虑拔管情境四 病人术后恢复良好,各项体征恢复正常,可以出院.思考：如何对病人进行出院指导及相关健康教育？健康教育 向病人及亲属讲解本病的主要诱发因素,帮助病人养成良好的生活方式 指导病人积极治疗胆道疾病、十二指肠疾病,注意防止蛔虫感染 指导病人及亲属掌握饮食卫生知识,避免暴饮暴食,忌食刺激性食物,戒烟酒 向病人说明可能引发急性胰腺炎的药物种类,并强调不乱服药的重要性 痊愈后避免举重物和过度劳累,定期复查护理评价护理评价 1、病人是否主动配合饮食护理等,腹痛是否缓解 2、体温是否恢复正常,保持恒定.3、有无明显失水征,血生化检查电解质和酸碱是否在正常范围.4、病人疑虑是否解除,能否保持良好精神状态.5、有无并发症,或能否被及时发现并得到抢救 6、病人及家属是否掌握了本病的保健知识,能否做到戒酒以防止复发
