1、类风湿性关节炎教学（优选）类风湿性关节炎教学病因、发病机制尚无定论。可能与下列因素有关。1、环境因素：感染因素：做为RA发病的诱发和启动因素，可能通过某 些途径影响RA的发病和进展。2、遗传易感性：做为背景因素而起作用，HLA-DR4单倍 型与RA发病相关。3、免疫紊乱：RA的主要发病因素。活化的CD4T细胞和MHC-型 阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润滑模关节为特点。细胞因子：TNF、IL-1、IL-6、IL-8增多；B细胞激活分化为浆细胞免疫球蛋白；RF形成；Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调影响 滑膜细胞的正常凋亡 ；病理改变 是类风湿性关节炎的基本病理改变。早期（急性期）：滑膜
2、表现为渗出性和细胞浸润性。病理改变 滑膜肥厚：绒毛状突起,滑膜细胞增殖所致。血管翳：可以破坏软骨血管组织，造成关节破坏，关节畸型，功能障碍的病理基础。向关节腔内生长，造成关节粘连。释放炎性介质，刺激破坏软骨。软骨和滑膜液分离影响其代谢。破坏骨组织造成关节受损。病理改变病理改变（图4）轻、中度贫血 活动期血小板增高 WBC正常。RA临床表现：关节外表现1、颈椎：颈痛、活动受限。是类风湿性关节炎的基本病理改变。1、颈椎：颈痛、活动受限。细胞因子：TNF、IL-1、IL-6、IL-8增多；病理改变血管翳造成的损害：RA临床表现：关节外表现晚期关节破坏表现，不可逆少累及关节：远端指间关节、拇指，骶髂度
3、呈正比皮肤、肺较多。是类风湿性关节炎的基本病理改变。炎症时量白细胞数量2000-75000106/L，RA临床表现：关节促进已破坏的关节的骨恢复。3、免疫紊乱：RA的主要发病因素。RA临床表现：关节外表现（2）、抗角蛋白抗体谱：B：关节炎明显病理改变 类风湿结节：类风湿结节：在任何关节外组织出现：皮肤、肺较多。常见关节伸侧受压部位的皮下组织 RA结节中心：纤维素样坏死组织，周围为上皮细胞、肉芽组织，其内有大量淋巴细胞和浆细胞。RARA临床表现：关节临床表现：关节 任何年龄均可发病：多见于35-50岁女性男性：3:1少数急性起病，数日内多关节受累;多数起病缓和，病程长、数周、数月、数年。一般表现
4、：发热、乏力、不适，体重 降低。RA临床表现：关节临床表现：关节关节疼痛、肿胀：关节僵硬感关节僵硬感：关节变形，功能丧失肾脏较少受影响，但NSAIDS可影响肾脏。滴度与本病活动性和严重程破坏骨组织造成关节受损。早期（急性期）：COX1选择性抑制剂。心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显MRI：显示关节软组织早期病变：滑膜水肿、骨破坏病变的前期表现骨髓水肿。7、手的X光改变（至少有骨质疏松和关节间眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。血管翳：可以破坏软骨血管组织，休息、关节制动（急性期）。胃肠道：上腹不适、恶心、纳差RA临床表现：关节外表现时易出现大量肺结节。向关节腔内生长，造成关节粘连。RF
5、或抗CCP至少一项高滴度阳性 RA临床表现临床表现:关节早期滑膜炎症表现，可逆可逆晚期关节破坏表现，不可逆不可逆对称性多关节炎：红，肿，热，痛 及功能障碍。常累及关节常累及关节：掌指关节、近端指间关节、腕关节掌指关节、近端指间关节、腕关节 足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。少累及关节：远端指间关节、拇指，骶髂 关节，胸、腰椎。骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期
6、受影响的关节RA：通常侵犯的关节：通常侵犯的关节晨僵晨僵：关节在较长时间静止后出现僵硬和粘胶样感觉，95%病人可出现。与关节炎症成正比。活动性指标之一。关节畸形：肌肉萎缩、肌力减退、晚期可见关节脱位、半脱位、过伸过曲，“天鹅颈”畸形及“钮扣花样”畸形。梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜 纽扣花样畸形美国欣凯公司 爱若华病友会踝关节肿胀变形踝关节肿胀变形距下关节内翻距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜腓侧偏斜 心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显对称性多关节炎：红，肿，热，痛CRP：病情活动明显。RF或抗CCP至少一项高滴度阳性2、3 个或3个以上的关节区肿胀6周
7、。长期可能有肾损害。2、肾上腺糖皮质激素：口服、注射、外用三种，心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显脊髓受压B细胞激活分化为浆细胞免疫球蛋白；软骨和滑膜液分离影响其代谢。1、颈椎：颈痛、活动受限。减少或阻止骨关节破坏。COX1选择性抑制剂。神经系统：神经受压是常见原因。；CT：可以显示X线片上尚看不出的骨破坏。些途径影响RA的发病和进展。度呈正比Bakers cyst腘窝囊肿腘窝囊肿RA临床表现临床表现:特殊特殊关节颈椎：颈痛、活动受限。环、枢椎：关节脱位、半脱位、脊髓受压2、肩、髋关节：局部痛及活动受限3、颞颌关节：早期讲话、咀嚼时疼，晚期张口受限RA临床表现：临床表现：关节外
8、表现类风湿结节 20-30%出现，多位于关节粗隆部及受压部位皮下、大小不等、对称分布，表示病情活动。类风湿血管炎，可出现任何系统，指甲 下及指端小血管炎，组织缺血坏死。眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。亚临床型血管炎：RF阳性者。皮下类风湿结节皮下类风湿结节类风湿结节类风湿结节图图及功能障碍。CT：可以显示X线片上尚看不出的骨破坏。10 至少一个为小关节（2）、抗角蛋白抗体谱：RA临床表现：关节外表现病理改变血管翳造成的损害：靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，环瓜氨酸肽是主要成分。正常关节腔内滑膜液3.RF或抗CCP至少一项高滴度阳性2、3 个或3个以上的关节区肿胀6周。影响RA免疫病理进展，降低
9、活动性，隙狭窄）。炎症时量白细胞数量2000-75000106/L，ESR：活动明显。首选甲氨蝶呤（MTX），是联合治疗的基本药物。轻、中度贫血 活动期血小板增高 WBC正常。不能阻止病情的进展，向关节腔内生长，造成关节粘连。向关节腔内生长，造成关节粘连。RF或抗CCP至少一项高滴度阳性（美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布等）肺：A：间质性肺炎（30%）B：结节性改变 C：胸膜炎（10%）D：Caplan综合征综合征：尘肺患者合并RA 时易出现大量肺结节。或类风湿性尘肺病。E：肺动脉高压RA临床表现：临床表现：关节外表现RA临床表现：关节外表现心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不
10、明显胃肠道：上腹不适、恶心、纳差肾脏较少受影响，但NSAIDS可影响肾脏。亦可出现淀粉样变。神经系统：神经受压是常见原因。周围神经正中神经受损腕管综合征。多发性单神经炎。RA临床表现：关节外表现血液系统，贫血，小细胞低色素贫血。Felty综合征：RA合并脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血及血小板减少。干燥综合征：1/3可有继发性SS，症状可以明显或不明显。RA临床表现：关节外表现临床表现：关节外表现 实验室检查实验室检查 轻、中度贫血 活动期血小板增高 WBC正常。活动明显。病情活动明显。是一种自身抗体，临床上有IgM、lgG、lgA型RF。临床意义：A、RA中70%阳性。滴度与本病活动性和严重程
11、 度呈正比 B、见于其他CTD。C、慢性感染。D、5%正常人。实验室检查实验室检查 CIC C3、C4 升高或降低。实验室检查实验室检查 正常关节腔内滑膜液6周。2、3 个或3个以上的关节区肿胀6周。3、腕及掌指关节、近端指间关节肿6周。4、对称性关节炎6周。5、类风湿结节。6、类风湿因子阳性（1:20）所用方法在正常人中阳性率10 至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-1)10 至少一个为小关节及功能障碍。上述7项中有4项者即可诊断RACRP：病情
12、活动明显。2、肾上腺糖皮质激素、肾上腺糖皮质激素：口服、注射、外用三种，长期应用副作用大，可作为过渡治疗。适应症：A：有关节外症状者 B：关节炎明显 C：关节炎急性发作者。方法：强的松 3040mg/日10mg/日or 10mg/日。有控制病情发展的作用，有免疫抑制作用，影响RA免疫病理进展，降低活动性，减少或阻止骨关节破坏。宜早用药，联合用药。首选甲氨蝶呤（MTX），是联合治疗的基本药物。包括：传统常常用用于于 R RA A 的的 D DM M A AR RD Ds s 药药物物 起起效效时时间间(个个月月)常常用用剂剂量量(mg)给给药药途途径径 毒毒性性反反应应 甲甲氨氨蝶蝶呤呤 1-2
13、 7.515 每每周周 口口服服 肌肌注注 静静注注 胃胃肠肠道道症症状状、口口腔腔炎炎、皮皮疹疹、脱脱发发，偶偶有有骨骨髓髓抑抑制制、肝肝脏脏毒毒性性，肺肺间间质质变变（罕罕见见但但严严重重，可可能能危危及及生生命命）柳柳氮氮磺磺吡吡啶啶 1-2 1000 23 次次/日日 口口服服 皮皮疹疹，偶偶有有骨骨髓髓抑抑制制、胃胃肠肠道道不不耐耐受受。对对磺磺胺胺过过敏敏者者不不宜宜服服用用 来来氟氟米米特特 1-2 1020 1 次次/日日 口口服服 腹腹泻泻、瘙瘙痒痒、可可逆逆性性转转氨氨酶酶升升高高，脱脱发发、皮皮疹疹 氯氯喹喹 2-4 250 1 次次/日日 口口服服 头头晕晕、头头痛痛、
14、皮皮疹疹、视视网网膜膜毒毒性性、心心肌肌损损害害，禁禁用用于于窦窦房房结结功功能能不不全全，传传导导阻阻滞滞者者 COX1选择性抑制剂。RF或抗CCP至少一项高滴度阳性周围为上皮细胞、肉芽组织，隙狭窄）。影响RA免疫病理进展，降低活动性，7、手的X光改变（至少有骨质疏松和关节间休息、关节制动（急性期）。2、肾上腺糖皮质激素：口服、注射、外用三种，四、免疫复合物及补体1、颈椎：颈痛、活动受限。（美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布等）7、手的X光改变（至少有骨质疏松和关节间RF或抗CCP至少一项高滴度阳性2-10 中大关节及功能障碍。CRP：病情活动明显。向关节腔内生长，造成关节粘连。D、5%
15、正常人。期：关节面虫蚀样破坏。“天鹅颈”畸形及“钮扣花样”畸形。但是治疗的意义在于早期，胃肠道粘膜PG受抑制故可以胃肠道症状，肾上腺皮质激素CRP或ESR增高血液系统，贫血，小细胞低色素贫血。神经系统：神经受压是常见原因。CRP或ESR增高1、颈椎：颈痛、活动受限。4、对称性关节炎6周。2-10 中大关节些途径影响RA的发病和进展。型与RA发病相关。CT：可以显示X线片上尚看不出的骨破坏。2、3 个或3个以上的关节区肿胀6周。RA临床表现：关节外表现周围为上皮细胞、肉芽组织，度呈正比向关节腔内生长，造成关节粘连。非甾体抗炎药（NSAIDS）临床意义：A、RA中70%阳性。常常用用于于 R RA
16、 A 的的 D DM M A AR RD Ds s 药药物物 起起效效时时间间(个个月月)常常用用剂剂量量(mg)给给药药 途途径径 毒毒性性反反应应 羟羟氯氯喹喹 2-4 200 12 次次/日日 口口服服 偶偶有有皮皮疹疹、腹腹泻泻，罕罕有有视视网网膜膜毒毒性性，禁禁用用于于窦窦房房结结功功能能不不全全，传传导导阻阻滞滞者者 金金诺诺芬芬 4-6 3 12 次次/日日 口口服服 可可有有口口腔腔炎炎、皮皮疹疹、骨骨髓髓抑抑制制、血血小小板板减减少少、蛋蛋白白尿尿，但但发发生生率率低低，腹腹泻泻常常见见。硫硫唑唑嘌嘌呤呤 2-3 50150 1 次次/日日 口口服服 骨骨髓髓抑抑制制、偶偶有有肝肝毒毒性性、早早期期流流感感样样症症状状（如如发发热热、胃胃肠肠道道症症状状、肝肝功功能能异异常常）青青霉霉胺胺 3-6 250750 1 次次/日日 口口服服 皮皮疹疹、口口腔腔炎炎、味味觉觉障障碍碍、蛋蛋白白尿尿、骨骨髓髓抑抑制制、偶偶有有严严重重自自身身免免疫疫病病
