1、重症肺炎抗生素选择原则重症肺炎重症肺炎-临床医生经常遇到的难题临床医生经常遇到的难题 重症肺炎重症肺炎类型类型重症诊断标准重症诊断标准 （IDSA/ATS）IDSA/ATS:Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults(Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772)重症重症HAP诊断标准诊断标准(ATS)与与CAPCAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU ICU （19951995年）年）ATS/IDSA
2、 2005ATS/IDSA 2005年年HAPHAP指南未强调重症指南未强调重症HAPHAP，而，而 强调强调MDRMDR！呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)(Ventilator-associated PneumoniaVentilator-associated Pneumonia)重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量 50%1.过高热（39 ）或体温 不升（36 ）2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：诊断：1 1条
3、主要标准或条主要标准或2 2条次要标准条次要标准主要标准主要标准 次要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）重症肺炎抗生素选择重症肺炎抗生素选择PaO2/FiO2 250降阶梯治疗疗效差怎么办？-诊断不全过高热（39 ）或体温所有治疗都必须根据当地抗生素的耐药情况来选择药物。重症肺炎-临床医生经常遇到的难题初始抗生素的选择注意点2-覆盖广肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）当然，治疗前应尽可能采集标本行病原学检查。肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）动脉收缩压90 mm Hg;血WBC 4000/mm3重症诊断标准 （IDSA/ATS）后续目标治疗-
4、微生物培养结果的意义“重拳猛击，降阶梯治疗-是重症感染治疗策略的一大进展.X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%;重症肺炎治疗方案选择重症肺炎治疗方案选择重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施初始抗生素的选择注意点初始抗生素的选择注意点1-时间早时间早初始抗生素的选择注意点初始抗生素的选择注意点2-覆盖广覆盖广功能损害者血肌酐重症诊断标准 （IDSA/ATS）耐药病菌的出现和传播并不仅限于住院患者，也可能发生在门诊患者。动脉收缩压90 mm Hg;重症肺炎-临床医生经常遇到的难题“重拳猛击、
5、降级治疗效差”-细菌耐 药（不恰当治疗用药）肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）收缩压90mmHg初始抗生素的选择注意点3-剂量足X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%;呼吸机相关肺炎(VAP)(Ventilator-associated Pneumonia)收缩压104cfu/mL、防污染毛刷标本(PSB)103 cfu/mL，可确定为致病菌。初始抗生素的选择注意点2-覆盖广初始抗生素的选择注意点3-剂量足如：ATS推荐，对于肾功能正常的成年患者来说，常用抗生素的剂量如下:头孢吡肟和头抱他啶的充分治疗剂量是2g/8h;而美罗培南的治疗剂量(1-2g/8h)通常要略大于
6、亚胺培南(0.严重HAP或VAP患者必须使用充足剂量的抗生素以保证最大的疗效。感染性休克需用升压药物行性下降，或气道阻力重症诊断标准 （IDSA/ATS）另外还有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、类脂性肺炎、隐源性肺泡炎等，尤其抗生素治疗无效而且病原菌培养始终阴性时要注意鉴别。血小板100,000/mm3如果没有发现MDR病原菌(例如铜绿假单胞菌或不动杆菌属)，或分离到的病原菌至少对一种比初始方案中使用的药物不太广谱的抗生素敏感，就应该采用降阶梯治疗。降阶梯治疗疗效差怎么办？-诊断不全“重拳猛击、降级治疗效差重拳猛击、降级治疗效差”-细菌耐细菌耐 药（不恰当治疗用药）药（不恰当治疗用药）“重拳猛击
7、、降级治疗效差重拳猛击、降级治疗效差”-细菌耐细菌耐药（不恰当治疗用药）药（不恰当治疗用药）5 g，而且每日用药次数为4次;在氨基糖苷类药物中，阿米卡星的每日剂量为20mg/kg;而喹诺酮类中环丙沙星为400 mg/8h，左氧氟沙星为750 mg/qd。X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%;初始抗生素的选择注意点1-时间早重症肺炎抗生素选择原则诊断与治疗均困难。ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP，而过高热（39 ）或体温过高热（39 ）或体温收缩压90mmHg后续目标治疗疗程要短耐药病菌的出现和传播并不仅限于住院患者，也可能发生在门诊患者。另外还有非
8、感染性的肺炎，如放射性肺炎、类脂性肺炎、隐源性肺泡炎等，尤其抗生素治疗无效而且病原菌培养始终阴性时要注意鉴别。后续目标治疗-微生物培养结果的意义重症肺炎-临床医生经常遇到的难题如果没有发现MDR病原菌(例如铜绿假单胞菌或不动杆菌属)，或分离到的病原菌至少对一种比初始方案中使用的药物不太广谱的抗生素敏感，就应该采用降阶梯治疗。当然，治疗前应尽可能采集标本行病原学检查。过高热（39 ）或体温 Pa02 60 mm Hg,Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗;后续目标治疗-微生物培养结果的意义X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%;后续目标治疗-微生物培养结果的意义所有
9、治疗都必须根据当地抗生素的耐药情况来选择药物。2.血WBC 4000/mm3“升级治疗”已不适合重症肺部感染5g/6h，或Ig/8h);哌拉西林/他唑巴坦的剂量不仅每次用药至少要4.重症肺炎-临床医生经常遇到的难题呼吸频率30次/min与一般肺炎抗生素使用策略不同。MDR铜绿假单胞菌菌株定义为对以下四种一线单药治疗用药的抗生素合并耐药或中度敏感:哌拉西林、头抱他啶、亚胺培南和环丙沙星MDR铜绿假单胞菌菌株定义为对以下四种一线单药治疗用药的抗生素合并耐药或中度敏感:哌拉西林、头抱他啶、亚胺培南和环丙沙星收缩压90mmHgX线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%;初始抗生素的选择注意点1-时间早血小板104cfu/mL、防污染毛刷标本(PSB)103 cfu/mL，可确定为致病菌。不升（36 ）定量或半定量细菌培养的重要性。重症诊断标准 （IDSA/ATS）所有治疗都必须根据当地抗生素的耐药情况来选择药物。气管插管或开始机械通气48小时以后发生并发脓毒性休克;呼吸频率30次/min感染性休克需用升压药物动脉收缩压90 mm Hg;谢谢观看！
