1、1 1精神分裂症精神分裂症Schizophrenia复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院精神医学科精神医学科诸索宇诸索宇2漫长的疾病认识史漫长的疾病认识史蛮荒的史前时代蛮荒的史前时代恶魔入侵大脑恶魔入侵大脑锯条和锯条和钻锥钻锥在头颅在头颅钻钻洞驱魔洞驱魔中世纪中世纪（公元公元500-1400)500-1400)神权至上神权至上/君权神授君权神授罪人罪人/异端异端/信仰信仰问题问题治疗本质道德裁判和刑罚治疗本质道德裁判和刑罚神职人员驱魔神职人员驱魔/刑法驱刑法驱魔魔/上帝名义火刑烧死上帝名义火刑烧死3 文艺复兴时代（文艺复兴时代（14-1714-17世纪）世纪）第一次被看做是病人第一次被看做
2、是病人/拥有了生存权但仅限于生物意义层面拥有了生存权但仅限于生物意义层面治疗：强制固定在约束椅上、枷锁治疗：强制固定在约束椅上、枷锁建立了养护所、看护所、避难所建立了养护所、看护所、避难所(疯人院疯人院)，强制集中看护关押，强制集中看护关押漫长的疾病认识史漫长的疾病认识史4浪漫主义时代（浪漫主义时代（18-1918-19世纪）世纪）自然科学崛起自然科学崛起/精神病的机制探讨精神病的机制探讨休克理论和疗法；隔离理论和疗法休克理论和疗法；隔离理论和疗法感觉隔离疗法感觉隔离疗法冰水休克疗法冰水休克疗法 旋转休克疗法旋转休克疗法漫长的疾病认识史漫长的疾病认识史5漫长的疾病认识史漫长的疾病认识史重要转折
3、点重要转折点皮奈尔医生皮奈尔医生【Dr.Phillipe Pinel(1745-1826Dr.Phillipe Pinel(1745-1826，法，法)】世界精神病学最富盛誉的医生和先驱者世界精神病学最富盛誉的医生和先驱者病人摆脱了身上的镣铐，逐渐拥有清洁和健康的权利，开始获得人的尊严病人摆脱了身上的镣铐，逐渐拥有清洁和健康的权利，开始获得人的尊严6漫长的疾病认识史漫长的疾病认识史7 1919世纪中叶以来，把本病不同症状分别看成独立的疾世纪中叶以来，把本病不同症状分别看成独立的疾病单元病单元 早发性痴呆早发性痴呆(法法 Morel,1860Morel,1860，demence precoce)
4、demence precoce)青春型痴呆青春型痴呆(德德 Hecker,1870Hecker,1870，hebephrenia)hebephrenia)紧张症紧张症(德德 Kahlbaum,1874Kahlbaum,1874，catatonia)catatonia)克雷丕林（德克雷丕林（德 KraepelinKraepelin，1896)1896)认为上述情况是同认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（dementia dementia praecoxpraecox ）强调强调认知认知功能损害和早发性，认为多数患者呈进行性恶化功能损害和早发性，认为
5、多数患者呈进行性恶化 现代精神病学的奠基人现代精神病学的奠基人精神分裂症精神分裂症病病名的由来名的由来8 E.Bleuler(E.Bleuler(瑞士瑞士.1911).1911)：首次提出精神分裂症概念，：首次提出精神分裂症概念，核心问题是人格的分裂。核心问题是人格的分裂。4A4A症状是基本症状：症状是基本症状：Association disorderAssociation disorder（联想障碍）（联想障碍）Apathy Apathy（情感淡漠）（情感淡漠）Ambivalence Ambivalence（矛盾症状）（矛盾症状）Autism Autism（内向症）（内向症）幻觉妄想是附加症
6、状幻觉妄想是附加症状 长时间在美国精神医学界占据主导地位，然而，长时间在美国精神医学界占据主导地位，然而，4A4A症状较症状较难界定和把握，实际操作性差，致使其实用性大打折扣难界定和把握，实际操作性差，致使其实用性大打折扣精神分裂症精神分裂症病病名的由来名的由来9 SchneiderSchneider首级症状首级症状(first rank symptoms)(first rank symptoms)3 3项幻听：思维化声；争论性幻听；评论性幻听项幻听：思维化声；争论性幻听；评论性幻听 7 7项自我意识：思维被夺；思维被插入；思维被广播或扩项自我意识：思维被夺；思维被插入；思维被广播或扩散；被强
7、加的情感；被强加的冲动；被强加的意志行为；散；被强加的情感；被强加的冲动；被强加的意志行为；躯体被动体验躯体被动体验 1 1项原发性妄想：妄想性知觉项原发性妄想：妄想性知觉 强调阳性症状，操作性强，具有较好实用性，缺点是其他强调阳性症状，操作性强，具有较好实用性，缺点是其他精神障碍（如双相障碍）的出现率也高达精神障碍（如双相障碍）的出现率也高达10%10%20%20%漫长的疾病认识史漫长的疾病认识史1010概述概述-定义定义 精神分裂症是最常见和最严重的精神疾病精神分裂症是最常见和最严重的精神疾病之一之一,至今病因未明至今病因未明 表现为特征性的感知、思维、情感和行为表现为特征性的感知、思维、
8、情感和行为的障碍的障碍,以及精神活动与环境的不协调以及精神活动与环境的不协调 通常意识清晰，智能完好通常意识清晰，智能完好，但在疾病过程，但在疾病过程中可出现认知功能损害中可出现认知功能损害 多起病于青壮年，往往呈慢性病程，部分多起病于青壮年，往往呈慢性病程，部分患者有发展为衰退患者有发展为衰退和精神残疾和精神残疾的可能的可能1111流行病学流行病学 WHO估计全球的终身患病率估计全球的终身患病率3.88.48.4 美国（美国（19881988）终身患病率终身患病率13，年发病率，年发病率0.10.10.50.5，35 353939岁年龄段最高，终岁年龄段最高，终身患病风险身患病风险1%1%男
9、女间无显著差异，男性发病较早男女间无显著差异，男性发病较早 国内（国内（19941994）终身患病率）终身患病率6.556.55，城市高，城市高于农村，与家庭经济水平呈负相关于农村，与家庭经济水平呈负相关 国内费立鹏：精神病性障碍患病率国内费立鹏：精神病性障碍患病率1%1%1212临床表现临床表现 感知觉障碍感知觉障碍 思维障碍思维障碍 认知功能障碍认知功能障碍 心境障碍心境障碍 意志行为障碍意志行为障碍 自知力障碍自知力障碍1313感知觉障碍感知觉障碍 听幻觉，是精神分裂症的常见症状之一听幻觉，是精神分裂症的常见症状之一 具有特异性诊断意义具有特异性诊断意义的幻听：的幻听：评论性幻听评论性幻
10、听；议论性幻听议论性幻听；命令性幻听命令性幻听；思维鸣响思维鸣响 视幻觉较为少见，与其幻觉妄想性体验交视幻觉较为少见，与其幻觉妄想性体验交织在一起织在一起 幻嗅和幻味多数与被害妄想有关幻嗅和幻味多数与被害妄想有关 幻触或躯体幻觉较常见幻触或躯体幻觉较常见，当患者对这些幻当患者对这些幻觉赋予妄想性的解释时，就具有特殊的诊觉赋予妄想性的解释时，就具有特殊的诊断价值断价值1414思维障碍思维障碍 原发性妄想较为少见，具有很高的诊断价原发性妄想较为少见，具有很高的诊断价值值 较具诊断价值的妄想包括较具诊断价值的妄想包括被控制妄想、思被控制妄想、思维插入、思维被抽取和思维被播散维插入、思维被抽取和思维被
11、播散 思维联想障碍思维联想障碍(loosening of associations)是是本病具有特征性的本病具有特征性的基础基础症状症状 思维逻辑障碍，病理性象征性思维思维逻辑障碍，病理性象征性思维 思维贫乏思维贫乏1515认知功能障碍认知功能障碍 涉及注意、记忆、抽象思维、信息整合、涉及注意、记忆、抽象思维、信息整合、执行功能等方面执行功能等方面 主动注意和被动注意均有不同程度的受损主动注意和被动注意均有不同程度的受损，可导致明显的回忆困难，可导致明显的回忆困难 两种观点：认知功能是在病因的作用下进两种观点：认知功能是在病因的作用下进行性减退的；认知功能损害在临床症状出行性减退的；认知功能损
12、害在临床症状出现之前就已经存在现之前就已经存在1616心境障碍心境障碍 心境改变心境改变：抑郁、焦虑、易激惹或欣快。抑郁、焦虑、易激惹或欣快。其中又以抑郁较为常见其中又以抑郁较为常见 心境与处境不相协调心境与处境不相协调（情感不协调），（情感不协调），是是精神分裂症的特征性症状精神分裂症的特征性症状 缺乏正常的心境变化缺乏正常的心境变化 如如情感反应淡漠情感反应淡漠(apathy)，为精神分裂症的，为精神分裂症的基础基础症状之一症状之一1717意志行为障碍意志行为障碍 社交退缩、无故发笑、幼稚愚蠢的作态、社交退缩、无故发笑、幼稚愚蠢的作态、冲动行为冲动行为 紧张症状群紧张症状群 自杀行为，有自
13、杀行为，有50%的精神分裂症患者有自的精神分裂症患者有自杀观念，有杀观念，有1015%的患者有自杀行为的患者有自杀行为 意志减退或缺乏意志减退或缺乏 矛盾意向矛盾意向(ambivalence)是精神分裂症的基是精神分裂症的基础症状础症状 内向内向症症(autism)也也是是精神分裂症的基础症状精神分裂症的基础症状1818自知力障碍自知力障碍 多数患者缺乏自知力，他们通常认识不到多数患者缺乏自知力，他们通常认识不到异常的体验是由疾病引起，相反，归咎于异常的体验是由疾病引起，相反，归咎于别人的恶意行为别人的恶意行为 自知力缺乏常导致拒绝治疗自知力缺乏常导致拒绝治疗1919精神分裂症患者症状出现的频
14、率精神分裂症患者症状出现的频率症状症状缺乏自知力缺乏自知力幻听幻听关系妄想关系妄想猜疑猜疑情感平淡情感平淡妄想心境妄想心境被害妄想被害妄想思维异化思维异化思维化声思维化声频率（频率（%）9797747470706666666664646464525250502020中国精神分裂症症状出现的频率中国精神分裂症症状出现的频率症状症状情感障碍情感障碍联想障碍联想障碍妄想妄想幻听幻听行为障碍行为障碍被动体验被动体验被洞悉感被洞悉感思维插入思维插入频率（频率（%）77777474626244444141222219197 72121精神分裂症的五维症状精神分裂症的五维症状 阳性症状阳性症状：幻觉、妄想、
15、行为障碍等：幻觉、妄想、行为障碍等 阴性症状阴性症状：思维贫乏、情感淡漠、意志减：思维贫乏、情感淡漠、意志减退等退等 认知症状认知症状 敌对攻击症状敌对攻击症状 情感症状情感症状：焦虑、抑郁等：焦虑、抑郁等22精神分裂症的五维症状精神分裂症的五维症状2323临床类型临床类型 单纯型单纯型 青春型青春型 紧张型紧张型 偏执型偏执型 其他：未分型、精神分裂症后抑郁、残留其他：未分型、精神分裂症后抑郁、残留型、型、型和型和型型2424单纯型单纯型(simple type)一般在青少年时期发病，起病潜隐缓慢，并持续一般在青少年时期发病，起病潜隐缓慢，并持续进展。进展。主要表现为日益加重的主要表现为日益
16、加重的阴性症状，阴性症状，被动孤僻、生被动孤僻、生活懒散、不注意料理个人卫生，情感淡漠，意志活懒散、不注意料理个人卫生，情感淡漠，意志减退、兴趣丧失、能力减退，行为古怪、退缩减退、兴趣丧失、能力减退，行为古怪、退缩，自我专注，日益脱离现实生活。自我专注，日益脱离现实生活。一般无一般无阳性症状，如阳性症状，如幻觉妄想。幻觉妄想。早期不易识别，易被忽视或误诊，自发缓解者少早期不易识别，易被忽视或误诊，自发缓解者少，治疗效果和预后，治疗效果和预后最最差。差。较少见，国内统计本型约占精神分裂症的较少见，国内统计本型约占精神分裂症的1%4%1%4%2525青春型青春型(hebephrenic type)
17、又称瓦解型又称瓦解型(disorganized type)(disorganized type)。多发病于青春期，起病较急，进展较快。多发病于青春期，起病较急，进展较快。主要主要表现表现思维思维散漫散漫、情感不协调、行为幼稚愚蠢、情感不协调、行为幼稚愚蠢。本能意向亢进，也可有意向倒错，可有片断的。本能意向亢进，也可有意向倒错，可有片断的幻觉或妄想。幻觉或妄想。本型较易早期发现，早期得到治疗本型较易早期发现，早期得到治疗，效果较好，效果较好，但但易易复发，复发，多次复发后多次复发后出现精神衰退。出现精神衰退。抗精神病药物系统治疗和维持治疗，可延长缓解抗精神病药物系统治疗和维持治疗，可延长缓解期，
18、减少复发。期，减少复发。较常见，约占精神分裂症的较常见，约占精神分裂症的12.5%12.5%2626紧张型紧张型(catatonic type)多发病于青壮年，起病较急，病程多呈发作性。多发病于青壮年，起病较急，病程多呈发作性。主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵交替出现，主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵交替出现，或单独发生。或单独发生。木僵时木僵时患者虽呈精神运动性抑制，但对周围的感患者虽呈精神运动性抑制，但对周围的感知仍存在，病后对所经历事件能回忆，一般持续知仍存在，病后对所经历事件能回忆，一般持续数周至数月。数周至数月。此型可自动缓解，治疗效果较其他类型好。此型可自动缓解，治疗效果较其他类型
19、好。约占约占精神分裂症的精神分裂症的11%11%，近年来越来越少见，近年来越来越少见2727偏执型（偏执型（delusional type）又称妄想型，多发病于青壮年或中年，起病呈亚又称妄想型，多发病于青壮年或中年，起病呈亚急性或慢性。急性或慢性。主要表现为各种妄想，主要表现为各种妄想，常常伴幻觉，尤其是幻听。伴幻觉，尤其是幻听。妄想内容荒谬离奇、脱离现实。多数患者同时有妄想内容荒谬离奇、脱离现实。多数患者同时有数种妄想，妄想可逐渐泛化，结构数种妄想，妄想可逐渐泛化，结构松散松散零乱。情零乱。情感和行为常受幻觉或妄想的支配。人格感和行为常受幻觉或妄想的支配。人格改变改变轻微轻微，尚能保持部分，
20、尚能保持部分社会功能社会功能，往往不易早期发现。，往往不易早期发现。本型本型自发缓解很少见，病自发缓解很少见，病程程进展常较缓慢进展常较缓慢，疗效疗效相对相对较好。较好。此型最为常见，约占此型最为常见，约占精神分裂症精神分裂症一半以上一半以上2828未分型未分型（undifferentiated schizophrenia）精神症状符合精神分裂症疾病的诊断标精神症状符合精神分裂症疾病的诊断标 有明显的精神病性症状有明显的精神病性症状 但但又又不宜归入偏执型、青春型、紧张型或不宜归入偏执型、青春型、紧张型或单纯型单纯型 或表现出一种以上亚型的特点或表现出一种以上亚型的特点，精神症状精神症状相互交
21、叉，很难判断以相互交叉，很难判断以哪哪个为主要临床相个为主要临床相2929精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁（post schizophrenia depression）指最近一年内确诊为指最近一年内确诊为精神分裂症精神分裂症，在病情好转而未，在病情好转而未痊愈时痊愈时出现明显的抑郁症状，而且持续出现明显的抑郁症状，而且持续2 2周以上，周以上，此时仍残留精神症状此时仍残留精神症状 这种抑郁状态可能是精神分裂症症状的组成部分；这种抑郁状态可能是精神分裂症症状的组成部分；也可能是患者对疾病的一种心理反应也可能是患者对疾病的一种心理反应（病耻感）（病耻感）；也可能是服用抗精神病药物所致也可能是服用抗
22、精神病药物所致（药源性抑郁）（药源性抑郁）存在自杀的危险性，临床上应予以重视存在自杀的危险性，临床上应予以重视 此型病程迁延，复发率和再住院率高，对药物治疗此型病程迁延，复发率和再住院率高，对药物治疗反应差，目前认为抑郁症状是精神分裂症预后不良反应差，目前认为抑郁症状是精神分裂症预后不良的危险因素的危险因素3030残留型残留型(residual schizophrenia)指指精神分裂症精神分裂症至少在至少在2 2年内未完全缓解，年内未完全缓解，残留残留个别个别阳性症状或阴性阳性症状或阴性症状症状 患者经过一次或多次发作后转入以阴性症状为主患者经过一次或多次发作后转入以阴性症状为主的人格缺损阶
23、段，阳性症状的人格缺损阶段，阳性症状可不明显可不明显，主要表现，主要表现为情感淡漠，活动过少，被动，缺乏始动性，生为情感淡漠，活动过少，被动，缺乏始动性，生活自理能力差，言语减少，思维内容贫乏。活自理能力差，言语减少，思维内容贫乏。病程迁延趋于慢性化，治疗反应差，预后差病程迁延趋于慢性化，治疗反应差，预后差3131型（阳性型）和型（阳性型）和型（阴性型）型（阴性型）精神分裂症的区别精神分裂症的区别特征特征型型型型临床表现临床表现抗精神病药物疗效抗精神病药物疗效结局结局智能缺损智能缺损异常的不自主动作异常的不自主动作病理改变病理改变幻觉、妄想幻觉、妄想（阳性症状）（阳性症状）良好良好有可逆的可能
24、有可逆的可能无无无无D2D2受体增多受体增多（生化异常）（生化异常）情感平淡、言语贫情感平淡、言语贫乏（阴性症状）乏（阴性症状）较差较差多不可逆多不可逆可有可有可有可有颞叶结构（海马、颞叶结构（海马、杏仁核和海马旁回）杏仁核和海马旁回）的改变、细胞丧失的改变、细胞丧失（器质性损害）（器质性损害）3232病程病程 前驱期前驱期 类神经症症状类神经症症状 性格或个性的改变性格或个性的改变 认知能力减退认知能力减退 躯体症状躯体症状 行为改变行为改变 活动期活动期 残留期残留期 疾病过程可有间断发作和持续病程二种，最常见的病程一疾病过程可有间断发作和持续病程二种，最常见的病程一般包括多次发作间以残留
25、期的功能损害。持续病程者迁延般包括多次发作间以残留期的功能损害。持续病程者迁延不愈呈慢性，出现精神活动衰退不愈呈慢性，出现精神活动衰退3333预后与转归预后与转归病程形式病程形式一次急性发作后完全缓解一次急性发作后完全缓解反复急性发作，恢复良好反复急性发作，恢复良好急性起病后变慢性，可以急性起病后变慢性，可以间有急性发作间有急性发作缓慢起病，慢性病程缓慢起病，慢性病程自杀身亡自杀身亡 比例比例20%20%20%20%20%20%20%20%10-15%10-15%34关键时期关键时期年岁年岁0102030405060708090100202122232425262728293031323334
26、353637383940完全缓解完全缓解 前驱期前驱期首次发作首次发作复发复发 慢性迁延，波动复发慢性迁延，波动复发部分改善部分改善Birchwood et al.Br J Psychiatry 1998;172(Suppl 33):5359;Breier et al.Am J Psychiatry 1994;151:2026获得改善获得改善从从社社会会功功能能层层面面病前期病前期病程和预后病程和预后3535预测精神分裂症不良预后的因素预测精神分裂症不良预后的因素 疾病因素疾病因素：缓慢起病缓慢起病；病程长病程长；既往有精神病史既往有精神病史；阴性症状阴性症状；发病年龄轻发病年龄轻 患者因素患
27、者因素：男性、单身、分居、丧偶、离婚男性、单身、分居、丧偶、离婚；性性心理调节能力差心理调节能力差；病前人格不健全病前人格不健全；工作能力差工作能力差；社交隔离社交隔离；依从性差依从性差 是否及时进行系统抗精神病药治疗是否及时进行系统抗精神病药治疗 精神病的未治疗期（精神病的未治疗期（duration of untreated duration of untreated psychosis,DUPpsychosis,DUP）是指：自患者出现明显的精神病）是指：自患者出现明显的精神病性症状，到介入药物治疗之前的时期。性症状，到介入药物治疗之前的时期。DUPDUP长短是长短是预测精神分裂症预后的重
28、要指标。预测精神分裂症预后的重要指标。3636诊断标准诊断标准1.症状标准症状标准：首级症状首级症状及及突出的幻觉、联想突出的幻觉、联想散漫、情感淡漠或不协调等散漫、情感淡漠或不协调等2.严重程度标准严重程度标准：社会功能和职业功能明显社会功能和职业功能明显受损受损3.病程标准病程标准：CCMD-3和和ICD-10规定为至少规定为至少1个月个月4.排除标准排除标准：排除器质性精神障碍、抑郁症排除器质性精神障碍、抑郁症、躁狂症和儿童孤独症的延续等疾病、躁狂症和儿童孤独症的延续等疾病3737精神分裂症的首级症状精神分裂症的首级症状（first rank symptoms,FRS）l 3 3项幻听：
29、思维化声；争论性幻听；评论性幻项幻听：思维化声；争论性幻听；评论性幻听听l 7 7项自我意识：思维被夺；思维被插入；思维项自我意识：思维被夺；思维被插入；思维被广播或扩散；被强加的情感；被强加的冲被广播或扩散；被强加的情感；被强加的冲动；被强加的意志行为；躯体被动体验动；被强加的意志行为；躯体被动体验l 1 1项原发性妄想：妄想性知觉项原发性妄想：妄想性知觉38DSM-DSM-TR-TRICD-10ICD-10CCMD-3CCMD-3存在一种或存在一种或多种多种：荒谬的妄想荒谬的妄想 评论性评论性/议论性议论性幻听幻听或存在两种或存在两种或或多多种：种：妄想妄想 幻觉幻觉 解体的语言解体的语言
30、 解体解体/紧张行为紧张行为 阴性症状阴性症状存在一种或存在一种或多种：多种：思维鸣响思维鸣响/思维插入思维插入/思维思维 被撤走被撤走/思维被播散思维被播散 影响妄想、被控制感或被影响妄想、被控制感或被 动妄想，妄想性知觉动妄想，妄想性知觉 评论性评论性/议论性幻听，或议论性幻听，或 来源于身体来源于身体内部幻听内部幻听或存在两种或多种：或存在两种或多种：持续性妄想持续性妄想 思维中断思维中断 紧张性行为紧张性行为 阴性症状阴性症状 明显的人格改变。明显的人格改变。至少有下列至少有下列2 2项项（单纯型另定单纯型另定）:反复出现的言语性幻听反复出现的言语性幻听 明显的思维松弛、思维破裂、言语
31、明显的思维松弛、思维破裂、言语 不连贯，或思维不连贯，或思维（内容）（内容）贫乏贫乏 思想被插入、被撤走、被播散、思思想被插入、被撤走、被播散、思 维中断，或强制性思维维中断，或强制性思维 被动、被控制，或被洞悉体验被动、被控制，或被洞悉体验 原发性妄想或其它荒谬的妄想原发性妄想或其它荒谬的妄想 思维逻辑倒错、病理性象征性思维，思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作或语词新作 情感倒错，或明显的请感淡漠情感倒错，或明显的请感淡漠 紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为 明显的意志减退或缺乏明显的意志减退或缺乏三大诊断系统比较三大诊断系统比较症状标准症状标准39DSM-
32、DSM-TR-TRICD-10ICD-10CCMD-3CCMD-3（1 1）至少持续至少持续6 6个月个月（2 2）病程包括必须至少病程包括必须至少有有1 1个月的时间存在上述个月的时间存在上述症状症状(若得到了有效治疗，若得到了有效治疗，可以小于可以小于1 1个月个月)（3 3）存在前驱期或残留存在前驱期或残留症状的时间也可以作为症状的时间也可以作为病程估算病程估算在一个月或更长的在一个月或更长的时间里存在上述症时间里存在上述症状状(1)(1)持续持续1 1个月，单纯型个月，单纯型2 2年年。(2)(2)若同时符合精神分裂症和情感性精若同时符合精神分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状
33、减神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，精神分裂症症状需继续满标准时，精神分裂症症状需继续满足分裂症的症状标准至少足分裂症的症状标准至少2 2周以上，周以上，方可诊断为精神分裂症方可诊断为精神分裂症三大诊断系统比较三大诊断系统比较病程标准病程标准40DSM-DSM-TR-TRICD-10ICD-10CCMD-3CCMD-3在发病之后，患者的工在发病之后，患者的工作、人际关系或自我照作、人际关系或自我照料能力较病前的相应水料能力较病前的相应水平明显下降平明显下降(若在儿童或青少年期发若在儿童或青少年期发病，那么患者不能取得病，那么患者不
34、能取得预期的人际、学业或职预期的人际、学业或职业成就业成就)未明确指明未明确指明自知力障碍，并有社会功能严重受损自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈或无法进行有效交谈三大诊断系统比较三大诊断系统比较严重程度标准严重程度标准41DSM-DSM-TR-TRICD-10ICD-10CCMD-3CCMD-3排除分裂情感性精神障排除分裂情感性精神障碍、心境障碍，精神活碍、心境障碍，精神活性物质、躯体疾病所致性物质、躯体疾病所致精神障碍精神障碍若患者存在孤独症或广若患者存在孤独症或广泛性发育障碍病史，那泛性发育障碍病史，那么患者必须至少有么患者必须至少有1 1个月个月(若得到了有效治疗，可若
35、得到了有效治疗，可以少于以少于1 1个月个月)的时间存的时间存在明显的妄想或幻觉，在明显的妄想或幻觉，此时才能额外作出精神此时才能额外作出精神分裂症的诊断。分裂症的诊断。存在严重的抑郁或躁狂存在严重的抑郁或躁狂症状，存在明确的脑疾症状，存在明确的脑疾病或出于药物中毒或戒病或出于药物中毒或戒断期，不应该诊断精神断期，不应该诊断精神分裂症分裂症排除器质性精神障碍，及精神活性排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断诊断三大诊断系
36、统比较三大诊断系统比较排除标准排除标准4242鉴别诊断鉴别诊断1.1.脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍2.2.躯体疾病所致精神躯体疾病所致精神 障碍障碍3.3.精神活性物质所致精神活性物质所致 精神障碍精神障碍4.4.分裂情感性障碍分裂情感性障碍5.5.偏执性精神障碍偏执性精神障碍6.6.情感性障碍情感性障碍7.7.神经症神经症8.8.人格障碍人格障碍4343病因与发病病因与发病机制机制一一遗传因素遗传因素 传统的家系调查、双生子和寄养子研究均提传统的家系调查、双生子和寄养子研究均提示遗传因素在精神分裂症的发生中起着重要示遗传因素在精神分裂症的发生中起着重要的作用的作用 当前研究认为精神分裂症
37、的发生是在环境因当前研究认为精神分裂症的发生是在环境因素影响下，由多个基因协同作用的结果，但素影响下，由多个基因协同作用的结果，但与哪些基因真正有关尚无定论与哪些基因真正有关尚无定论 主要遗传机制包括神经生化异常和大脑发育主要遗传机制包括神经生化异常和大脑发育异常异常44精神分裂症的遗传度约为精神分裂症的遗传度约为70%70%45精神分裂症的环境因素精神分裂症的环境因素环境因素环境因素风险比风险比出生时间出生时间/地地点点感染感染围产期围产期产科问题产科问题Public Library of Science,2005-Comparison of a Selected Set of Relati
38、vely Well-Established Risk Factors for Schizophrenia,Focusing Mainly on Pre-and Antenatal Factors.4646病因与发病机制病因与发病机制-神经生化假说神经生化假说多巴胺（多巴胺（DADA）活动过度假说）活动过度假说2020世纪世纪6060年代提出年代提出苯丙胺苯丙胺/抗精神病药物抗精神病药物DADA的代谢产物的代谢产物HVAHVA升高升高p修正的修正的DADA假说假说 阳性症状：皮层下（边缘系统）阳性症状：皮层下（边缘系统）DA功能亢进，功能亢进，主要与多巴胺主要与多巴胺D2受体有关受体有关阴性症状
39、：皮层（前额叶）阴性症状：皮层（前额叶）DA功能低下，主要功能低下，主要与多巴胺与多巴胺D1受体有关受体有关 47脑内存在脑内存在4 4条多巴胺神经通路条多巴胺神经通路 中脑中脑-边缘系统通路边缘系统通路 中脑中脑-皮层通路皮层通路 黒质黒质-纹状体通路纹状体通路 结节结节-漏斗通路漏斗通路48阴性症状阴性症状/认知症状认知症状皮层（前额叶）皮层（前额叶）DADA功能低下功能低下主要与多巴胺主要与多巴胺D1D1受体有关受体有关 阳性症状阳性症状皮层下（边缘系统）皮层下（边缘系统）DADA功能亢进功能亢进主要与多巴胺主要与多巴胺D2D2受体有关受体有关 多巴胺功能不平衡假说多巴胺功能不平衡假说病
40、因与发病机制病因与发病机制-神经生化假说神经生化假说49 5-HT5-HT假说假说 5-HT5-HT激动剂（激动剂（LSDLSD）可引起幻觉）可引起幻觉 非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物 5-HT5-HT2A2A受体有很强的拮抗作用受体有很强的拮抗作用阴性症状阴性症状 5-HT5-HT2A2A受体与情感、行为控制及受体与情感、行为控制及DADA的调节有关的调节有关 5-HT5-HT2A2A受体拮抗剂可使受体拮抗剂可使 DADA神经元放电减少，减神经元放电减少，减少中脑皮层及中脑边缘系统少中脑皮层及中脑边缘系统DADA的释放的释放病因与发病机制病因与发病机制-神经生化假说神经生化假说50 谷
41、氨酸假说谷氨酸假说 认为谷氨酸功能不足认为谷氨酸功能不足 谷氨酸受体拮抗剂谷氨酸受体拮抗剂PCPPCP拮抗谷氨酸受体亚型拮抗谷氨酸受体亚型NMDANMDA受体可引受体可引起幻觉妄想、情感淡漠及退缩等症状起幻觉妄想、情感淡漠及退缩等症状 DADA与谷氨酸系统不平衡假说与谷氨酸系统不平衡假说 DADA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状导致阳性症状 反之导致阴性症状反之导致阴性症状病因与发病机制病因与发病机制-神经生化假说神经生化假说5151病因与发病病因与发病机制机制三三脑结构异常脑结构异常大脑病理解剖发现的异常大脑病理
42、解剖发现的异常CT和和MRI研究发现，约研究发现，约30%-40%精神分裂精神分裂症患者有脑室扩大或其他脑结构异常，而症患者有脑室扩大或其他脑结构异常，而且脑结构异常的部位、程度与阴性症状、且脑结构异常的部位、程度与阴性症状、认知功能障碍有关认知功能障碍有关PET研究还发现了精神分裂症患者脑组织研究还发现了精神分裂症患者脑组织的细胞结构异常，如慢性患者的的细胞结构异常，如慢性患者的D2受体增受体增多。多。5252病因与发病病因与发病机制机制四四神经发育异常神经发育异常患者的大脑存在轻微的多局灶或弥漫性的患者的大脑存在轻微的多局灶或弥漫性的解剖变异，而且这种变异发生在发病以前解剖变异，而且这种变
43、异发生在发病以前还存在神经通路的遗传性缺陷及皮层的神还存在神经通路的遗传性缺陷及皮层的神经细胞排列异常经细胞排列异常这些发现均强烈提示精神分裂症与神经发这些发现均强烈提示精神分裂症与神经发育异常有关育异常有关引起神经发育异常的主要原因包括产科并引起神经发育异常的主要原因包括产科并发症、胚胎期的病毒感染等发症、胚胎期的病毒感染等5353病因与发病病因与发病机制机制五五神经生理改变神经生理改变患者听觉和视觉事件相关电位（患者听觉和视觉事件相关电位（P300）的）的潜伏期延长，从一定程度上反映了患者的潜伏期延长，从一定程度上反映了患者的认知功能障碍认知功能障碍患者还存在平稳眼追踪运动（患者还存在平稳
44、眼追踪运动（smooth pursuit eye movement,SPEM）的异常，说）的异常，说明存在大脑皮层，尤其是额叶功能的改变明存在大脑皮层，尤其是额叶功能的改变5454病因与发病病因与发病机制机制六六社会心理因素社会心理因素 环境因素环境因素经济水平低或社会阶层低经济水平低或社会阶层低寄养子研究也表明，幼年的家庭环境，尤寄养子研究也表明，幼年的家庭环境，尤其是长期与精神分裂症家属的接触，与该其是长期与精神分裂症家属的接触，与该病的发生有关病的发生有关不良的病前个性及生活事件均与精神分裂不良的病前个性及生活事件均与精神分裂症有关症有关55(UCSF精神分裂症研究组精神分裂症研究组20
45、04)缺乏逆转病程进展的缺乏逆转病程进展的有效方法有效方法精神分裂症精神分裂症-发生发展过程发生发展过程56 史前时代头颅钻孔的驱魔疗法史前时代头颅钻孔的驱魔疗法 18-1918-19世纪的休克疗法和隔离疗法世纪的休克疗法和隔离疗法 2020世纪初的精神分析治疗世纪初的精神分析治疗 19181918年发明的发热疗法年发明的发热疗法 19201920年代白质切除术（神经外科手术治疗）年代白质切除术（神经外科手术治疗）19331933年电休克治疗年电休克治疗 19371937年胰岛素休克疗法年胰岛素休克疗法 19521952年氯丙嗪问世，开始了经典抗精神病药物治疗时代年氯丙嗪问世，开始了经典抗精神
46、病药物治疗时代 19901990年代开始了非典型抗精神病药物治疗时代年代开始了非典型抗精神病药物治疗时代 （氯氮平出（氯氮平出现于现于19601960年代）年代）精神分裂症治疗发展史精神分裂症治疗发展史5757精神分裂症的治疗目标精神分裂症的治疗目标1.急性期治疗目标急性期治疗目标1）缓解精神分裂症的主要症状，包括阳性症状）缓解精神分裂症的主要症状，包括阳性症状、阴性症状、激越、抑郁焦虑和认知功能减、阴性症状、激越、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后退，争取最佳预后2）为恢复社会功能、回归社会作准备）为恢复社会功能、回归社会作准备3）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生）预防自杀及防止危害
47、社会的冲动行为的发生4）将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度）将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度，防止严重药物不良反应的发生防止严重药物不良反应的发生5858精神分裂症的治疗目标精神分裂症的治疗目标2.恢复期治疗（巩固期治疗）目标恢复期治疗（巩固期治疗）目标1）防止已缓解的症状复燃；或进一步提高控）防止已缓解的症状复燃；或进一步提高控制症状的疗效制症状的疗效2）促进恢复社会功能、回归社会）促进恢复社会功能、回归社会3）控制和预防精神分裂症后抑郁、强迫症状）控制和预防精神分裂症后抑郁、强迫症状4）预防自杀）预防自杀5）控制和预防长期用药带来的常见药物不良）控制和预防长期用药带来的常见药物不
48、良反应反应5959精神分裂症的治疗目标精神分裂症的治疗目标3.维持期治疗目标维持期治疗目标1）预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳）预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状定的病情恶化；进一步缓解症状2）提高药物维持治疗的依从性）提高药物维持治疗的依从性3）恢复社会功能、回归社会）恢复社会功能、回归社会4）帮助患者及家属应对社会或躯体应激）帮助患者及家属应对社会或躯体应激6060治疗策略治疗策略 对于首发病人须注意对于首发病人须注意：1.早发现、早治疗早发现、早治疗2.积极进行全病程治疗积极进行全病程治疗3.尽可能选用疗效确切、不良反应轻、便于长尽可能选用疗效确切、不良
49、反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物期治疗的抗精神病药物4.积极进行家庭教育，争取家属重视、配合对积极进行家庭教育，争取家属重视、配合对患者的全程治疗患者的全程治疗5.定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练61急性期治疗（急性期治疗（46周）周）逐渐稳定逐渐稳定巩固期治疗（巩固期治疗（3-6月）月）持续稳定持续稳定维持期治疗（维持期治疗（25年）年）时间 症状症状Fernando Canas.European Neuropsychopharmacology.2007;17:S108-S114 精神分裂症的长期稳定不仅取决于对急性期症状的有效控制，精神分裂症的
50、长期稳定不仅取决于对急性期症状的有效控制，还取决于全病程持续、有效、安全的治疗还取决于全病程持续、有效、安全的治疗治疗基本过程治疗基本过程6262急性期治疗急性期治疗1.急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性状，预防病情的不稳定性2.进行家庭教育进行家庭教育，争取家属配合，以利达到争取家属配合，以利达到预期治疗目标预期治疗目标3.争取扩大基本痊愈患者的比例争取扩大基本痊愈患者的比例4.选择合适的治
