1、 老年心血管疾病的总论老年心血管疾病的总论 老年心血管内科老年心血管内科 刘艳丽刘艳丽 副教授副教授 主要内容主要内容n概述概述n心脏老化的心脏老化的形态形态改变改变n心脏老化的心脏老化的功能功能改变改变n血管老化和老年人的血管老化和老年人的血压血压改变改变n心脏老化的心脏老化的心电图心电图改变改变n心脏老化的心脏老化的超声心动图超声心动图改变改变概概 述述n在老年人的常见病中发病率及死亡率在老年人的常见病中发病率及死亡率居居首位首位n最常见最常见的是高血压病、冠心病，其次的是高血压病、冠心病，其次是肺源性心脏病、心律失常、心脏瓣是肺源性心脏病、心律失常、心脏瓣膜病等膜病等概述概述脑梗死脑梗死
2、TIA蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血高血压高血压冠心病冠心病概概 述述n与与高血压有关的死亡原因主要为脑血高血压有关的死亡原因主要为脑血管病和冠心病两个常见的并发症管病和冠心病两个常见的并发症n因急性心肌梗死而住院的患者中，一因急性心肌梗死而住院的患者中，一半以上是老年人，死于心血管病半以上是老年人，死于心血管病6 6个中个中有有5 5个是个是6565岁以上的老年人岁以上的老年人概述概述脑血管病脑血管病心脏病心脏病（主要是冠心病）（主要是冠心病）恶性肿瘤恶性肿瘤心脏的解剖结构心脏的解剖结构心脏老化的形态改变心脏老化的形态改变老龄心脏大小的特点老龄心脏大小的特点心肌代谢细胞
3、总数量心肌代谢细胞总数量心脏几何形态变化；心脏几何形态变化；心包下脂肪含量心包下脂肪含量 ，心内膜增厚，部，心内膜增厚，部分老年人心脏可能比年轻人稍大。分老年人心脏可能比年轻人稍大。心脏老化的形态改变心脏老化的形态改变几何形态的几何形态的变化变化心脏长轴心脏长轴变短变短心腔变小心腔变小左房增大左房增大主动脉主动脉根部右移根部右移心脏老化的形态改变心脏老化的形态改变 老龄心脏重量变化的特点老龄心脏重量变化的特点 在在30-9030-90岁之间：岁之间：男性每年心脏重量增加男性每年心脏重量增加1.0g1.0g 女性每年心脏重量增加女性每年心脏重量增加1.5g1.5g 90 90岁以后心脏重量减轻岁
4、以后心脏重量减轻 心脏老化的形态改变心脏老化的形态改变老龄心脏重量变化的特点老龄心脏重量变化的特点 KitzmanKitzman发现按体表面积计算平均心发现按体表面积计算平均心脏重量，脏重量，在各年龄组男性均高于女性；在各年龄组男性均高于女性；但女性随年龄增长心脏重量增加；男但女性随年龄增长心脏重量增加；男性则未观察到此现象。性则未观察到此现象。心脏老化的形态改变心脏老化的形态改变老龄心脏构型改变的特点老龄心脏构型改变的特点最明显的改变是左心室肥厚，年龄最明显的改变是左心室肥厚，年龄 左室厚度左室厚度 ；室间隔厚度明显增加；室间隔厚度明显增加；心脏老化的形态改变心脏老化的形态改变老龄心脏构型改
5、变的特点老龄心脏构型改变的特点室间隔肥厚的临床意义室间隔肥厚的临床意义 与肥厚性心肌病某些特征相似，如同与肥厚性心肌病某些特征相似，如同时合并高血压，可能是某些老年人非家时合并高血压，可能是某些老年人非家族性肥厚型心肌病的原因。族性肥厚型心肌病的原因。心肌肥厚心肌肥厚心脏老化的形态改变心脏老化的形态改变年龄对心脏影响的检测年龄对心脏影响的检测左心室肥厚左心室肥厚左心腔相对变小，左心左心腔相对变小，左心横径增大横径增大 年龄对心脏大小、质量、心室腔大小、年龄对心脏大小、质量、心室腔大小、心腔横径等的影响主要是通过心腔横径等的影响主要是通过X X线、超线、超声心动图和门控血池扫描来检测。声心动图和
6、门控血池扫描来检测。心脏老化的形态改变心脏老化的形态改变泵功能改变的形态学基础泵功能改变的形态学基础 老年人心脏重量增加，主要是心肌细老年人心脏重量增加，主要是心肌细胞体积增大所致而非心肌细胞数目的胞体积增大所致而非心肌细胞数目的增多增多心脏老化的形态改变心脏老化的形态改变 泵功能改变的形态学基础泵功能改变的形态学基础 心室壁肥厚心室壁肥厚+向心性心脏肥大向心性心脏肥大 神经末梢、毛细血管分布的相对不足神经末梢、毛细血管分布的相对不足 血液与心肌细胞物质交换距离加大血液与心肌细胞物质交换距离加大 心肌收缩性下降，心肌顺应性降低心肌收缩性下降，心肌顺应性降低心脏老化的形态改变心脏老化的形态改变老
7、龄心脏功能代谢变化的基础老龄心脏功能代谢变化的基础 老化心肌细胞的一些的改变（核染色质聚集、老化心肌细胞的一些的改变（核染色质聚集、溶解；包涵体增多；核与核仁变大、增多；溶解；包涵体增多；核与核仁变大、增多；线粒体减少、膨胀；高尔基复合体破碎；溶线粒体减少、膨胀；高尔基复合体破碎；溶酶体膜破坏；脂褐素即老化色素沉积等），酶体膜破坏；脂褐素即老化色素沉积等），使细胞的能量代谢、物质合成与利用、异物使细胞的能量代谢、物质合成与利用、异物清除等功能均发生不同程度的损害，并可能清除等功能均发生不同程度的损害，并可能对自身产生自溶性损伤。对自身产生自溶性损伤。心脏老化的形态改变心脏老化的形态改变老龄心脏
8、心肌间质改变的特点老龄心脏心肌间质改变的特点结缔组织增生硬化结缔组织增生硬化心脏顺应性心脏顺应性脂肪浸润可发生于老年心脏任何部位，脂肪浸润可发生于老年心脏任何部位，发发生于房间隔生于房间隔传导系统传导系统房室传导阻滞；房室传导阻滞；老年心脏淀粉样变老年心脏淀粉样变充血性心力衰竭、心房充血性心力衰竭、心房颤动颤动 心肌脂肪样变心肌脂肪样变心脏老化的形态改变心脏老化的形态改变老龄心脏长轴变短引起的后果老龄心脏长轴变短引起的后果 心脏的几何形状发生改变心脏的几何形状发生改变二尖瓣腱二尖瓣腱索失去作用主动脉瓣环钙化，索失去作用主动脉瓣环钙化，老老年人常见的喷射样年人常见的喷射样SMSM 二尖瓣亦发生钙
9、化二尖瓣亦发生钙化心脏瓣膜增厚挛缩心脏瓣膜增厚挛缩心脏老化的形态改变心脏老化的形态改变 冠状动脉退行性钙化的价值冠状动脉退行性钙化的价值 现在认为冠状动脉钙化在现在认为冠状动脉钙化在6565岁以上的岁以上的老年人中已失去诊断冠状动脉粥样硬老年人中已失去诊断冠状动脉粥样硬化的预告价值。化的预告价值。心脏老化的形态改变心脏老化的形态改变冠状动脉退行性钙化的价值冠状动脉退行性钙化的价值 老年性心脏钙化综合征老年性心脏钙化综合征:主动脉瓣、二主动脉瓣、二尖瓣环和冠状动脉发生钙化。尖瓣环和冠状动脉发生钙化。心脏老化的形态改变心脏老化的形态改变传导系统发生退行性变传导系统发生退行性变窦房结起搏细胞数目窦房
10、结起搏细胞数目 ；房室结脂肪浸润和纤维组织增生；房室结脂肪浸润和纤维组织增生；心脏老化的形态改变心脏老化的形态改变传导系统发生退行性变传导系统发生退行性变HisHis束中普肯野细胞束中普肯野细胞 ，结缔组织，结缔组织 （左束支多见）：（左束支多见）：S.S.SS.S.S；A-VBBA-VBB；LBBBLBBB和其分支阻滞；和其分支阻滞；心脏老化的功能改变心脏老化的功能改变n窦房结功能减退窦房结功能减退n老龄心脏泵功能改变老龄心脏泵功能改变n老龄心脏电生理的改变及其机制老龄心脏电生理的改变及其机制窦房结功能减退窦房结功能减退1.1.老年人窦房结自律性老年人窦房结自律性 ：最大心率和：最大心率和固
11、有心率（交感和副交感神经封闭后的固有心率（交感和副交感神经封闭后的心率）心率），窦房结恢复时间延长，窦房结恢复时间延长削削弱对心脏其他节律点的控制弱对心脏其他节律点的控制心律失常心律失常窦房结功能减退窦房结功能减退2.2.静息心率静息心率 ，最大运动心率明显，最大运动心率明显 ，固有心率与静息心率之差（反映迷走神固有心率与静息心率之差（反映迷走神经张力）和固有心率与最大心率之差经张力）和固有心率与最大心率之差（反映交感神经张力）（反映交感神经张力）老年人窦老年人窦房结对迷走神经和交感神经的敏感性房结对迷走神经和交感神经的敏感性窦房结功能减退窦房结功能减退3.3.老年人活动时心率增加较年轻人老年
12、人活动时心率增加较年轻人 ，其恢复时间也延长。其恢复时间也延长。4.4.心脏其他传导组织的老化心脏其他传导组织的老化冲动传导冲动传导速度速度 ，表现为，表现为R-RR-R间期和间期和QRSQRS时间延时间延长。长。老龄心脏泵功能改变老龄心脏泵功能改变 心脏通过有节律的收缩与舒张，心脏通过有节律的收缩与舒张，“泵泵”出血液以供应机体组织代谢的需要。出血液以供应机体组织代谢的需要。老龄心脏泵功能改变老龄心脏泵功能改变 心输出量心输出量（cardiac output,COcardiac output,CO）（心率（心率 x x 搏出量）搏出量）射血分数射血分数（ejection ejection f
13、raction,EFfraction,EF）（搏出量（搏出量/心室舒张末期容积百分比）心室舒张末期容积百分比）心脏指数心脏指数（cardiac index,CIcardiac index,CI）（心输出量（心输出量/体表面积）体表面积）心脏泵血心脏泵血功能的评定功能的评定老龄心脏泵功能改变老龄心脏泵功能改变n心输出量心输出量 ；n心输出量是在自主神经与体液因素心输出量是在自主神经与体液因素共同调控下由心率、心肌收缩性、共同调控下由心率、心肌收缩性、前负荷、后负荷及冠脉供血等多种前负荷、后负荷及冠脉供血等多种因素相互作用共同决定的因素相互作用共同决定的老龄心脏泵功能改变老龄心脏泵功能改变n老年人
14、运动时心率老年人运动时心率的幅度每搏排的幅度每搏排出量出量维持心排血量的相对稳定，主维持心排血量的相对稳定，主要靠增加每搏排出量要靠增加每搏排出量n延长舒张期、增加舒张末期容积（前延长舒张期、增加舒张末期容积（前负荷）负荷）每搏排出量每搏排出量 老龄心脏泵功能改变老龄心脏泵功能改变n 由此可见，老龄心脏舒张期延长本身由此可见，老龄心脏舒张期延长本身也是心脏功能适应性反应的基础也是心脏功能适应性反应的基础。老龄心脏泵功能改变老龄心脏泵功能改变 老年人常有舒张晚期充盈压老年人常有舒张晚期充盈压 部分代偿舒张早期的充盈不足部分代偿舒张早期的充盈不足 导致老年人运动中发生呼吸困难导致老年人运动中发生呼
15、吸困难老龄心脏泵功能改变老龄心脏泵功能改变 最大心率最大心率 最大心输出量最大心输出量 最大耗氧量和最大血液乳酸集聚量最大耗氧量和最大血液乳酸集聚量 氧利用率下降氧利用率下降老龄心脏泵功能改变老龄心脏泵功能改变 心肌收缩力每年约心肌收缩力每年约 0.9%0.9%；心室收缩；心室收缩时室内压力上升的速度时室内压力上升的速度 ；等容收缩；等容收缩期延长期延长心脏功能储备心脏功能储备 70 70岁的老人其心脏功能的储备仅相当于岁的老人其心脏功能的储备仅相当于4040岁时的岁时的50%50%老龄心脏泵功能改变老龄心脏泵功能改变 血压血压和主动脉顺应性和主动脉顺应性心脏后负荷心脏后负荷老龄心脏泵功能改变
16、老龄心脏泵功能改变 心输出量心输出量对各脏器的血供对各脏器的血供 但不同脏器其血供减少不同但不同脏器其血供减少不同老龄心脏泵功能改变老龄心脏泵功能改变n流向脑部和冠脉的血流量高于按比例流向脑部和冠脉的血流量高于按比例减少的量，而流向其他脏器尤其肾脏减少的量，而流向其他脏器尤其肾脏的血流一般低于按比例减少的量。的血流一般低于按比例减少的量。老龄心脏泵功能改变老龄心脏泵功能改变机制复杂，主要涉及以下方面：机制复杂，主要涉及以下方面：n心肌重构心肌重构n神经体液因素神经体液因素n细胞与分子机制细胞与分子机制老龄心脏泵功能改变老龄心脏泵功能改变1.1.老龄心脏心肌重构老龄心脏心肌重构 心肌重构（心肌重
17、构（remodelingremodeling）是指心脏在血）是指心脏在血流动力学紊乱（负荷过度，机械应激）、流动力学紊乱（负荷过度，机械应激）、心血管组织损伤、血液理化因素改变心血管组织损伤、血液理化因素改变（缺氧、高脂血症）和（或）神经体液（缺氧、高脂血症）和（或）神经体液因素改变时心肌组织所发生的一系列结因素改变时心肌组织所发生的一系列结构和功能的适应性改变，构和功能的适应性改变，老龄心脏泵功能改变老龄心脏泵功能改变n包括细胞肥大、增生、细胞外基质聚集包括细胞肥大、增生、细胞外基质聚集及纤维化、细胞重新排列、腔室比例的及纤维化、细胞重新排列、腔室比例的改变以致几何形状的变化，功能上表现改变
18、以致几何形状的变化，功能上表现为顺应性下降，对神经体液因素的反应为顺应性下降，对神经体液因素的反应性降低等。性降低等。老龄心脏泵功能改变老龄心脏泵功能改变2.2.神经体液因素神经体液因素3.3.细胞与分子机制细胞与分子机制 老龄时心肌兴奋老龄时心肌兴奋-收缩耦联长期调节的收缩耦联长期调节的分子机制部分在于那些编码该过程调控分子机制部分在于那些编码该过程调控的蛋白质的基因表达发生变化。的蛋白质的基因表达发生变化。电生理的改变及其机制电生理的改变及其机制 起搏细胞数目起搏细胞数目 、结缔组织、结缔组织 生理上的衰退生理上的衰退 迷走神经对窦房结功能影响迷走神经对窦房结功能影响电生理的改变及其机制电
19、生理的改变及其机制 最大的起搏心率（即由交感最大的起搏心率（即由交感-肾上肾上腺素正性频率刺激和迷走完全抑制腺素正性频率刺激和迷走完全抑制所诱导的最大心率）随年龄增加而所诱导的最大心率）随年龄增加而进行性下降进行性下降电生理的改变及其机制电生理的改变及其机制 心脏传导系统的其他部分也发生随龄改心脏传导系统的其他部分也发生随龄改变；变；HisHis束电图检查显示老龄心脏中快束电图检查显示老龄心脏中快速发生的冲动从心房经房室结传入心室速发生的冲动从心房经房室结传入心室的能力的能力血管老化和老年人的血压改变血管老化和老年人的血压改变 年龄年龄血管中的弹力纤维逐渐血管中的弹力纤维逐渐变的僵直、脆弱甚至
20、发生断裂变的僵直、脆弱甚至发生断裂动动脉的弹性减弱脉的弹性减弱血管老化和老年人的血压改变血管老化和老年人的血压改变老年人血管中胶质蛋白绝对值老年人血管中胶质蛋白绝对值 ，胶质蛋白纤维相互交连而形成越来胶质蛋白纤维相互交连而形成越来越大的纤维束越大的纤维束血管的扩张性血管的扩张性血管老化和老年人的血压改变血管老化和老年人的血压改变 主动脉中层有局限性胶原主动脉中层有局限性胶原 脉压脉压和收缩压和收缩压；当较多的血量流入主动脉；当较多的血量流入主动脉时，主动脉内的收缩压急剧时，主动脉内的收缩压急剧 ；老年人血管弹性的改变老年人血管弹性的改变心脏能量消心脏能量消耗于脉搏搏动所做的功耗于脉搏搏动所做的
21、功 ；血管老化和老年人的血压改变血管老化和老年人的血压改变2020-7979岁，收缩压岁，收缩压 80 80岁以后舒张压岁以后舒张压脉压差脉压差运动时，老年人的收缩压和平均动脉压运动时，老年人的收缩压和平均动脉压年青人年青人收缩压负荷收缩压负荷 血管老化和老年人的血压改变血管老化和老年人的血压改变 老年人的肺动脉扩张性老年人的肺动脉扩张性 肺血管床肺血管床血流阻力血流阻力 高龄体液激素变化：血管紧张素高龄体液激素变化：血管紧张素 、血管紧张素胺血管紧张素胺 、心房钠尿肽、心房钠尿肽等等 心脏老化的ECG变化心脏老化的心脏老化的ECGECG变化变化 P P波振幅降低，肢体导联波振幅降低，肢体导联
22、P P波甚至看波甚至看不出；胸导联不出；胸导联P P波可见切迹，其中波可见切迹，其中V V1 1导导联多呈左房负荷型，与心房内传导阻联多呈左房负荷型，与心房内传导阻滞有关；滞有关；P-RP-R间期轻度延长；间期轻度延长；心脏老化的心脏老化的ECGECG变化变化 QRSQRS电轴左偏（左室增厚所致），振电轴左偏（左室增厚所致），振幅降低；时间延长，可有切迹；幅降低；时间延长，可有切迹；Q-TQ-T间期随增龄而延长；间期随增龄而延长；T T波低平；波低平；T T几乎直立，几乎直立，T T呈多形呈多形性（直立、平坦、双相、倒置）；部性（直立、平坦、双相、倒置）；部分人分人V V4646导联导联STS
23、T段轻度压低。段轻度压低。心脏老化超声心动图改变心脏老化超声心动图改变n老年人心脏每搏心排出量老年人心脏每搏心排出量 ；n二尖瓣前叶活动明显二尖瓣前叶活动明显 ：可能与瓣叶：可能与瓣叶纤维增生、僵硬变性有关；纤维增生、僵硬变性有关；nEFEF斜率下降速度斜率下降速度 ；心脏老化超声心动图改变心脏老化超声心动图改变n室间隔增厚；室间隔增厚；n主动脉内径增宽和管壁活动幅度主动脉内径增宽和管壁活动幅度 总之，老年人的心脏血管系统无论是总之，老年人的心脏血管系统无论是组织结构的老化或是其老化后引起的组织结构的老化或是其老化后引起的心脏、血管在功能上的改变，对老年心脏、血管在功能上的改变，对老年心脏病的
24、发生、发展都与一般成年人心脏病的发生、发展都与一般成年人有着相当大的差别。有着相当大的差别。1 1、心脏老化的心电图改变，以下哪项是错误、心脏老化的心电图改变，以下哪项是错误的：的：A A、P P波振幅降低波振幅降低B B、P-RP-R间期延长间期延长C C、QRSQRS右偏右偏D D、Q-TQ-T间期延长间期延长E E、T T波低平波低平2 2、以下心脏老化的形态改变哪项是正确的：、以下心脏老化的形态改变哪项是正确的：A A、心肌细胞增多、心肌细胞增多B B、心脏重量增加、心脏重量增加C C、右心室肥厚、右心室肥厚D D、弹性纤维减少、弹性纤维减少E E、右房扩大、右房扩大n心脏老化包括几个方面？心脏老化包括几个方面？n心脏老化的功能改变包括什么内容？心脏老化的功能改变包括什么内容？n什么是心肌重构？什么是心肌重构？
