1、第四第四章章常见神经系统疾病诊治常见神经系统疾病诊治第八节第八节 颅脑损伤颅脑损伤目录1.概述2.头皮损伤3.颅骨骨折4.脑损伤 原发性脑损伤和脑水肿 颅内血肿 开放性颅脑损伤 3 3 概述v颅脑损伤主要因交通、工矿等事故，或因爆炸、坠落、跌倒、袭击，以及各种锐器、钝器、火器等对头部损伤所致v发生率仅次于四肢伤，居第二位v死亡率和致残率很高，居第一位 4 4 颅脑损伤的致伤机制v 1直接暴力 v 加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤v 2间接损伤 v 传导性损伤 挥鞭样损伤 胸部挤压伤 分析受伤过程，全身仔细查体，才能准确诊断v 避免忽略其他部位存在复合损伤 5 5 损伤分类v 颅脑损伤根据损伤
2、部位和层次不同可分为：v 头皮损伤v 颅骨损伤v 脑损伤 6 6 头皮损伤 7 7 头皮血肿v 分为3种类型v 皮下血肿：血肿致密不易扩散，血肿中心部发软而有波动，常误为凹陷性骨折。v 帽状腱膜下血肿：此层组织疏松，血肿容易向周围扩散，触之较软，有明显波动，出血量大可引起失血性休克。v 骨膜下血肿：血肿范围不超过颅缝，局限在某一颅骨的表面，张力较高，可有波动。8 8 头皮血肿v 处理措施：v 如果头皮血肿较小，不必做特殊处理，适当使用抗生素药物预防化脓，血液可在12周自行吸收消散。v 如血肿较大可能需要46周时间吸收，可以适当局部加压包扎，防止血肿扩大。v 若血肿巨大或逐渐扩张，不见消散吸收时
3、，应用粗针头穿刺抽出积血，然后绷带加压包扎。9 9 颅骨骨折 10 10 颅骨骨折v 颅骨骨折是指颅骨受到暴力用所致的颅骨结构改变v 按照骨折部位可分为颅盖骨折与颅底骨折v 按照骨折形态分为线形骨折与凹陷性骨折v 按照骨折处是否与外界相通，分为开放性骨折与闭合性骨折 11 11 颅骨骨折v 颅盖骨折v 线形骨折：一般均为颅骨全层骨折。常需依赖X线平片或CT骨窗片或三维重建片诊断。v 处理措施：如无颅内压增高征象及脑症状，可不手术，但应缜密观察。如发现颅内血肿症状与体征，瞳孔改变、言语不清、病理反射阳性、进行性意识障碍，应立即行CT或MRI扫描确诊后再行处理。12 12 颅骨骨折v 颅盖骨折v
4、凹陷性骨折：好发于额骨和顶骨，多呈全层凹陷；小儿可呈“乒乓球样”凹陷性骨折。CT扫描不仅可以了解以上骨折情况，还可以了解有无脑内出血或挫裂伤等情况，CT颅骨三维重建对骨折显示更为清晰。v 处理措施：轻度凹陷性骨折，可不必手术，但应缜密观察；如凹陷性骨折严重，皆应及时明确诊断、及时手术治疗。13 13 颅骨骨折v 颅底骨折v 根据发生部位可分为：v 前颅窝骨折熊猫眼征、球结膜瘀血斑、脑脊液鼻漏，损伤视神经、嗅神经。v 中颅窝骨折脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏，损伤视、动眼、滑车、三叉、展、面、听神经。v 后颅窝骨折Battle征，损伤舌咽、迷走、副、舌下神经及延髓。14 14 颅骨骨折v 颅底骨折v 辅
5、助检查：颅底骨折的诊断主要依据临床表现，CT扫描对颅底骨折有诊断意义。v 对脑脊液漏有疑问时，可收集脑脊液做葡萄糖定量检测来确定，若确定是脑脊液，属于开放性脑损伤。v 处理措施：颅底骨折本身无需特别治疗，应着重治疗合并发生的脑损伤、脑脊液漏和脑神经损伤等。15 15 脑损伤 16 16 脑损伤分类v 根据伤后脑组织是否与外界相通，分为：v 开放性脑损伤和闭合性脑损伤v 根据脑损伤发生的时间又可分为：v 原发性脑损伤和继发性脑损伤 17 17 脑震荡v 立即发生的一过性的脑功能障碍，可为神志不清或完全昏迷，一般不超过30分钟，多出现逆行性遗忘或近事遗忘症v 脑电图检查发现可见有棘慢波。v CT、
6、MR影像学检查一般无异常征象。v 处理措施：一般卧床休息714天，酌用镇静、镇痛、营养神经药物，对于呕吐患者注意维持水、电解质平衡。v 多数患者在2周内恢复正常，预后良好。18 18 脑挫裂伤v 多见于额叶、颞叶前部和底面，可分为脑挫伤和脑裂伤。v 临床表现v 意识障碍：是最突出的症状。伤后患者立即昏迷，伤情不同，昏迷时间不等。v 生命体征：患者体温可升高、血压下降、脉搏细弱、呼吸变慢、面色苍白的征象。v 头痛、恶心与呕吐：注意颅压增高和脑疝。v 局灶症状与体征 19 19 脑挫裂伤v 辅助检查v 1.CT 首选检查项目，脑挫裂伤的典型CT表现为局部脑组织内有高低密度混杂影。v 2.MRI v
7、 3.腰椎穿刺 脑脊液是否含血，可以与脑震荡相互鉴别 20 20 脑挫裂伤v 处理措施：v 1.严密观察病情v 2.体位v 3.保持呼吸道通畅v 4.营养支持v 5.脱水治疗v 6.对症治疗v 7.手术治疗 21 21 脑挫裂伤v 预后 v 脑挫裂伤患者预后与下列因素有关：v 脑损伤的部位、程度和范围；v 有无脑干或下丘脑损伤；v 是否合并其他脏器损伤；v 年龄；v 诊治是否及时恰当。22 22 颅内血肿 23 23 颅内血肿v 按血肿部位不同分为：v 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿v 按症状出现时间可分为：v 3日内为急性血肿v 3日至3周期间为急性血肿v 超过3周为慢性血肿 24 24
8、硬膜外血肿v 血液积存于颅骨内板与硬脑膜之间形成的血肿。v 20岁左右是发病高峰年龄。v 硬脑膜外血肿多由于脑膜中动脉破裂出血所致。v 血肿多在颞部，可向额部和顶部扩展。v 血肿范围局限，且形成双凸透镜形。25 25 硬膜外血肿v 临床表现v 1.意识改变：v 原发伤较轻微，伤后早期无意识障碍；v 原发性脑创伤略重，有“中间清醒期”；v 原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速，伤后持续昏迷。26 26 硬膜外血肿v 临床表现v 2.颅内压增高 v 3.生命体征改变 v 4.瞳孔改变 v 5.神经系统体征 27 27 硬膜外血肿v 辅助检查v 1.CT 可见硬膜外血肿为颅骨内板下与硬脑膜之间的双凸透镜
9、或弓形、梭形高密度影，边界锐利。v 2.MRI 28 28 硬膜外血肿v 处理措施v 1手术治疗v（1）对有手术适应证的患者，立即手术快速清除血肿。v（2）手术方法的选择：开颅血肿清除术；钻孔探查及开骨窗血肿清除术。v 2保守治疗 29 29 硬膜外血肿v 预后 v 硬膜外血肿在颅内血肿中疗效最好，目前死亡率已降至10左右。30 30 硬膜下血肿v 硬膜下血肿是指血液积聚在硬脑膜和蛛网膜之间。v 血肿范围较广，形成多呈新月形。v 多属于急性或亚急性型，少数为慢性硬膜下血肿。v 急性和亚急性硬膜下血肿的出血来源主要是脑皮质血管。31 31 硬膜下血肿v 急性和亚急性硬膜下血肿临床表现：v 意识障
10、碍：临床上病情多较重，且发展迅速。v 颅内压增高v 瞳孔改变：引起脑疝可出现瞳孔改变。v 神经系统体征 32 32 硬膜下血肿v 慢性硬膜下血肿临床表现：v 进程缓慢，病程较长，多为50岁以上老人v 可分为三种类型：v 以颅内压增高症状为主v 以压迫所致局灶症状为主v 以智力和精神症状为主 33 33 硬膜下血肿v 辅助检查：v 1.CT 表现为颅骨内板下出现新月形或半月形高或低密度影。v 2MRI 34 34 硬膜下血肿v 处理措施：v 1急性和亚急性硬膜下血肿的治疗v（1）非手术治疗：使用脱水剂和皮质激素治疗。v（2）手术治疗：v 去大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术；钻孔冲洗引流术；骨窗或
11、骨瓣开颅术；颞肌下减压术。35 35 硬膜下血肿v 处理措施：v 2慢性硬膜下血肿的治疗v 对于全身状态差、凝血功能异常、颅高压和神经损害症状不明显的患者，可采用保守治疗。v 若患者符合手术指征，首选的手术方法是钻孔冲洗置管引流术。36 36 硬膜下血肿v 预后：v 急性和亚急性硬膜下血肿 预后较硬膜外血肿差，因前者多伴有较严重的脑损伤。v 慢性硬膜下血肿 患者虽较年长，但经引流后多可获得满意效果。37 37 脑内血肿v 系指脑实质内出血形成血肿，常见于额叶、颞叶；多发生在受力点或对冲部位，常伴发脑挫裂伤。v 以进行性意识障碍加重为主要表现，此外还有颅高压症状以及局部神经功能缺损等表现。v C
12、T检查可见脑内血肿呈现为圆形或不规则形均一高密度肿块，周围可有低密度的水肿区，并伴有占位效应。38 38 脑内血肿v 处理措施：v 多采用骨窗或骨瓣开颅术。v 脑室内血肿或脑室铸型患者行钻孔外引流术效果较好。v 对于伤情不重，症状轻微，可采用非手术治疗。v 预后：v 脑内血肿患者预后较差，病情发展较急者死亡率高达50左右。39 39 开放性颅脑损伤 40 40 概述v 硬脑膜破裂，颅内的脑脊液就可流向颅外形成脑脊液漏，颅外的细菌、污染的液体也可循着损伤通道进入颅内，这种颅脑损伤称为开放性颅脑损伤。41 41 非火器所致开放性颅脑损伤v 锐器所致的开放性颅脑损伤：如刀斧、钉、锥、针等锐器所伤，伤
13、处常局限于着力点部位，伤道整齐光滑。v 钝器所致的开放性颅脑损伤：如铁棍、木棒、瓷器、玻璃瓶、瓦片、石块及树枝等所致，脑损伤范围大，失活脑组织多，尚可有对冲性脑挫裂伤和血肿存在。42 42 非火器所致开放性颅脑损伤v 临床表现：v 局灶性症状比较常见，亦可见脑脊液漏和脑组织外溢。v 锐器伤所致的脑损伤局限，伤后多无意识障碍。v 钝器伤所致的开放性颅脑损伤，患者可在伤后出现中间清醒期，随后意识状态逐渐恶化，并有颅压增高表现。43 43 非火器所致开放性颅脑损伤v CT检查有助于了解脑伤道的位置和范围、颅骨骨折、异物和碎骨片的分布，确定脑损伤、颅内出血、脑水肿以及颅高压，有很大的意义。v X线平片
14、可清楚显示嵌入颅腔内金属致伤物的深度和方向，了解颅骨骨折类型。44 44 非火器所致开放性颅脑损伤v 开放性颅脑损伤的治疗：v 严密观察病情，保持呼吸道通畅，防止脑水肿和脑肿胀等v 保护突出的脑组织，不可贸然移除插入颅腔的致伤物。v 清创手术应尽可能争取在伤后68小时内进行。v 在无明显污染并应用抗生素的前提下，早期清创的时限可以延长到72小时左右。45 45 火器所致开放性颅脑损伤v 火器性颅脑损伤在战时常见，平时也时有发生。v 管道性损伤：任何致伤物进入颅腔后，均可造成长短不一的脑组织伤道。v 膨胀性脑损伤：高速致伤物进入颅腔内，还可因其穿过脑组织瞬间产生的膨胀而造成全脑的弥散性损害。46 46 火器所致开放性颅脑损伤v 临床表现：患者多有意识障碍，若意识障碍进行性加重提示脑疝出现。v CT检査：对于了解伤道、脑挫裂伤的部位和范围，颅骨骨折、碎骨片和异物的分布，以及有无颅内血肿和脑脓肿发生等，对诊断和治疗有很大帮助。47 47 火器所致开放性颅脑损伤v 火器性颅脑损伤发病急，病情重，变化快，应尽力抢救。v 注意应包扎伤口，减少出血，保护膨出的脑组织。v 早期清创应力争在伤后数小时到24小时内进行，在应用抗生素的情况下，可延长到48小时或72小时。
