1、脑血管病的合理用药脑血管疾病概述脑血管疾病概述脑血管疾病（cerebrovascular diseases,CVD）是血管源性病因引起的中枢神经系统疾病。脑血管疾病高致残率高复发率高死亡率高发病率神经系统常见病及多发病存活者中50%-70%遗留瘫痪、失语等严重残疾当今世界三大死亡原因之一再发脑血管病的概率较一般人群高4倍Zhu Chen,The Third National Survey on the cause of death.Ministry of Health,Peoples Republic of China.Peking Union Medical University Press
2、 2008中国死因顺位恶性肿瘤分类1995年中华医学会神经病学分会脑血管疾病分类可干预因素 不可干预因素 高血压 高脂血症 无症状的颈动脉狭窄 房颤 吸烟 过量饮酒 药物滥用 缺乏锻炼（久坐）感染性心内膜炎 心脏瓣膜狭窄/其他瓣膜病 近期心肌梗死 年龄 男性 种族 卒中/TIA病史/家族史 潜在可干预因素 糖尿病 高同型半胱氨酸血症 左心室肥大 肥胖 凝血病/高凝状态 偏头痛生活习惯危险因素危险因素短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）指由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区域局灶性神经功能缺损或视
3、网膜功能障碍。持续时间数分钟到数小时，24小时内完全恢复，可反复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征。影像学检查无相关病灶病因和发病机制1.微栓子形成来源：颈内动脉狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落、心源性栓子、胆固醇结晶；小栓子阻塞小动脉导致供血区脑组织缺血；小栓子溶解、血管再通临床症状缓解2.血流动力学改变颈内动脉系统或椎-基底动脉系统动脉严重狭窄 脑部发生一过性缺血临床表现1.一般特点好发于老年男性多伴有高血压、动脉粥样硬化、高脂血症突然发病，历时短暂24小时恢复完全反复发作，表现相似2.颈内动脉系统TIA1.偏瘫：偏身肢体运动不能2.偏身感觉障碍：一半的身体不知道疼痛或者麻木3.偏盲
4、：一侧的视野缺失临床表现“三偏”、失语、失用 空间定向障碍大脑中动脉 人格情感障碍 对侧下肢无力大脑前动脉 患侧单眼一过性黑蒙、失明、对侧偏瘫和感觉障碍/患侧Horner征、对侧偏瘫颈内动脉颈内动脉临床表现3.椎-基底动脉系统TIA1)跌倒发作2)短暂性全面遗忘症3)双眼视力障碍发作椎动脉基底动脉指患者短期内突然不能接受新的信息，而保留远期记忆，常在24小时内缓解的一种综合征 病因治疗 危险因素控制 可干预因素、潜在可干预因素 药物治疗 外科干预 颈动脉内膜切除术 血管病有溃疡病变/颈动脉狭窄70%抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷 抗凝：华法林治疗病因治疗危险因素控制高血压糖尿病 HbA1c 6.
5、50%脂代谢异常 LDL-C 水平 2.59 mmol/L LDL-C 水平下降30%40%戒烟、戒酒、体重控制体育活动 体力活动，每次3060分钟，每周34次TIA的药物治疗事件建议治疗备选治疗TIA(动脉源性)阿司匹林100325mg/d氯吡格雷75mg/d阿司匹林100325mg/dTIA(动脉源性)阿司匹林不耐受/服用阿司匹林仍有TIA发作氯吡格雷75mg/d华法林（INR值23）阿司匹林100325mg/dTIA(心源性)华法林 INR 2.5(23)如果使用华法林存在禁忌证，阿司匹林100325mg/d缺血性脑卒中缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）各种
6、原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。临床表现Ch.C.Eschenfelder,et al.Hamostaseologie.2006;26(4):298-308缺血性卒中卒中动脉粥样硬化性卒中低灌注动脉源性栓塞穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞l心房颤动l瓣膜病l心室血栓l其他隐匿性卒中其他不常见原因l血栓前状态l夹层l动脉炎l偏头痛/血管痉挛l药物滥用l其他原发性出血l脑出血l蛛网膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%20%25%20%85%分型辅助检查头颅CT：24h后，低密度病灶头颅MRI：数h后，T1低信号、T2高信号血管造影 CT血管造
7、影（CTA）、磁共振动脉成像（MRA）数字血管造影（DSA）彩色超声多普勒（TCD）：溶栓监测颈部血管彩超腰穿检查溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性期治疗（一）一般治疗卧床休息 皮肤、口腔、尿道、褥疮；呼吸道通畅调整血压 220/120mmHg用降压药 维持在180/100mmHg以下控制血糖 69mmol/L（一）一般治疗吞咽困难的处理 吞咽水试验防治并发症 肺部感染、肺栓塞、上消化道出血、水电解质紊乱、下肢深静脉血栓形成、心脏损伤等营养支持 肠内肠外营养（一）一般治疗（二）溶栓治疗组织型纤
8、溶酶原激活剂（rt-PA）尿激酶链激酶（二）溶栓治疗组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）用法：10%剂量静脉推注，余下剂量在约60分钟持续静滴注意：监测症状体征、血压、心率等（心电血压监测）；24小时内不用抗凝和抗血小板聚集药，24小时后 CT无出血，可加用并发症：出血、再灌注损伤和脑水肿、再闭塞（二）溶栓治疗适应证禁忌证年龄1875岁有出血倾向/血液疾病史发病6小时3个月内脑卒中/脑外伤/心梗病史3周内胃肠道/泌尿系统出血病史2周内较大的外科手术史血压185/110 mmHg无明显意识障碍，椎-基底动脉系统血栓除外（预后差）14日内大手术或创伤，7日内动脉穿刺，有活动性出血史肢体肌力1小时CT
9、有大片低密度病灶（1/3）CT排除脑出血，未出现与本次症状相应的低密度梗死灶体温39伴有意识障碍知情同意严重的心、肝、肾功能障碍（三）抗血小板治疗胶原凝血酶TXA2ADP磷酸二酯酶(纤维蛋白原受体)GP IIb/IIIa激活COX氯吡格雷 75mg Qd阿司匹林 100mg Qd双嘧达莫cAMPGP IIb/IIIa受体阻滞剂不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150325mg/d (I级推荐，级推荐，A级证据级证据)急性期后可改为预防剂量急性期后可改为预防剂量(50150mg/d)
10、溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓板药物应在溶栓24 h后开始用后开始用(I级级推荐，推荐，B级证据级证据)对不能耐受阿司匹林者，可考虑对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用选用氯吡格雷等抗血小板治疗氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43（2）146-152（三）抗血小板治疗对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(级推荐，D级证据)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24
11、h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43（2）146-152（四）抗凝治疗（五）降纤治疗通过降解血中纤维蛋白原、增强纤溶系统活性以抑制血栓形成常用药物巴曲酶注射液首次剂量为10BU+0.9%氯化钠注射液100250ml，另二次各为5 BU，隔日一次，共三次，静脉滴注1小时 蚓激酶肠溶胶囊 60WIU，tid，饭前半小时服用（六）脱水降颅压治疗大面积脑梗死发病后48h5d为脑水肿高峰期常用药物：甘露醇125250ml ivgtt Q8h 甘油果糖250ml ivgtt Bid 注射用七叶皂苷钠1020mg+0.9%氯化钠注射液 25
12、0ml +10%葡萄糖注射液 ivgtt Qd 不良反应 肾功能损害、水电解质紊乱等（七）脑保护剂治疗钙离子拮抗剂 桂哌齐特注射液320mg+0.9%氯化钠注射液500ml ivgtt Qd 白细胞减少的患者禁用自由基清除剂 依达拉奉注射液30mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt Bid 30分钟内输完，重度肾功能衰竭的患者禁用谷氨酸拮抗剂 长春西汀注射液30mg+0.9%氯化钠注射液500ml ivgtt Qd（八）中医中药治疗活血化淤疏血通注射液6ml+0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt Qd舒血宁注射液20ml+5%葡萄糖250ml500ml ivgtt Qd注射用盐
13、酸川芎嗪0.12g+0.9%氯化钠注射液 +5%葡萄糖注射液 ivgtt Qd 开窍醒脑醒脑静注射液1020ml+0.9%氯化钠注射液 250/500 ml +510%葡萄糖注射液 ivgtt Qd 并发症癫痫 孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物级推荐D级证据不推荐预防性应用抗癫痫药物级推荐D级证据 1234脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理I级推荐 脑卒中后2-3个月再发癫痫患者，按癫痫常规治疗，即长期药物治疗 I级推荐中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43（2）146-152并发症吞咽困难 建议于患者进食前采用饮水试验
14、进行吞咽功能评估(级推荐，B级证据)吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食(级推荐，B级证据)吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食(级推荐，C级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43（2）146-152并发症肺炎 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(I级推荐，C级证据)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗菌药物(级推荐，B级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43（2）146-152并发症排尿障碍与尿路感染 尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶白天每2小时1
15、次，晚上每4小时1次I级推荐C级证据 建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记级推荐B级证据 1234有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗菌药物I级推荐尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿级推荐D级证据 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43（2）146-152并发症深静脉血栓形成和肺栓塞对于发生DVT及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗I级推荐A级证据 鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液I级推荐 1234对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗级推荐D级证据可联合加压治疗和药物预防DVT不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞I级推荐A级证据 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43（2）146-152恢复期治疗康复治疗 减轻脑卒中引起的功能缺损 1）宜早期:意识清楚、生命体征平稳、病情不再进展 2）系统、规范、个体化二级预防 1）抗血小板聚集药预防复发 2）控制高危因素
