1、腰椎间盘突出症01脊髓脊髓髓核髓核纤维环纤维环椎间盘椎间盘椎体椎体神经根神经根2（一一）概述概述 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是指椎间盘变性，纤维环是指椎间盘变性，纤维环破裂和髓核组织突出，刺激或压迫神经根、破裂和髓核组织突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征。马尾神经所引起的一种综合征。是腰腿痛最常见的原因之一，以是腰腿痛最常见的原因之一，以2050岁岁为多发年龄，男性多于女性。为多发年龄，男性多于女性。以腰以腰4-5、腰、腰5-骶骶1间隙发病率最高间隙发病率最高 3病因病因 椎间盘退行性变椎间盘退行性变 是基本病因。纤维环和是基本病因。纤维环和髓核脱水，失去其正常的弹性。髓核脱
2、水，失去其正常的弹性。损伤损伤 是椎间盘突出的诱发因素。是椎间盘突出的诱发因素。遗传因素遗传因素 妊娠妊娠 4分型及病理分型及病理n腰椎间盘的分型依据腰椎间盘的分型依据CT或或MRI图象的表现。图象的表现。膨隆型膨隆型 突出型突出型 脱垂游离型脱垂游离型 结节及经骨突出型结节及经骨突出型5退化退化膨出膨出突出突出脱垂游离脱垂游离6髓核脱出，髓核脱出，压迫神经根压迫神经根7临床表现临床表现症状症状：腰痛腰痛：表现为腰骶部的疼痛。：表现为腰骶部的疼痛。坐骨神经疼痛坐骨神经疼痛：椎间盘突出者，一侧下肢：椎间盘突出者，一侧下肢放射性疼痛，股后外侧及小腿的后侧或外放射性疼痛，股后外侧及小腿的后侧或外侧以
3、及足部疼痛。侧以及足部疼痛。马尾神经损伤：马尾神经损伤：大小便障碍，会阴区麻木大小便障碍，会阴区麻木。机制机制:椎间盘突出时椎间盘突出时,刺激了外刺激了外层纤维环及后纵韧带中的层纤维环及后纵韧带中的窦椎窦椎神经纤维神经纤维所致。或椎间盘突出所致。或椎间盘突出过大刺激硬膜产生硬膜痛。过大刺激硬膜产生硬膜痛。原因：破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，对疼痛的敏感性增高；受压的神经根缺血 机制机制:多见于中央型腰椎间盘突多见于中央型腰椎间盘突出症。出症。8体 征 腰椎侧突 腰部活动受限 压痛、叩痛
4、 直腿抬高试验及加强试验 神经系统表现 感觉异常 肌力下降 反射异常 机制机制:深压时刺激背部肌肉深压时刺激背部肌肉的的背根神经纤维背根神经纤维，神经根，神经根出现感应痛出现感应痛91.1.腰椎侧突腰椎侧突姿势代偿畸形姿势代偿畸形 10内侧健侧内侧健侧11棘突触诊检查脊柱侧弯122 2、腰部活动受限 前屈受限最明显132.腰部活动受限腰部活动受限 前屈受限最明显前屈受限最明显3.3.压痛、叩痛压痛、叩痛 病变椎间隙的棘突旁病变椎间隙的棘突旁1cm1cm处处有深压痛、叩痛，并伴有向小腿或足部有深压痛、叩痛，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义的放射痛，此点对诊断有重要意义。14体征体
5、征（3）4.直腿抬高试验 病人平卧，膝关节伸直，被动直腿抬高下肢，至60度以内即出现放射痛即为直腿抬高试验阳性神经系统表现感觉减退，肌力下降，腱反射减退或消失 15 了解病变腰椎大体情况，排除腰椎了解病变腰椎大体情况，排除腰椎化脓性炎症、结核，原发肿瘤和转移癌化脓性炎症、结核，原发肿瘤和转移癌等病变。等病变。腰椎平片腰椎平片161.1.可精确测量椎管大小，确定压迫程度；可精确测量椎管大小，确定压迫程度；2.2.可明确显示椎间盘突出的程度、方向及大小；可明确显示椎间盘突出的程度、方向及大小；3.3.确定椎骨的病变；确定椎骨的病变；4.4.显示椎间盘本身病变；显示椎间盘本身病变；5.5.显示脊髓、
6、神经根的形态；显示脊髓、神经根的形态；6.6.显示椎管内情况。显示椎管内情况。内容内容了解腰椎间盘突出的方向，压迫了解腰椎间盘突出的方向，压迫的程度及与脊髓神经根的关系。的程度及与脊髓神经根的关系。目的目的：CT、MRI检查检查17诊断 病史病史：反复发作腰痛病史，弯腰劳动或长期：反复发作腰痛病史，弯腰劳动或长期坐位工作史坐位工作史 症状症状：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便障碍：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便障碍 体征体征：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎及骶：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验，神经棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验，神经系统表现系统表现 X X线、线、C
7、TCT、MRIMRI18处理原则1 1、非手术疗法 目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫 适应症：年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；X X线检查无椎管狭窄19 机理：卧位状态可去除体重对腰椎间盘的压机理：卧位状态可去除体重对腰椎间盘的压力。制动可减轻肌肉收缩力与椎间诸韧带紧张力。制动可减轻肌肉收缩力与椎间诸韧带紧张力对椎间盘挤压，使椎间盘处于不负重状态，力对椎间盘挤压，使椎间盘处于不负重状态，有利于髓核回纳、静脉回流及炎性水肿的消退有利于髓核回纳、静脉回流及炎性水肿的消退。1.1.卧床休息（绝对）卧床休息（绝对）非手术
8、疗法非手术疗法202.2.牵引治疗 机理：使椎间盘间隙增宽，减轻椎间盘压力，促进炎症消退，解除肌痉挛。骨盆牵引。213.3.封闭治疗 机理：封闭治疗可起到镇痛及消炎作用，对神经系统起到一定保护作用。临床观察：绝大多数腰椎间盘突出症可用封闭方法。常用方法为硬膜外腔封闭疗法。224.4.理疗、推拿和按摩 机理：通过对关节、肌肉、韧带和肌腱施加影响，起到镇痛作用。有研究认为该法可使突出的髓核复位，而解除对神经根的压迫。23手术治疗 已确诊的腰椎间盘突出症患者，已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术神经受压者可考虑行髓核摘除术
9、传统的手术方法传统的手术方法：开窗式、半椎开窗式、半椎板、板、全椎板切开减全椎板切开减压髓核摘除压髓核摘除 最新的微创治疗最新的微创治疗：经椎板间隙经椎板间隙入路入路，内窥镜下腰椎间盘切除术内窥镜下腰椎间盘切除术（MEDMED）24术后并发症术后并发症 1.1.感染：伤口及椎间隙感染；感染：伤口及椎间隙感染；2.2.血管损伤血管损伤3.3.神经损伤神经损伤4.4.硬脊膜损伤硬脊膜损伤5.5.脊柱失稳脊柱失稳6.6.粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎25护理诊断/问题疼痛 与椎间盘突出、肌肉痉挛、不舒适的体位有关。躯体移动障碍个人应对无效 与疼痛影响日常生活有关知识缺乏 缺乏减轻疼痛、治疗预防等方面的
10、知识潜在并发症 肌肉萎缩、神经根粘连26护理措施术前护理1.1.减轻疼痛 绝对卧硬板床休息2.2.活动与功能锻炼活动与功能锻炼v 正确卧位：抬高床头正确卧位：抬高床头2020，膝关节屈曲。，膝关节屈曲。v 有效骨盆牵引：防止压疮，病人体位、牵引有效骨盆牵引：防止压疮，病人体位、牵引力线及重量。力线及重量。v 起床站立方法：起床站立方法：v 腰背肌锻炼腰背肌锻炼v 避免做弯腰、长期站立或上举等动作。避免做弯腰、长期站立或上举等动作。273.康复知识（1 1）正确姿势（2)2)腰背肌功能锻炼4.4.术前准备。训练正确翻身，床上使用便盆，术后功能锻炼的方法5.5.心理支持 康复信心28 术后护理术后
11、护理 搬运、体位搬运、体位 翻身翻身 24小时后帮助病人翻身，保持脊柱平衡。小时后帮助病人翻身，保持脊柱平衡。排尿排尿 卧床排尿卧床排尿 病情观察病情观察运动、感觉的观察运动、感觉的观察 术后术后6小时观察双下肢运小时观察双下肢运动、感觉恢复情况。动、感觉恢复情况。引流情况引流情况 质、量、色，出血或脑脊液漏质、量、色，出血或脑脊液漏?切口切口29并发症的预防：肌肉萎缩、神经粘连功能锻炼功能锻炼进行直腿抬高练习进行直腿抬高练习 腰背肌锻炼（仰卧法腰背肌锻炼（仰卧法、俯卧法）俯卧法）30 活动与功能锻炼 侧身坐起 功能锻炼 避免劳损 术前指导31术后护理 搬运 体位 轴线翻身 病情观察 早期锻炼
12、 直腿抬高 小燕飞32创伤性截瘫患者的护理 33概 述 外伤性截瘫是由各种外伤因素致脊髓完全或不完全断裂所致，可造成运动功能和感觉功能不同程度的丧失，还可使植物神经系统发生障碍继而引起内脏器官的功能紊乱。34 根据脊髓损伤的程度可分为完全性截瘫和不完全性截瘫。完全性截瘫是指损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能完全丧失；不完全性截瘫指损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失。截瘫病人主要死于并发症，其护理主要是预防并发症。35病因病因 导致截瘫的原因较多，在外科最常见的是外伤。脊柱骨折脱位或附件骨折移位，使椎管容积变小，压迫脊髓；有时骨折片嵌入椎管压迫或刺破脊髓；有时椎管内血肿形成也
13、可逐渐压迫脊髓造成脊髓损伤。也能见到火器伤，直接造成脊髓损伤。36 其次是肿瘤、结核。脊柱或脊髓肿瘤或结核也可浸润或压迫脊髓造成损伤。37病理病理1.脊髓震荡：暂时性超强度的功能抑制；迟缓性瘫痪、数小时、开始恢复2.脊髓休克：实质性损害早期表现（24-48h）24周后逐渐出现不同程度痉挛性瘫痪38病理病理3.脊髓损伤：可以是挫伤，也可以是横断伤，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失或完全丧失；4.马尾损伤：是指第2腰椎以下的损伤引起马尾损伤，导致会阴部、大腿根部内侧的感觉、运动、反射功能障碍。39 截瘫后病人长期的卧床，可形成压疮并发感染、肺部感染、泌尿系感染，感染可导致脓毒症危及
14、病人生命。此三大并发症是截瘫病人的主要死因。40护护 理理 评评 估估（一）健康史 了解暴力的性质、作用部位、暴力大小；受伤后的搬动情况，有无扭曲、折叠、翻身、起坐、站立、行走等；询问伤后的治疗经过、病情演变过程；了解有无其他脏器、组织的肿瘤，治疗经过及病情演变过程；了解有无结核病史，治疗过程及疗效。41护护 理理 评评 估估（二）身体状况1一般损伤表现 脊柱骨折局部出现疼痛、肿胀、淤血斑、压痛，脊柱后凸畸形，不能翻身，翻身时疼痛加剧。42护护 理理 评评 估估2脊髓损伤表现 脊髓损伤的表现取决于损伤的类型及损伤平面的高低。一般表现为损伤平面以下感觉麻木或消失；躯干或肢体运动部分或全部丧失；生
15、理反射（包括痛温觉、知觉、位置觉）减弱或消失；括约肌功能部分消失或完全消失（主要为大小便失禁）；有病理反射出现。高位截瘫时，出现体温升高，气短、呼吸困难，严重时呼吸心跳停止。损伤的早期为弛缓性瘫痪，伤后36周转为痉挛性瘫痪。43护护 理理 评评 估估 3并发症 骨质隆起处皮肤发红、起水泡、糜烂、形成溃疡，表示压疮易形成，如有恶臭、流大量分泌物表明合并感染。如有咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热，标志着肺部感染。如有尿频、尿急、尿痛、发热标志着泌尿系感染。44护护 理理 评评 估估 4估计瘫痪程度 常以截瘫指数来衡量瘫痪程度，截瘫指数由运动、感觉和内脏括约肌功能（大小便）障碍程度来决定，一般分为0、1、
16、2三个级，0表示功能正常，1表示部分功能丧失，2表示功能完全丧失。将此三项的级别相加所得到的数值，则为截瘫指数。在护理过程中，截瘫指数越来越大，说明病情加重，指数越来越小，说明病情好转。45护护 理理 评评 估估（三）心理-社会状况 病人对于突如其来的外伤所造成的截瘫没有心理准备，对日后的工作、生活的来源、社会支持状况常充满担忧，表现出焦虑、烦躁，有时会产生轻生念头。46护护 理理 评评 估估（四）辅助检查 1血、尿常规检查 了解有无泌尿系感染或其他部位感染。2X线检查 了解有无脊柱骨折、骨折类型、部位、椎管有无狭窄；椎体有无破坏，有无肿瘤和结核征象；3 CT、MRI检查 主要了解脊髓受压或损
17、伤程度、损伤范围。47治疗要点 截瘫早期主要是去除原发病，及早进行脊髓探查、减压、按摩；后期重点是预防并发症，鼓励生活自理。48护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1低效性呼吸道呼吸 与高位瘫痪后呼吸功能不全有关。2躯体移动障碍 与四肢瘫痪有关。3清理呼吸道无效 与长期卧床痰液引流不畅有关。4并发症 压疮、肺部感染、泌尿系感染。49护理措施（一）一般护理 病人的生活自理能力低下或不能自理，在护理时尽量满足病人的各种生活要求，照顾好病人洗漱、饮食及大小便，定期更换衣服、沐浴；保持会阴部、床单、被褥的清洁；调配饮食，保持大小便通畅，减少泌尿系统并发症；保持肢体于功能位，防止肢体畸形；鼓励病人
18、进行各种力所能及的自主活动，提高自理能力。50护理措施（二）心理护理 应关心体贴病人，随时了解病人及其家属的心理变化和情绪波动，针对产生的原因进行有效的护理，鼓励病人树立起战胜病魔信心。向病人和家属解释有关治疗、护理和康复教育的目的和意义，教会病人和家属进行自我心理调节。51护理措施（三）预防并发症 1呼吸道护理 禁止吸烟；鼓励病人进行深呼吸和咳嗽排痰；练习腹式呼吸；教会病人双手压上腹咳嗽；每2小时翻身，拍背一次；痰液粘稠时，雾化吸痰，保持呼吸道畅通；对于高位截瘫者，及早气管切开或辅助机械呼吸并吸氧。52护理措施2泌尿系统并发症护理 主要是感染和结石形成。预防措施：留置导尿时，严格无菌操作；每
19、日用生理盐水或1：5000呋喃西林冲洗膀胱12次；协助或教会病人每2小时按摩膀胱一次，压出尿液，45日后拔除导尿管；训练膀胱功能，每隔34小时开放一次，排除尿液，训练膀胱的自主节律性，防止膀胱萎缩；每周更换尿管一次，防止导尿管发生堵塞或引流不畅，形成逆行感染；鼓励病人多饮水，使每小时尿量达到50ml以上，每日尿量在1500ml以上。53护理措施护理措施 3皮肤护理 卧床期间，骨质隆起处垫海绵垫或气圈，减轻压迫；保持床单平整、干燥、清洁；每2小时翻身拍背、局部按摩一次，在骨隆起处可涂擦乙醇、滑石粉，保持局部干燥；如出现压疮，应积极换药，防止扩大，如组织缺损过大，待炎症控制后，可行皮瓣移植手术。54护理措施4降温 颈髓损伤可出现体温调节中枢紊乱，出现高热（达40以上）或低温（35 以下）。高热时观察体温变化；头部、大血管处放冰袋冷敷，酒精擦浴等物理降温；必要时，遵医嘱应用降温药；控制室内温度在2225左右，加大通风；保持皮肤清洁、干燥；加强口腔护理；输液、营养，纠正水、电解质酸碱平衡及营养不良。低温时，注意保温。55
