1、腹膜后肿瘤的诊断课件一、腹膜后间隙的解剖、划分及一、腹膜后间隙的解剖、划分及CT表现表现 腹膜后间隙是指壁腹膜与腹横筋膜之腹膜后间隙是指壁腹膜与腹横筋膜之间的间隙及其解剖结构的总称，上达膈下，间的间隙及其解剖结构的总称，上达膈下，下至盆腔入口，两侧向外接连腹膜外下至盆腔入口，两侧向外接连腹膜外脂肪脂肪。除疏松结缔组织、脂肪以及淋巴、神经组织除疏松结缔组织、脂肪以及淋巴、神经组织外，还包含很多重要的器官和结构（肾和肾外，还包含很多重要的器官和结构（肾和肾上腺以及输尿管，胰和上腺以及输尿管，胰和12指肠指肠 等）。）。(1)肾旁前间隙：位于肾前筋膜与后壁腹肾旁前间隙：位于肾前筋膜与后壁腹膜之间，外
2、侧止于侧锥筋膜、两侧的间隙膜之间，外侧止于侧锥筋膜、两侧的间隙潜在相通，其内含胰腺、十二指肠的降部、潜在相通，其内含胰腺、十二指肠的降部、水平部及升部，升、降结肠以及供应肝、水平部及升部，升、降结肠以及供应肝、脾、胰腺和十二指肠的血管。脾、胰腺和十二指肠的血管。肾旁前间隙内的任何结构的病变都可肾旁前间隙内的任何结构的病变都可能引起肾前筋膜和侧锥筋膜的增厚，最常能引起肾前筋膜和侧锥筋膜的增厚，最常见的病因来源于胰腺、结肠、十二指肠或见的病因来源于胰腺、结肠、十二指肠或阑尾。而肾脏很少是肾旁前间隙病变的原阑尾。而肾脏很少是肾旁前间隙病变的原因。因。(2)肾周间隙：位于肾前筋膜与肾后筋膜之间，内含肾
3、周间隙：位于肾前筋膜与肾后筋膜之间，内含肾上腺、肾脏、肾脏血管、肾盂及周围的脂肪囊。肾上腺、肾脏、肾脏血管、肾盂及周围的脂肪囊。肾筋膜上方与膈筋膜相融合，外侧与侧锥筋膜相融，肾筋膜上方与膈筋膜相融合，外侧与侧锥筋膜相融，下方肾筋膜前后两层与髂筋膜及输尿管周围的结缔下方肾筋膜前后两层与髂筋膜及输尿管周围的结缔组织疏松融合或相连，因此，此间隙下部与髂窝相组织疏松融合或相连，因此，此间隙下部与髂窝相通，内侧肾前筋膜融会于肠系膜根部围绕大血管的通，内侧肾前筋膜融会于肠系膜根部围绕大血管的致密结缔组织中，肾后筋膜则与腰大肌和腰方肌筋致密结缔组织中，肾后筋膜则与腰大肌和腰方肌筋膜融合。膜融合。肾周间隙内器
4、官的病变导致肾筋膜增厚，并侵肾周间隙内器官的病变导致肾筋膜增厚，并侵犯肾周脂肪囊。犯肾周脂肪囊。(3)肾旁后间隙：位于肾后筋膜与腹横筋膜之肾旁后间隙：位于肾后筋膜与腹横筋膜之间，内仅含脂肪组织，内侧止于肾后筋膜与腰间，内仅含脂肪组织，内侧止于肾后筋膜与腰大肌、腰方肌筋膜融合处，外侧与腹侧壁的腹大肌、腰方肌筋膜融合处，外侧与腹侧壁的腹膜外脂肪层相连，下方在髂嵴水平是开放的。膜外脂肪层相连，下方在髂嵴水平是开放的。上方、肾旁后脂肪层向上伸延至隔下腹膜外脂上方、肾旁后脂肪层向上伸延至隔下腹膜外脂肪层。此间隙因为不含重叠的器官，因此，病肪层。此间隙因为不含重叠的器官，因此，病变很少来源于此处。变很少来
5、源于此处。肾旁后间隙的病变常常与其他腹膜后间肾旁后间隙的病变常常与其他腹膜后间隙的病变有关。隙的病变有关。(4)腹膜后间隙之间的交通：腹膜后间隙之间的交通：尽管腹膜后三个间隙解剖上是完整的，尽管腹膜后三个间隙解剖上是完整的，但它们之间存在潜在的交通，一个间隙的病但它们之间存在潜在的交通，一个间隙的病变可波及另外的间隙：变可波及另外的间隙：1）同侧的三个腹膜后间隙在髂嵴平面下潜）同侧的三个腹膜后间隙在髂嵴平面下潜在相通。在相通。2）两侧的肾旁前间隙在中线潜在相通。）两侧的肾旁前间隙在中线潜在相通。3）两侧的肾周间隙在中线是否相通，存在）两侧的肾周间隙在中线是否相通，存在争议，多数人认为潜在相通。
6、争议，多数人认为潜在相通。4）两侧的肾旁后间隙中线不相通，但通）两侧的肾旁后间隙中线不相通，但通过腹前壁的腹膜外脂肪层使两侧在前方过腹前壁的腹膜外脂肪层使两侧在前方潜在相通。潜在相通。5）另外，盆腔的病变可直接蔓延至）另外，盆腔的病变可直接蔓延至腹膜后三个间隙，直肠、乙状结肠的病腹膜后三个间隙，直肠、乙状结肠的病变也容易波及腹膜后间隙。变也容易波及腹膜后间隙。6）任何一个间隙的病变，可因为浓）任何一个间隙的病变，可因为浓液、胰腺消化酶的作用或肿瘤的侵蚀、液、胰腺消化酶的作用或肿瘤的侵蚀、破坏筋膜的屏障作用而直接侵犯其他间破坏筋膜的屏障作用而直接侵犯其他间隙。隙。二、定义三、腹膜后肿瘤常推压腹膜
7、后脏器和大血管使之移位，定位征三、腹膜后肿瘤常推压腹膜后脏器和大血管使之移位，定位征象主要有：象主要有：腹膜后脂肪瘤腹膜后脂肪肉瘤织器官无侵犯，而恶性肿瘤边缘不清，邻近组织器前者包括由神经纤维组织发生的神经纤维瘤和由神经膜组织发生的神经鞘瘤，后者主要为副神经节瘤。界清楚，壁薄无强化。5）另外，盆腔的病变可直接蔓延至腹膜后三个间隙，直肠、乙状结肠的病变也容易波及腹膜后间隙。除疏松结缔组织、脂肪以及淋巴、神经组织外，还包含很多重要的器官和结构（肾和肾上腺以及输尿管，胰和12指肠 等）。由3个胚层的成熟组织构成的肿瘤，为良性 畸胎瘤;由3个胚层的不成熟组织构成的肿瘤称为畸胎癌。CT平扫时与肌肉组织密
8、度相当，可以不均匀；一、腹膜后间隙的解剖、划分及CT表现(4)腹膜后间隙之间的交通：1）同侧的三个腹膜后间隙在髂嵴平面下潜在相通。上述两层筋膜在降结肠后融合，形成侧锥筋膜。在中线大血管区域沿着腹主动脉、下腔静脉及输尿管周围，有大量的纤维组织增生，导致大血管及输尿管因受纤维组织包绕而发生狭窄或梗阻。脂肪肉瘤多见于肾周围。肿瘤多有与周围脏器侵犯表现。(3)肾旁后间隙：位于肾后筋膜与腹横筋膜之间，内仅含脂肪组织，内侧止于肾后筋膜与腰大肌、腰方肌筋膜融合处，外侧与腹侧壁的腹膜外脂肪层相连，下方在髂嵴水平是开放的。2）两侧的肾旁前间隙在中线潜在相通。某些特性CT表现、好发部位、结合临庆资料等有助干病理组
9、织学的诊断。良性肿瘤多数轮廓清晰，形态规则，与淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，沿大血管走行周围生长，易发生在中年男性，腹膜后淋巴瘤初期表现为腹膜后某一区域多发的软组织密度结节影，边界清楚;病变进展时，结节可相互融合成分叶状团块，内可见坏死，增强呈轻度强化，当腹主动脉和下腔静脉后方淋巴结肿大为主时，将腹主动脉和下腔静脉向前推移，致其显示不清，呈“主动脉淹没征”;增强可鉴别增大的淋巴结和血管影，显示血管被包绕和移位的情况。1）同侧的三个腹膜后间隙在髂嵴平面下潜在相通。脂肪肉瘤图4脂肪肉瘤腹膜后脂肪肉瘤腹膜后脂肪肉瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤腹膜后平滑肌肉瘤腹膜后平滑肌肉瘤右腹膜后平滑肌肉瘤恶性
10、纤维组织细胞瘤纤维肉瘤腹膜后间隙外伤性出血，常常来源于腹膜后间隙内脏器的脏器的外伤性破裂，譬如，肾破裂导致肾周间隙积血；（1)肿瘤与腹膜内器官间存在脂肪间隔可提示肿瘤来自腹膜后。临床症状多因肿瘤压迫和影响邻近器官造成，主要肾筋膜，分为前后两层，分别称为肾前筋膜和肾后筋膜。一、腹膜后间隙的解剖、划分及CT表现平滑肌瘤为均匀的软组织密度影，少有坏死囊变，增强强化较弱。由3个胚层的成熟组织构成的肿瘤，为良性 畸胎瘤;由3个胚层的不成熟组织构成的肿瘤称为畸胎癌。6）任何一个间隙的病变，可因为浓液、胰腺消化酶的作用或肿瘤的侵蚀、破坏筋膜的屏障作用而直接侵犯其他间隙。良、恶性主要取决于其边缘的完整及生长方
11、式。在中线大血管区域沿着腹主动脉、下腔静脉及输尿管周围，有大量的纤维组织增生，导致大血管及输尿管因受纤维组织包绕而发生狭窄或梗阻。(4)腹膜后间隙之间的交通：临床症状多因肿瘤压迫和影响邻近器官造成，主要上方、肾旁后脂肪层向上伸延至隔下腹膜外脂肪层。界清楚，壁薄无强化。副神经节瘤属于神经内分泌肿瘤，以40-50岁成人多见，无明显性别差异，多为单发，腹膜后副神经节瘤位于腹主动脉旁，沿交感神经链分布，CT平扫为境界清晰的圆形或长圆形实性或囊实性肿块，出血、坏死常形成“液一液”平面，一般瘤体较大，内见范围不等的囊变坏死及沿囊变区分布的弧线样或散在分布的斑点状钙化灶;增强实质部分明显强化，病灶周围或瘤内
12、可见粗大强化的血管或分隔样结构。有良性畸胎瘤及畸胎癌。一、腹膜后间隙的解剖、划分及CT表现肾旁前间隙内的任何结构的病变都可能引起肾前筋膜和侧锥筋膜的增厚，最常见的病因来源于胰腺、结肠、十二指肠或阑尾。淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，沿大血管走行周围生长，易发生在中年男性，腹膜后淋巴瘤初期表现为腹膜后某一区域多发的软组织密度结节影，边界清楚;病变进展时，结节可相互融合成分叶状团块，内可见坏死，增强呈轻度强化，当腹主动脉和下腔静脉后方淋巴结肿大为主时，将腹主动脉和下腔静脉向前推移，致其显示不清，呈“主动脉淹没征”;增强可鉴别增大的淋巴结和血管影，显示血管被包绕和移位的情况。副神经节瘤属于
13、神经内分泌肿瘤，以40-50岁成人多见，无明显性别差异，多为单发，腹膜后副神经节瘤位于腹主动脉旁，沿交感神经链分布，CT平扫为境界清晰的圆形或长圆形实性或囊实性肿块，出血、坏死常形成“液一液”平面，一般瘤体较大，内见范围不等的囊变坏死及沿囊变区分布的弧线样或散在分布的斑点状钙化灶;增强实质部分明显强化，病灶周围或瘤内可见粗大强化的血管或分隔样结构。(2)腹膜后器官如胰腺、十二指肠向前移位，升、降结肠 前外淋巴管瘤腹膜后淋巴管瘤腹膜后淋巴瘤神经源性肿瘤异位嗜铬细胞瘤异位恶性嗜铬细胞瘤节细胞神经瘤腹膜后间隙是指壁腹膜与腹横筋膜之间的间隙及其解剖结构的总称，上达膈下，下至盆腔入口，两侧向外接连腹膜外
14、脂肪。腹膜后囊性淋巴管瘤CT表现为均匀液性低密度，边一、腹膜后间隙的解剖、划分及CT表现此间隙因为不含重叠的器官，因此，病变很少来源于此处。（1)肿瘤与腹膜内器官间存在脂肪间隔可提示肿瘤来自腹膜后。呈单房或多房，光滑，壁薄，囊壁上可见突向囊腔的小结节。上方、肾旁后脂肪层向上伸延至隔下腹膜外脂肪层。（1)肿瘤与腹膜内器官间存在脂肪间隔可提示肿瘤来自腹膜后。(3)肾旁后间隙：位于肾后筋膜与腹横筋膜之间，内仅含脂肪组织，内侧止于肾后筋膜与腰大肌、腰方肌筋膜融合处，外侧与腹侧壁的腹膜外脂肪层相连，下方在髂嵴水平是开放的。等，为其特异表现。6）任何一个间隙的病变，可因为浓液、胰腺消化酶的作用或肿瘤的侵蚀
15、、破坏筋膜的屏障作用而直接侵犯其他间隙。6）任何一个间隙的病变，可因为浓液、胰腺消化酶的作用或肿瘤的侵蚀、破坏筋膜的屏障作用而直接侵犯其他间隙。(4)肿瘤包裹主动脉或下腔静脉，腹腔大血管向前及向对侧移临床症状多因肿瘤压迫和影响邻近器官造成，主要三、腹膜后肿瘤常推压腹膜后脏器和大血管使之移位，定位征腹膜后囊性淋巴管瘤CT表现为均匀液性低密度，边除疏松结缔组织、脂肪以及淋巴、神经组织外，还包含很多重要的器官和结构（肾和肾上腺以及输尿管，胰和12指肠 等）。在中线大血管区域沿着腹主动脉、下腔静脉及输尿管周围，有大量的纤维组织增生，导致大血管及输尿管因受纤维组织包绕而发生狭窄或梗阻。神经母细胞瘤节神经
16、细胞瘤神经鞘瘤副神经节瘤腹膜后嗜铬细胞瘤节细胞神经瘤节神经纤维瘤腹膜后恶性神经鞘瘤腹膜后畸胎瘤 大多数原发性腹膜后肿瘤CT表现具有一定特征，下列征象有助于鉴别定性诊断:良性腹膜后肿瘤边缘较光滑，密度均匀，其周围组 织器官无侵犯，而恶性肿瘤边缘不清，邻近组织器 官多有侵犯。腹膜后囊性淋巴管瘤CT表现为均匀液性低密度，边 界清楚，壁薄无强化。神经源性腹膜后肿瘤多靠近中线沿脊柱两侧分布，脂肪肉瘤多见于肾周围。畸胎瘤为混合密度肿物，如含有脂肪、高密度钙化 等，为其特异表现。腹膜后出血可发生于以下情况：外伤、腹主动脉瘤破裂、肿瘤出血、功能不全等。腹膜后间隙外伤性出血，常常来源于腹膜后间隙内脏器的脏器的外伤性破裂，譬如，肾破裂导致肾周间隙积血；十二指肠降部向后破裂导致肾旁前间隙积血（并肠内容）；单纯来源于腹膜后间隙内血管撕裂伤比较少见。腹膜后纤维化
