1、抗 高 血 压 药（antihypertensive drugs）高血压的定义、分类高血压的定义、分类n我国修订的高血压定义，与国际上高血压治疗指我国修订的高血压定义，与国际上高血压治疗指南的基本一致。即定义为：未服抗高血压药情况南的基本一致。即定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压下，收缩压140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHgnWHO/ISHn将高血压分为将高血压分为1、2、3级级n将临界高血压列为将临界高血压列为1级亚组级亚组n将收缩压将收缩压140mmHg和舒张压和舒张压90mmHg单独列为单单独列为单纯性收缩期高血压纯性收缩期高血压n将收缩压将收缩压140-149mmHg，舒
2、张压，舒张压90mmHg列为临界列为临界性单纯性收缩期高血压性单纯性收缩期高血压高血压的流行病学高血压的流行病学高血压患者约1.6亿患病而不知情患病而不知情得到控制者得到控制者服药未能控制者服药未能控制者知情而知情而不服药者不服药者人群高血压知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%和6.1%。n分型：n原发性（高血压病）占90%，病因不清楚n继发性（症状性高血压）占10%n并发症n心衰n冠心病n脑血管意外n肾衰高血压并发症的致死率和致残率高n调节血压的神经体液因素n交感神经-肾上腺素系统n肾素-血管紧张素系统（RAS）n血管舒缓肽-激肽-前列腺素系统n血管内皮松弛因子-收缩因子系统n
3、抗高血压药作用于不同的环节，达到降低血压的目的。抗高血压药的分类1234556抗高血压药的分类n利尿剂 n肾素-血管紧张素-醛固酮系统nACEI AT1-R阻断剂 n作用于中枢-交感神经-去甲肾上腺素系统n中枢性降压药：可乐定n肾上腺素受体阻断剂：1-R/-R阻断剂；n神经节阻断剂n作用于肾上腺素能神经末梢药物n扩血管药nCa2+拮抗剂 直接舒张小静脉、小动脉药n新型抗高血压药利尿药n降压特点n作用温和、持久，长期用无耐受，可降低心、脑并发症的发病率和死亡率。n常用的药物n噻嗪类利尿药n呋塞米（主要用于重症者）n吲哒帕胺（indapamide）噻嗪类n降压机理n短期：排Na+利尿，细胞外液和血
4、容量，心输出量。n长期n排Na+致VSMC内Na+，Na+-Ca2+交换，Ca2+，VSM舒张；对NA等缩血管物质的 反应性 n临床应用n噻嗪类是基础降压药，单用或与其他抗高血压药合用n轻度高血压：氢氯噻嗪12.525mgn中、重度高血压：合用其他降压药n呋塞米n高血压危象n伴肾功不良的高血压n不良反应n长期用可致电解质紊乱、脂质紊乱、糖耐量，并增加尿酸及肾素活性吲达帕胺n药理作用：n利尿n降压：扩小动脉；阻滞Ca2+内流；促血管内皮产生EDRF。n抗心肌肥厚n临床应用n用于轻、中度高血压，伴水肿者更宜。不致血脂改变，适用于伴高脂血症的高血压患者。ACE抑制剂抑制剂n血管紧张素转换酶抑制剂（A
5、ngiotensin Converting Enzyme Inhibitors,ACEI）n常用药物n卡托普利（captopril），非前体药n依那普利（enalapril），属前体药n赖诺普利（lisinopril），非前体药ACEIs 和 ARBs 的作用部位缓激肽灭活降解产物血管扩张，利钠利尿，对抗重构NO&前列环素BK受体肾素血管紧张素原血管紧张素糜酶血管紧张素AT1-受体AT2-受体血管收缩，水钠潴留，血管平滑肌与心肌重构扩张血管，抗增殖，抗细胞分化，组织修复ACE/BK II XACEIXAT1 受体阻滞物X降压机制：nACE，Ang，产生血管舒张；n抑制RAAS，减少醛固酮分泌，
6、排钠利尿；n缓激肽降解，促扩血管物质生成（NO和PGI2），改善心肌重构，改善动脉顺应性。降压特点n降压稳定、可靠（15%25%）n不伴有反射性心率加快n不影响电解质和脂质代谢，并提高机体对胰岛素的敏感性n保护肾脏，减轻肾小球损伤n防止和逆转高血压患者心血管重构n提高生活质量，降低死亡率临床应用与不良反应n临床应用n各型高血压n尤其适用于伴CHF、AMI、糖尿病、肾病的高血压患者n不良反应n咳嗽（5%20%）、低血压（2%）、高血钾、血管神经性水肿、肾功能损害等。n孕妇、肾动脉狭窄者禁用。AT1受体阻断药n常用药物n氯沙坦（losartan）n缬沙坦（valsartan）n厄贝沙坦（irbes
7、artan）n坎地沙坦（candesartan）ACEIs 和 ARBs 的作用部位缓激肽灭活降解产物血管扩张，利钠利尿，对抗重构NO&前列环素BK受体肾素血管紧张素原血管紧张素糜酶血管紧张素AT1-受体AT2-受体血管收缩，水钠潴留，血管平滑肌与心肌重构扩张血管，抗增殖，抗细胞分化，组织修复ACE/BK II XACEIXAT1 受体阻滞物Xn作用与机制：n选择性阻断AT1，阻止不同代谢途径生成的Ang与AT1结合，抑制Ang对血管的作用。n血管阻力，血容量，血管肥厚，改善血管反应性。n临床应用n作用强，不良反应少。可用于各型高血压。n其中坎地沙坦最强，谷峰比值高 作用于中枢-交感神经-去甲
8、肾上腺素系统n中枢性抗高血压药n神经节阻断药：美卡拉明、樟磺咪芬n抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利舍平、胍乙啶n肾上腺素受体阻断药中枢性抗高血压药n可乐定（clonidine）n特点：降压作用中等偏强，并有镇静及抑制胃肠运动和分泌作用，适用于兼患溃疡病者。n降压机理n激动延髓腹外侧核吻侧端的I1咪唑啉受体，外周交感神经张力。n激动孤束核2受体，致外周交感活性。n激动外周交感神经突触前膜的2受体，NA释放。n临床应用：中度高血压n不良反应：n口干、便秘n嗜睡、抑郁、眩晕、血管性水肿、心动过缓、食欲不振。n药物相互作用n可加强其他中枢神经系统抑制药的作用，合用时应慎重n三环类抗忧郁药可取消其降压作用
9、，不宜合用n 莫索尼定（moxonidine）n第二代中枢性降压药。n对咪唑啉（I1）受体的选择性高。但对2受体的作用弱，故其降压作用可能较可乐定弱。n不良反应少。n治疗轻、中度高血压，每日用药一次。肾上腺素受体阻断药n1受体阻断药n哌唑嗪（prazosin）n特拉唑嗪（terazosin）n多沙唑嗪（doxazosin）n作用特点n选择性阻断1受体，舒张A、V，外周阻力。n降压时不加快心率。改善血脂：TG、TC、LDL-C、VLDL-C，HDL-C。n部分病人可致“首剂效应”。n临床应用n中度高血压并发肾功不良者。受体阻断药n常用药物n普萘洛尔（propranolol）n美托洛尔（metop
10、rolol）n阿替洛尔（atenolol）n卡维地洛（carvedilol）n降压特点n生效缓慢、降压平稳n用量个体差异大n长期用药可逆转左心室肥厚n不致水钠潴留，无耐受性 降压机理n阻断心脏1-R，心肌收缩力，CO n阻断肾小球旁细胞1-R，肾素释放，RAS活性n阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜2-R，NA释放n阻断中枢-Rn促进PGI2合成外周交感活性临床应用n各型高血压。n对伴有高心排出量及高肾素活性者、伴CHF、AMI、心绞痛者疗效较好。n不良反应n可TG，HDL-C。可降低糖耐量。但近认为在治疗量下对血脂、血糖的影响不大。n伴有肾功能不全或糖尿病者，宜用卡维地洛神经节阻断药n主要的药物
11、n樟磺咪芬（trimetaphan）n美卡拉明（mecamylamine）n六甲溴铵（hexamethonium bromide）n该类药物副作用多，仅限用于高血压危象、主动脉夹层抗肾上腺素能神经药n主要的药物n利舍平（利血平，reserpine）n胍乙啶（guanethidine）n作用机制与耗竭神经递质有关，不良反应多见，极少单独应用。扩血管药n钙拮抗药n常用药物n硝苯地平（nifedipine），推荐用缓释片。n尼群地平（nitrendipine）n拉西地平（lacidipine）n氨氯地平（amlodipine）降压特点n降压确切，并可逆转左室肥厚。n硝苯地平可反射性兴奋交感，心率，不
12、宜用于伴心肌缺血者。降压机制与临床应用n降压机理n选择性阻滞电压门控性钙通道，Ca2+内流，松驰VSM。n临床应用n各型高血压。尤适用于伴心绞痛、糖尿病者。扩血管药n直接舒张血管药n作用：松驰VSM，外周阻力n特点n不致直立性低血压。n久用可激活交感神经和RAS。n肼屈嗪（hydralazine）n作用：扩张小动脉n用途：中度高血压n不良反应n反射性增高交感活性，可诱发心绞痛n引起水钠潴留n加重心肌肥厚n硝普钠（sodium nitroprusside）n作用机制硝普钠EC RBCNOGC(+)GTPcGMPVSMC舒张n特点n扩张动、静脉，降压迅速，短暂。n临床应用n静滴用于高血压危象、难治
13、性CHF。n不良反应n静滴时可有恶心、呕吐、肌肉痉挛、头痛、皮疹、出汗、精神不安n大剂量或连续使用可引起氰化物中毒，导致甲状腺功能低下。用药时应监测血浆氰化物浓度。新型抗高血压药n前列腺素合成促进药n沙克太宁（cicletanine）：有直接扩张血管的作用，具有保护心肌、利尿、抑制平滑肌增生的作用。n肾素抑制药仍在研究之中。n内皮素受体阻断药：波生坦（bosentan）作用强，口服有效。钾通道开放药(potassium channel openers)n降压机制n开放K+ATP通道，VSMC内Ca2+，致血管舒张。n促K+ATP开放K+外流，膜超极化 Ca2+通道激活Ca2+内流nNa+-Ca
14、2+交换Ca2+外流n钙储池中结合Ca2+，释放 n常用药物n吡那地尔（pinacidil）n米诺地尔（minoxidil）n尼可地尔（nicorandil）n临床应用n强扩血管药。降压作用强于哌唑嗪，主要用于轻、中度高血压。n与利尿药，-R阻断药合用可提高疗效。n不良反应n可致水肿（发生率20%50%）n心悸n多毛症酮色林n酮色林（ketanserin）n降压机制：选择性阻断5-HT2AR，对抗5-HT诱发的血管收缩。并轻度阻断1R。n特点：明显肾血管阻力；血压波动性；调血脂，亦不影响糖代谢。无耐受性n临床应用：治疗老年高血压疗效好。抗高血压药的合理应用n药物治疗的目标n稳定地降低血压，更要
15、减轻或逆转靶器官损伤，降低并发症的发生率和病死率。n治疗新概念：有效治疗与终生治疗；保护靶器官；平稳降压；个体化治疗。nHOT研究n抗高血压治疗的目标血压：138/83mmHg高血压的治疗原则n根据高血压程度选药n一线降压药：利尿药；受体阻断药；ACEI、ARB；钙拮抗药n轻、中度高血压初始用单药治疗，效果不好时，可二联用药。如：合用利尿药；ACEI+CCBs；受体阻断药+CCBsn长效优于短效，降压持续、平稳可保护靶器官。n根据合并症选药n合并窦速，50岁以下者，宜用-R阻断剂n合并消化性溃疡者、宜用可乐定，禁用利舍平n伴精神抑郁者，不宜用利舍平。n合并CHF，宜用氢氯噻嗪，ACEIn合并肾功能不良者，宜用ACEI，硝苯地平n合并支气管哮喘不宜用-R阻断剂n合并糖尿病或痛风者，不宜用噻嗪类n合并高血脂者，不宜用噻嗪类和-R阻断药。n老年高血压避免使用能引起体位性低血压的药物 n个体化治疗n依据患者年龄、性别、种族、病情程度、并发症等制定治疗方案。n按照“疗效最好，不良反应最少”的原则，选择最佳药物和剂量。
