1、谵妄护理查房 免疫学之父 爱德华詹纳谵妄是一种意识和注意的障碍伴有认知功能的改变或感知障碍以急性起病和病情反复波动为特征 什么是谵妄？年年龄龄大于大于65岁岁 认知功能低下者认知功能低下者 活动功能衰退者活动功能衰退者 视觉或听觉功能退化视觉或听觉功能退化者者 营养或水分不足者营养或水分不足者 多种精神科用药多种精神科用药 多重慢性疾病患者多重慢性疾病患者 致残率增加致残率增加 死亡率增加死亡率增加 医疗费用增加医疗费用增加p延长住院天输高危人群危害 免疫学之父 爱德华詹纳 什么是谵妄？一种急性的、波动性的精一种急性的、波动性的精神状态改变神状态改变,伴有注意力伴有注意力涣散及思维紊乱或意识水
2、涣散及思维紊乱或意识水平的变化。平的变化。意识和注意障意识和注意障碍碍认知功能改变认知功能改变感知障碍感知障碍急性起病急性起病病情反复波动病情反复波动4321 免疫学之父 爱德华詹纳 临床表现 免疫学之父 爱德华詹纳 谵妄的类型活动减退型（活动减退型（50%）活动亢进型（活动亢进型（25%）混合型（混合型（25%）清醒程度昏昏欲睡、无精打采警觉性、高度紧张交替出现活动慢、不协调活跃、不安分、但是混乱交替出现能否跟随指令被动的合作，遵循一步指令有攻击性、抵抗命令交替出现思维安静、思维混乱易分心、思维散漫交替出现姓名：肖昌延性别：男年龄：85岁民族：汉族籍贯：江苏-南京婚姻：已婚1.高血压（最高血
3、压197/75mmHG,未服药治疗）2.糖尿病（20年，平日“拜糖平”治疗）3.否认肝炎、结核、伤寒等传染病接触史4.否认药物过敏史5.否认输血史一般资料既往史现病史摘要言语不利行走不稳2天时间：2017-07-26生命体征T:36.5CR:20次/分P:60次/分BP:170/80mmHG神智清楚，语言稍不利，查体合作双侧瞳孔等大等圆光反射灵敏四肢肌力、肌张力正常辅助检查：头颅CT（07-18）两侧基底节区及右侧脑干腔梗查体1.脑梗死2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病诊断主诉查体07-31 14:00焦虑（与疾病预后有关）入院，神志清，言语稍不利经常巡视病房，了解病人的需求，帮助解决问
4、题，尽量解决病人提出的问题高血压（最高血压197/75mmHG,未服药治疗）有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰目标：住院期间有家属陪护，不发生跌倒07-31 14:00目标：住院期间有家属陪护，不发生跌倒协助病人，使其能进行力所能及的活动必要时遵医嘱使用抗焦虑药心脏超声 高血压病声像改变高血压（最高血压197/75mmHG,未服药治疗）高血压（最高血压197/75mmHG,未服药治疗）谵妄是一种意识和注意的障碍经常巡视病房，了解病人的需求，帮助解决问题，尽量解决病人提出的问题听轻音乐，指导病人放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等热水泡脚、洗澡，背部按摩；07-26 08:5007
5、-26 22:3007-31 14:0007-27 夜间入院，神志清，言语稍不利神智清，夜间呃逆不止腋温37.5C患者夜间不眠且情绪不稳定，有尔激动时而恐惧，有时又抑郁时间病情发展相关检查结果z血管超声 粥样硬化板块伴局部官腔狭窄z心脏超声 高血压病声像改变z 头MAR 急性期脑梗死z糖化血红蛋白：10.8%（4.0-6.0）z 酮体：弱阳性z 葡萄糖：22.1mmol/Lz血钾：3.4mmol/Lz白细胞总数：17.16*10-9L（3.5-9.5）免疫学之父 爱德华詹纳 抗血小板聚集、护胃：拜阿，潘妥洛克 活血化淤：疏血通 清除自由基：依达拉奉 他汀类调脂：立普妥 消炎：莫敌 降血压：复代
6、文 降糖药：拜糖平、二甲双胍 抗焦虑：黛力新解除肌肉痉挛：郝智 治疗护理诊断nursing diagnosis睡眠形态紊乱2焦虑3体温过高1自理能力缺陷5有跌倒的风险4目标：病人体下降或恢复正常休息与环境：指导患者休息，保持病室环境安静，维持适宜温湿度饮食：提供高热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物，鼓励患者多饮水，以保证足够的入量并有利于稀释痰液高热护理：采用温水擦浴，冰袋等物理降温措施，协助跟换衣物，必要时遵医嘱用药口腔护理：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口用药护理:遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应评价：病人体温恢复正常体温过高（与肺部感染有关）1目标：逐渐适应环境，睡眠安稳保持周围环
7、境安静，避免喧哗，关闭门窗、窗帘有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰对焦虑的病人，增加相互之间的信任，解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心减少睡前活动量；避免睡前喝咖啡、浓茶；热水泡脚、洗澡，背部按摩；听轻音乐，指导病人放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等必要时遵医嘱使用安眠药并效果评价睡眠形态紊乱（与环境、焦虑有关）2评价：病人能自行入睡或在药物作用下入睡目标：病人住院期间情绪稳定，能采取有效的方法应对或缓解向病人、家属讲解下诉知识：CT/MRI检查结果；护理计划及病情变化信息，取得理解和配合；家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表
8、示理解。耐心的向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，积极配合治疗经常巡视病房，了解病人的需求，帮助解决问题，尽量解决病人提出的问题指导使用放松技术：缓慢呼吸，全身肌肉放松，听音乐等必要时遵医嘱使用抗焦虑药评价：病人焦虑症状减轻或好转 焦虑（与疾病预后有关）3活跃、不安分、但是混乱经常巡视病房，了解病人的需求，帮助解决问题，尽量解决病人提出的问题头MAR 急性期脑梗死高血压（最高血压197/75mmHG,未服药治疗）饮食：提供高热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物，鼓励患者多饮水，以保证足够的入量并有利于稀释痰液评价：病人的生活需要得到满足16*10-9L（3.向病人、家属讲解下诉知识：CT/M
9、RI检查结果；一种急性的、波动性的精神状态改变,伴有注意力涣散及思维紊乱或意识水平的变化。心脏超声 高血压病声像改变07-26 08:50目标：逐渐适应环境，睡眠安稳必要时遵医嘱使用安眠药并效果评价评价：病人体温恢复正常焦虑（与疾病预后有关）将物品放于易拿取的地方，呼叫铃在床边，告知有事按铃护理计划及病情变化信息，取得理解和配合；口腔护理：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口目标：住院期间有家属陪护，不发生跌倒心脏超声 高血压病声像改变目标：住院期间有家属陪护，不发生跌倒物品置于随手可得范围内，地板干燥、穿防滑鞋床边设有安全警示标志，挂“防跌倒”牌指导患者枕头不宜太高，起身动作缓慢，幅度不宜太大床栏
10、在位，家属24小时陪护勿擅自外出评价：病人住院期间未发生跌倒有跌倒的风险（与平衡失调有关）4经常巡视病房，了解病人的需求，帮助解决问题，尽量解决病人提出的问题认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。护理计划及病情变化信息，取得理解和配合；体温过高（与肺部感染有关）头MAR 急性期脑梗死活血化淤：疏血通评价：病人体温恢复正常目标：住院期间有家属陪护，不发生跌倒高血压（最高血压197/75mmHG,未服药治疗）焦虑（与疾病预后有关）糖尿病（20年，平日“拜糖平”治疗）高血压（最高血压197/75mmHG,未服药治疗）避免睡前喝咖啡、浓茶；指导患者枕头不宜太高，起身动作缓慢，幅度不宜太大饮
11、食：提供高热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物，鼓励患者多饮水，以保证足够的入量并有利于稀释痰液经常巡视病房，了解病人的需求，帮助解决问题，尽量解决病人提出的问题07-31 14:00高热护理：采用温水擦浴，冰袋等物理降温措施，协助跟换衣物，必要时遵医嘱用药认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。给病人创造良好的环境和必要的措施16*10-9L（3.经常巡视病房，了解病人的需求，帮助解决问题，尽量解决病人提出的问题伴有认知功能的改变或感知障碍目标：逐渐适应环境，睡眠安稳指导患者枕头不宜太高，起身动作缓慢，幅度不宜太大头MAR 急性期脑梗死有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干
12、扰被动的合作，遵循一步指令必要时遵医嘱使用抗焦虑药护理计划及病情变化信息，取得理解和配合；心脏超声 高血压病声像改变焦虑（与疾病预后有关）指导患者枕头不宜太高，起身动作缓慢，幅度不宜太大给病人创造良好的环境和必要的措施目标：住院期间有家属陪护，不发生跌倒心脏超声 高血压病声像改变必要时遵医嘱使用安眠药并效果评价床栏在位，家属24小时陪护辅助检查：头颅CT（07-18）两侧基底节区及右侧脑干腔梗目标：病人安全的进行自理活动鼓励协助病人摄入充足的营养，保证身体基本需要鼓励病人逐步的完成病情允许下的部分或全部自理活动将物品放于易拿取的地方，呼叫铃在床边，告知有事按铃 给病人创造良好的环境和必要的措施协助病人，使其能进行力所能及的活动评价：病人的生活需要得到满足自理能力缺陷（与疾病有关）5
