1、v患者，男，患者，男，4747岁。因突然吐血岁。因突然吐血2 2小时入院。患者小时入院。患者2 2小时前无明显诱小时前无明显诱因开始出现吐血因开始出现吐血,为暗红色为暗红色,大约大约1200Ml,1200Ml,立即就诊于我院，给予立即就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健，无溃疡病史收入院治疗。既往体健，无溃疡病史,酗酒酗酒2020余年。余年。v查体：查体：T39T39、P 110P 110次次/min/min、R 30R 30次次/min/min、BP 80/55mmHgBP 80/55mmHg。神清、。神清、贫血外貌，体型偏瘦，心、肺贫血外貌，体型偏瘦，心、肺(-),(-),前胸有前胸有3
2、3枚蜘蛛痣。腹平软，枚蜘蛛痣。腹平软，未触及包块，肝未触及未触及包块，肝未触及,腹水征腹水征()。病例导入 病例导入v辅助检查辅助检查:血常规血常规RBC 3.1RBC 3.110101212/L/L，肝功能肝功能ALT68U/L,AST66 ALT68U/L,AST66 腹部腹部B B超示肝缩小超示肝缩小,脾大。脾大。食道吞钡检查食道吞钡检查:钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变;排空时呈串排空时呈串 珠样改变。珠样改变。v初步诊断为：肝硬化门静脉高压初步诊断为：肝硬化门静脉高压,上消化道大出血上消化道大出血 病例导入1.1.为什么诊断该病人是为什么诊断该病人是肝硬化门静脉高
3、压肝硬化门静脉高压,上消化道大出血上消化道大出血?2.2.如何抢救护理？如何抢救护理？结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：门静脉高压症门静脉高压症(portal hypertention)：指门静脉血流受阻、血液淤滞，引起门静脉及指门静脉血流受阻、血液淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致其分支压力增高，继而导致脾大伴脾功能亢进、食脾大伴脾功能亢进、食道胃底静脉曲张破裂大出血、腹水道胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表等一系列临床表现的疾病。现的疾病。正常门脉压正常门脉压:1.272.35kPa (1324cmH2O)门脉高压时：门脉高压时：2.45kPa（25cmH2O）胃冠状
4、静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉解剖概要门静脉解剖概要门静脉解剖概要门静脉解剖概要门静脉解剖概要门静脉解剖概要肝窦毛细肝窦毛细血管网血管网 门静脉门静脉 胃肠脾胃肠脾胰毛细血胰毛细血 管网管网 20U5%葡萄糖200 ml静脉滴注，2030分钟内滴完，4小时后可以重复使用(6)用10002000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效血常规RBC 3.生长抑素、特利加压素、垂体后叶素+硝酸酯类、抑酸药4双囊三腔管置管及护理（1）置管前准备：认真检查，注意漏气 充分解释，争取配合（2）置管步骤及方法：注气先胃囊后食道囊（3）置管后护理：着重并发症预防
5、吸入性肺炎 鼻及口唇粘膜糜烂、坏死 食管及胃底粘膜糜烂、坏死 呼吸困难和窒息经颈静脉肝内门体分流(TIPS)向气囊内注气了解充气量、有无漏气(3)有利于肝细胞功能的改善，很少肝性脑病发生;35kPa (1324cmH2O)门脉高压时：2.为小静脉曲张；向气囊内注气了解充气量、有无漏气病人的体液不足得到改善；目前公认这是控制急性出血的首选方法，成功率可达80%100%。复查时注意有无黄疸、腹水、呕血、黑便等。肝内型：我国最常见，占95%以上。分流术常用术式：门腔静脉分流术 近端脾肾静脉分流术 远端脾肾静脉分流术 肠系膜上、下腔静脉间H行分流术Child-pugh A/B级一般放置24小时，放置时
6、间不宜持续超过35天病人能正确描述预防再出血的有关知识；门、腔静脉间的侧支循环-A肝是人体内唯一接肝是人体内唯一接受双重血液供应受双重血液供应（门静脉和肝动脉）（门静脉和肝动脉）的器官，经门静脉的器官，经门静脉流入肝的血液平均流入肝的血液平均为为1 1500500ml/minml/min。门静脉解剖概要门静脉解剖概要肝脏的血供特点肝脏的血供特点门静脉系统门静脉系统肝动脉系统肝动脉系统血流量血流量供氧供氧75%50%25%50%交通支交通支门静脉系统特点门静脉系统特点n两端均为毛细血管网。两端均为毛细血管网。n肝内动静脉交通支广泛。肝内动静脉交通支广泛。n门静脉系统血管无瓣膜。门静脉系统血管无瓣
7、膜。n门静脉与腔静脉间存在四门静脉与腔静脉间存在四个交通支。个交通支。处理原则 以内科综合保肝治疗为重点。术后出血：输液、输血、止血等非手术治疗，必要时手术治疗。病人能正确描述预防再出血的有关知识；(1)分流手术：近端脾肾静脉分流术慢性肝病表现 脐周静脉曲张 痔核发生或加重 腹水并感染 肝性脑病术后出血：输液、输血、止血等非手术治疗，必要时手术治疗。拉出管子到不能拉动护理诊断/问题 体液不足：与上消化道大量出血有关 营养失调：低于机体需要量：与失血、禁食有关 体液过多（腹水）：与低蛋白血症等有关 恐惧/焦虑：与突然大出血、病情危重有关 知识缺乏：关于上消化道出血预防及自我保健 潜在并发症：上消
8、化道大出血、切口出血、肝性脑病、静脉血栓形成4双囊三腔管置管及护理（1）置管前准备：认真检查，注意漏气 充分解释，争取配合（2）置管步骤及方法：注气先胃囊后食道囊（3）置管后护理：着重并发症预防 吸入性肺炎 鼻及口唇粘膜糜烂、坏死 食管及胃底粘膜糜烂、坏死 呼吸困难和窒息(1)止血效果明确;正常门脉压:1.慢性肝病表现 脐周静脉曲张 痔核发生或加重 腹水并感染 肝性脑病（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗术后出血：输液、输血、止血等非手术治疗，必要时手术治疗。脾-肾分流术前明确肾功能是否正常缺点：有加重肝缺氧和加重肝功能损害。（六）分流术前准备1.半数病人有呕血或黑便史，特点：胃底、食管下段交
9、通支扩张护理重点在于心理护理、控制出血，维持体液平衡，预防和护理上消化道出血、肝性脑病、静脉栓塞等并发症，控制和减少腹水形成，掌握三腔管的使用及护理，充分做好术前准备。护理诊断/问题 体液不足：与上消化道大量出血有关 营养失调：低于机体需要量：与失血、禁食有关 体液过多（腹水）：与低蛋白血症等有关 恐惧/焦虑：与突然大出血、病情危重有关 知识缺乏：关于上消化道出血预防及自我保健 潜在并发症：上消化道大出血、切口出血、肝性脑病、静脉血栓形成（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗v胃底、食道下段交通支：胃底、食道下段交通支：门静脉血门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过
10、食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉；的分支吻合，流入上腔静脉；v直肠下端、肛门交通支：直肠下端、肛门交通支：直肠上静直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉相吻合，脉与直肠下静脉、肛管静脉相吻合，血流入下腔静脉血流入下腔静脉；v前腹壁交通支：前腹壁交通支：脐旁静脉与腹上、脐旁静脉与腹上、下深静脉相吻合，血分别流入上、下深静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉；下腔静脉；v腹膜后交通支：腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相吻合。分支与下腔静脉分支相吻合。门脉高压症四个重要的交通支门脉高压症四个重要的交通支*最重要！最重要！门静脉
11、解剖概要门静脉解剖概要分类与病因分类与病因门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。n肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于 先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。栓形成等。n肝功能正常或只有轻度损坏，治疗效果最好。肝功能正常或只有轻度损坏，治疗效果最好。分类与病因分类与病因肝内型：肝内型：我国最常见，占我国最常见，占95%以上。以上。又可分为：窦前性又
12、可分为：窦前性 肝窦性肝窦性 窦后性窦后性 多见于血吸虫性肝硬化多见于血吸虫性肝硬化 多见于肝炎后肝硬化多见于肝炎后肝硬化分类与病因分类与病因n肝后型：肝静脉、腔静脉血流受肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成、下腔阻，见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血形成、缩窄性心包炎、右静脉血形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。心衰竭等。病理生理病理生理病理生理病理生理1.脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进门静脉血流受阻门静脉血流受阻 脾充血肿大脾充血肿大 纤维组织增生和脾髓细胞再生纤维组织增生和脾髓细胞再生 脾肿大和脾功能亢进脾肿大和脾功能亢进胃底、食管下段交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张血管破
13、裂血管破裂大出血大出血!直肠下段、肛管交通支扩张直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔痔和和痔出血痔出血。前腹壁交通支扩张前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张、蛇头征引起腹壁静脉曲张、蛇头征2.交通支扩张交通支扩张病理生理病理生理门脉压增高，脉系毛细血管床滤过压增高，门脉压增高，脉系毛细血管床滤过压增高，组组织液漏入腹腔织液漏入腹腔造成造成腹水腹水血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔造成造成腹水。腹水。肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透
14、压肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，降低，血浆外渗血浆外渗造成造成腹水腹水。肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。腹水。3.腹水腹水病理生理病理生理F腹部触及肿大脾脏腹部触及肿大脾脏 （B B超、超、CTCT）F白细胞白细胞 减少减少F血小板血小板 减少减少F红细胞红细胞 减少减少 1 1、脾脏肿大、脾亢、脾脏肿大、脾亢临床表现临床表现半数病人有半数病人有呕血或黑呕血或黑便便史，特点：史，特点：1.1.出血量大且急，出血量大且急，可呈喷射状可呈喷射状2.2.出
15、血不宜自止出血不宜自止3.3.易再次出血易再次出血4.4.可能致休克、肝功可能致休克、肝功能衰竭而死亡能衰竭而死亡食管胃底静脉曲张血小板减少凝血酶合成障碍 呕血黑便临床表现临床表现2 2、食管胃底静、食管胃底静脉破裂出血脉破裂出血门脉高压症最凶门脉高压症最凶险的并发症险的并发症生长抑素、特利加压素、垂体后叶素+硝酸酯类、抑酸药重视营养和休息，应用保肝药；（2）断流术：阻断门奇静脉间反常血流，同时切除脾，达到止血目的。（二）预防上消化道出血 休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。（2）上消化道大出血病因不明确，诊断未明确者；肝功能ALT68U/
16、L,AST66肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。神清、贫血外貌，体型偏瘦，心、肺(-),前胸有3枚蜘蛛痣。慢性肝病表现 脐周静脉曲张 痔核发生或加重 腹水并感染 肝性脑病（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗肝内动静脉交通支广泛。防治便秘，口服硫酸镁导泻或酸性液（禁忌用肥皂水灌肠）。注意休息，避免劳累：避免增加腹压的活动，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。肝功能ALT68U/L,AST66(5)标明三个腔道的名称和注气的（八）择期手术病人的护理Child A 或 B级（5）腹部CT 是对门静脉高压症有确诊价值的检查，可以清晰的观察到门静脉
17、的直径、有无血栓、是否存在大量的曲张血管、肝脏病变程度及有无肝癌，脾脏的情况，腹水的量。2）病情观察：神志、生命体征、胃肠减压、引流液或经非手术治疗2448小时无效者即时手术。4双囊三腔管置管及护理（1）置管前准备：认真检查，注意漏气 充分解释，争取配合（2）置管步骤及方法：注气先胃囊后食道囊（3）置管后护理：着重并发症预防 吸入性肺炎 鼻及口唇粘膜糜烂、坏死 食管及胃底粘膜糜烂、坏死 呼吸困难和窒息（1）食管吞钡X-线检查：F腹胀、腹膨隆腹胀、腹膨隆F常伴低蛋白血症、双下常伴低蛋白血症、双下肢水肿、食欲减退等。肢水肿、食欲减退等。F移动性移动性浊音阳性浊音阳性3 3、腹水、腹水临床表现临床表
18、现临床表现临床表现4、其他表现、其他表现 慢性肝病表现慢性肝病表现 脐周静脉曲张脐周静脉曲张 痔核发生或加重痔核发生或加重 腹水并感染腹水并感染 肝性脑病肝性脑病F黄 疸F肝 掌F蜘蛛痣临床表现临床表现 辅助检查辅助检查1.1.血常规：血常规：全血细胞计数全血细胞计数，尤以白细，尤以白细 胞和血小板胞和血小板为甚；为甚；2.2.肝功能：肝功能：血浆白蛋白血浆白蛋白、球蛋白、球蛋白、白白/球蛋白比例倒置；凝血酶球蛋白比例倒置；凝血酶 原时间原时间；肝炎后肝硬变者；肝炎后肝硬变者 常出现血清转氨酶和胆红素常出现血清转氨酶和胆红素 项目项目异常程度得分异常程度得分123胆红素（胆红素（mg/dl）1
19、-22.1-33.1血浆清蛋白血浆清蛋白（g/dl）3.52.8-3.42.7凝血酶原延长时凝血酶原延长时间（间（s）1-44.1-66.1腹水腹水无无轻度轻度中度中度肝性脑病（分级）肝性脑病（分级）无无1或或23或或4总分总分5-6分者肝功能良好（分者肝功能良好（A级），级），7-9分者中级（）分者中级（）B级，级，10-15分者肝功能分者肝功能 差（差（C级）级）评估肝硬化程度和肝功能储备评估肝硬化程度和肝功能储备肝功能分级Child A 或 B级 Child C 级 手术治疗非手术治疗 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查 处理原则处理原则 以内科综合保肝治疗为重点。以内
20、科综合保肝治疗为重点。制止食管胃底曲张静脉破裂引起制止食管胃底曲张静脉破裂引起 的上消化道大出血，解除脾肿大、的上消化道大出血，解除脾肿大、矫正脾功能亢进。矫正脾功能亢进。外科治疗目的：外科治疗目的：预防和控制急性食管预防和控制急性食管-胃底静脉曲张破裂引起的大胃底静脉曲张破裂引起的大出血；出血；消除脾大和脾功能亢进；消除脾大和脾功能亢进；治疗顽固性腹水。治疗顽固性腹水。处理原则处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 肝硬化病人肝硬化病人40%40%食管胃底静脉曲张，其中食管胃底静脉曲张，其中50%60%50%60%可可并发大出血并发大出血 说明有静脉
21、曲张也不一定发生大出血，手术可加重说明有静脉曲张也不一定发生大出血，手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭肝功损害导置肝功能衰竭 因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术术 为大静脉曲张。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗(1)止血效果明确;药物降血氨，限制蛋白质摄入，导泻等处理。病人能正确描述预防再出血的有关知识；慢性肝病表现 脐周静脉曲张 痔核发生或加重 腹水并感染 肝性脑病20U5%葡萄糖200 ml静脉滴注，2030分钟内滴完，4小时后可以重复使用体液平衡情况 4.术前一般不放置胃管，断流术病人必须放置时选细、软胃管，插入时涂以润滑油，动作
22、轻巧；术后出血：输液、输血、止血等非手术治疗，必要时手术治疗。避免快速利尿和大量放腹水。食道吞钡检查:钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变;排空时呈串肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于 先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。门、腔静脉间的侧支循环-A3）饮食：禁食2-3d后逐渐过渡至普食。进无渣饮食，避免进食粗糙、干硬、带 骨渣或鱼刺、油炸及辛辣食品；肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，经门静脉流入肝的血液平均为1500ml/min。(3)有利于肝细胞功能的改善，很少肝性脑病发生;门静脉高压脾切除术后病人不宜使用（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破
23、裂出血的治疗1.1.非手术治疗非手术治疗适应症：适应症：（1 1）有）有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人发的病人发生大出血者生大出血者 手术非常危险手术非常危险（2 2）上消化道大出血病因不明确，诊断未明确者；）上消化道大出血病因不明确，诊断未明确者；（3 3）作为手术前的准备工作。）作为手术前的准备工作。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.非手术治疗非手术治疗（1 1）补充血容量）补充血容量 若收缩压低于若收缩压低于80mmHg,80mmHg,估计失血量已达估计失血量已达800ml800ml以上，应以上，应立即输血；肝
24、硬化者应输立即输血；肝硬化者应输新鲜全血新鲜全血 含氨量低含氨量低 预防肝性脑病预防肝性脑病含凝血因子含凝血因子 有利止血有利止血（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.1.非手术治疗非手术治疗（2 2）药物止血）药物止血 降低门脉压力，控制出血，主要选降低门脉压力，控制出血，主要选用生长抑素或血管加压素类联合硝酸酯类药物。用生长抑素或血管加压素类联合硝酸酯类药物。生长抑素：生长抑素：选择性减少内脏血流量，尤其减少门静脉血选择性减少内脏血流量，尤其减少门静脉血流，减少门脉血流，降低门静脉压力。无心血管系统流，减少门脉血流，降低门静脉压力。无心血管系统的副作用
25、。的副作用。血管收缩剂：垂体后叶素或特利加压素。血管收缩剂：垂体后叶素或特利加压素。使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回使内脏小动脉收缩，血流量减少，从而减少内脏回血量，短暂降低门脉压力。另使曲张静脉破裂处形成血量，短暂降低门脉压力。另使曲张静脉破裂处形成血栓而止血。血栓而止血。缺点缺点：有加重肝缺氧和加重肝功能损害。：有加重肝缺氧和加重肝功能损害。20U20U5%5%葡萄糖葡萄糖200 ml200 ml静脉滴注，静脉滴注，20302030分钟内滴完，分钟内滴完，4 4小时后可以重复使用小时后可以重复使用（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.1.非
26、手术治疗非手术治疗（3 3）内镜治疗）内镜治疗目前公认这是控制急性出血的首选方法，成功率可达目前公认这是控制急性出血的首选方法，成功率可达80%100%80%100%。注入硬化剂注入硬化剂 注入曲张的血管内或黏膜下，近期疗效不错，注入曲张的血管内或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。但是容易引起黏膜坏死再出血。曲张血管套扎术曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。以上两种治疗方法对胃底静脉曲张破裂出血无效。以上两种治疗方法对胃底静脉曲张破裂出血无效。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张
27、静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.1.非手术治疗非手术治疗（4 4）三腔二囊管压迫止血）三腔二囊管压迫止血利用充气的气囊分别压迫利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的，是一脉，达到止血目的，是一种简单种简单 而有效的止血方法。而有效的止血方法。常为临时性措施。常为临时性措施。插管方法：插管方法：向气囊内注气了解充气量、有向气囊内注气了解充气量、有无漏气无漏气涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管二囊管先向胃囊注入气体先向胃囊注入气体150200ml,夹管，夹管，拉出管子到
28、不能拉动拉出管子到不能拉动再向食道囊注气再向食道囊注气100150ml，夹管夹管标明三个腔道的名称和注气的标明三个腔道的名称和注气的时时(1)(1)向气囊内注气了解充气量、有无漏气向气囊内注气了解充气量、有无漏气(2)(2)涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管(3)(3)先向胃囊注入气体先向胃囊注入气体150200ml,150200ml,夹管，拉出管子到不能拉动夹管，拉出管子到不能拉动(4)(4)再向食道囊注气再向食道囊注气100150ml100150ml，夹管，夹管(5)(5)标明三个腔道的名称和注气的标明三个腔道的名称和注气的(6)(6)用用10002000ml
29、10002000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效(7)(7)用滑车装置，在管的末端悬挂用滑车装置，在管的末端悬挂0.5kg0.5kg重物、牵拉压迫胃底重物、牵拉压迫胃底（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗评估肝硬化程度和肝功能储备慢性肝病表现 脐周静脉曲张 痔核发生或加重 腹水并感染 肝性脑病3）饮食：禁食2-3d后逐渐过渡至普食。（六）分流术前准备1.病人的体液不足得到改善；病人能正确描述预防再出血的有关知识；(5)标明三个腔道的名称和注气的血常规：全血细胞计数，尤以白细 胞和血小板为甚；肝是人体内唯一接
30、受双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，经门静脉流入肝的血液平均为1500ml/min。胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉；Child A 或 B级肝内型：我国最常见，占95%以上。Child 肝功能分级避免快速利尿和大量放腹水。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（2）上消化道大出血病因不明确，诊断未明确者；保持肠道通畅：及时清除肠道内积血；肝窦性CT是关键检查，对下一步的治疗具有指导作用。（三）减少腹水形成和积聚 1.分流术后48h内取平卧位或15低坡卧位。一般护理（1）绝对卧床休息（2）心理护理（3）口腔护理
31、2.三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项 防误吸：防误吸：病人头转侧，吐出全部唾液病人头转侧，吐出全部唾液 防窒息：防窒息：严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管，发生窒息，严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管，发生窒息，床边床边备剪刀。备剪刀。防止食道穿孔：防止食道穿孔：放管不宜超过五天，每放管不宜超过五天，每1212小时放气小时放气10201020分钟，以防分钟，以防黏膜坏死。一般放置黏膜坏死。一般放置2424小时，放置时间不宜持续超过小时，放置时间不宜持续超过3 35 5天天 观察胃内有无鲜血吸出：无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明观察胃内有无鲜血
32、吸出：无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血已基本控制。出血停止后，停留管子出血停止后，停留管子2424小时才拔管小时才拔管(6)(6)拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管最后拔管 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗TIPS)（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.非手术治疗非手术治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗2.2.手术治疗手术治疗适应症：适应症：无
33、黄疸和明显腹水的病人（肝功能无黄疸和明显腹水的病人（肝功能A A、B B级）发生级）发生大出血，应争取即时手术。大出血，应争取即时手术。或经非手术治疗或经非手术治疗24244848小时无效者即时手术。小时无效者即时手术。手术类型：手术类型：分流术、断流术分流术、断流术2.2.手术治疗：手术治疗：（1 1）分流术：）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使将门静脉和腔静脉连通，使 压力较高的门静脉血流直接压力较高的门静脉血流直接 分流到压力较低的腔静脉内，分流到压力较低的腔静脉内，降低门静脉压力，达到止血降低门静脉压力，达到止血 目的。目的。适应证：适应证：（Child AChild A、B B级）级）
34、（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗2.2.手术治疗：手术治疗：（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗2.2.手术治疗：手术治疗：(1)(1)分流手术：分流手术：门腔静脉分流术门腔静脉分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗2.2.手术治疗：手术治疗：(1)(1)分流手术：分流手术：近端脾肾静脉分流术近端脾肾静脉分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗2.2.手术治疗：手术治疗：(1)(1)分流手术：分流手术：远端脾肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术（一
35、）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗2.2.手术治疗：手术治疗：(1)(1)分流手术：分流手术：肠系膜上、下腔静脉肠系膜上、下腔静脉间间H H行分流术行分流术（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 优点：优点：降压效果好，再出血率低。降压效果好，再出血率低。缺点：缺点：阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝，阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝，加重肝损害加重肝损害 经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经 肝脏解毒，易致肝性脑病肝脏解毒，易致肝性脑病，甚至昏迷甚至昏迷 不能消除脾功能亢进不能消除脾功能亢进
36、（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 分流术常用术式：门腔静脉分流术 近端脾肾静脉分流术 远端脾肾静脉分流术 肠系膜上、下腔静脉间H行分流术（4）三腔二囊管压迫止血出 血 未 停 止慢性肝病表现 脐周静脉曲张 痔核发生或加重 腹水并感染 肝性脑病20U5%葡萄糖200 ml静脉滴注，2030分钟内滴完，4小时后可以重复使用或经非手术治疗2448小时无效者即时手术。35kPa (1324cmH2O)门脉高压时：2.防治便秘，口服硫酸镁导泻或酸性液（禁忌用肥皂水灌肠）。作好急症手术的各项常规准备；总分5-6分者肝功能良好（A级），7-9分者中级（）B级，10-1
37、5分者肝功能 差（C级）（4）胃镜检查：此为诊断食管胃底静脉曲张的金标准。一般放置24小时，放置时间不宜持续超过35天术前23d口服肠道不吸收抗生素，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；（三）减少腹水形成和积聚 1.（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗再向食道囊注气100150ml，夹管以上两种治疗方法对胃底静脉曲张破裂出血无效。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗查体：T39、P 110次/min、R 30次/min、BP 80/55mmHg。（4）胃镜检查：此为诊断食管胃底静脉曲张的金标准。向气囊内注气了解充气量、有无漏气（2 2）断流术：）断流术：（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（
38、一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗n优点优点:(1)(1)止血效果明确止血效果明确;(2)(2)门脉压力增高门脉压力增高,增加肝脏灌流增加肝脏灌流;(3)(3)有利于肝细胞功能的改善，很少肝性脑病发生有利于肝细胞功能的改善，很少肝性脑病发生;(4)(4)切除脾脏切除脾脏,控制脾亢控制脾亢;(5)(5)手术创伤较小，操作简便。手术创伤较小，操作简便。n缺点缺点:(1):(1)再出血再出血;(2)(2)腹水可能加重腹水可能加重.（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗分流术和断流术的比较分流术和断流术的比较分流术分流术 断流术断流术门静脉压力门静脉压力降低降低升高升
39、高门静脉灌流门静脉灌流减少减少不变或增加不变或增加肝功能肝功能损坏损坏无明显损坏无明显损坏肝性脑病发生率肝性脑病发生率增加增加无增加无增加止血效果止血效果降低门脉压，降低门脉压，能控制出血能控制出血 选择性离断出血血选择性离断出血血管，止血作用确切管，止血作用确切 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 （3 3）肝移植）肝移植 治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底 曲张静脉出血病人的理想方法，存活率曲张静脉出血病人的理想方法，存活率7070。优点优点:替换病肝替换病肝 使门静脉系统血流动力学恢复正常使门静脉系统血流动力学恢
40、复正常 缺点缺点:供肝短缺供肝短缺 手术风险大手术风险大 终生服用免疫抑制剂终生服用免疫抑制剂 费用昂贵费用昂贵（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗（二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗 脾切除术脾切除术：适用于严重脾肿大合并明显脾功能亢进者，适用于严重脾肿大合并明显脾功能亢进者，尤其是晚期血吸虫性肝硬变。尤其是晚期血吸虫性肝硬变。伴明显食管静脉曲张并曾大出血者，同时伴明显食管静脉曲张并曾大出血者，同时 行贲门周围血管离断术。行贲门周围血管离断术。（三）肝硬化引起顽固性腹水的治疗（三）肝硬化引起顽固性腹水的治疗n肝移植肝移植n腹
41、腔静脉转流术：目前少用腹腔静脉转流术：目前少用n胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻合胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻合nTIPSTIPS门静脉高压症消化道出血诊疗程序门静脉高压症消化道出血诊疗程序门静脉高压症消化道出血门静脉高压症消化道出血监测、支持与复苏治疗监测、支持与复苏治疗 药物治疗药物治疗内镜治疗内镜治疗三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫出出 血血 未未 停停 止止Child-pugh A/B级级急诊手术急诊手术TIPS出出 血血 停停 止止Child-pugh A/B级级择期手术择期手术肝移植候选者肝移植候选者套扎、注射硬化剂、喷洒止血剂套扎、注射硬化剂、喷洒止血剂生长抑素、特利加压素、垂体
42、后叶素生长抑素、特利加压素、垂体后叶素+硝酸酯类、抑酸药硝酸酯类、抑酸药C级级C级级肝移植候选者肝移植候选者（一）术前评估（一）术前评估1 1健康史健康史一般情况一般情况既往史既往史发病诱因发病诱因脾功能亢进程度脾功能亢进程度呕血和黑便特点呕血和黑便特点护理评估护理评估 （一）术前评估（一）术前评估2 2生理评估生理评估 局部：局部：腹水、肝脾肿大、移浊、下肢水肿、腹围腹水、肝脾肿大、移浊、下肢水肿、腹围 全身：全身：V/SV/S、肝性脑病、皮下出血、呕吐及排泄物、肝性脑病、皮下出血、呕吐及排泄物 辅助检查：辅助检查：血常规、肝功、影像学血常规、肝功、影像学3.3.心理和社会评估心理和社会评估
43、护理评估护理评估（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗查血常规、肝功能、甲胎蛋白、B超等。脾-肾分流术前明确肾功能是否正常2）病情观察：神志、生命体征、胃肠减压、引流液按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。避免快速利尿和大量放腹水。4）引流管护理：引流液逐日减少、颜色变淡，每日量10ml,拔管。患者2小时前无明显诱因开始出现吐血,为暗红色,大约1200Ml,立即就诊于我院，给予收入院治疗。生命体征、意识、性格、精神状态 2.避免快速利尿和大量放腹水。4双囊三腔管置管及护理（1）置管前准备：认真检查，注意漏气 充分解释，争取配合（2）置管步骤及方法：注气先胃囊
44、后食道囊（3）置管后护理：着重并发症预防 吸入性肺炎 鼻及口唇粘膜糜烂、坏死 食管及胃底粘膜糜烂、坏死 呼吸困难和窒息门静脉系统血管无瓣膜。病人的体液不足得到改善；制止食管胃底曲张静脉破裂引起 的上消化道大出血，解除脾肿大、矫正脾功能亢进。（四）改善营养状况、保护肝脏4.门、腔静脉间的侧支循环-A胃底、食管下段交通支扩张术前一般不放置胃管，断流术病人必须放置时选细、软胃管，插入时涂以润滑油，动作轻巧；（四）改善营养状况、保护肝脏1.（一）术前评估2生理评估 局部：腹水、肝脾肿大、移浊、下肢水肿、腹围 全身：V/S、肝性脑病、皮下出血、呕吐及排泄物 辅助检查：血常规、肝功、影像学3.TIPS可明
45、显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的一半，能治疗急性出血和预防复发出血。常伴低蛋白血症、双下肢水肿、食欲减退等。护理评估护理评估（二）术后评估（二）术后评估 1.1.手术情况手术情况 2.2.生命体征、意识状况生命体征、意识状况 3.3.体液平衡情况体液平衡情况 4.4.伤口情况伤口情况 5.5.引流情况引流情况 护理诊断护理诊断/问题问题 体液不足：体液不足：与上消化道大量出血有关与上消化道大量出血有关 营养失调：营养失调：低于机体需要量：与失血、禁食有低于机体需要量：与失血、禁食有关关 体液过多（腹水）：体液过多（腹水）：与低蛋白血症等有关与低蛋白血症等有关 恐惧恐惧/焦虑：焦虑：与突
46、然大出血、病情危重有关与突然大出血、病情危重有关 知识缺乏：知识缺乏：关于上消化道出血预防及自我保健关于上消化道出血预防及自我保健 潜在并发症：潜在并发症：上消化道大出血、切口出血、肝上消化道大出血、切口出血、肝性脑病、静脉血栓形成性脑病、静脉血栓形成护理目标护理目标n病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症；n病人的体液不足得到改善；病人的体液不足得到改善；n病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；n病人肝功能和营养状况得到改善；病人肝功能和营养状况得到改善；n病人能正确描述预防再出血的有关知识；病人能正确描述
47、预防再出血的有关知识；（一）病情观察（一）病情观察 1 1.生命体征、意识、性格、精神状态生命体征、意识、性格、精神状态 2 2.呕吐物及排泄物次数、性状及量呕吐物及排泄物次数、性状及量 3 3.2424小时出入量，休克者记录小时尿量小时出入量，休克者记录小时尿量 4 4.测腹围（三定）测腹围（三定）Q.D.Q.D.，测体重，测体重Q.W.Q.W.5 5.动态监测血常规、肝功、血氨等动态监测血常规、肝功、血氨等 护理目标护理目标术前护理术前护理 （二）预防上消化道出血（二）预防上消化道出血剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。用力排便等。护理目标护理目标术前护理术前护理 （三
48、）减少腹水形成和积聚（三）减少腹水形成和积聚注意休息：注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。2.2.限制液体和钠的摄入：限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在每日钠摄入量限制在500800500800mgmg（氯化钠（氯化钠1.22.01.22.0g g）内，进液量约为）内，进液量约为1000ml1000ml；少食含钠高；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。3.3.测量腹围和体重：测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次
49、；每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。标记腹围测量部位。4.4.按医嘱使用利尿剂：按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。并观察有无低钾、低钠血症。护理目标护理目标术前护理术前护理 （四）改善营养状况、保护肝脏（四）改善营养状况、保护肝脏1.1.加强营养调理：加强营养调理：肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。酸，限制芳香族氨基酸的摄入。2.2.纠正贫血、改
50、善凝血功能：纠正贫血、改善凝血功能：贫血严重或凝血机能障碍者贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素可输注新鲜血和肌肉注射维生素K K，改善凝血功能；血浆，改善凝血功能；血浆白蛋白低下者，可静脉输入人体白蛋白等。白蛋白低下者，可静脉输入人体白蛋白等。3.3.保护肝脏：保护肝脏：常规吸氧，给予肌苷、乙酰辅酶常规吸氧，给予肌苷、乙酰辅酶A A等保护肝等保护肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。脏的药物。护理目标护理目标术前护理术前护理 （四）改善营养状况、保护肝脏（四）改善营养状况、保护肝脏4.4.纠正水、电解质
