1、随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中占有重疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中占有重要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效和安全性进行了评价，和安全性进行了评价，NINDS NINDS、ECASS-EC
2、ASS-、ATLANTIS ATLANTIS、IST3IST3等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶栓治疗的时间窗（栓治疗的时间窗（3h3h内、内、6h6h内、内、3-4.5h3-4.5h）、用药剂量和适、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯定，定，溶栓效果不容质疑，关注度极高。溶栓效果不容质疑，关注度极高。在欧美（在欧美（ESO执委会、执委会、AHA、ASA联盟）脑血管病指南中联盟）脑血管病指南中明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病人，明确指
3、出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。我国中收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病人在溶栓华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病人在溶栓时间窗内就医，时间窗内就医，医疗单位必须书面告之医疗单位必须书面告之病人或家属急诊溶栓病人或家属急诊溶栓治疗的治疗的必要性必要性，而且在美国只要符合适应症，无需家属签字。，而且在美国只要符合适应症，无需家属签字。1995年年NINDS证实证实rt-PA对急性脑梗死对急性脑梗死发病发病3小时小时内疗效及安内疗效及安全性全性1996年中国开始尿激
4、酶对发病年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓进行开小时内急性脑梗死溶栓进行开放性研究放性研究1998年中国开始尿激酶对发病年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓随机、小时内急性脑梗死溶栓随机、双盲、对照研究，证实双盲、对照研究，证实尿激酶溶栓相对安全、有效。尿激酶溶栓相对安全、有效。2004年国内年国内rt-PA用于临床用于临床（相隔（相隔9年）年）2008年年ECASS证实证实4.5小时内小时内溶栓有效性，历经溶栓有效性，历经13年，使溶年，使溶栓时间窗提高了栓时间窗提高了1.5小时。小时。溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年全世界全
5、世界有关溶栓文献前所未有。有关溶栓文献前所未有。结论：结论：脑卒中发病后脑卒中发病后3-4.5小时静脉使用阿替普酶明显改善急性缺血性脑卒中小时静脉使用阿替普酶明显改善急性缺血性脑卒中患者临床结局患者临床结局影响影响:ECASS 3 结果很快得到肯定结果很快得到肯定被誉为自被誉为自1995年年NINDS试验后急性脑卒中治疗领域试验后急性脑卒中治疗领域最大的进步最大的进步强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会效治疗机会随后随后各国指南各国指南根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为4
6、.5小时小时3-4.5小时静脉溶栓小时静脉溶栓在下列患者中的应用需进一步研究：在下列患者中的应用需进一步研究：年龄大于年龄大于80岁；岁；正在口服抗凝药；基线正在口服抗凝药；基线NIHSS评分大于评分大于25分；先前有脑卒中和糖尿病分；先前有脑卒中和糖尿病史。史。u只有只有16%16%的急性缺血性脑卒中患者在发病的急性缺血性脑卒中患者在发病3 3小时内被送到医院小时内被送到医院 -院前延误院前延误（四个较大卒中登记中心数字）（四个较大卒中登记中心数字）u只有只有1.3%1.3%患者接受静脉患者接受静脉rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗-院内延误院内延误u从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国
7、或加拿大从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大u1 1、年龄、年龄18188080岁。岁。u2 2、发病、发病4.5h4.5h以内（以内（rtPArtPA）或）或6h6h内（尿激酶）。内（尿激酶）。u3 3、脑功能损害的体征持续存在超过、脑功能损害的体征持续存在超过1h1h，且比较严重。，且比较严重。（NIHSS 4NIHSS 42222分）。分）。u4 4、脑、脑CTCT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。变。u5 5、患者或家属签署知情同意书。、患者或家属签署知情同意书。u1.昏迷或严重的卒中症状（昏迷或严重的卒中症状（NHI
8、SS25）；）；u2.发病时伴有癫痫发作；发病时伴有癫痫发作；u3.近近3 个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；而未遗留神经功能体征；u4.仅有轻微的功能缺失且很快恢复（如仅有轻微的功能缺失且很快恢复（如 TIA）u5.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 u6.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）。近腔出血）。近 3 个月头颅外伤史；近个月头颅外伤史；近 3 周有胃肠或泌尿系统周有胃肠或泌尿系统出
9、血；近出血；近 2 周内进行大的外科手术；近周内进行大的外科手术；近 1 周有在不易压迫止周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。血部位的动脉穿刺。u7.严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。u8.血小板血小板1000,000/mm3，血糖，血糖2.7mmol/l；u9.妊娠期妊娠期；u10.已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且 INR1.5；48 小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）；超出正常范围）；u11血压：收缩压血压：收缩压180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHgu 12.不合作。不合作。u头头CT显示出
10、血或者明显急性脑梗死病灶。显示出血或者明显急性脑梗死病灶。u有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。u确切的细菌性心内膜炎。确切的细菌性心内膜炎。u近近2 周内进行过大的外科手术。周内进行过大的外科手术。u近近3 个月有头颅外伤史。个月有头颅外伤史。u近近3 周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。u严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。u近期的明确骨折近
11、期的明确骨折随后各国指南根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为4.满足其中任意一项记1分。如果就诊延误，应尽早完成神经影像学评估。静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（b类，证据水平 B）。要权衡潜在增加的风险和预期获益（b类，证据水平 C）。关于NIHSS评分的说明近 3 周有胃肠或泌尿系统出血；注射拉贝洛尔时，每2-5分钟检测血压1次，注意低血压及心动过缓。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）NIHSS评分的基本原则：3-视野：运用视威胁进行评定。2008年ECASS证实4.可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉溶
12、栓：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期心肌梗死。动脉 rtPA溶栓时同样应考虑这些问题（类，证据水平C）。9mg/kg，最大剂量 90mg）（I 类，证据水平 A）。3、少量SAH有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少量出血刺激血管痉挛（如sSAH），出现急性神经功能缺失，因出血少，头CT不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。记录该患者的第一个反应，即使后面的反应可能更好。一旦溶栓开始，血压稳定，这时护士负责看护静脉通道及书写监护及治疗记录，大夫负责血压测量，直至溶栓药物静点结束。若1a=3分，其他项目应评为：（b类，证据水平 B）。u
13、1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。u2、近、近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。u3、体检发现有活动性出血或外伤的证据。、体检发现有活动性出血或外伤的证据。u4、近、近3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。神经功能体征者除外。u5、10天有过小手术，如肝肾活检、胸穿、腰穿等。天有过小手术，如肝肾活检、胸穿、腰穿等。u6、已口服抗凝药，且、已口服抗凝药，且INR1.5；或未口服抗凝药，；或未口服抗凝药，INR1.7；48 小时内接受过肝素治疗
14、（小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）。超出正常范围）。u7、血小板计数、血小板计数100，000/mm3，血糖，血糖28.1mmol/L。u8、血压：收缩压、血压：收缩压180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHg。u9、妊娠直至产后、妊娠直至产后10天，或者哺乳期妇女。天，或者哺乳期妇女。u10、其他原因可能导致生命维持短于、其他原因可能导致生命维持短于1年。年。u11、可疑细菌性心内膜、可疑细菌性心内膜u12、在、在10天内有过心肺复苏术。天内有过心肺复苏术。u13、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后Todd麻痹，或者麻痹，或者影响溶栓的中枢
15、神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞影响溶栓的中枢神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞改变后才进行溶栓）。改变后才进行溶栓）。u14、症状很轻，或者迅速恢复。、症状很轻，或者迅速恢复。u15、腹膜或血液透析。、腹膜或血液透析。u16、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能缺失（缺失（NISHH20），年龄），年龄75岁，早期头岁，早期头CT显示水肿和占显示水肿和占位效应。位效应。u17、不合作。、不合作。u1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。u2、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但
16、一般意识障碍的意识障碍的NIHSS评分评分较高，须评估出血风险与预后。较高，须评估出血风险与预后。u3、少量、少量SAH有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少量出血刺激血管痉挛（如量出血刺激血管痉挛（如sSAH），出现急性神经功能缺失，），出现急性神经功能缺失，因出血少，头因出血少，头CT不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。u4、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。u5、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物
17、，血清纤维蛋白原浓、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓度不低于度不低于200mg/mdl，就不是溶栓的禁忌。，就不是溶栓的禁忌。u动脉溶栓治疗适合动脉溶栓治疗适合1、大脑中动脉主干梗死。、大脑中动脉主干梗死。2、严重后循环梗死。、严重后循环梗死。u动脉溶栓适应症：动脉溶栓适应症：发病发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。发病发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中。u1 1、CTCT检查排除颅内出血或其他疾病。检查排除颅内出血或其他疾病。u2 2、体检，包括、体检，包括NIHSSNIHSS
18、评分。评分。u3 3、检测体温、脉搏、血压及呼吸频率（、检测体温、脉搏、血压及呼吸频率（注意初始测量双侧注意初始测量双侧上肢血压，以后以高的一侧为检测目标上肢血压，以后以高的一侧为检测目标）。）。u4 4、常规进行血、尿常规和凝血四项、急诊、常规进行血、尿常规和凝血四项、急诊1+21+2检查。检查。u5 5、血型及交叉配血。、血型及交叉配血。u6 6、1212导心电图检查。导心电图检查。u7 7、育龄妇女需查尿或血妊免试验。、育龄妇女需查尿或血妊免试验。u8 8、与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。、与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。9、进入、进入NICU给予心电监测、血氧饱和度检测、吸
19、氧，使血给予心电监测、血氧饱和度检测、吸氧，使血氧保持在氧保持在94%以上。血压保持在以上。血压保持在150mmHg左右。左右。11、18号套管针开放双侧大隐及肘静脉通道，分别准备号套管针开放双侧大隐及肘静脉通道，分别准备100ml、250ml生理盐水，对于伴有冠心病，血压偏高患者，生理盐水，对于伴有冠心病，血压偏高患者，直接配制硝酸甘油（盐水直接配制硝酸甘油（盐水500ml+硝酸甘油硝酸甘油10mg）。）。12、溶栓前口服尼莫地平片溶栓前口服尼莫地平片30mg（视血压情况）、阿托伐（视血压情况）、阿托伐他汀钙片他汀钙片20mg（或瑞舒伐他汀钙片（或瑞舒伐他汀钙片10mg）、丁苯肽）、丁苯肽0
20、.2，有，有条件可静点丁苯肽注射液。条件可静点丁苯肽注射液。u急性缺血性脑血管病的动静脉溶栓是多学科合作、时间窗要急性缺血性脑血管病的动静脉溶栓是多学科合作、时间窗要求十分严格的工作，合作是否默契，时间窗掌握的是否得当，求十分严格的工作，合作是否默契，时间窗掌握的是否得当，直接影响预后。工作路径如下：直接影响预后。工作路径如下：1、首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。医生接、首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。医生接诊后，诊后，5-10分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写，可疑为分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写，可疑为脑卒中者，初步脑卒中者，初步NIHSS评分，评分，快速血糖监测除
21、外低血糖快速血糖监测除外低血糖，立，立即通知溶栓小组，同时首诊医生开出血尿常规、凝血四项、即通知溶栓小组，同时首诊医生开出血尿常规、凝血四项、急诊急诊1+2检验单和心电图、头颅检验单和心电图、头颅CT检查单（并电话预约），检查单（并电话预约），急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（双通道双通道），），输生理盐水，所有检查申请单盖输生理盐水，所有检查申请单盖“急诊溶栓急诊溶栓”样章。样章。2、溶栓小组成员溶栓小组成员陪同陪同患者行头患者行头CT检查或头检查或头MRI(在不延误在不延误时间前提下时间前提下)，CT室医生接到有室医生接到有“急诊溶栓急
22、诊溶栓”字样的申请单，字样的申请单，立即检查，并出示急诊报告，提示有无出血及其它病变。立即检查，并出示急诊报告，提示有无出血及其它病变。（要求（要求30分钟内完成从做检查到出示报告）。溶栓小组人员分钟内完成从做检查到出示报告）。溶栓小组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是否适宜溶在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是否适宜溶栓，通知病房安排床位，办理住院手续。栓，通知病房安排床位，办理住院手续。3 3、CTCT扫描结束，从屏幕初步判定无出血，无出血立即通知扫描结束，从屏幕初步判定无出血，无出血立即通知溶栓二线，并备好尿激酶或溶栓二线，并备好尿激酶或rt-PArt-PA，回病房
23、立即监测生命体，回病房立即监测生命体征，再次进行征，再次进行NIHSSNIHSS评分，详细向患者家属交代病情，充分评分，详细向患者家属交代病情，充分沟通，签署知情同意书（必要时通知介入科）沟通，签署知情同意书（必要时通知介入科）。4、检验科接到盖、检验科接到盖“急诊溶栓急诊溶栓”字样章的申请单，要求字样章的申请单，要求30分分钟内出示报告，电话通知溶栓小组医生。钟内出示报告，电话通知溶栓小组医生。5、首诊医生电话通知心电图室，心电图室接到电话、首诊医生电话通知心电图室，心电图室接到电话30分钟分钟内出示报告并电话通知溶栓小组医生。（最好是急诊负责常内出示报告并电话通知溶栓小组医生。（最好是急诊
24、负责常规心电图检查，若时间紧，静脉溶栓者，可以神经内科病房规心电图检查，若时间紧，静脉溶栓者，可以神经内科病房检查）检查）急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）降压宜缓（第一小时不要超过10-20mmHg，24小时不要超过50mmHg/15%；如果必要，继续静点2-8mg/min（2）口服抗凝剂，即使INR1.动脉 rtPA溶栓时同样应考虑这些问题（类，证据水平C）。12、溶栓前口服尼莫地平片30mg（视血压情况）、阿托伐他汀钙片20mg（或瑞舒伐他汀钙片10mg）、丁苯肽0.9mg/kg，最大剂量 90mg）（I 类，证据水平 A）。5小时之间用药的患者以静脉rtPA治疗（I 类，证据水平 B
25、）。评估疑似 TIA患者时，应常规行无创脑血管成像（I 类，证据水平 A）。其他药物（卡托普利（6.（I 类，证据水平 A）48 小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）。如果没有达到185/110mmHg先前有脑卒中和糖尿病史。待家属办理住院手续后，及时电脑联网，调取住院号，派护工送检血液，建病历，准备床位及检测设备。如果可使用降压药安全降低患者血压（230mmHg或舒张或舒张压压140mmHg，可静滴硝普钠。（详见溶栓病人的血压管理，可静滴硝普钠。（详见溶栓病人的血压管理方案）方案）u5、血氧检测，通过鼻管或面罩给氧，维持血氧饱和度、血氧检测，通过鼻管或面罩给氧，维持血氧饱和度95%
26、。u6、体温大于、体温大于37.5，口服对乙酰氨基酚，每，口服对乙酰氨基酚，每4小时小时1次（据次（据体体温酌情），体体温酌情），体温大于体温大于39时，使用冰毯或物理降温，时，使用冰毯或物理降温，但降温时应避免出现寒战。但降温时应避免出现寒战。u7、溶栓结束后严格卧床、溶栓结束后严格卧床24小时小时u8、溶栓后、溶栓后24小时常规头小时常规头CT扫描，观察有否出血。扫描，观察有否出血。u9、用药（、用药（rt-PA）45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予糖皮质激素肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予糖皮质激素和
27、抗组胺药物。和抗组胺药物。u10、注意溶栓、注意溶栓24小时内不使用肝素及抗血小板药物，小时内不使用肝素及抗血小板药物，24小时小时后复查头后复查头CT排除出血，开始抗血小板药物和排除出血，开始抗血小板药物和/或低分子肝素，或低分子肝素，禁用普通肝素、降纤药物及其他溶栓药物禁用普通肝素、降纤药物及其他溶栓药物。u11、溶栓后用药、溶栓后用药颈内动脉系统病人颈内动脉系统病人 20%甘露醇甘露醇125ml静点静点Q8h（视病情严重程度选择）。（视病情严重程度选择）。存在低灌注或血压偏低者，给羟乙基淀粉静点存在低灌注或血压偏低者，给羟乙基淀粉静点Qd。丁苯肽氯化钠丁苯肽氯化钠100ml/次，次，bi
28、d，依达拉奉，依达拉奉30mg/次，次，bid。尼莫地平尼莫地平40mg口服口服tid，继续阿托伐他汀钙片，继续阿托伐他汀钙片20mg，qd。24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共，共10 天，天，以后改为维持量以后改为维持量100mg/d。（溶栓治疗后。（溶栓治疗后24 小时内一般不用小时内一般不用抗血小板药）抗血小板药）其他据病情酌情改善循环药物用药，调整血压及血糖达其他据病情酌情改善循环药物用药，调整血压及血糖达标。标。rt-PA溶栓后无需肝素或低分子肝素治疗溶栓后无需肝素或低分子肝素治疗。u12、记录、记录24小时观察表。小时观察表。u13、病
29、人由有经验的医生主管。、病人由有经验的医生主管。u14、做、做“溶栓溶栓”标记。标记。u15、不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压或中心静脉、不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压或中心静脉导管。导管。u1、患者收入、患者收入NCU监测血流动力学监测血流动力学24小时以上，推荐使用无小时以上，推荐使用无创血压袖带监测血压（注意开始检测创血压袖带监测血压（注意开始检测双侧上肢血压，以高的双侧上肢血压，以高的一侧为检测目标一侧为检测目标）。严格按方案控制血压，当急性降压临床）。严格按方案控制血压，当急性降压临床症状加重时，要立即升高血压。症状加重时，要立即升高血压。整个溶栓过程最好使血压维整个溶
30、栓过程最好使血压维持在持在140-150/80mmHg左右左右u2、开始治疗要监测血压、开始治疗要监测血压24小时：小时：（1）1小时内小时内2-5分钟检测血压分钟检测血压1次。次。（2）2小时内，每小时内，每10分钟检测分钟检测1次。次。（3）6小时内，每小时内，每30分钟检测分钟检测1次（根据血压情况随时调次（根据血压情况随时调 整）。整）。（4）24小时内每小时内每60分钟检测分钟检测1次。次。注：收缩压大于注：收缩压大于150 mmHg或舒张压大于或舒张压大于90mmHg，以及收，以及收缩压小于缩压小于120 mmHg，舒张压小于，舒张压小于70 mmHg，及时通知医生，及时通知医生。
31、u3、收缩压在、收缩压在180-230mmHg，或者舒张压在，或者舒张压在105-120mmHg，2-5分钟测量分钟测量1次，连续两次或两次以上，则采取如下措施：次，连续两次或两次以上，则采取如下措施：静脉推注拉贝洛尔静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间，注射时间1-2分钟以上，每分钟以上，每10-20分钟可以重复一个剂量，或者增加分钟可以重复一个剂量，或者增加1倍剂量，直至总量倍剂量，直至总量150mg。注射拉贝洛尔时，每注射拉贝洛尔时，每2-5分钟检测血压分钟检测血压1次，注意低血压次，注意低血压及心动过缓。及心动过缓。u4、要是收缩压、要是收缩压230mmHg，或者舒张压在，或者舒张压在1
32、21-140mmHg范范围，间隔围，间隔2分钟分钟 检测检测1次，连续次，连续2次或次或2次以上时采取以下措次以上时采取以下措施：施：静脉推注拉贝洛尔静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间，注射时间1-2分钟以上，每分钟以上，每10分分钟可以重复一个剂量，或者增加剂量，直至总量钟可以重复一个剂量，或者增加剂量，直至总量150mg。注。注射拉贝洛尔时，每射拉贝洛尔时，每2分钟检测血压分钟检测血压1次，注意低血压及心动过次，注意低血压及心动过缓缓。或静脉推注乌拉地尔或静脉推注乌拉地尔50mg，之后乌拉地尔，之后乌拉地尔125mg+盐水盐水100ml持续静点。持续静点。经以上处理达不到要求的效果时，静脉
33、点滴硝普钠（经以上处理达不到要求的效果时，静脉点滴硝普钠（0.5-10ug/kgmin）。）。尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.1、脑实质出血，发生率4-6%。溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。如无创性检查显示异常，血管造影术可以明确血管狭窄的部位程度。或未口服抗凝药，INR1.急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）三项累计值为最终的HAT得分值（0-5分）3、体检发现有活动性出血或外伤的证据。（对 2009年影像指南有修订）医生应当对照（表 10和 11）（参照 NINDS 临床试验中使用的方案）中列出的标准，确定患者是否适合溶栓。除
34、了出血的并发症，医师应意识到潜在的其他不良反应，血管性水肿可导致局部气道梗阻（类，C级）2、近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。NIHSS评分的基本原则：3、测全血常规、凝血四项、纤维蛋白原、D-二聚体，每2小时重复1次，直至出血控制。7、溶栓医生按有关操作规程进行溶栓。推荐使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I 类，证据水平 B）。MRI，包括 DWI，是首选的脑诊断影像学模态。9mg/kg，最大剂量 90mg）（I 类，证据水平 B）。推荐在静脉 rtPA给药前完成 CT平扫或者 MRI，以排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的 CT低密度或 MRI高信号（I 类，证据水平 A）。u5
35、、要是舒张压、要是舒张压140mmHg，间隔，间隔2-5分钟分钟 检测血压检测血压1次，连次，连续续2次或次或2次以上时采取以下措施：次以上时采取以下措施：静脉点滴硝普钠（静脉点滴硝普钠（0.5-10ug/kgmin）。）。每每2-5分钟检测血压分钟检测血压1次，注意低血压。次，注意低血压。使用硝普钠时，建议连续的动脉血压监测，应该注意穿使用硝普钠时，建议连续的动脉血压监测，应该注意穿刺部位出血降压药物引起的血压降低。刺部位出血降压药物引起的血压降低。溶栓前高血压的管理溶栓前高血压的管理（BpBp185/110185/110）拉贝洛尔拉贝洛尔10-20mg10-20mg，静推，静推1-2min
36、1-2min；如果必要，可以重复如果必要，可以重复1 1次次尼卡地平尼卡地平5mg/h5mg/h，IVIV，滴速每隔，滴速每隔5-15min5-15min增加增加2.5mg/h,2.5mg/h,最大滴速最大滴速15mg/h15mg/h，直至达到目标，直至达到目标其他药物：（肼苯哒嗪、依那普利其他药物：（肼苯哒嗪、依那普利不要给予溶栓不要给予溶栓如果没有达到如果没有达到185/110mmHg185/110mmHg溶栓中和溶栓后溶栓中和溶栓后2424小时内高血压的管理小时内高血压的管理（BpBp185/110)185/110)拉贝洛尔拉贝洛尔10mg10mg，静推，静推1-2min1-2min（5
37、-10min5-10min起效，作用持续起效，作用持续3-5h3-5h）；）；如果必要，继续静点如果必要，继续静点2-8mg/min2-8mg/min尼卡地平尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔，滴速每隔5-15min增加增加2.5mg/h,最大滴速最大滴速15mg/h，直至达到目标值，直至达到目标值其他药物（卡托普利（其他药物（卡托普利（6.25mg）硝普钠硝普钠0.25-10mg/kg/min（1-5min起效）起效）如果无效如果无效降压宜缓（第一小时不要超过降压宜缓（第一小时不要超过10-20mmHg10-20mmHg，2424小时不要超过小时不要超过50mmHg/15%50mmHg/15
38、%；为了避免血压反弹，有时要延续治疗；为了避免血压反弹，有时要延续治疗；或或或或u1、脑实质出血，发生率、脑实质出血，发生率4-6%。u2、脑水肿。、脑水肿。u3、再次梗塞。、再次梗塞。u4、rt-PA潜在的副作用，如诱发的血管性水肿（常见口舌）潜在的副作用，如诱发的血管性水肿（常见口舌）可导致部分气道梗阻。可导致部分气道梗阻。注：注：rt-PA静脉溶栓的并发症多发于用药的静脉溶栓的并发症多发于用药的45分钟左右，因此分钟左右，因此密切观察病情至关重要。密切观察病情至关重要。u1、只要怀疑脑出血，即可行头、只要怀疑脑出血，即可行头CT。u2、静脉溶栓者请神经外科会诊。、静脉溶栓者请神经外科会诊
39、。u3、测全血常规、凝血四项、纤维蛋白原、测全血常规、凝血四项、纤维蛋白原、D-二聚体，每二聚体，每2小小时重复时重复1次，直至出血控制。次，直至出血控制。u4、每、每6小时给小时给2个单位冷冻新鲜血血浆，连续个单位冷冻新鲜血血浆，连续24小时。小时。u5、给血小板、给血小板4u。u6、在出血前给过肝素者，按、在出血前给过肝素者，按3小时内肝素总量折算，每小时内肝素总量折算，每100u肝素，给肝素，给1mg鱼精蛋白。开始给鱼精蛋白。开始给10mg缓慢注射，注意观察过缓慢注射，注意观察过敏反应，注射过快可以引起低血压，心动过缓、呼吸困难等敏反应，注射过快可以引起低血压，心动过缓、呼吸困难等症状。
40、如果患者病情稳定，将余量缓慢静推，最大剂量症状。如果患者病情稳定，将余量缓慢静推，最大剂量100mg。u7、注意颅内压力升高，及时处理。、注意颅内压力升高，及时处理。u8、可给、可给6-氨基己酸氨基己酸5g，入，入250ml生理盐水点滴生理盐水点滴1小时以上。小时以上。u9、脑叶出血大于、脑叶出血大于30ml或脑表面内或脑表面内1cm血块，考虑手术。血块，考虑手术。u溶栓最可怕并发症溶栓最可怕并发症-症状性脑出血，目前广泛用于溶栓患者症状性脑出血，目前广泛用于溶栓患者的出血风险评估量表为：溶栓后出血评分（的出血风险评估量表为：溶栓后出血评分（HATHAT）系统。）系统。HATHAT评分系统是一
41、个含有三项临床指标、总分为评分系统是一个含有三项临床指标、总分为5 5分的评分系统。分的评分系统。第一项：为既往糖尿病史或发生卒中后在进行溶栓前随机血第一项：为既往糖尿病史或发生卒中后在进行溶栓前随机血糖糖11.1mmol/L11.1mmol/L。满足其中任意一项记。满足其中任意一项记1 1分。否则记分。否则记0 0分。分。第二项：为溶栓前第二项：为溶栓前NIHSSNIHSS评分，评分，1515分记分记0 0分，分，15-1915-19分记分记1 1分，分，2020分记分记2 2分。分。第三项：为可见的早期卒中第三项：为可见的早期卒中CTCT改变，改变，CTCT上没有任何早期卒中上没有任何早期
42、卒中表现记表现记0 0分，发现分，发现CTCT上上1/31/3大脑中动脉支配区的早期低密度大脑中动脉支配区的早期低密度区域记区域记1 1分。发现分。发现CTCT上上1/31/3大脑中动脉支配区的早期低密度大脑中动脉支配区的早期低密度区域记区域记2 2分。分。三项累计值为最终的三项累计值为最终的HATHAT得分值（得分值（0-50-5分）分）HAT的分值与颅内出血呈正相关，与症状性脑出血密切相关，的分值与颅内出血呈正相关，与症状性脑出血密切相关，而与良好功能预后呈负相关。而与良好功能预后呈负相关。HAT的分值越高，颅内出血风险越大，预后越差。的分值越高，颅内出血风险越大，预后越差。u注意：当注意
43、：当HAT达到达到3分时，症状性颅内出血比例达到近分时，症状性颅内出血比例达到近15%（远大于（远大于NINDS研究治疗组研究治疗组5.9%的出血率的出血率。u动脉溶栓，颈动脉系统的完全再通率动脉溶栓，颈动脉系统的完全再通率39%，部分再通率，部分再通率36%，两者加在一起为两者加在一起为75%，静脉内溶栓再通率（，静脉内溶栓再通率（47%-50%）。）。动脉溶栓，椎动脉溶栓，椎-基底动脉溶栓的完全再通率基底动脉溶栓的完全再通率48%，部分再通，部分再通率率36%，共计为，共计为84%。u因我院住院病人相当一部分不经过门诊及急诊，而直接入因我院住院病人相当一部分不经过门诊及急诊，而直接入住病房
44、，或急诊由于工作量较大，未完善急诊处置，病房住病房，或急诊由于工作量较大，未完善急诊处置，病房接诊护士接到溶栓意向指令后工作流程如下：接诊护士接到溶栓意向指令后工作流程如下：对未经急诊患者，护士站护士见到门诊或直接来院卒中患对未经急诊患者，护士站护士见到门诊或直接来院卒中患者，立即通知值班医生。者，立即通知值班医生。医生有溶栓意向后通知护士，接诊护士立刻快速血糖测定医生有溶栓意向后通知护士，接诊护士立刻快速血糖测定除外低血糖，并除外低血糖，并抽血抽血（急诊（急诊1+21+2、凝血四项、血常规），、凝血四项、血常规），测生命体征，同时开通健侧肘正中静脉通路（测生命体征，同时开通健侧肘正中静脉通路
45、（双通道双通道），），输生理盐水，（在医生询问病史及查体评估时同时进行），输生理盐水，（在医生询问病史及查体评估时同时进行），视病情准备轮椅或担架车，待医生初评后行头视病情准备轮椅或担架车，待医生初评后行头CTCT或或MRIMRI检检查。查。2、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的NIHSS评分较高，须评估出血风险与预后。满足其中任意一项记1分。HAT评分系统是一个含有三项临床指标、总分为5分的评分系统。3-视野：运用视威胁进行评定。满足其中任意一项记1分。尿激酶：3 h：100万U，3-6 h：150万U或100 万U-150 万U，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min
46、，结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。5、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓度不低于200mg/mdl，就不是溶栓的禁忌。超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用 CT灌注、MRI灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）16、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能缺失（NISHH20），年龄75岁，早期头CT显示水肿和占位效应。2-凝视：根据能被头眼反射克服评定，若能被头眼反射克服评1分。5小时之间用药的患者以静脉rtPA治疗（I 类，证据水平 B）。（对以前的指南有修订）静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激
47、酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（b类，证据水平 B）。2004年国内rt-PA用于临床（相隔9年）4、rt-PA潜在的副作用，如诱发的血管性水肿（常见口舌）可导致部分气道梗阻。如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。如无创性检查显示异常，血管造影术可以明确血管狭窄的部位程度。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。近3 周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。其他详见溶栓的工作的流程及注意事项。有急性心脏或肺部疾病的临床或其他证据的患者可能有必要进行胸部X 线检查（类，B级）待家属办理住院手续后
48、，及时电脑联网，调取住院号，派待家属办理住院手续后，及时电脑联网，调取住院号，派护工送检血液，建病历，准备床位及护工送检血液，建病历，准备床位及检测设备检测设备。患者完成头患者完成头CT检查（包括经急诊患者），返回病房后，检查（包括经急诊患者），返回病房后，需溶栓者立即入住监护室，再次开通双侧大隐静脉通路，需溶栓者立即入住监护室，再次开通双侧大隐静脉通路，即刻心电、血氧饱和度监测及反复血压监测（双侧血压不即刻心电、血氧饱和度监测及反复血压监测（双侧血压不等时，检测高的一侧），做好记录，并准备溶栓药物。等时，检测高的一侧），做好记录，并准备溶栓药物。注：这是溶栓过程重要一环，此过程至少需要注：这
49、是溶栓过程重要一环，此过程至少需要2名护士同时名护士同时进行，一名负责维护静脉通路，准备药品；一名负责连接进行，一名负责维护静脉通路，准备药品；一名负责连接监测设备，监测生命体征，重要连续血压检测，做好检测监测设备，监测生命体征，重要连续血压检测，做好检测及治疗记录。及治疗记录。接到溶栓指令后再次确认血压在接到溶栓指令后再次确认血压在180/100mmHg以下，方可以下，方可给药。给药。给药方法：给药方法：尿激酶：尿激酶：100 万万U-150 万万U，溶于生理盐水，溶于生理盐水100ml中，持中，持续静滴续静滴30min，结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的，结束后用生理盐水冲管，确保给药剂
50、量的准确。准确。r-tPA：剂量为：剂量为0.9mg/kg(最大剂量最大剂量90mg)，先用注射器先用注射器抽取总剂量抽取总剂量10%，混均静脉推注，混均静脉推注(1min)，其余，其余90%剂量溶剂量溶于生理盐水于生理盐水100ml中连续静滴，中连续静滴，60min滴完（最好使用电子滴完（最好使用电子微量输液泵），结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的微量输液泵），结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。准确。（详细记录溶栓开始时间及结束时间）（详细记录溶栓开始时间及结束时间）注：注：r-tPA为粉针，配有溶解剂，为粉针，配有溶解剂，50mg配有配有50ml，20mg配有配有20ml的溶解剂
