1、郑州市第二人民医院郑州市第二人民医院神经内科神经内科 1老 年 性 痴 呆 2佩里科莫 歌手 19122001巴里戈德华特 美国政治家19091998丽塔海华斯 演员 19181987艾丽斯默多克 英国作家 19191999罗宾森 世界中轻量级拳击冠军19211989诺曼洛克威尔 画家1894 1978查尔斯布朗森 演员19212003罗纳德里根 美国总统19112004查尔顿赫斯顿 演员19232008范沃格特 科幻作家 1912 2000托马斯 多罗西 黑人灵歌之父 18991993撒切尔夫人 英国首相1925高锟 诺贝尔物理学奖得主1933加西亚马尔克斯 哥伦比亚作家 19273阿尔茨海
2、默病(Alzheimer disease,AD)人们常说的“老年性痴呆”，实际上是指阿尔茨海默病，又叫“阿尔茨海默型痴呆”、“早老性痴呆”。由于其病因目前还不明确，故属于原发性痴呆41.AD的定义&流行病学2.AD的病理&临床特征3.AD的诊断及鉴别诊断4.AD的治疗本章内容5概念定义：发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍 6 阿尔茨海默病 ADW 病因不明的神经系统变性病W 痴呆最常见的病因(约占老 年期痴呆的50%)W Alzheimer(1906)首先描述
3、概念Alois Alzheimer(18641915)7概念AD的流行病学痴呆是在癌症和心脏病后的第3位花费最大的疾病；在老年人中，AD是继心脏病、肿瘤、脑卒中后的第四位死亡原因。8美国 500万 欧洲欧洲 500500万万 中国中国 600600万万 65岁以上老年人AD患病率在发达国家约4-8%,我国约3-7%，依次推算，我国目前有600-800万AD。患病率随年龄增高而增高，85岁以上每3-4位老年人中就有1名罹患AD。概念AD的流行病学9阿尔茨海默病(AD)全球危机Alzheimer Report 20102012年WHO和ADI发表报告“痴呆：一项公共卫生重点”每每4 4秒新发一例秒
4、新发一例ADAD患者患者3560万6570万11540万 20102010，约，约540540万万ADAD病人在中国病人在中国为世界最大的为世界最大的痴呆人群痴呆人群 全球770万/年 新发AD病人10概念AD的流行病学流行病学研究发现众多危险因素与AD相关:文化程度低膳食因素女性雌激素水平降低高血糖高胆固醇高同型半胱氨酸血管因素等女性高于男性AD通常为散发,约5%AD患者有明确家族史11n 家族性AD 常染色体显性遗传 AD具有遗传异质性,与AD有关的基因:1.21号染色体淀粉样前体蛋白(APP)基因突变2.14号染色体早老素1(PS1)基因突变3.1号染色体早老素2(PS2)基因突变 病因
5、&发病机制n 散发性AD 19号染色体载脂蛋白E 4(APOE4)携带者FAD一级亲属发病风险高,女性亲属更高12AD确切病因有多种假说:病因&发病机制_淀粉样蛋白（A）瀑布假说:A的生成 与清除失衡。Tau蛋白假说：过度磷酸化的Tau蛋白影响了神 经元骨架微管蛋白的稳定性，从而导致神经原 纤维缠结形成，进而破坏了神经元及突触的正 常功能。神经血管假说：脑血管功能的失常导致神经元 细胞功能障碍，并且A清除能力下降，导致 认知功能损害。131.AD的定义&流行病学2.AD的病理&临床特征3.AD诊断及鉴别诊断4.治疗本章内容14病理正常脑AD脑ADAD大体病理特征大体病理特征:脑的体积缩小和重量
6、减轻，脑的体积缩小和重量减轻，脑沟加深、变宽，脑回萎缩，颞叶特别是海脑沟加深、变宽，脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩马区萎缩15Preclinical ADMild to Moderate ADSevere AD病理16 AD的组织病理学特征病理 神经炎性斑(NP)神经原纤维缠结(NFTs)17n 结构与成分:以Ab沉积为核心，核心周围是更多的Ab和各种细胞成分病理1.神经炎性斑(neuritie plaques,NP)n 主要分布:大脑皮质海马杏仁核前脑基底细胞核丘脑AD 病的NP(银染)182.神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles,NFTs)病理q NFTs可见于正
7、常老年人颞叶其他神经变性病 AD的NFTs遍及大脑海马 杏仁核前脑基底细胞核某些下丘脑神经核 脑干的中缝核脑桥的蓝斑神经原纤维缠结(银染)神经原纤维经扭曲增厚 凝集呈线团状或袢形 结构19神经原纤维缠结(箭头处)病理20n AD起病隐匿 持续进行性发展临床表现n 认知功能减退和非认知性神经精神症状21独自到处走动焦虑幻觉记忆障碍判断力降低性格改变兴趣丧失时间、地点定向障碍理解力下降急躁、兴奋、暴力行为、妄想、抑郁状态、主动性降低等核心症状伴随症状识别AD的常见症状痴呆诊疗的实践，Clinical Conference Seminar，2012，22临床表现轻度认知功能障碍发生前期 pre-MC
8、In没有任何认知障碍的临床表现或者仅有极轻微 的记忆力减退主诉一、痴呆前阶段n轻度认知功能障碍期 MCIn记忆力轻度受损，学习和保持新知识能力下降 ,其他认知领域，如注意力、执行能力、语言 能力和视空间能力也可出现轻度受损，但不影 响基本日常生活能力，达不到痴呆的程度。23临床表现1.轻度n 近事记忆减退，常将日常所做的事和常用的一些物品遗忘n 远期记忆减退，对发生已久的事情和人物的遗忘n 部分患者出现视空间障碍，外出后找不到回家 的路，不能精确地临摹立体图，面对生疏和复 杂的事物容易出现疲乏、焦虑和消极情绪，还 会表现出人格方面的障碍，如不爱清洁、不修 边幅、暴躁、易怒、自私多疑二、痴呆阶段
9、 记忆障碍24临床表现2.中度n 常有较明显的行为和精神异常，性格内向的患 者变得易激惹、兴奋欣快、言语增多，而原 来性格外向的患者则可变得沉默寡言，对任 何事情提不起兴趣，出现明显的人格改变，甚至做出一些丧失羞耻感的行为n 除记忆障碍继续加重外，工作、学习新知识 和社会接触能力减退，特别是原已掌握的知识 和技巧出现明显的衰退25临床表现n 除上述各项症状逐渐加重外，还有情感淡漠、哭笑无常、言语能力丧失、以致不能完成日 常简单的生活事项如穿衣、进食。终日无语 而卧床，与外界逐渐丧失接触能力。四肢出 现强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍n 并发症：肺炎、尿路感染、压疮、全身衰竭3.重度26辅助检查n
10、 CSF：Ab42水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高n 早期改变主要是波幅降低和节律减慢。少数患者早期就有波明显减少，甚至完全消失，随病情进展，可逐渐出现较广泛的活动，以额、顶叶明显，晚期则表现为弥漫性慢波实验室 脑电图27辅助检查n CT&MRI：脑皮质萎缩明显影像学 CT28健康人AD 患者 MRI29AD病PET表现(左:健康人,右:Alzheimer病患者)辅助检查淀粉样沉积的Florbetapir成像30辅助检查神经心理学检查n 对AD的认知评估领域应包括记忆功能、言语功能、定向力、应用能力、注意力、知觉和执行功能7个领域n 大体评定量表、分级量表、精神行为评定量表、用于鉴
11、别的量表31辅助检查n 大体评定量表v简易精神状态检查量表(MMSE)v蒙特利尔认知测验（MoCA）v阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog）v长谷川痴呆量表（HDS）vMattis痴呆量表v认知能力筛查量表（CASI）n 分级量表v临床痴呆评定量表(CDR)v总体衰退量表（GDS）32辅助检查n 精神行为评定量表v痴呆行为障碍量表（DBD）v汉密尔顿抑郁量表（HAMD）v神经精神问卷（NPI）n 用于鉴别的量表vHachinski缺血量表33AD的筛查1.画钟实验 CDT2.迷你认知评估 Mini-Cog3.简易精神状态检查表 MMSE34画钟试验(CDT)v画一个画一个1010点点
12、1010分的钟分的钟v评分（评分（4-54-5分正常）：分正常）：钟的轮廓1分所有的数字依次排列1分所有数字的位置正确1分钟面上有两个指针臂1分时间正确1分35画钟试验(CDT)36迷你认知评估 Mini-CogBest Practices in Nursing Care;(3),2013v 给三个单词供记忆给三个单词供记忆（如（如“皮球、树木、国旗皮球、树木、国旗”）v 画钟试验画钟试验v 复述三个单词复述三个单词37如果受测试对象如果受测试对象3 3个词均能回忆：很可能不痴呆个词均能回忆：很可能不痴呆迷你认知评估迷你认知评估 Mini-CogMini-Cog如果受测试对象3个词均不能回忆：
13、很可能痴呆如果处于两者之间，根据如果处于两者之间，根据CDTCDT结果：结果：CDT完全正确：很可能不痴呆CDT不完全正确：很可能痴呆38 简易智能精神状态量表（简易智能精神状态量表（MMSEMMSE）指导语：现在我要问您一些问题，来检查您的注意力和记忆力。大多数问题很容易回答。指导语：现在我要问您一些问题，来检查您的注意力和记忆力。大多数问题很容易回答。年纪大了，记忆力和注意力会差一些，我尽量讲慢一点，请您努力回答正确。年纪大了，记忆力和注意力会差一些，我尽量讲慢一点，请您努力回答正确。1 1、今年的年份、今年的年份1 10 01717、79-779-7（7272）1 10 02 2、现在是
14、什么季节、现在是什么季节1 10 01818、72-772-7（6565）1 10 03 3、今天是几号、今天是几号1 10 01919、回忆：皮球、回忆：皮球1 10 04 4、今天是星期几、今天是星期几1 10 02020、回忆：国旗、回忆：国旗1 10 05 5、现在是几月份、现在是几月份1 10 02121、回忆：树木、回忆：树木1 10 06 6、省（市）、省（市）1 10 02222、辨认：手表、辨认：手表1 10 07 7、县（区）、县（区）1 10 02323、辨认：铅笔、辨认：铅笔1 10 08 8、乡、镇（街道）、乡、镇（街道）1 10 02424、复述：四十四只石狮子、复
15、述：四十四只石狮子1 10 09 9、现在我们在几楼、现在我们在几楼1 10 02525、按卡片闭眼睛、按卡片闭眼睛1 10 01010、这里是什么地方、这里是什么地方1 10 02626、用右手拿、用右手拿1 10 01111、复述：皮球、复述：皮球1 10 02727、将纸对折、将纸对折1 10 01212、复述：国旗、复述：国旗1 10 02828、放在大腿上、放在大腿上1 10 01313、复述：树木、复述：树木1 10 02929、说一句完整句子、说一句完整句子1 10 01414、100-7100-7（9393）1 10 03030、按样作图、按样作图1 10 01515、93-7
16、93-7（8686）1 10 01616、86-786-7（7979）1 10 039 定向力(10分)记忆力（3分）注意力/计算力（5分）回忆能力（3分）语言/结构能力(9分)文盲：17分小学：20分中学：22分大学：24分MMSE40辅助检查n 基因监测:为诊断提供参考APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FADApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据 411.AD的定义&流行病学2.AD的病理&临床特征3.AD诊断及鉴别诊断4.治疗本章内容42诊 断n 临床诊断主要根据:详细病史详细病史 临床症状临床症状 神经心理学量表检查神经心理学量表检查 神经影像学神经影像学 相关基因突变检测
17、等相关基因突变检测等n 诊断准确性:85%90%43n 应用最广泛的AD诊断标准:美国国立神经病语言障碍卒中研究所和阿尔美国国立神经病语言障碍卒中研究所和阿尔 茨海默病及相关疾病学会茨海默病及相关疾病学会(NINCDS-ADRDA)(NINCDS-ADRDA)19841984年制定，年制定，20112011年美国国立老化研究所和年美国国立老化研究所和 阿尔茨海默病协会对此标准进行了修订，制阿尔茨海默病协会对此标准进行了修订，制 定定ADAD不同阶段的诊断标准，并推荐不同阶段的诊断标准，并推荐ADAD痴呆阶痴呆阶 段和段和MCIMCI期的诊断标准用于临床期的诊断标准用于临床诊 断441.AD痴呆
18、阶段的临床诊断标准（1）很可能的AD痴呆1）核心临床标准：符合痴呆诊断标准起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现 有明确的认知损害病史表现为遗忘综合征或非遗忘综合征诊 断45诊 断2）排除标准：伴有认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变有路易体痴呆的核心症状 有额颞叶痴呆的显著特征有原发性进行性失语的显著性特征有其他引起进行性认知功能损害的神经系统疾病，或非神经系统疾病，或药物过量或滥用证据3）支持标准：在以知情人提供和正规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据找到致病基因（APP、PS1或PS2）突变的证据46（2）可能的AD痴呆：
19、有以下任一情况时，即可诊断1）非典型过程：符合很可能的AD痴呆诊断标准中的第1条和第4条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足2）满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有以下证据：伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变有其他疾病引起的痴呆特征，或痴呆症状可用其他疾病和原因解释诊 断472.AD源性MCI的临床诊断标准诊 断（1）符合MCI的临床表现：患者主诉，或者知情者、医师发现的认知功能改变一个或多个认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损日常生活能力基本正常 未达痴呆标准（2）发病机制符合的AD病理生理过程：排除血管性、创伤
20、性、医源性引起的认知功能障碍有纵向随访发现认知功能持续下降的证据有与AD遗传因素相关的病史48p 路易体痴呆(LBD)波动的认知障碍幻觉PD综合征鉴别诊断p MRI/CT:无典型表现p 神经心理学:视空间功能障碍49鉴别诊断血管性痴呆血管性痴呆(VD)(VD)n 中风病史+明显局灶NS体征+CT证据v 多梗死性痴呆v 关键部位梗死性痴呆v Bingswanger脑病穿鞋带帽穿鞋带帽50抑郁症(Depression):又称假性痴呆p 主要表现主要表现:抑郁心境抑郁心境,对各种事情缺乏兴趣对各种事情缺乏兴趣p 合并认知损害合并认知损害:记忆障碍记忆障碍 注意障碍等注意障碍等p 伴睡眠障碍伴睡眠障碍
21、:失眠失眠 早醒等早醒等p 伴躯体化症状伴躯体化症状:易疲劳或无力易疲劳或无力鉴别诊断n 抑郁症常被误诊为痴呆抑郁症常被误诊为痴呆n 由于抑郁症临床常见由于抑郁症临床常见&通常可以治疗通常可以治疗n 两者鉴别非常重要两者鉴别非常重要51 额颞叶痴呆(Pick病)行为障碍明显痴呆局限脑萎缩鉴别诊断Pick病:额叶明显萎缩Pick病:额叶明显萎缩52W 帕金森病痴呆（PDD）运动迟缓震颤锥体外系强直痴呆(晚期)鉴别诊断Parkinson病痴呆53鉴别诊断其他 Huntington病(HD)舞蹈样不自主运动痴呆家族史 进行性核上性麻痹(PSP)核上性眼肌麻痹轴性肌张力障碍痴呆54CJD病理CJD的M
22、RI鉴别诊断+Creutzfeldt-Jakob病 肌阵挛痴呆+特征性EEG55鉴别诊断其他可治性痴呆其他可治性痴呆 正常颅压脑积水正常颅压脑积水:痴呆步态异常尿失禁三联征痴呆步态异常尿失禁三联征E WernickeWernicke脑病脑病:VB VB1 1缺乏病史缺乏病史精神症状精神症状 眼外肌麻痹眼外肌麻痹 共济失调共济失调Y 代谢缺氧性脑病代谢缺氧性脑病:代谢疾病代谢疾病&脑缺氧病史脑缺氧病史+特征性对称病灶特征性对称病灶56 一氧化碳中毒571.AD的定义&流行病学2.AD的病理&临床特征3.AD诊断及鉴别诊断4.治疗本章内容58不治疗早治疗时间认知功能 早诊断早治疗的意义早诊断早治疗
23、的意义治疗59治疗 1)改善认知功能2.N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂 3.脑代谢赋活剂2.控制精神症状3.社会康复&智能训练4.支持治疗1.胆碱能制剂 乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂60W多奈哌齐多奈哌齐(donepezildonepezil,安理申）安理申）W重酒石酸卡巴拉汀重酒石酸卡巴拉汀(rivastigminerivastigmine,艾斯能艾斯能)W加兰他敏加兰他敏W石杉碱甲石杉碱甲 (HuperzineHuperzine A)A)1.改善认知功能1）乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂治疗61W 多奈哌齐多奈哌齐(donepezildonepezil,安理申安理申)治疗1
24、.改善认知功能1）乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂W 轻、中度轻、中度D D患者的首选药物。患者的首选药物。W 临床上最常见的不良反应是胃肠道反应，如恶心、临床上最常见的不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻，发生率约呕吐、腹泻，发生率约10%10%。W 5mg,5mg,qnqn,46w,10mg,46w,10mg,qnqn。62W酒石酸卡巴拉汀酒石酸卡巴拉汀 (rivastigminerivastigmine,艾斯能艾斯能)1.改善认知功能1）乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂治疗W轻、轻、中度中度ADAD患者。患者。W酒石酸卡巴拉汀不受肝微粒体酒石酸卡巴拉汀不受肝微粒体P450P450酶影响。
25、酶影响。W该药最常见的副反应是恶心、呕吐、腹泻和眩晕、头痛。该药最常见的副反应是恶心、呕吐、腹泻和眩晕、头痛。一般并不严重，持续时间也不长。一般并不严重，持续时间也不长。W 1.56mg,1.56mg,bid:1.5mg bid;2w,3mg bid;2w,6mg bid.bid:1.5mg bid;2w,3mg bid;2w,6mg bid.63W 石杉碱甲石杉碱甲 (HuperzineHuperzine A)A)1.改善认知功能1）乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂治疗W 是我国中药分离得到，也是我国开发的最为成功的治是我国中药分离得到，也是我国开发的最为成功的治疗疗ADAD药物。药物。W 副
26、作用一般不明显，剂量过大时可引起头晕、恶心、副作用一般不明显，剂量过大时可引起头晕、恶心、胃肠道不适、乏力等反应，一般可自行消失，反应明显胃肠道不适、乏力等反应，一般可自行消失，反应明显时减量或停药后可缓解、消失。时减量或停药后可缓解、消失。W 心动过缓、支气管哮喘者慎用。心动过缓、支气管哮喘者慎用。W 0.10.2mg 0.10.2mg，bidbid64W 加兰他敏加兰他敏(ReminylReminyl):412mg,bid):412mg,bid1.改善认知功能1）乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂治疗W 氢溴酸加兰他敏片氢溴酸加兰他敏片:2008:2008年年2 2月月2828日获得日获得FD
27、AFDA的批的批 准，用于治疗轻至中度准，用于治疗轻至中度ADAD。严重肝功能损害或。严重肝功能损害或 肌酐清除率低于肌酐清除率低于9ml/min9ml/min的严重肾功能损害患者的严重肾功能损害患者 ，不建议使用加兰他敏。，不建议使用加兰他敏。65治疗1.改善认知功能1）胆碱能制剂 2）N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂3）脑代谢赋活剂2.控制精神症状3.社会康复&智能训练4.支持治疗66W 美金刚（美金刚（MemantineMemantine，易倍申）。，易倍申）。治疗1.改善认知功能2）NMDA受体拮抗剂：W用于中、晚期用于中、晚期ADAD患者。患者。W常见不良反应有幻觉、意识
28、混沌、头晕、头痛常见不良反应有幻觉、意识混沌、头晕、头痛 和疲倦。少见的不良反应有焦虑、肌张力增高和疲倦。少见的不良反应有焦虑、肌张力增高 、呕吐、膀胱炎和性欲增加。有癫痫发作的报、呕吐、膀胱炎和性欲增加。有癫痫发作的报 告，多发生在有惊厥病史的患者。告，多发生在有惊厥病史的患者。W5mg 5mg qdqd 1w 1w；5mg bid 1w5mg bid 1w；10mg 10mg qdqd 5mg 5mg qd(4pm)1w qd(4pm)1w；10mg bid 1w10mg bid 1w。67n 吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦3）脑代谢赋活剂治疗682.抗精神病药抗抑郁药n 抗精神病药 氯氮平
29、50400mg/d 利培酮(维思通)24mg/d 奥氮平520mg/d 喹硫平300450mg/d治疗n 抗抑郁药 选择性5-HT再摄取抑制剂 氟西汀1020mg/d 西酞普兰1020mg/d 舍曲林50mg/d 帕罗西汀20mg/d692.控制精神症状n 低剂量起始n 缓慢增量n 增量间隔时间稍长n 尽量使用最小有效剂量n 治疗个体化n 注意药物间的相互作用治疗70治疗1.改善认知功能1）胆碱能制剂2）N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂3）脑代谢赋活剂2.控制精神症状3.社会康复&智能训练4.支持治疗3.社会康复&智能训练71n 尽量维持生活能力、积极参与社会活动尽量维持生活能力、
30、积极参与社会活动n 加强家庭和社会对病人的照顾和帮助加强家庭和社会对病人的照顾和帮助n 对肢体强直等进行康复治疗和训练对肢体强直等进行康复治疗和训练3.社会康复&智能训练n 减少外出,以防迷路和走失治疗723.社会康复&智能训练治疗73阿尔茨海默病:危险因素无法改变可以改变v 年龄v 女性v ApoE-4 基因型v 高胆固醇血症v 高同型半胱氨酸血症v 糖尿病v 脑外伤v 心理应激v 高血压v 吸烟74阿尔茨海默病阿尔茨海默病:保护因素保护因素 教育程度教育程度 参与促进认知的活动参与促进认知的活动/休闲活动休闲活动 体力活动体力活动/锻炼锻炼 高抗氧化剂的饮食高抗氧化剂的饮食 Omega-3
31、 脂肪酸 维生素 E,C,B6,B12,叶酸 酒精酒精 (适度饮酒适度饮酒)他汀类药物他汀类药物 非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物(Luchsinger and Mayeux,Lancet Neurol 2004;3:579-587.Abbott RD et al.JAMA;2004;292:1447-1453.Masaki KH et al.Neurol 2000;54:1265-1272)75重度患者自身生活能力严重减退，常导致营重度患者自身生活能力严重减退，常导致营养不良、肺炎、泌尿系感染、压疮等并发症养不良、肺炎、泌尿系感染、压疮等并发症，应加强支持治疗和对症治疗，应加强支持治疗和对症治疗4.支持治疗治疗76 早期诊断目前仍是医学研究的重大课题n 早期诊断&适当治疗可延缓生活&社会功能衰退v 预后不同,病程通常持续510年 直接致死原因:营养不良肺感染&褥疮等并发症+晚期要防止患者走失&卤莽行为预后77小 结1.AD的概况2.AD临床特征3.AD诊断与鉴别诊断4.AD治疗：改善认知、控制精神症状、康 复、支持治疗78老有所为老有所乐7980
