1、第一节 总 论内分泌系统的调节 神经和内分泌的相互作用：神经系统通过作用于下丘脑而调节内分泌系统；内分泌系统对神经系统也有重要影响 内分泌系统的反馈调节：主要是负反馈调节 血浆中某些物质浓度的反馈调节：如血钙增高可抑制甲状旁腺素的分泌；血糖浓度增高可增强胰岛的分泌；醛固酮的分泌又受血钠、血钾、循环血容量等影响 内分泌代谢性疾病的护理 护理评估 护理诊断 护理计划 护理措施 护理评价护理评估 病史评估 身体评估 实验室检查的评估 心理社会资料的评估常见症状-色素沉着 即皮肤和粘膜色素量增加或色素颜色加深；其产生机制主要是：ACTH分泌增加。因ACTH、促脂素和黑色素细胞刺激素来自同一前体。见于A
2、ddison病、Cushing病和异位ACTH综合征等。临床表现为：全身皮肤呈弥漫性棕褐色，特别是在受压、受摩擦部位、皮肤皱折处等明显。常见症状-身材矮小 指身高低于同种族、同性别、同年龄均值3个标准差 原因：GH或GHRH缺乏：表现为最终身高小于130cm，身体比例适当，智力无障碍，但面容幼稚、皮肤细腻，性幼稚，第二性征缺如，常有不育等。TH分泌不足：甲状腺激素为CNS和骨骼的分化生长所必需的激素，婴幼儿时期甲状腺激素分泌不足则生长受限而造成呆小病。表现为下肢短，上部量大于下部量，骨龄落后，性发育迟缓，智力低下等。常见症状-疲乏无力 是一种无法抵御的持续的精疲力竭感 原因及临床表现 蛋白质分
3、解代谢亢进：如甲亢、糖尿病、皮纸醇增多症；表现为消瘦、肌肉萎缩、易疲劳、组织修复能力降低、对感染的抵抗力降低等 能量产生不足：如甲减，表现为体重增加、体温低、怕冷、动作缓慢、精神迟滞 水电解质紊乱：如肾上腺皮质功能减退症，因保钠排钾作用降低而脱水 常见症状 肥胖 是指体内脂肪堆积过多和/或分布异常，体重指数（BMI24）体重超过理想体重的20%BMI=体重（kg）/身高（m）2 理想体重（kg）=身高（cm）-105 原因：与遗传、内分泌代谢、营养因素等有关 临床表现：单纯性肥胖：主要是摄食过多和运动减少，有一定的遗传倾向。表现为脂肪分布均匀，幼年发病者脂肪细胞数增多，成年时发病者，脂肪细胞数
4、不变，但体积肥大。继发性肥胖：脂肪分布有显著的特征性 如肾上腺皮质功能亢进症、下丘脑病变所致的肥胖性生殖无能症。常见症状-消瘦 体重低于理想体重的10%以上 原因：营养物质分解代谢增强：如甲亢、糖尿病，表现为易饥饿、食欲亢进、但体重却下降 胃肠功能紊乱：如肾上腺皮质机能减退症，因胃酸、胃蛋白酶分泌减少而出现消化吸收不良，表现为：厌食、纳差、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、体重减轻 常用护理诊断、目标及措施 自我形象紊乱（body image disturbance）与疾病引起身体外型改变有关。诊断依据：面貌异常；体型和身高异常；皮肤、黏膜色素沉着；多毛或毛发稀疏脱落。目标：病人能正确认识身体外表的
5、改变。病人能适应形体的改变 护理措施：情感支持、提高适应能力、衣着指导 营养失调(altered nutrition)：高于机体需要量 与遗传、体内激素调节紊乱，饮食习惯不良，活动减少，代谢需要量降低有关 诊断依据：外表臃肿、动作迟缓，体重指数大于24或体重超过理想体重的20%。护理目标：建立合理的膳食习惯，坚持适量运动，体重增加得到有效控制或减致正常范围。护理措施：心理护理 饮食调整：少食多动为最有效的方法。运动指导 遵医嘱使用减肥药其他护理诊断 知识缺乏(knowledge deficit)活动无耐力(activity intolerance)有感染的危险(risk for infecti
6、on)潜在并发症(potential complication)：糖尿病酮症酸中毒，糖尿病高渗性昏迷，甲亢危象，肾上腺危象，垂体危象 护理计划、措施和评价 知识缺乏(knowledge deficit)：缺乏所患疾病的有关知识 目标：病人了解疾病的有关知识；病人会运用自我护理的技能和技术 措施：知识宣教；饮食指导；用药指导；操作演示；防止并发症及意外 评价：病人了解有关知识并学会自我护理的技能和技术甲状腺疾病甲状腺疾病 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 范学礼概述 是一种不伴有甲状腺功能亢进或减退表现的甲状腺肿大性疾病 类型：地方性：主要
7、因缺碘所致，我国主要见于西南、西北、华北等地区，特别是在生长发育、妊娠、哺乳时 散发性：主要由于致甲状腺肿物质或先天性甲状腺激素合成障碍所致病因病机 缺碘：为地方性甲状腺肿最常见的原因机制：是因碘化甲状腺原氨酸减少，TH作用减弱，反馈刺激TRH、TSH增多 高碘：有些地区由于摄入碘过多，也可引起甲状腺肿，可能由于碘过多可抑制甲状腺有机碘形成所致 致甲状腺肿物质：食物：如萝卜、卷心菜、核桃 药物：如磺胺类、硫脲类、锂盐、过氯酸盐、硫氰酸盐等 机制：阻碍甲状腺激素的合成 先天性甲状腺激素合成障碍：TH 合成所需的酶系先天缺陷临床表现 甲状腺肿大：常为轻、中度肿大，呈弥漫性，无压痛、无震颤和血管杂音
8、。压迫症状：随着病情的进展，甲状腺可呈显著肿大并产生压迫症状，可压迫气管、食道、喉返神经、上腔静脉、颈交感神经辅助检查 甲状腺功能的检查：血清T3、T4正常。甲状腺摄碘率增高，但高峰不前移，并可被T3抑制。（正常高峰在24小时，甲亢时吸收高峰在24或6小时）甲状腺扫描：示甲状腺呈弥漫性肿大 诊治要点 诊断要点：流行病学资料，甲状腺肿大而功能正常为主要依据 治疗预防要点：补充碘剂或干甲状腺片 碘盐是预防单纯性甲状腺肿的有效方法 手术治疗：对有压迫症状而内科治疗无效者、怀疑有癌变者可手术治疗 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 hyperthyroidism 概述 概念：甲亢是由于多种原因导致的甲状腺功
9、能增高，分泌甲状腺激素（TH）过多所致的临床综合征 分类：引起甲亢的病因很多，其中主要是Graves病，GD Graves病：又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。其临床特征为：除甲状腺肿大和高代谢症群外，尚可出现突眼、胫前粘液性水肿以及指端粗厚等病因和病机 尚未完全清楚，近代研究认为本病是在遗传基础上，因精神刺激、创伤、感染等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞（Ts）功能缺陷所导致的一种器官特异性自身免疫性疾病。因Ts细胞的功能和数量减低，从而降低了Ts对Th（辅助性T淋巴细胞）的抑制，特异性B淋巴细胞在Th的辅助下产生一组异质性免疫球蛋白，包括有TSH受
10、体抗体（TSAb、又叫甲状腺刺激性抗体），该抗体作用于甲状腺细胞的TSH受体，模仿TSH样作用，导致TH分泌增多和甲状腺肿大。临床表现 一般表现：女性多见，男女之比为1 46，各年龄组均可发病，但以2040岁为多。T3、T4分泌过多症群：三大营养物质分解代谢亢进、NS兴奋性增高和内分泌紊乱的表现 甲状腺肿 眼征 甲亢危象T3、T4分泌过多症群 高代谢症群：表现为乏力、怕热、多汗、低热，体重锐减 精神、神经系统：神经过敏、多言多动、紧张多虑、焦躁易怒、不安失眠。偶有寡言、淡漠。可有手、眼睑、舌震颤，腱反射亢进 心血管系统：心悸、胸闷、气短。体征有：心动过速、心律失常、心脏增大、脉压增大而出现周围
11、血管征。严重者可发生心衰 消化系统：食欲亢进、多食消瘦 运动系统：肌无力、肌萎缩，可有周期性麻痹，或伴重症肌无力 生殖系统：女性常有月经减少或闭经，男性有阳痿 造血系统：白总降低，淋巴细胞增多，血小板寿命缩短，可出现紫癜 胫前粘液性水肿 甲状腺肿和眼征 甲状腺肿：多呈弥漫性、对称性肿大，有震颤和血管杂音 良性突眼：表现为：眼球向前突出（18mm以内）瞬目减少；睑裂增宽；辐辏不良；上视无额纹出现、下视上睑不能随眼球下落 浸润性突眼：约占5%，除上述眼征外，常有视力疲劳、异物感、怕光、流泪、复视、视力下降，突眼大于19mm，严重者眼睑闭合困难，球结膜和角膜外露引起充血、水肿，易继发感染形成角膜溃疡
12、或全角膜炎而失明 甲亢危象 属本病恶化的严重表现，病死率较高 常见诱因：常因感染、各种应激或131I治疗早期、甲亢手术前准备不充分而诱发 表现为高热、脉快、焦虑、烦躁、大汗、厌食、恶心、呕吐、腹泻，可因大量失水而致虚脱、休克，继而嗜睡、瞻妄、终致昏迷。可合并心衰和肺水肿辅助检查 FT4、FT3的测定：因其是循环血中甲状腺激素的活性部分，不受TBG（甲状腺素结合蛋白）的影响，其敏感性和特异性均明显超过TT3、TT4，故现已广泛应用于临床 甲状腺摄131I 测定和T3抑制试验：甲状腺摄碘率增高且高峰前移；T3抑制不明显 治疗 一般治疗：适当休息，补充足够的热量和营养，镇静等 甲亢的治疗 药物治疗
13、手术治疗 放射性131I治疗 甲状腺危象的治疗 浸润性突眼的治疗药物治疗 硫脲类：甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶；咪唑类：甲巯咪唑和卡比马唑 机制：抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘等，从而抑制甲状腺激素的合成，并有轻度抑制免疫作用。副作用：主要有粒细胞减少，甲基硫氧嘧啶最多见、丙基硫氧嘧啶最少见，多发生在初治的23月内 适应症：轻症；20岁以下；孕妇；合并严重心肝肾病不宜手术者 放射性131I治疗 机制：利用甲状腺高摄碘率和放射性131I对组织的破坏作用 并发症：甲减；放射性甲状腺炎；突眼恶化；诱发甲亢危象 适应症：中度、年龄在30岁以上者；药物治疗无效者；不宜手术者 禁忌症：妊娠和
14、哺乳期妇女；年龄在20岁以下者；甲亢危象者；重度突眼者；合并有器官衰竭者和活动性肺结核者 甲亢危象的防治 预防：防治感染和充分的术前准备是预防危象发生的关键 抢救措施：抑制T3、T4合成和由T4转化为T3：首选丙基硫氧嘧啶 抑制甲状腺激素的释放：给予复方碘溶液 其作用为减少甲状腺充血，阻抑TH的释放，也抑制TH的合成，但属暂时性，故仅用于术前准备和甲亢危象 降低周围组织对TH的反应：选用肾上腺素能阻滞剂（如心得安）拮抗应激：可给予氢可 对症治疗：降温、供氧、监护心肾功能和微循环功能、防治感染及各种并发症 浸润性突眼的治疗 保护眼睛：戴有色眼镜、涂用抗生素 减轻水肿：利尿 早期选用免疫抑制剂：环
15、磷酰胺、环孢素 甲状腺制剂：可用干甲状腺片，与抗甲状腺药物合用可调整下丘脑-垂体-甲状腺轴功能 球后放疗：可减轻眶内和球后浸润 护理诊断 潜在并发症：甲亢危象 营养失调：低于机体需要量：与代谢增高蛋白质分解加速有关 感知改变：有视觉丧失的危险，与甲亢所致的浸润性突眼有关 个人应对无效：与甲亢所致神经精神兴奋性增高，性格情绪改变有关 自我形象紊乱：与突眼、甲状腺肿大有关潜在并发症-甲亢危象 目标：病人知道避免应激措施 一旦发生甲亢危象可被及时发现与处理 措施：病情监测：注意生命体征和甲亢危象的表现 紧急护理措施：环境安静；药物的护理；昏迷的护理 避免诱因：教育病人和家属营养失调的护理 目标：病人
16、能按医嘱服药；病人知道正确的饮食；病人恢复并维持体重 措施：饮食：高蛋白、高碳水化合物、高维生素 药物护理：按医嘱服药，不可自行减量或停药 定期监测体重感知改变的护理 目标：病人的感知无异常改变；病人知道保护眼睛的措施 措施：指导病人保护眼睛：指导病人减轻眼部症状的方法：定期眼科检查糖尿病diabetes mellitus，DM概述 概念：是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素缺乏和/或周围组织对胰岛素发生抵抗致使体内糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要共同标志的疾病 发病情况：是最常见的内分泌代谢性疾病，我国从1980年的0.6%猛增至1995年
17、的3%.成为威胁人们健康的主要疾病 分类 目前我国采用1997年美国糖尿病协会（ADA）提出的诊断和分类标准，分为型糖尿病、型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。本节主要叙述型糖尿病和型糖尿病，前者约占5%，后者在90%以上 病因和病机 尚未完全阐明。目前认为糖尿病是遗传因素和环境因素共同参与的复合病因所致的综合征。遗传使病人具有易感性（遗传 易感性），环境促使疾病的发生（促发因素）。1型糖尿病与病毒感染有关：常见的有柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒等。2型糖尿病的促发因素有：多食、少动、肥胖、应激等。型糖尿病 遗传易感性：研究认为型糖尿病的遗传易感性与人类第六对染色体短臂上的HLA-D基
18、因位点相关。HLA基因位点具有高度的多态性，其中与型糖尿病相关的有HLA-DR3和（或）-DR4（白种人）；HLA-DR3、HLA-DR9（中国人）病毒感染和自身免疫反应：研究认为型糖尿病与病毒感染对胰岛的损伤和感染后产生胰岛细胞抗体对胰岛的自身免疫损伤有关 型糖尿病：型糖尿病与遗传和环境因素的关系更为密切 显著的遗传异质性：遗传学研究发现，中国人与型糖尿病相关联的基因有4个：即胰岛素受体基因、载脂蛋白A I和B基因、葡萄糖激酶基因。不同的病人可能与不同的基因缺陷有关。此即型糖尿病的遗传异质性特点 环境因素：肥胖是型糖尿病的重要诱因，此外，感染、应激、缺乏体力活动、多次妊娠和分娩均为其诱因 型
19、糖尿病发病的基本环节 两个基本环节是：胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足 胰岛素抵抗：概念：是指机体对一定量的胰岛素的生物反应低于预计正常水平。如肥胖者，外周靶组织细胞胰岛素受体数目减少，亲和力降低，周围组织对胰岛素敏感性降低。胰岛素分泌不足：具有胰岛素抵抗的患者，可出现胰岛B细胞代偿性分泌增多，长期胰岛B细胞超负荷的分泌又可使其分泌功能逐渐下降，一旦胰岛B细胞分泌的胰岛素不足以弥补胰岛素抵抗，即可发生糖尿病 临床表现 本病多起病缓慢，逐渐进展，早期可无症状，典型的“三多一少”仅出现于部分病人，多数急慢性并发症就诊 症状：多尿：因血糖升高，大量葡萄糖从肾脏排出，使尿渗透压增高，出现渗透性利尿。病人排尿
20、次数和量明显增多，可达35L/日，甚至高达10L/日 多饮：因多尿丢失大量水分而出现口渴、多饮 多食：因葡萄糖利用障碍，病人为了补偿损失的糖分，维持机体活动，常有饥饿感，从而导致食欲亢进，易饥多食。消瘦：因葡萄糖不能充分利用，蛋白质和脂肪消耗增多，又因失水，故体重减轻，乏力，消瘦 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 诱因：感染、手术、创伤；胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩等 机制：糖尿病加重时，大量脂肪分解，产生酮体增多，超过外周组织所能利用的量时出现血酮升高，进一步加重则导致酸中毒 临床表现：多见于型糖尿病，早期表现为原有糖尿病症状加重，并出现厌食、恶心、呕吐、尿量显著增多、头
21、痛、嗜睡、呼吸深大，呼气有烂苹果味；后期出现尿少，皮肤粘膜干燥，血压下降，休克、昏迷、以至死亡 高渗性非酮症糖尿病昏迷 多见于型糖尿病，因病人的严重高血糖致血浆渗透压增高、细胞脱水，而无显著的酮症酸中毒。表现为：突然出现神经精神症状、如嗜睡、幻觉、定向障碍，昏迷等。病死率高达40%糖尿病慢性并发症 是指糖尿病所致的大血管病变和微血管病变。微血管病变是糖尿病的特征性病变。心、血管病变：糖尿病可导致全身大、中动脉的硬化，包括冠状动脉硬化、大脑动脉硬化、肾动脉硬化、肢体动脉硬化。前二者为近年糖尿病的主要死因 糖尿病性肾病：特征性的是肾微血管病变所引起的肾小球硬化症，与肾动脉硬化和慢性肾盂肾炎一起成为
22、糖尿病性肾病，是型糖尿病的主要死因。表现有蛋白尿、水肿和高血压，晚期出现氮质血症，最终发生肾衰。见于糖尿病病史超过10年者。眼部病变：糖尿病病史超过1015年者约半数可出现视网膜病变，为糖尿病微血管病变的又一重要表现。早期表现为视网膜小静脉扩张和微血管瘤，随后出现视网膜渗出、水肿、出血，后期可因玻璃体出血和视网膜剥离而失明 神经病变：以多发性周围神经炎最常见。表现为四肢远端呈手套、袜子样感觉障碍。后期累及运动神经，表现为肌力减退、肌肉萎缩、瘫痪 感染：因机体抵抗力下降，可发生全身不同部位和不同病原菌的感染，常见为皮肤化脓性感染，泌尿系最常为肾盂肾炎和膀胱炎 辅助检查 尿糖测定：不仅是诊断糖尿病
23、的重要线索，也可作为判断疗效和调整降糖药物剂量的参考。目前多采用尿糖试纸 血糖测定：空腹血糖7.0mmol/L和(或)随机血糖11.1mmol/L,可诊断为糖尿病 OGTT：空腹和餐后血糖升高但未达到糖尿病诊断标准者须作OGTT 糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定：为葡萄糖分别与Hb和血浆白蛋白的非酶化结合而成，且为不可逆反应，其含量与血糖浓度有关。因红细胞寿命为120天，血浆白蛋白寿命为19天，故分别可反应近412周和23周的血糖水平。反复测定有助于监测糖尿病病情的控制情况 诊断 诊断依据：根据家族史、临床表现、血糖和尿糖的测定 诊断标准 典型糖尿病症状，若随机血糖11.1mmol/L和（或）
24、空腹血糖7.0mmol/L，可诊断为糖尿病。若随机血糖7.0mmol/L及空腹血糖5.6 mmol/L可排除糖尿病 血糖界于上述两者之间,应作OGTT。若2小时血糖11.1mmol/L可诊断为糖尿病,若7.8mmol/L,可排除糖尿病.血糖在 7.8mmol/L 11.1mmol/L之间为葡萄糖耐量异常 治疗 原则：早期治疗，长期治疗和治疗方法个体化 治疗目的：控制高血糖，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，延长寿命 治疗方法：饮食治疗、运动治疗、降糖药物和健康教育的综合治疗措施 饮食治疗 是各型糖尿病的基础治疗方法，且是型糖尿病的主要治疗方法，应严格并长期坚持。治疗方法为 计算总
25、热量 计算理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）-105 计算每日总热量：参照理想体重和活动强度进行计算：成人休息：2530kcal/kgd；轻体力活动者：3035 kcal/kgd；中等体力活动者：3540 kcal/kgd；重体力劳动者：40 kcal/kgd以上 营养物质的分配 蛋白质：成人每日每公斤理想体重为0.81.2g,儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.52.0g 脂肪：占总热量的30%糖类：除去蛋白质和脂肪，其余为糖类的量 三餐分配：可按1/5、2/5、2/5分配或1/3、1/3、1/3分配。如每日四餐可按1/7、2/7、2/7、2/7的方式分配 运动治疗
26、主要适用于型糖尿病，为其治疗的另一重要措施，方法为：原则：因人而异，循序渐进，定时定量，适可而止 体力活动的强度：轻、中、重，以脉率计算为度：170-年龄 运动时间：30分钟1个小时，口服降糖药物 磺脲类：主要作用机制是：刺激胰岛B细胞的分泌。适用于有一定胰岛功能，经饮食治疗不满意的型糖尿病。有甲苯磺丁脲（D860）等 双胍类：为促进外周组织对葡萄糖的利用，加速无氧酵解和抑制葡萄糖的异生。有甲福明（二甲双胍）等 胰岛素治疗 适应症：主要有：（1）IDDM；（2）经饮食治疗和口服降糖药物治疗未获良好控制的型糖尿病病人；（3）糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷；（4）合并重症感染、急性疾病或消耗性疾病者
27、；（5）需外科治疗的围手术期患者或妊娠、分娩患者 制剂和类型 用法和用量 副作用：（1）最严重的副作用是低血糖反应，常因胰岛素用量过大，进食过少或运动过量有关，表现为饥饿感、心慌、乏力、出冷汗、脉速，严重者昏迷，甚至死亡，发生时应立即抽血查血糖，同时进食糖水或静脉输入葡萄糖。（2）胰岛素过敏；（3）注射局部皮下脂肪萎缩或增生 护理 护理评估 护理诊断、计划和评价 营养失调：低于机体需要量：消瘦，与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 有感染的危险：与血糖升高、脂肪代谢紊乱、营养不良和微循环障碍有关 潜在并发症：酮症酸中毒 健康教育 重点注意以下几点 认识糖尿病的终身性 掌握饮食治疗的重要作用 掌握体育锻炼的重要意义和具体方法、注意事项 学会自己注射胰岛素和尿糖定性测定 其他：注意生活规律和个人卫生，了解糖尿病治疗控制的要求等 77 结束语结束语
