1、欧洲外科营养指南ESPEN guideline:Clinical nutrition in surgery2017年6月，欧洲临床营养代谢学会将正式发表外科临床营养。起草单位包括：德国莱比锡圣乔治医院、意大利米兰圣拉斐尔医院、加拿大麦吉尔大学蒙特利尔总医院、日本藤田保健卫生大学、瑞士洛桑大学沃州中心医院、波兰斯坦利达德里克纪念医院、意大利罗马大学、瑞典厄勒布鲁大学、英国诺丁汉大学女王医学中心、俄勒冈医科大学、巴西圣保罗大学、德国斯图加特霍恩海姆大学、以色列拉宾医疗中心贝林森医院。早期经口喂养是手术患者营养的首选方式。早期经口喂养是手术患者营养的首选方式。该指南的重点是涵盖术该指南的重点是涵盖术
2、了了加速康复外科（加速康复外科（ERAS）概念和进行大手术患者的特殊营养）概念和进行大手术患者的特殊营养需求，例如癌症，虽然提供最佳围手术期医疗，但是仍然出现严重并发症。从代谢需求，例如癌症，虽然提供最佳围手术期医疗，但是仍然出现严重并发症。从代谢和营养角度而言，围手术期治疗重点包括：和营养角度而言，围手术期治疗重点包括：将营养整合入患者整体管理将营养整合入患者整体管理避免长时间术前禁食避免长时间术前禁食术后尽早重新建立经口喂养术后尽早重新建立经口喂养一旦营养风险变得明显，早期开始营养疗法一旦营养风险变得明显，早期开始营养疗法代谢控制，例如血糖代谢控制，例如血糖减少加重应激相关分解代谢或影响胃
3、肠功能的因素减少加重应激相关分解代谢或影响胃肠功能的因素缩短用于术后呼吸机管理的麻醉药物使用时间缩短用于术后呼吸机管理的麻醉药物使用时间早期活动以促进蛋白质合成和肌肉功能恢复早期活动以促进蛋白质合成和肌肉功能恢复summaryBasic questions1.Is preoperative fasting necessary?2.Is preoperative metabolic preparation of the elective patient using carbohydrate treatment useful?3.Is postoperative interruption of o
4、ral nutritional intake generally necessary after surgery?1、术前禁食是否必要？1、对大多数患者从午夜开始术前禁食是不必要的。被认为无任何误吸风险的手术患者在麻醉前两个小时应喝清流质。麻醉前六小时前应允许进食固体食物（BM、IE、QL）。推荐等级：A，高度共识（97%同意）Brady M,Kinn S,Stuart P.Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications.Cochrane Database Syst Rev 2003.CD004423
5、.2、术前服用碳水化合物作为代谢准备是否有用？2、为了减少围术期不适症状包括焦虑，前一天晚上和术前两小时应给予经口进食碳水化合物处理（而非夜间禁食）（B，QL）。为改善术后胰岛素抵抗和缩短住院时间，对大手术患者可考虑术前使用碳水化合物（0，BM、HE）。推荐等级：A/B，高度共识（100%同意）在完成过程中由工作小组根据最新荟萃分析下调等级（工作小组内成员100%同意）Amer MA,Smith MD,Herbison GP,Plank LD,McCall JL.Network meta-analysis of the effect of preoperative carbohydrate l
6、oading on recovery after elective surgery.Br J Surg 2017;104:187e97.3、术后是否需要中断口服营养补充？3、一般情况下，术后经口营养摄入应持续不中断（BM、IE）。推荐等级：A，高度共识（90%同意）4、建议根据个人耐受性和实施的手术类型来调整经口摄入，特别关注老年患者。推荐等级：GPP，高度共识（100%同意）5、大多数患者应在术后数小时内开始经口进食清流质。推荐等级：A，高度共识（100%同意）Indication for nutritional therapy1.When is nutritional assessment
7、 and therapy indicated in the surgical patient?1.1.Enteral vs.parenteral 1.2.Enteral tolerance and timing of PN 1.3.Hyperglycaemia2.Is there an indication for supplementing i.v.glutamine 2.1.Is there an indication for supplementing oral glutamine?3.Is there an indication for supplementing arginine(I
8、V or EN)alone?4.Is there an indication for supplementing i.v.omega-3-fatty acids?5.Is there an indication for specific oral/enteral formula enriched with immunonutrients?5.1.Pre-,peri-or postoperative timing 5.2.Special indications 5.3.Cost effectiveness 5.4.Long-term outcome 5.5.SynbioticsIndicatio
9、n for nutritional therapy6.Which patients benefit from nutritional therapy in the preoperative period?6.1.Duration of preoperative nutritional therapy according to nutritional risk 6.2.When are preoperative oral nutritional supplements and enteral nutrition indicated?7.When is preoperative parentera
10、l nutrition indicated?1、外科患者何时营养评估和怎样营养治疗？6、建议在大手术前后评定营养状况。推荐等级：GPP，高度共识（100%同意）7、营养不良患者和存在营养风险的患者有指征进行围手术期营养疗法。如果预计患者在围手术期不能进食超过5天，也应启动围手术期营养疗法。预计患者经口摄入少，不能维持推荐摄入量的50%以上超过7天也是指征。在这些情况下，建议立即给予营养疗法（首选肠内途径ONS或TF）。推荐等级：GPP，高度共识（92%同意）8、如果能量和营养需求不能仅通过经口和肠道摄入满足（能量需求的50%）超过7天，建议肠内联合肠外营养（GPP）。如果有营养疗法指征，但有肠
11、内营养禁忌证如肠梗阻（A），应尽快给予肠外营养（BM）。推荐等级：GPP/A，高度共识（100%同意）9、对使用肠外营养，应首选全合一（三腔袋或药房配制），而非多瓶输注系统（BM、HE）。推荐等级：B，高度共识（100%同意）10、推荐按标准化操作流程（SOP）进行营养支持，以确保有效的营养支持疗法。推荐等级：GPP，高度共识（100%同意）1.1、肠内营养 VS.肠外营养Braunschweig CL,Levy P,Sheean PM,Wang X.Enteral compared with parenteral nutrition:a meta-analysis.Am J Clin Nut
12、r 2001;74:534e42.Meta-analysis1、Twenty-seven studies in 1828 patients2、肠内营养、肠内营养VS肠外营养：肠外营养：更低感染率、更低并发症更低感染率、更低并发症1.2、肠外营养时机Casaer MP,Mesotten D,Hermans G,Wouters PJ,Schetz M,Meyfroidt G,et al.Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults.N Engl J Med 2011;365:506e17.延期肠外营养（延期肠外营养（
13、7天后，天后，2328例）例）VS早期肠外营养（早期肠外营养（48h内，内，2312例）例）延期肠外营养：延期肠外营养：更低的住院时间更低的住院时间 更低的并发症更低的并发症 更低的机械通气时间更低的机械通气时间 更低的肾脏代替治疗更低的肾脏代替治疗 更低的医疗成本更低的医疗成本2、是否有指症显示需要补充谷氨酰胺？11、对因肠内喂养不足而需要专用PN的患者可考虑静脉补充谷氨酰胺（0，BM、HE）。推荐等级B，共识（76%同意），在完成过程中由工作小组根据最近的PRCT下调等级（工作小组内成员100%同意）4、是否有指症显示需要补充-3脂肪酸？12、仅对因肠内喂养不足而需要肠外营养的患者应考虑术
14、后肠外营养包括使用-3脂肪酸（BM、HE）。推荐等级：B，大多数同意（65%同意）5、是否有指症显示需要补充免疫营养素？13、对接受癌症大手术营养不良的患者应在围手术期或至少术后使用富含免疫营养素（精氨酸、-3脂肪酸、核苷酸）的特定配方（B，BM、HE）。目前没有明确的证据表明在围手术期使用这些富含免疫营养素的配方优于标准的口服营养补充剂。推荐等级：B/0，共识（89%同意）6、哪些患者可以从术前营养治疗中获益？14、有严重营养风险的患者应在大手术前接受营养疗法（A），即使手术，包括那些癌症，必须推迟（BM）。这个时间为714天是合适的。推荐等级：A/0，高度共识（95%同意）15、只要可行，
15、应首选经口/肠内途径（A，BM、HE、QL）。推荐等级：A，高度共识（100%同意）6.2、患者什么情况需术前口服补充或全肠内营养？16、当患者从正常的食物中获取的能量不能满足需求，建议鼓励这些患者术前采取口服营养补充剂，不管他们的营养状况如何。推荐等级：GPP，共识（86%同意）17、术前应对所有营养不良的癌症患者和进行腹部大手术的高风险患者给予口服营养补充剂（BM、HE）。患肌肉减少症的老年人是一群特殊的高风险患者。推荐等级：A，高度共识（97%同意）18、免疫调节型口服营养补充剂包括精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸可首选（0，BM、HE），术前使用57天（GPP）。推荐等级：0/GPP，大多数
16、同意，64%同意19、术前肠内营养/口服营养补充剂应在入院前使用，以避免不必要的住院治疗和降低院内感染的风险（BM、HE、QL）。推荐等级：GPP，高度共识（91%同意）7、什么时候启用术前肠外营养？20、术前PN只用于营养不良患者或存在严重营养风险而能量需求不能通过EN完全满足的患者（A，BM）。建议使用714天。推荐等级：A/0，高度共识（100%同意）Postoperative nutrition1.Which patients benefit from early postoperative tube feeding?2.Which formulae should be used?3.
17、How should patients be tube fed after surgery?4.Which patients will benefit from EN after discharge from the hospital?1、患者什么情况下可从术后早期管饲中获益？21、对不能早期开始经口营养摄入、经口摄入不足（50%）超过7天的患者应尽早启动TF（24小时内）。特别高风险人群包括：接受头颈部或胃肠癌症大手术的患者（A，BM）严重创伤包括颅脑损伤的患者（A，BM）手术时有明显营养不良的患者（A，BM，GPP）推荐等级：A/GPP，高度共识（97%同意）2、哪种肠内营养制剂配方是首选
18、22、对大多数患者，标准整蛋白配方是合适的。为避免因技术原因堵管和感染风险，一般不建议使用厨房制备的膳食（匀浆膳）进行TF。推荐等级：GPP，高度共识（94%同意）标准整蛋白配方-安素1973 配方研发成功全球首创医用营养价格：价格：54元元/听（医保乙类）听（医保乙类）能量：能量：1800Kcal/听听原装荷兰进口原装荷兰进口香草口味香草口味1Kcal/0.03元元3、哪些患者需要术后管饲营养？23、至于营养不良患者的特殊方面，对所有接受上消化道和胰腺大手术患者进行TF应考虑放置鼻空肠管（NJ）或行针刺导管空肠造口术（NCJ，BM）。推荐等级：B，高度共识（95%同意）24、如有TF指征，应
19、在术后24小时内启动（BM）。推荐等级：A，高度共识（91%同意）25、建议以较慢的输注速率开始TF（如10最大20ml/h），由于肠道耐受性有限，增加输注速率要谨慎、个体化。达到目标摄入量的时间差别会很大，可能需要57天。推荐等级：GPP，共识（85%同意）26、如果必须长期TF（4周），如重症颅脑损伤，建议经皮置管（如经皮内镜下胃造口PEG）。推荐等级：GPP，高度共识（94%同意）4、哪些居家患者会从肠内营养获益？27、如必要，在住院期间定期评定营养状况，建议围手术期接受营养疗法和通过经口途径仍不能满足能量需求的患者出院后继续营养疗法包括合理的膳食指导。推荐等级：GPP，高度共识（97%
20、同意）家庭营养最新进展全新临床研究证据1口服营养补充对胃肠道恶性肿瘤术后患者营养状态及生活质量影响的多中心研究（1301研究）2口服营养支持对印度住院及离院营养不良患者效果（印度研究）研究设计多中心、随机、开放、平行对照研究研究目的评估安素家族产品用于（围手术期）手术后口服营养干预的效果和耐受性。研究样本N=114实验组：59例 对照组：55例一.口服营养补充对胃肠道恶性肿瘤术后患者营养状态及生活质量影响的多中心研究（1301研究）标准膳食+安素访视1术前1天标准膳食+ONS*标准膳食手术出院访视2(基线)出院前1天访视3出院后第307天访视4出院后第607天访视5出院后第907天研究流程*O
21、NS使用的是安素家族产品试验组与对照组体重变化趋势对照胃肠道肿瘤手术患者术后体重呈持续下降趋势100天营养干预后，试验组患者体重逐步恢复接近术前水平，较对照组多增加5.9斤研究设计随机、开放、平行对照研究研究目的评估安素家族产品用于手术后口服营养干预的效果和耐受性。研究样本N=109实验组：55例 对照组：54例二.口服营养支持对印度住院及离院营养不良患者效果（印度研究）研究设计试验组与对照组体重变化趋势对照 术后患者体重下降几率高，并影响预后；口服营养补充2个月可以降低营养风险、增加体重、改善患者生活质量Organ transplantation1.When is enteral nutri
22、tion necessary before solid organ transplantation?2.When is nutritional therapy indicated after solid organ transplantation?1、器官移植患者是否需要肠内营养支持？28、营养不良是影响移植后预后的主要因素，因此建议对营养状况进行监测。对营养不良患者，建议给予额外的口服营养补充剂甚至TF。推荐等级：GPP，高度共识（100%同意）29、在对等待移植的患者进行监测时，必须定期评定营养状况和给予合理的膳食指导建议。推荐等级：GPP，高度共识（100%同意）30、对活体供者和受者的
23、推荐意见与腹部大手术患者相同。推荐等级：GPP，高度共识（97%同意）2、官移植患者什么时候给予营养支持？31、心脏、肺、肝、胰、肾移植术后，建议在24小时内尽早摄入正常食物或进行肠内营养。推荐等级：GPP，高度共识（100%同意）32、即使在小肠移植后，肠内营养也可尽早启动，但在第一周内加量应非常小心。推荐等级：GPP，高度共识（93%同意）33、必要时应肠内联合肠外营养。建议对所有移植患者进行长期营养监测和合理的膳食指导。推荐等级：GPP，高度共识（100%同意）Bariatric surgery1.When is perioperative nutritional therapy ind
24、icated in the bariatric patient?1、减肥手术患者什么时候给予营养治疗？34、减肥手术后建议早期经口摄入。推荐等级：0，高度共识（100%同意）35、简单的减肥手术不需要肠外营养。推荐等级：0，高度共识（100%同意）36、万一出现较大并发症需要再次开腹手术，可考虑使用鼻空肠管/针刺导管空肠造口术。推荐等级：0，共识（87%同意）37、更多的推荐意见与那些接受腹部大手术的患者相同。推荐等级：0，高度共识（94%同意）Conclusion1、外科患者营养风险高达52%，值得各位外科大夫重视患者营养；2、营养风险筛查推荐NRS2002；3、有营养风险患者尽早进行营养治疗，营养治疗方式首选肠内营养，首选口服营养补充，ONS方便、性价比高；4、术后患者体重容易减轻，要重视出院后患者的营养情况，重视家庭营养；5、口服营养补充可以选择安素：性价比高、口感好
