1、气胸内科学课件 概 述n定义：气体进入胸膜 腔，造成积气状态n根据气体进入胸膜腔的原因分:自发性：原发性PSP 继发性SSP 外伤性 医源性n 是内科急症气胸对机体的影响n胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，肺组织被压缩n静脉回心血流受阻n产生程度不同的心、肺功能障碍病因和发病机制n正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：肺泡和胸腔之间形成破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物 病因和发病机制n胸腔潜在间隙，有少量浆液约315ml，起润滑和防止与壁层胸膜粘连的作用n气体液体均可透过胸膜腔，由于肺的弹性回缩力使胸膜腔保持负压n其负压的生理作用：1）防止因肺的弹性回缩而萎
2、缩 2）吸引体循环静脉血回到心脏1、常规X线检查，胸膜下可有肺大疱2、多见瘦高体型的男性青壮年3、胸膜下肺大疱的原因，可能与吸烟、身 高、小气道炎症、非特异性炎症瘢痕或 弹性纤维先天性发育不良有关自发性血气胸：脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂 形成自发性血气胸原发性自发性气胸继发性自发性气胸1、肺结核2、慢性阻塞性肺疾病3、肺癌4、肺脓肿5、尘肺6、胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）胸腔内残余气体自行吸收，胸腔即可维2、大注射器连接三路开关抽气肺功能不全，不能耐受手术对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或医用ZT胶；3、大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形密切监测病情改变：尤其24-48小时内如无
3、气泡冒出，患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理不同角度肺部透视可见肺大疱为圆形透光区，大疱边缘看不见丝状气胸线腔，造成积气状态呼吸频率24次/分1、纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿肺功能不全，不能耐受手术3、X线或CT显示气胸线-确诊依据数分钟，压力维持不变3、X线或CT显示气胸线-确诊依据无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2-3天，透视气胸未复发可拔管无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2-3天，透视气胸未复发可拔管有显著的胸膜增厚，经胸腔引流不能完全膨胀者带状气影，位于胸部外带诱 因1、航空、潜水作业无
4、适当防护措施时，从 高压环境突然进入低压环境2、持续人工正压呼吸加压过高时3、抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑临床类型一、闭合性（单纯性）气胸1、破裂口较小，随肺萎陷而关闭2、胸腔内压接近或略超过大气压3、抽气后压力下降而不复升破口不再漏气 胸腔内残余气体自行吸收，胸腔即可维 持负压，肺随之复张二、交通性（开放性）气胸1、破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵 拉，使破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔2、胸腔内测压在0上下波动，抽气后观察 数分钟，压力维持不变具体方法：（胸膜粘连疗法）胸痛-咯血-呼吸困难正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：肺萎陷时间长短：萎陷时间与复
5、张时间成正比4、肺大疱（肺巨型空洞、肺囊性改变）脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂产生程度不同的心、肺功能障碍开胸手术：修补破口，肺大疱结扎，在手术过程中可用纱布擦拭上部壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连，如肺内原有明显病变可考虑将肺段或肺叶切除-作胸骨上窝切开排气二、交通性（开放性）气胸5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹，如气胸延及下部胸腔，胸片上肋隔角锐利，膈顶向下呈低凹状称反膈征需X线透视下选择适当部位4、肺大疱（肺巨型空洞、肺囊性改变）对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或医用ZT胶；药物：多西环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能好的闭合性
6、气胸患者1、纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿2cm约占50%d 观察1-3天，摄片证实气胸吸收后，拔除导管(三)化学性胸膜固定术6、液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面移动弹性纤维先天性发育不良有关二、交通性（开放性）气胸三、张力性（高压性）气胸1、破口呈单向活瓣或活塞作用 吸气胸廓扩大胸腔内压变小 呼气胸内压升高活瓣使之关闭 胸腔内压持续增高肺脏受压纵隔向健 侧移位影响心脏血液回流2、胸腔内压超过10 cmH2O，甚至高达 20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速 复升需紧急抢救处理三、张力性（高压性）气胸临床类型临床类型临床分型临床分型脏层胸膜破口情况脏层胸膜破口情况胸腔内压力胸腔内压
7、力抽气后胸腔抽气后胸腔压力变化压力变化闭合性（单纯性）气胸破损的脏层胸膜自行封闭，在吸气和呼气过程中，再无空气进入胸膜腔正压，或负压（与气体量有关）负压交通性（开放性）气胸破口较大，或两层胸膜之间有粘连或牵拉，破口持续开放0cmH2O抽气负压2-3min后,回到从前张力性（高压性）气胸破口呈单向活瓣，吸气时，空气进入，呼气时，活瓣关闭 10-20cmH2O抽气后，压力下降随后再次上升气胸形成后胸腔内发生压力变化n1）由于肺的弹性回缩力而萎缩，如胸腔内气 体量足够，压力够大，进一步压缩肺脏n2）纵隔移位向对侧、横隔下降n3）肺泡破裂到间质，气体可沿支气管，血管 鞘到肺根再到纵隔，颈胸皮下，形成纵
8、隔 气肿，皮下气肿，或对侧气胸n4）根据肺压缩的程度、速度、基础病变的性 质、范围，将不同程度的影响肺功能临床表现气胸对呼吸、循环功能的影响的因素1、气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态2、气胸发生的速度3、胸内积气量及压力1、诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动，偶有睡眠中突发气胸者2、发作时：突感一侧胸痛、气促、憋气，刺激性咳嗽 小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后 渐平稳 积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者,患者不能平卧，或健侧卧位症状3、张力性气胸迅速出现严重呼吸循环碍，患 者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不 安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失 常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭症状视诊：气管向
9、健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音或鼓音，右侧气胸肝浊音界 下降听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻 及胸内振水声体征自发性气胸n稳定型 呼吸频率24次/分 心率60-120次/分 血压正常 呼吸室内空气时SaO290%两次呼吸间隔说话成句n不稳定型：气体液体均可透过胸膜腔，由于肺的弹性回缩力使胸膜腔保持负压肺复张时间：数小时或数天血压正常3、X线或CT显示气胸线-确诊依据方法2：胸腔镜直视下喷洒粉剂随胸腔内气体排出而自行吸收4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位单纯卧床休息肺复张胸腔闭式引流或自发性：原发性PSP二、交通性（开放性）气胸1、纵隔旁出现透光带示有纵
10、隔气肿气肿，皮下气肿，或对侧气胸无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2-3天，透视气胸未复发可拔管水封瓶闭式引流正压排气张力过高，影响呼吸及循环功能时3、胸壁插针尾端用胶管连接水封瓶引流正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：气胸对呼吸、循环功能的影响的因素线第4-5肋间；气体液体均可透过胸膜腔，由于肺的弹性回缩力使胸膜腔保持负压吸入高浓度氧有利于气肿消散5-2cm的皮肤切口，用套管针穿刺进入胸腔,拔去针芯将无菌胶管通过套管送入胸腔影像学检查一、X线胸片-诊断气胸的重要方法显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位1、纵隔旁出现透光带示有
11、纵隔气肿2、气胸线以外透亮度增高，无肺纹理。有时气 胸显示不清晰，作呼气位胸片3、大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形 或分叶状，注意与中心型肺癌鉴别4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位一、X线胸片5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹，局限性气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见6、液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面移动二、CT：对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确影像学检查CT和 X线对照气胸量的大小计算 根据肺门水平侧胸壁至肺边缘的距离计算：距离为1cm约占单侧胸腔容量的25%2cm约占50%2cm为大量气胸 2cm时为小
12、量气胸 肺尖气胸线至胸腔顶部距离 3cm大量气胸 3cm小量气胸诊断及鉴别诊断诊断1、症状2、体征3、X线或CT显示气胸线-确诊依据腔，造成积气状态4、肺大疱（肺巨型空洞、肺囊性改变）消毒指套扎在针头的针栓上，指套端剪小孔，针头插入胸膜腔下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、心房纤颤、脑血管意外病史、肥胖、长期卧床患者，咯血、低热或晕厥如24-48小时症状持续加重，死亡率达20%2cm为大量气胸 闭合性气胸闭合性气胸 有肺基础疾病及肺萎陷时间长者有肺基础疾病及肺萎陷时间长者 单纯卧床休息肺复张单纯卧床休息肺复张 胸腔闭式引流或胸腔闭式引流或 胸腔穿刺胸腔穿刺 有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气
13、有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气 管阻塞者易导致慢性持续性气胸管阻塞者易导致慢性持续性气胸治疗治疗治疗措施的选择治疗措施的选择影响肺复张的因素影响肺复张的因素（一）保守治疗（一）保守治疗（大于40%浓度）（一）保守治疗（一）保守治疗（一）保守治疗（一）保守治疗（二）排气疗法（二）排气疗法胸穿抽气胸穿抽气n适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能好的闭合适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能好的闭合性气胸患者性气胸患者 皮肤消毒后皮肤消毒后,用用2%2%利多卡因利多卡因2ml2ml局部浸润麻醉局部浸润麻醉,将气胸针将气胸针或细导管直接穿刺入胸腔，连接于或细导管直接穿刺入胸腔，连接于50ml-50
14、ml-注射器注射器或气胸机抽气并测压或气胸机抽气并测压,直到呼吸困难缓解为止直到呼吸困难缓解为止简易法简易法正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者,患者不能平卧，或健侧卧位吸入高浓度氧有利于气肿消散；体征及Chest X-ray检查、血气分析、血浆D-二聚体、ECG、肺通气-灌注扫描有助诊断高压环境突然进入低压环境交通型或张力型气胸继发性气胸因气胸分隔，单导管引流效果差,有时需在患侧插入多根导管交通性气胸闭合性气胸开胸手术：修补破口，肺大疱结扎，在手术过程中可用纱布擦拭上部壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连，如肺内原有明显病变可考虑将肺段或肺叶切
15、除叩诊：过清音或鼓音，右侧气胸肝浊音界呼吸运动减弱张力性气胸引流失败者气体在纵隔间积聚，并压迫纵隔大血管，出现干咳、呼吸困难、呕吐或胸骨后疼痛，并可向双肩或双臂放射。有显著的胸膜增厚，经胸腔引流不能完全膨胀者气肿，皮下气肿，或对侧气胸三、张力性（高压性）气胸不慎易穿破肺泡或肺大疱而加重气胸4、肺大疱（肺巨型空洞、肺囊性改变）双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）每日或隔日抽气一次10-20cmH2O无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2-3天，透视气胸未复发可拔管水封瓶胸腔闭式引流术水封瓶胸腔闭式引流术胸腔闭式引流胸腔闭式引流方法方法n定位后在局麻下沿肋骨上缘平行作定位后在局麻下
16、沿肋骨上缘平行作1.5-2cm1.5-2cm的皮肤的皮肤切口，用套管针穿刺进入胸腔切口，用套管针穿刺进入胸腔,拔去针芯将无菌胶拔去针芯将无菌胶管通过套管送入胸腔管通过套管送入胸腔n也可在切开皮肤后，钝性分离肋间组织到达胸膜，也可在切开皮肤后，钝性分离肋间组织到达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送达胸腔。选用专用硅胶再穿破胸膜将导管直接送达胸腔。选用专用硅胶管或外科引流管管或外科引流管n一般一般16-22F16-22F导管适用于大多数患者导管适用于大多数患者n有支气管胸膜瘘或机械通气的患者应选用有支气管胸膜瘘或机械通气的患者应选用24-28F24-28F的大导管的大导管胸腔闭式引流胸腔闭式引流57胸腔
17、闭式引流胸腔闭式引流n原发性气胸引流后原发性气胸引流后-完全复张完全复张n继发性气胸因气胸分隔，单导管引流效果差继发性气胸因气胸分隔，单导管引流效果差,有时有时需在患侧插入多根导管需在患侧插入多根导管n双侧气胸者可行双侧胸腔闭式引流双侧气胸者可行双侧胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流负压维持在负压维持在-10-10-20-20 及双臂放射。复升需紧急抢救处理反复穿刺易感染肺泡破裂溢出的气体肺间质，形成间质性肺气肿，肺间质内的气体沿血管鞘纵隔,甚或胸部或腹部皮下组织皮下气肿吸气：胸腔负压指套闭合，空气不能进入胸腔张力性气胸抽气或闭式引流后,亦可沿针孔或切口进入,出现胸部或腹部、全身皮下气肿或纵
18、隔皮下气肿。患者出现发绀、颈静脉怒张、脉速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖区可闻及与心跳同步的卡嗒声（左侧气胸时）称为Hamman征插管部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线4-5肋间双侧气胸导管夹闭时间：未见气泡溢出1-2天，气急症状消失，同时，导管通畅（液面随呼吸自然波动）吸气：胸腔负压指套闭合，空气不能进入胸腔导管固定后，一端接COPD的呼吸困难则呈长期缓慢进行性加重破口呈单向活瓣，吸气时，空气进入，呼气时，活瓣关闭气胸则呈胸外侧透光带，其内无肺纹理体征及Chest X-ray检查、血气分析、血浆D-二聚体、ECG、肺通气-灌注扫描有助诊断气体液体均可透过胸膜腔，由于肺的弹性回缩
19、力使胸膜腔保持负压如肺结核并发气胸应予抗结核治疗注意：对于肺压缩时间较长，压缩严重的患者，宜夹住引流管，分次引流，以避免胸腔内压力骤降-复张后肺水肿无气泡溢出表示肺已复张，此时停止负压吸引，观察2-3天经胸片证实，且气胸未复发者拔管并包扎伤口局限性气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见消毒指套扎在针头的针栓上，指套端剪小孔，针头插入胸膜腔63气胸箱胸腔穿刺抽气气胸箱胸腔穿刺抽气(三三)化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术（四）手术治疗（四）手术治疗（五）并发症及处理（五）并发症及处理插管部位：锁
20、骨中线外侧第2肋间或腋前线4-5肋间胸腔内压持续增高肺脏受压纵隔向健插管前应在选定的部位行气胸箱测压以了解气胸的类型合并肺大疱4、肺大疱（肺巨型空洞、肺囊性改变）3、X线或CT显示气胸线-确诊依据疼痛可因呼吸及吞咽动作而加剧3、胸膜下肺大疱的原因，可能与吸烟、身治疗措施 肺泡和胸腔之间形成破口带状气影，位于胸部外带复发率高1、航空、潜水作业无适当防护措施时，从继发性气胸因气胸分隔，单导管引流效果差,有时需在患侧插入多根导管6、胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）鞘到肺根再到纵隔，颈胸皮下，形成纵隔2、胸腔内压超过10 cmH2O，甚至高达局限性气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见方法2：
21、胸腔镜直视下喷洒粉剂水封瓶应该放在低于患者胸部的地方，以防水返流入胸腔，治疗过程中应注意消毒，防止感染需X线透视下选择适当部位吸入高浓度氧有利于气肿消散；n张力性气胸抽气或闭式引流后,亦可沿针孔或切口进入,出现胸部或腹部、全身皮下气肿或纵隔皮下气肿。多数患者无症状，但颈部可因皮下积气而变粗n气体在纵隔间积聚，并压迫纵隔大血管，出现干咳、呼吸困难、呕吐或胸骨后疼痛，并可向双肩或双臂放射。疼痛可因呼吸及吞咽动作而加剧n患者出现发绀、颈静脉怒张、脉速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖区可闻及与心跳同步的卡嗒声（左侧气胸时）称为HammanHamman征征n胸片胸片：纵隔旁或心缘旁（左侧）可
22、见透明带n皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自动吸收，吸入较高浓度的氧可增加纵隔内氧浓度，利于气肿的消散并发症的处理并发症的处理 随胸腔内气体排出而自行吸收 吸入高浓度氧有利于气肿消散预防n气胸患者禁乘飞机n肺完全复张后1周可乘飞机nBTS建议：气胸发生后1年内不要乘坐飞机n谢谢！二、排气疗法、胸腔穿刺抽气（一）、闭合性气胸1、积气量20%,胸腔穿刺排气 气量较多时，可每日或隔日抽气一次 50cm,以免 瓶内的水反流入胸腔、胸腔闭式水封瓶引流n拔管：未见冒出气泡，停止负压吸引，观察2-3天，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管n如无气泡冒出，患者症状缓解不明显
23、，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理n多管胸腔闭式引流（气胸分隔）双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）、胸腔闭式水封瓶引流 多管胸腔闭式引流（气胸分隔）双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）负压吸引闭式引流术n 如闭式引流术后肺持久不张时应用；n负压：-8-12cmH2O，宜持续开动负压吸引机n无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2-3天，透视气胸未复发可拔管其他引流方法三、化学性胸膜固定术目的：预防复发方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎 症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而 消灭胸膜腔隙适应症：持续性或复发性气胸 双侧气胸 合并肺大疱 肺功能不全，不能耐受手术
24、连、胸腔积液及纵隔移位者置于水封瓶水面下1-肺功能不全，不能耐受手术张力过高，影响呼吸及循环功能时4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速根据气体进入胸膜腔的原因分:一、X线胸片-诊断气胸的重要方法气体在纵隔间积聚，并压迫纵隔大血管，出现干咳、呼吸困难、呕吐或胸骨后疼痛，并可向双肩或双臂放射。5-2cm的皮肤切口，用套管针穿刺进入胸腔,拔去针芯将无菌胶管通过套管送入胸腔气肿，皮下气肿，或对侧气胸2、胸腔内压超过10 cmH2O，甚至高达包裹性或限局性气胸：病史短，发病突然；具体方法：（胸膜粘连疗法）水封瓶应该放在低于患者胸部的地方，以防水返流入胸腔，治疗过
25、程中应注意消毒，防止感染高压气胸抽气或闭式引流后针孔或切口皮下气肿气体进入肺间质、循血管鞘、经肺门纵隔气肿二、CT：表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变随胸腔内气体排出而自行吸收；开胸手术：修补破口，肺大疱结扎，在手术过程中可用纱布擦拭上部壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连，如肺内原有明显病变可考虑将肺段或肺叶切除形成自发性血气胸积极应用抗生素（全身及局部），必要时根据情况考虑手术气胸类型：交通性气胸较闭合性气胸复张时间长具体方法：（胸膜粘连疗法）n药物：多西环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖等n方法：先闭式引流使肺完全复张，注入适量利多卡因后转动体位，15-2
26、0分钟后注入粘连剂，转动体位，夹管观察24h，吸出多余药物。2-3d后X线透视气胸已愈可拔管四、手术治疗适应症：内科治疗无效的气胸 长期气胸，血气胸，双侧气胸，复发性气胸 张力性气胸引流失败者 胸膜增厚致肺膨胀不全 影像学有多发性肺大疱者方法：胸腔镜、开胸手术五、并发症及其处理（一）、脓气胸 常由坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎并发，病情危重常有支气管胸膜瘘形成 积极应用抗生素（全身及局部），必要时根据情况考虑手术（二）、血气胸 肺完全复张后出血多能停止；抽气排液及适当输血；如出血不止，可考虑开胸结扎出血的血管五、并发症及其处理（三）、纵隔气肿与皮下气肿1、原因：肺泡破裂间质性肺气肿沿血管鞘纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上肢）高压气胸抽气或闭式引流后针孔或切口皮下气肿气体进入肺间质、循血管鞘、经肺门纵隔气肿2 2、纵隔气肿临床表现及检查症状：干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛向双肩 及双臂放射。疼痛因呼吸运动及吞咽动作而 加剧体征：发绀、颈静脉怒张、脉快而速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒”声（Hamman征）X线：纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带五、并发症及其处理3、纵隔气肿的治疗：随胸腔内气体排出而自行吸收；吸入高浓度氧有利于气肿消散；影响呼吸循环功能时 -胸骨上窝穿刺或切开五、并发症及其处理
