1、抗生素使用中的重要概念抗生素使用中的重要概念适应症浓度依赖性时间依赖性病原学检查毒性反应疗程时间依赖型时间依赖型“时间依赖型”抗生素：范围：-内酰胺类、大环内酯类定义：MIC（最小抑菌浓度）和PAE（细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应）已达最大值时，杀菌效应达到饱和的程度，再继续增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加。特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌“时间依赖型”抗生素要求考虑其“持效时间”，它已成为临床疗效的重要因素。关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不
2、是药物浓度。浓度依赖型浓度依赖型“浓度依赖型”抗生素：范围：氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素、甲硝唑类和阿奇霉素等抗生素定义：当血药浓度超过MIC甚至达到810MIC时，可以达到最大的杀菌效应特点：有首次接触效应；有较长的抗生素后效应（PAE），临床疗效的关键是提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。消化系统菌群特点消化系统菌群特点食管：草绿色链球菌，肠球菌，厌氧菌胃 十二指肠 近端小肠：含量较少，类似口腔菌群回肠：肠道杆菌，G-G+结直肠：厌氧菌（乳酸杆菌，双歧杆菌），大肠埃希菌胃肠道胃肠道感染感染-1外科相关感染：考虑感染部位的定植菌特点需氧菌和厌氧菌混合感
3、染G-肠杆菌为主经验性用药方案经验性用药方案抗G-肠道杆菌药物:广谱青霉素 第二、三代头孢菌素 氟喹诺酮类抗厌氧菌药物:甲硝唑、替硝唑、克林霉素同时覆盖G-肠道杆菌+厌氧菌药物 广谱青霉素+内酰胺酶 头孢美唑 同时覆盖G-肠道杆菌+绿脓杆菌+厌氧菌药物 哌拉西林他唑巴坦 亚胺培南 美罗培南 胃肠道胃肠道感染感染-2感染性腹泻：传染性腹泻 霍乱、痢疾（细菌性，阿米巴）、伤寒、副伤寒其他感染性腹泻万古霉素+氨基糖苷类或氟喹诺酮类头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑。脂溶性强，有效透过血胰屏障头孢曲松+甲硝唑;二尖瓣脱垂伴瓣膜反流和/或叶瓣增厚细菌谱：革兰阴性菌、厌氧菌替卡西林/克拉维酸;定义：当血药浓度超过M
4、IC甚至达到810MIC时，可以达到最大的杀菌效应有胰腺外感染的依据（急性胆管炎，急性胆囊炎等）口腔共生菌居多（如：草绿色链球菌）食管曲张静脉套扎术（EVL）诺氟沙星范围：氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素、甲硝唑类和阿奇霉素等抗生素不推荐无菌性胰腺坏死使用抗生素预防感染特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌方案2(第三代头孢菌素):范围：-内酰胺类、大环内酯类方案1（广谱青霉素）:哌拉西林/他唑巴坦;特点：有首次接触效应；经验性用药方案经验性用药方案首选:氟喹诺酮类 诺氟沙星 左氧氟沙星 利福昔明 胆道感染胆道感染肠源性革兰阴性菌、厌氧菌（
5、大肠埃希菌，肺炎克雷伯杆菌，粪肠球菌，绿脓杆菌等）耐药性增加混合感染增多常用抗生素的胆汁内浓度常用抗生素的胆汁内浓度抗生素抗生素 胆汁内浓度胆汁内浓度(g/ml)(g/ml)半衰期半衰期(h)(h)派拉西林7950.163023.00 1.971.23头孢曲松1107.01247.61 3.140.57头孢哌酮5274.522206.84 0.890.13美罗培南31.9712.44 0.360.11左氧氟沙星 66.2636.633.322.57甲硝唑 29.4910.020.810.33经验性用药方案经验性用药方案方案1（广谱青霉素）:哌拉西林+甲硝唑;哌拉西林/他唑巴坦;替卡西林/克拉维
6、酸;氨苄西林/舒巴坦;氨苄西林+阿米卡星+甲硝唑。方案2(第三代头孢菌素):头孢曲松+甲硝唑;头孢哌酮+甲硝唑;头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑。方案3:氨曲南（新型-内酰胺抗生素）+克林霉素（氨基糖甙类抗生素）（此方案尤其适用于对青霉素过敏者）细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿腹腔源性(胆源性占大部分)肝脓肿：肠道杆菌科细菌(最常见大肠杆菌)、厌氧菌 肠球菌和铜绿假单胞菌血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌经验性用药方案经验性用药方案腹腔源性肝脓肿一般感染：广谱青霉素（哌拉西林）+甲硝唑;三代头孢菌素（头孢曲松/头孢哌酮)+甲硝唑;严重感染：碳氢霉烯类血源性肝脓肿一般感染：青霉素类药物（苯唑西林、1 代头孢菌
7、素）严重感染：万古霉素+氨基糖苷类或氟喹诺酮类急性胰腺炎急性胰腺炎用药原则有胰腺外感染的依据（急性胆管炎，急性胆囊炎等）不推荐SAP患者常规使用抗生素（不降低病死率）不推荐无菌性胰腺坏死使用抗生素预防感染怀疑合并坏死继发感染者，推荐FNA穿刺或经验性使用抗生素经验性用药方案经验性用药方案细菌谱：革兰阴性菌、厌氧菌脂溶性强，有效透过血胰屏障推荐药物：碳氢霉烯类；青霉素+-内酰胺酶抑制剂；三代头孢菌素+硝基咪唑类 喹诺酮类+硝基咪唑类疗程：7-14天内镜诊治与抗生素内镜诊治与抗生素内镜诊治导致术后菌血症操作名称菌血症发生率食管扩张术12-22%食管硬化剂注射治疗31%食管曲张静脉套扎术（EVL）8
8、.8%胃镜0-8%（平均4.4%）结肠镜0-25%（平均4.4%）内镜诊治与感染并发症内镜诊治与感染并发症菌血症感染持续时间短口腔共生菌居多（如：草绿色链球菌）注意高风险患者（感染性心内膜炎）高风险中度风险低风险心脏瓣膜修补;细菌性心内膜炎病史;手术重建肺体分流;复杂的紫绀型先天性心脏疾病其他多数先天性心脏畸形；获得性瓣膜功能不全（如风湿性心脏病）；肥厚性心肌病；二尖瓣脱垂伴瓣膜反流和/或叶瓣增厚CABG；心脏起搏器或ICD；二尖瓣脱垂或既往有风湿热病史但无瓣膜功能不全或反流；单纯原发孔房间隔缺损；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；无病理意义的心脏杂音；川崎病病史不伴有瓣膜功能不全头孢哌酮
9、/舒巴坦+甲硝唑。厌氧菌（乳酸杆菌，双歧杆菌），大肠埃希菌考虑感染部位的定植菌特点胃 十二指肠 近端小肠：头孢哌酮+甲硝唑;第二、三代头孢菌素特点：有首次接触效应；口腔共生菌居多（如：草绿色链球菌）时间：操作1h 前口服/30 min前静推或肌注有较长的抗生素后效应（PAE），临床疗效的关键是提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。同时覆盖G-肠道杆菌+厌氧菌药物特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌考虑感染部位的定植菌特点广谱青霉素+内酰胺酶哌拉西林/他唑巴坦;肠道杆菌科细菌(最常见大肠杆菌)、厌氧菌甲
10、硝唑、替硝唑、克林霉素定义：MIC（最小抑菌浓度）和PAE（细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应）已达最大值时，杀菌效应达到饱和的程度，再继续增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加。腹腔源性(胆源性占大部分)肝脓肿：氨苄西林/舒巴坦;胃镜、肠镜（无论是否做黏膜活检、息肉切除）、内镜下非曲张静脉止血预防性抗生素的使用预防性抗生素的使用操作风险预防性抗生素胃镜、肠镜（无论是否做黏膜活检、息肉切除）、内镜下非曲张静脉止血高主张中不主张低不主张食管狭窄扩张曲张静脉硬化治疗高主张中可选择低不主张ERCP、EUS下FNA、PEG无论主张任
11、何内镜操作人造血管1天内主张人工关节不明确抗生素的选择抗生素的选择时间：操作1h 前口服/30 min前静推或肌注药物：青霉素类药物，头孢菌素、克林霉素肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素食道胃底静脉曲张破裂出血食道胃底静脉曲张破裂出血覆盖革兰阴性菌减少细菌感染减少早期再出血所有患者均推荐使用(level 1a,grade A).推荐药物：三代头孢，如头孢曲松（1g iv qd）浓度依赖型浓度依赖型“浓度依赖型”抗生素：范围：氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素、
12、甲硝唑类和阿奇霉素等抗生素定义：当血药浓度超过MIC甚至达到810MIC时，可以达到最大的杀菌效应特点：有首次接触效应；有较长的抗生素后效应（PAE），临床疗效的关键是提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。消化系统菌群特点消化系统菌群特点食管：草绿色链球菌，肠球菌，厌氧菌胃 十二指肠 近端小肠：含量较少，类似口腔菌群回肠：肠道杆菌，G-G+结直肠：厌氧菌（乳酸杆菌，双歧杆菌），大肠埃希菌经验性用药方案经验性用药方案方案1（广谱青霉素）:哌拉西林+甲硝唑;哌拉西林/他唑巴坦;替卡西林/克拉维酸;氨苄西林/舒巴坦;氨苄西林+阿米卡星+甲硝唑。方案2(第三代头孢菌
13、素):头孢曲松+甲硝唑;头孢哌酮+甲硝唑;头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑。方案3:氨曲南（新型-内酰胺抗生素）+克林霉素（氨基糖甙类抗生素）（此方案尤其适用于对青霉素过敏者）细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿腹腔源性(胆源性占大部分)肝脓肿：肠道杆菌科细菌(最常见大肠杆菌)、厌氧菌 肠球菌和铜绿假单胞菌血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌急性胰腺炎急性胰腺炎用药原则有胰腺外感染的依据（急性胆管炎，急性胆囊炎等）不推荐SAP患者常规使用抗生素（不降低病死率）不推荐无菌性胰腺坏死使用抗生素预防感染怀疑合并坏死继发感染者，推荐FNA穿刺或经验性使用抗生素食管曲张静脉套扎术（EVL）抗生素使用中的重要概念有胰腺外感染
14、的依据（急性胆管炎，急性胆囊炎等）有胰腺外感染的依据（急性胆管炎，急性胆囊炎等）考虑感染部位的定植菌特点有胰腺外感染的依据（急性胆管炎，急性胆囊炎等）不推荐无菌性胰腺坏死使用抗生素预防感染方案2(第三代头孢菌素):脂溶性强，有效透过血胰屏障哌拉西林/他唑巴坦;范围：-内酰胺类、大环内酯类食管：草绿色链球菌，肠球菌，厌氧菌腹腔源性(胆源性占大部分)肝脓肿：回肠：肠道杆菌，G-G+三代头孢菌素+硝基咪唑类范围：氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素、甲硝唑类和阿奇霉素等抗生素方案1（广谱青霉素）:“浓度依赖型”抗生素：方案2(第三代头孢菌素):细菌谱：革兰阴性菌、厌氧菌内镜诊治导致术后菌血症三代头孢菌素+
15、硝基咪唑类霍乱、痢疾（细菌性，阿米巴）、伤寒、副伤寒抗生素使用中的重要概念特点：有首次接触效应；哌拉西林/他唑巴坦;方案1（广谱青霉素）:定义：当血药浓度超过MIC甚至达到810MIC时，可以达到最大的杀菌效应需氧菌和厌氧菌混合感染喹诺酮类+硝基咪唑类三代头孢菌素（头孢曲松/头孢哌酮)+甲硝唑;抗生素使用中的重要概念有胰腺外感染的依据（急性胆管炎，急性胆囊炎等）胆汁内浓度(g/ml)同时覆盖G-肠道杆菌+绿脓杆菌+厌氧菌药物不推荐无菌性胰腺坏死使用抗生素预防感染范围：氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素、甲硝唑类和阿奇霉素等抗生素范围：-内酰胺类、大环内酯类不推荐无菌性胰腺坏死使用抗生素预防感染第二
16、代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑。食管：草绿色链球菌，肠球菌，厌氧菌左氧氟沙星有胰腺外感染的依据（急性胆管炎，急性胆囊炎等）哌拉西林他唑巴坦诺氟沙星第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦食管：草绿色链球菌，肠球菌，厌氧菌氨曲南（新型-内酰胺抗生素）+克林霉素（氨基糖甙类抗生素）有胰腺外感染的依据（急性胆管炎，急性胆囊炎等）食管曲张静脉套扎术（EVL）腹腔源性(胆源性占大部分)肝脓肿：“浓度依赖型”抗生素：单纯原发孔房间隔缺损；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；腹腔源性(胆源性占大部分)肝脓肿：抗生素使用
17、中的重要概念考虑感染部位的定植菌特点不推荐无菌性胰腺坏死使用抗生素预防感染抗G-肠道杆菌药物:诺氟沙星头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑。有较长的抗生素后效应（PAE），临床疗效的关键是提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。金黄色葡萄球菌、链球菌无病理意义的心脏杂音；头孢哌酮+甲硝唑;有较长的抗生素后效应（PAE），临床疗效的关键是提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。内镜诊治导致术后菌血症金黄色葡萄球菌、链球菌方案2(第三代头孢菌素):关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度。不推荐无菌性胰腺坏死使用抗生素预防感染哌拉西林/他唑巴坦;同时覆盖G-肠道杆菌+绿脓杆菌+厌氧菌药物第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；食道胃底静脉曲张破裂出血肠球菌和铜绿假单胞菌食道胃底静脉曲张破裂出血“时间依赖型”抗生素：哌拉西林/他唑巴坦;胃镜、肠镜（无论是否做黏膜活检、息肉切除）、内镜下非曲张静脉止血抗生素使用中的重要概念获得性瓣膜功能不全（如风湿性心脏病）；腹腔源性(胆源性占大部分)肝脓肿：头孢哌酮+甲硝唑;
