1、烧伤基础烧伤急救与临床治疗烧伤创面处理一 烧伤基础 烧伤概念烧伤概念（狭义）指热力，包括热液（水，汤油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭等）所引起的组织损害，主要是指皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和/或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节、甚至内脏。（广义）由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程和热力烧伤相近，因此临床上习惯将其统称烧伤。伤后第一个24小时内，输入总量不能超过10000ml。1970年上海全国烧伤会议 确定中国分度标准。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度(轻、中、重度)。氧自由基清除剂的应用：
2、大剂量Vc、甘露醇等氧自由基清除剂的应用：大剂量Vc、甘露醇等轻度 鼻、口、咽 咽部发干、疼痛 鼻毛烧焦 伤后68小时输入第一个24小时估计量的二分之一，另二分之一量在以后的1618小时内输入。肠粘膜应激性损害 细菌移位如发现伤员呼吸心跳停止，应立即现场心肺复苏并及时转送最近的医疗单位。头面颈=1 9因此均应大量清洁水冲洗至少20分钟以上，可起到冲淡化学物质和冷疗的作用。各种原因引起的中小面积烧伤。对于混合度及III度创面经消痂后植皮修复较切痂植皮外形较丰满，平整，功能也较好。体液渗出以伤后68小时为最高峰，36小时后开始回吸收。烧伤流行病学特点 烧伤无论平时和战时均较常见。以男性居多，男女比
3、例约为3:1。平时烧伤中，以青年和小孩多见。夏季（每年6、7、8月）发生率最高。均以中小面积占多数，约为8085。以暴露部位（头颈、手、四肢）居多。死亡原因 吸入性损伤(inhalation injury)。感染(infection)。内脏功能衰竭(internal organ failure)。含多脏器功能衰竭(multiple organ failure,MOF)。由于它们的第一个英文字母均为“I”，简称为“3I”。病死率依次为4080；5060；7090。伤情评估 伤情评估包括以下几个方面 烧伤面积的估算。烧伤深度的估计。烧伤严重程度分类。吸入性损伤。烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主
4、烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因素，也是进行治疗的重要依据要因素，也是进行治疗的重要依据。烧伤面积n 中国九分法 头面颈=1 9 双上肢=2 9 躯干 会阴=39 臀 双下肢=591 口诀 “三三三头面颈，五六七双上肢，五七十三二十一，十三十三会阴一。”伤后第一个8小时输入估计量的一半，后16小时补充另一半。5 小儿面积（年龄5）0.重伤员指重度或特重度烧伤或已有休克征象的中度烧伤。同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一。成人另加每天水分需要量30004000ml，儿童按7080ml/kg计算。头面部烧伤时应首先注意眼睛，尤其时角膜有无烧伤，并优先予以冲洗。判断伤情、了
5、解病史。引发全身感染的深度烧伤病灶。视病情需要饮水进食，给予静脉补液或口服烧伤饮料或含盐饮料。避免医源性感染：防止静脉、呼吸道、尿道及接触感染。伤后第二个24小时补液量：胶体及电解质液均补充第一个24小时输入量的一半。迅速卧倒后，慢慢在地上滚动，压灭火焰。应用抗生素 对大面积烧伤伤员应尽早口服或注射广谱抗生素。急救原则：迅速移除致伤原因，使伤员脱离现场，并及时给予适当的治疗和作好转送前的准备工作。各种原因引起的中小面积烧伤。n 手掌法手掌法 伤者本人五指并拢的手掌占总面积的 1%五指自然分开的手掌面积约为 1.25%适合于小面积烧伤测量。儿童烧伤面积计算 头面颈面积9+（12年龄）%。双下肢面
6、积46（12年龄）%儿童头大，下肢小儿童头大，下肢小。成年女性烧伤面积计算 双臀及双足各为6 女性骨盆较大，双足较小女性骨盆较大，双足较小估计面积时的注意事项 计算烧伤总面积时，度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅度、深度及度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录。大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度(轻、中、重度)。烧伤深度 三度四分法1.组织学划分2.临床表现3.预后烧伤深度伤及层次临床表现预后I度度表皮浅层，生发层健在局部发红，烧灼感，皮肤温
7、度增高。3-7天后脱屑愈合，不留疤痕浅浅II度度表皮生发层、真皮乳头层红肿明显，疼痛剧烈，可形成大水泡，基底红润。12周左右愈合，通常不留疤痕深深II度度真皮深层，即网状层痛觉较迟钝，亦有水泡形成，基底红白相间。如无感染，34周愈合，一般留有疤痕III度度全层皮肤，甚至伤及皮下组织创面苍白、焦黄甚至炭化，痛觉消失，常见树枝状栓塞血管网。除非面积很小，一般需手术植皮I度创面度创面浅浅II度创面度创面 深深II II度创面度创面IIIIII度创面度创面判断烧伤深度的注意事项 人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一条人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样。件下的烧伤所
8、引起的损伤深度也不一样。同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一同，其厚度也不一。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透，使创面加深仍可继续渗透，使创面加深 ，应动态估计。，应动态估计。4 心率增快 心率的变化可 作为诊断烧伤休克的早期指标之一。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。BI=III烧伤面积1/2II烧伤面积抗生素的应用：感染与休克的关系。对深
9、II度创面磨去表层坏死组织，保留下有生机的真皮深层组织，加快促进创面愈合过程。肠粘膜应激性损害 细菌移位痛觉较迟钝，亦有水泡形成，基底红白相间。三大营养素比例：蛋白1520，糖5065，脂肪2030。以暴露部位（头颈、手、四肢）居多。三大营养素比例：蛋白1520，糖5065，脂肪2030。急救原则：迅速移除致伤原因，使伤员脱离现场，并及时给予适当的治疗和作好转送前的准备工作。BI=III烧伤面积2/3深II烧伤面积1/2浅II烧伤面积12周左右愈合，通常不留疤痕声嘶、吞咽困难或疼痛者。（广义）由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程和热力烧伤相近，因此临床上习惯将其统称烧伤。烧伤严
10、重程度 烧伤的严重程度受多种因素的影响。包括烧伤原因、部位、面积、深度，是否有中毒及合并伤，伤员年龄，伤前健康状况，伤后处理是否及时正确等，其中尤以烧伤面积和深度最重要，是判断烧伤严重程度的基本指标。1970年上海全国烧伤会议 确定中国分度标准。轻度 总面积9以下的度烧伤。中度 总面积在1029之间或度烧伤面积10以下 。重度 总面积在3049之间或度面积在l019之间，或烧伤面积不足30，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克；复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。特重烧伤 总面积50以上或度烧伤面积达20以上者；或已有严重并发症。烧
11、伤指数 BI=III烧伤面积1/2II烧伤面积 BI=III烧伤面积2/3深II烧伤面积1/2浅II烧伤面积 30III 50II吸入性损伤 以往称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。呼吸道的吸入性损伤除热力作用外，还由于燃烧时烟雾中含有大量的化学物质被吸入深达肺泡，引起局部腐蚀和全身中毒。是烧伤救治中的突出难题。诊断标准 燃烧现场相对密闭。面颈和前胸烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤者。鼻毛烧焦，口唇肿胀，口咽部红肿有水泡或粘膜发白者。刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。声嘶、吞咽困难或疼痛者。呼吸困难或/和肺部可闻及哮鸣音。吸入性损伤临床分度 病变范围 主要症状 主要体征 X线 血气分析轻度 鼻、口、咽
12、咽部发干、疼痛 鼻毛烧焦 鼻咽部发红中度 喉、气管 声嘶、上气道梗阻 气道梗阻 气管狭窄影 喘鸣、干啰音重度 支气管、肺泡 缺氧、呼吸窘迫 干、湿性啰音 肺水肿 低氧血症二 烧伤急救与治疗烧伤的临床分期 有一定的规律性，伤后不同的时期有不同主导矛盾，呈现出一定的阶段性。急性体液渗出期（休克期）感染期创面修复期康复期 修复期烧伤治疗原则 1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。2.深度烧伤组织是全身感染的主要来源，应早期 切除，自、异体皮移植覆盖。3.及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。4.重视形态、功能的恢复。烧伤的急救 急救原则急救原则：迅速移除致伤原因，使伤员脱离
13、现场，并及时给予适当的治疗和作好转送前的准备工作。一、“灭火”去除致伤源（一）热力烧伤 尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服，特别是化纤衣服。以免热力继续作用使创面加深加大。用水将火浇灭，或跳入附近水池或河沟内。迅速卧倒后，慢慢在地上滚动，压灭火焰。禁止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防造成头面部烧伤或吸入性损伤。不可用手扑打火焰，以免手烧伤。迅速离开密闭和通风不良现场，避免发生吸入性损伤和窒息。用身边不易燃的材料，最好是阻燃材料，迅速覆盖着火处，使与空气隔绝。凝固汽油弹爆炸、油点下落、钢水飞溅时应迅速隐蔽或利用衣服等将身体遮盖，尤其是裸露部位。待油点落尽后，将着火衣服迅速抛弃，并迅速离开现场。冷疗
14、热力烧伤后及时冷疗能防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻疼痛，减少渗出和水肿。宜尽早进行。冷疗方法 将烧伤创面在自来水龙头下淋洗或浸入冷水中。水温以伤员能耐受为准，一般为520。冷疗的时间无明确限制，一般掌握到冷疗停止后不再有剧痛为止，多需051小时。适用于中小面积烧伤，特别是四肢的烧伤。（二）化学烧伤：所有化学烧伤时均应迅速脱去被化学物质浸渍的衣服。化学烧伤的严重程度除与化学物质的性质和浓度外，多与接触时间有关。因此均应大量清洁水冲洗至少20分钟以上，可起到冲淡化学物质和冷疗的作用。不可因等待获取中和剂而耽误冲洗时间。而且中和反应可产生热量，可加深创面。头面部烧伤时应首先注意眼睛，尤其时
15、角膜有无烧伤，并优先予以冲洗。（三）电烧伤 电弧引起的烧伤灭火方法同一般火焰烧伤。电接触烧伤急救时应立即切断电源，扑灭火焰，注意避免自身触电。如发现伤员呼吸心跳停止，应立即现场心肺复苏并及时转送最近的医疗单位。二、灭火后的处理 首先检查可立即危及伤员生命的一些情况（如大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等）。脱离现场，移至安全地带或就近的医疗单位。判断伤情，初步估计烧伤面积和深度，并注意有无吸入性损伤、复合伤或中毒等。镇静止痛。保持呼吸道通畅。创面处理 用身边材料如清洁的被单、衣服等加以简单保护，以免污染，也使创面在搬运过程中得到保护，防止再损伤。复合伤的处理。补液治疗 由于急救现场多不具备输液
16、条件，伤员一般可口服适当烧伤饮料。应用抗生素 对大面积烧伤伤员应尽早口服或注射广谱抗生素。入院烧伤伤员早期处理程序 轻伤员一般指轻度烧伤或无休克的中度烧伤伤员。重伤员指重度或特重度烧伤或已有休克征象的中度烧伤。轻伤员处理程序 判断伤情、了解病史。镇痛镇静。视病情需要饮水进食，给予静脉补液或口服烧伤饮料或含盐饮料。应用抗生素和破伤风抗毒素。进行创面处理。怎么办？重伤员重伤员处理程序 判断伤情，初步估计面积和深度。重点查体，测量血压、脉搏、呼吸和体温，注意有无复合伤、中毒或吸入性损伤、并判断其严重程度。简单了解受伤史及伤后处理经过。镇痛、镇静。建立静脉输液通道的同时抽血化验。初步计划输液量，液体性
17、质及输入速度。未置导尿管者，应导尿并留置导尿管。注意保持气道通畅，必要时使用呼吸机辅助呼吸。注射抗生素或破伤风抗毒素。创面处理 一般在休克被控制，病情相对平稳后进行。环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高时，应尽早切开减张。作好记录，包括出入量、治疗措施、病情发展等。烧伤临床治疗重点 烧伤休克 烧伤感染 烧伤后营养支持 烧伤创面处理烧伤休克烧伤休克的特点 1.烧伤病人休克为低血容量性休克，与急性失血性休克不同。烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是逐渐发生的，且有一定的规律性。体液渗出以伤后68小时为最高峰，36小时后开始回吸收。2.体液丢失的主要成分是蛋白、电解质，因此有明显的电解质紊乱和血浆渗透
18、压改变，主要表现为低钠、低蛋白血症。3.代酸与呼碱并存。4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关。5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对预后有很大影响。烧伤休克的早期诊断 1 神志方面的变化 早期多为烦躁不安，原因a创面疼痛刺激，b主要为中枢神经系统缺氧所致，病情加重则转为反应迟钝，神志恍惚，甚至昏迷。2 口渴 为烧伤休克早期常见的表现之一，一般需在体液回吸收阶段逐渐缓解。3 血压的变化 低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标。早期血压可维持在正常范围或略有增高，以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。如不能得到充分的
19、液体复苏，血压可明显降低。4 心率增快 心率的变化可 作为诊断烧伤休克的早期指标之一。5 尿量减少 是烧伤休克的早期表现。单位时间尿量的变化能客观的反映休克存在的严重程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标之一。6 消化道症状 恶心和呕吐 主要是中枢神经系统缺氧所致，呕吐量大时应警惕急性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能。7 末梢循环变化 正常皮肤色泽苍白，皮温降低，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、粘膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长。8 电解质和酸碱平衡紊乱 体液渗出导致脱水、低蛋白血症和低钠血症；低灌流导致的乏氧代谢增加引起代谢性酸中毒和高钾血症；合并吸入性损伤或肺爆震伤者，可存在呼吸性碱
20、中毒和低氧血症。烧伤休克的防治液体复苏公式 Evans公式(1952年提出，是最早应用烧伤面积和体重估计补液量者，以后的许多公式。皆从此衍生。)Brooke公式（1953）第三军医大学公式（1962）Parkland公式（1968)瑞金公式 南京公式 Evans公式 伤后第一个24小时的补液需要量：成人每1烧伤面积每kg体重需补充胶体液和电解质液各1ml，同时补充基础水分2000ml。估计量的一半于伤后8小时内输入，另一半于以后16小时内输入。伤后第二个24小时的补液需要量：胶体及电解质液皆为第一个24小时输入量的一半，另外补充基础水分2000ml。烧伤面积超过50，补液量仍按50烧伤面积计算
21、。伤后第一个24小时内，输入总量不能超过10000ml。Brooke公式 伤后第一个24小时补液量：成人每1烧伤面积每kg体重补充胶体液05ml和电解质液15ml另补充基础水分2000ml。伤后第一个8小时输入估计量的一半，后16小时补充另一半。伤后第二个24小时补液量：胶体及电解质液均补充第一个24小时输入量的一半。另外补充水分2000ml。第三军医大学公式 伤后第一个24小时补液量：成人每1烧伤面积每kg体重补充胶体液05ml和电解质液10ml另补充基础水分2000ml。伤后第一个8小时输入估计量的一半，后16小时补充另一半。伤后第二个24小时补液量：胶体及电解质液均补充第一个24小时输入
22、量的一半。另外补充水分2000ml。Parkland公式 伤后第一个24小时输液量：每1，度烧伤面积每kg体重输入乳酸林格液4ml,伤后8小时输入总量的一半，另一半于后16小时输入。伤后第二个24小时输液量：每1，度烧伤面积每kg体重补充血浆0305ml，并适量补充葡萄糖水。此公式目前在国外，尤其是美国，应用甚广，有一定影响。瑞金公式 伤后第一个24小时输液量：每1%烧伤面积，每千克体重，成人输给胶体溶液和林格乳酸钠溶液各075ml,幼儿为1ml，儿童介于二者之间。成人另加每天水分需要量30004000ml，儿童按7080ml/kg计算。烧伤面积超过50%则按实际面积计算。尿量要求维持每小时3
23、050ml。伤后68小时输入第一个24小时估计量的二分之一，另二分之一量在以后的1618小时内输入。第二个24小时补给的胶晶体量为第一个24小时实际输入量的二分之一。水分同第一个24小时。南京公式 伤后第一个24小时输液量（ml）烧伤面积（II、III度）1001000（体重轻者减1000，重者加1000），其中水分2000ml，其余1/3为胶体，2/3为电解质溶液，其他同三军大公式。该公式仅根据烧伤面积计算补液量，较适用于中、青年烧伤病人，也适合战时急救及成批烧伤的救治。补补 液液 注注 意意 事事 项项 l（1）三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，）三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢
24、。先快后慢。l（2）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，逐渐增加口服液；逐渐增加口服液；l（3）任何公式都只能根据临床实际情况使用，）任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬硬套（输入太多切不可生搬硬套（输入太多心衰，肺水肿；心衰，肺水肿；输入太少输入太少休克发生休克发生）。）。烧伤休克的辅助治疗 1.镇静、镇痛：哌替啶、冬眠合剂 等 2.抗生素的应用：感染与休克的关系。3.应用碱性药物纠正酸中毒：PH7.30不必纠酸 4.合理应用血管活性药物：6542（改善胃肠道微循环，纠正隐匿性休克）5.氧自由基清除剂的应用：大剂量Vc、甘露醇等 6.保护、改善
25、重要脏器功能：心、肺、肾、脑等 7.其他药物治疗：激素、补充外源性ATP、纳洛酮 8.加强营养支持：早期喂养烧伤感染病理生理病理生理 广泛的皮肤屏障破坏广泛的皮肤屏障破坏 细菌侵入细菌侵入烧伤烧伤 创面大量组织坏死及渗出液创面大量组织坏死及渗出液 细菌繁殖细菌繁殖 感染感染 肠粘膜应激性损害肠粘膜应激性损害 细菌移位细菌移位一般资料 感染一直是烧伤病人的主要死亡原因。国内第二、三、四军医大学9329例烧伤病人的资料，分析死亡原因死于感染者占5187。北京积水潭医院分析烧伤面积大于80者75例，死于感染者占574。上海瑞金医院5262例烧伤病人，死于感染者为70%。美国Cincinnati sh
26、riner烧伤中心的资料，烧伤面积超过30%的死亡病例中，约3/4死于感染。感染亦是MOF最常见的“启动因素”。烧伤感染常见菌的变迁 抗生素问世以前，常见的致病菌(包括致死菌)是溶血性链球菌；青霉素应用后，是耐药性金黄色葡萄球菌；随着抗生素的发展，革兰染色阴性(G-)杆菌转趋突出，特别是耐药性强的菌种，如绿脓杆菌等。当前，烧伤感染的常见菌仍继续变化，特别应引起临床注意的是一些“机会菌”感染。烧伤感染病原菌的侵入途径 创面感染 是烧伤感染中明显而主要的病原菌侵入途径。静脉感染 静脉是一重要的医源性感染途径。呼吸道感染 肠源性感染创面感染创面严重感染的征象 创面坏死加深变为度；度焦痂意外地迅速分离
27、；创缘炎性浸润、创面大片出血点、色泽暗；创缘下陷如刀切样，上皮生长停止；创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至骨骼。创面感染的处理原则 1.感染创面应充分引流，尽可能及早去除坏死组织，及时完善的予以覆盖。感染创面湿敷时强调创面清理，勤交换。单纯应用等渗盐水湿敷时有时可使感染扩散，引起致命的后果。2.全身及局部应用敏感抗生素。3.浅II度创面感染时，应将水疱皮全部去除，以淋洗、浸泡、湿敷等方法引流去除脓液，创面多可自愈。4.深度创面感染时，应以脱痂或剥痂的方法，有计划的清除痂皮或焦痂，并尽早植皮，封闭创面。必要时“抢切”。静脉感染的防治
28、 英国有一份报道、静脉导管感染居医源性感染的首位。能够进行静脉穿刺的应尽量避免切开；能使用浅层静脉的少用深部静脉；尽量避免自烧伤创面上进行穿刺。静脉输液过程中注意局部的消毒与护理。要限制一个部位留置导管的时间，72小时是个危险时限。发现输液不畅，或不明原因的发烧、菌血症等，应坚决拔管，同时作导管尖端的微生物培养。烧伤肠源性感染肠源性感染的发病机理 肠道菌群微生态平衡紊乱 粘膜屏障的损害 免疫功能受抑烧伤肠源性感染的防治 尽快纠正休克尽快纠正休克 烧伤后低血容量休克和肠源性感染的发生率密切相关，所以严重烧伤后尽早开始补充血容量，纠正休克，应属第一措施，因尽快纠正休克的内涵就有抗感染的意义。全身性
29、应用抗生素全身性应用抗生素 在大面积烧伤的抗休克阶段，尤其是延迟补液的病人，应加强抗感染的措施，短期使用较广谱、针对易经肠道侵入的几种常驻茵如大肠杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆菌乃至金黄色葡萄球菌等是有指征的。早期肠内营养早期肠内营养 应尽早开始肠道营养，尽管入量不多，也有利于刺激肠道的生理功能；饲养成分中还可配入一些肠粘膜修复必需的氨基酸，后者又是静脉营养配方中不易组合的成分，如谷氨酰胺等。减轻严重烧伤后的应激性损害减轻严重烧伤后的应激性损害 应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。应用扩血管药物。全身性感染的诊断 1.性格改变。兴奋多语、幻觉、大喊大叫；或神志淡漠。2体温骤升或骤降，波动幅度大（
30、12oC）。体温不升者常提示革兰氏阴性菌感染。3心率加快。成人达140次/分以上。4呼吸急促。5创面骤变。常可一夜之间出现创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。6白细胞计数骤升或骤降。全身感染的防治 积极处理创面：清除坏死组织，尽早永久封闭。合理应用抗生素。避免医源性感染：防止静脉、呼吸道、尿道及接触感染。烧伤感染的细菌学监测：明确感染源及菌种，做到针对性用药和临床监测。连续肾替代疗法（CRRT）：清除或减少脓毒症时过多的细菌毒素和炎性介质，维持水电解质酸碱平衡。烧伤营养支持烧伤营养支持原则 1.以三军大烧伤热量供应公式【1000kcal体表面积（m2）25kcal烧伤面积（）】或Cur
31、reri公式【25kcal体重（kg）40kcal烧伤面积（）】估算成人烧伤总热量。成人面积（身高成人面积（身高0.6）1.5 小儿面积（年龄小儿面积（年龄5）0.07 2.三大营养素比例：蛋白1520，糖5065，脂肪2030。非蛋白热卡（kcal）：氮（g）一般为150：1，小儿为200：1，严重烧伤者可为100：1。注重谷氨酰胺、精氨酸的补充。3.营养供应途径以胃肠道为主，辅以周围静脉营养，必要时可选择中心静脉营养。4.休克度过平稳，胃肠情况较佳者，尽可能给予早期肠道营养，这可维护肠道粘膜质量，降低分解代谢，预防肠源性感染。烧伤创面早期处理皮肤移植方法 三三 烧伤创面处理烧伤创面处理烧伤
32、组织损害烧伤创面早期处理方法l非手术（包扎、暴露、半暴露、湿敷、浸浴）l手术（清创术、焦痂切开减压术、削痂术、切痂术、剥痂术、刮痂术、磨痂术）非手术创面处理方式 包扎方式包扎方式（用于浅度创面，四肢、躯干等部位）暴露疗法暴露疗法（深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎的部位）半暴露疗法半暴露疗法（渗出较少的创面、供皮区）湿敷湿敷（感染创面以及术前准备）浸浴或浸泡浸浴或浸泡（大面积烧伤病人后期残余创面治疗）清创术【目的】除去异物，清洁创面，防治感染，减轻疼痛，减少创面渗出物与水肿，为预防并发症和促进创面愈合打好基础。【适应证】1.各种原因引起的中小面积烧伤。2.大面积烧伤，经积极治疗后，生命体征平稳。【
33、禁忌证】烧伤后生命体征不平稳注意事项 1.清创可在镇痛、镇静药物下进行。一般可用哌替啶或吗啡（小儿、老人、颅脑损伤或呼吸道烧伤者忌用），或加用异丙嗪。主张简单清创。2.做好准备工作，缩短清创时间，减少搬动，操作应迅速、轻柔以减少对伤员的刺激。3.严格无菌操作技术，防止交叉感染。4.注意保温，室温保持在2830度。5.掌握好清创时机。争取伤后68h内进行。中小面积立即清创。大面积患者不论有无休克，均应抗休克治疗24h后待生命体征平稳时进行简单清创。6.对于陷入创面的砂屑，煤渣等不易移除时可不必勉强，以免增加创伤，但面部皮内异物应在清创时尽量除去，以免遗留难以清除的痕迹。7.浅II度的水疱皮一般不
34、予移除。水疱低位引流。如水疱已污染、破碎、皱褶，因易招致感染，应将其移除。化学烧伤的水疱应完全去除。8.不要在创面上涂有色的药物以免对深度的判断造成困难。焦痂切开减压术【手术指征手术指征】（一）临床指征 1.逐渐加剧的肢体疼痛。2.肢体循环障碍，肢体远端苍白，发凉，动脉搏动微弱甚至消失。3.肢体远端肿胀，感觉迟钝。4.颈、胸、腹部烧伤病人呼吸吃力进而呼吸困难，频率浅快。（二）检验指征 1.血气分析出现低碳酸血症。2.组织测压计示组织压升高。、123456削痂术【目的目的】是通过手术方法去除凝固带坏死组织，保留淤滞带间生态组织，使其在有效的创面覆盖物保护下恢复生机。【适应证适应证】适用于深度创面
35、及尚未累及皮下组织的浅度创面。【作用作用】1.促进深II度创面愈合。2.对于混合度及III度创面经消痂后植皮修复较切痂植皮外形较丰满，平整，功能也较好。【削痂深度削痂深度】1.深II度削至呈现瓷白色、湿润、有光泽，松止血带后创面有细小、密集的渗血点为正常层次。2.III度烧伤削痂后以露出光亮、鲜黄、湿润的脂肪为宜。焦痂切除术 焦痂切除术是在烧伤的早期，以手术的方法使烧伤坏死焦痂切除，清除病灶，从而减轻全身炎症反应，控制感染，减少并发症。同时配合早期植皮覆盖创面，达到挽救生命，缩短疗程，尽早恢复功能的目的。【手术适应证手术适应证】1.III度烧伤。2.引发全身感染的深度烧伤病灶。3.化学性烧伤（
36、如黄磷、有毒物质等）。4.特殊部位的III度烧伤，如手、足、关节等功能部位。【手术时机手术时机】中小面积III度烧伤切痂时间越早越好，大面积深度烧伤取决于病人的全身情况，若病情平稳可争取在1周内完成，可于休克期切痂。对化学性烧伤如黄磷烧伤需急症手术。对来院较晚，治疗延误，已发生痂下感染引发创面脓毒症的病灶，接诊后及早切痂，清除病灶。剥痂术 剥痂术是在烧伤创面治疗后期，通过手术将尚未分离或已经开始溶痂的创面焦痂坏死组织清除，创面立即或延期植皮修复。【手术适应证】1.大面积深度烧伤切、削痂后剩余创面。2.已发生溶痂或痂下感染的烧伤创面。3.颜面部等特殊部位烧伤后期创面。123刮痂术 刮痂术是对深I
37、I度烧伤创面早期处理的一种新的治疗办法。刮痂就是在创面上用手术刀迅速刮污物、坏死组织，减轻创面的菌量，预防感染，同时改善局部血液循环，刺激各种生长因子的释放，促进创面愈合。适用于早期新鲜的深II度创面。1234磨痂术 磨痂术是目前处理深度烧伤的一种新方法，主要应用于深II度、III度创面，尤其是颜面部的深度创面。对深II度创面磨去表层坏死组织，保留下有生机的真皮深层组织，加快促进创面愈合过程。对III度创面以积极的方式磨去坏死组织，保留下有生机的深层组织，使创面能积极地尽早的植皮修复。【手术时机】烧伤后48h内。注意事项：1.佩戴防护眼镜；按范围逐片“扫”，不可在一点过深的磨痂；术中不断冲洗创
38、面。2.磨痂深度：创面苍白色的坏死组织磨除，创面呈现色红、充血、有珠状的小渗血点为宜。3.术后3天打开敷料，根据创面情况决定保守治疗或植皮封闭。烧伤基础烧伤急救与临床治疗烧伤创面处理烧伤指数 BI=III烧伤面积1/2II烧伤面积 BI=III烧伤面积2/3深II烧伤面积1/2浅II烧伤面积 30III 50II判断烧伤深度的注意事项早期血压可维持在正常范围或略有增高，以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。视病情需要饮水进食，给予静脉补液或口服烧伤饮料或含盐饮料。暴露疗法（深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎的部位）伤后第一个24小时的补液需要量：成人每1烧伤面积每kg体重需补充胶体液和电解质液各
39、1ml，同时补充基础水分2000ml。三大营养素比例：蛋白1520，糖5065，脂肪2030。所有化学烧伤时均应迅速脱去被化学物质浸渍的衣服。双上肢=2 9 躯干 会阴=39 臀 双下肢=591三大营养素比例：蛋白1520，糖5065，脂肪2030。上海瑞金医院5262例烧伤病人，死于感染者为70%。判断烧伤深度的注意事项能使用浅层静脉的少用深部静脉；烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。避免医源性感染：防止静脉、呼吸道、尿道及接触感染。伤后68小时输入第一个24小时估计量的二分之一，另二分之一量在以后的1618小时内输入。怎么办？重伤员瑞金公式 伤后第一个24小时输液量：每1%烧伤面积，每千克体
40、重，成人输给胶体溶液和林格乳酸钠溶液各075ml,幼儿为1ml，儿童介于二者之间。成人另加每天水分需要量30004000ml，儿童按7080ml/kg计算。烧伤面积超过50%则按实际面积计算。尿量要求维持每小时3050ml。伤后68小时输入第一个24小时估计量的二分之一，另二分之一量在以后的1618小时内输入。第二个24小时补给的胶晶体量为第一个24小时实际输入量的二分之一。水分同第一个24小时。烧伤感染病原菌的侵入途径 创面感染 是烧伤感染中明显而主要的病原菌侵入途径。静脉感染 静脉是一重要的医源性感染途径。呼吸道感染 肠源性感染静脉感染的防治 英国有一份报道、静脉导管感染居医源性感染的首位
41、。能够进行静脉穿刺的应尽量避免切开；能使用浅层静脉的少用深部静脉；尽量避免自烧伤创面上进行穿刺。静脉输液过程中注意局部的消毒与护理。要限制一个部位留置导管的时间，72小时是个危险时限。发现输液不畅，或不明原因的发烧、菌血症等，应坚决拔管，同时作导管尖端的微生物培养。焦痂切开减压术【手术指征手术指征】（一）临床指征 1.逐渐加剧的肢体疼痛。2.肢体循环障碍，肢体远端苍白，发凉，动脉搏动微弱甚至消失。3.肢体远端肿胀，感觉迟钝。4.颈、胸、腹部烧伤病人呼吸吃力进而呼吸困难，频率浅快。（二）检验指征 1.血气分析出现低碳酸血症。2.组织测压计示组织压升高。焦痂切开减压术【手术指征手术指征】（一）临床指征 1.逐渐加剧的肢体疼痛。2.肢体循环障碍，肢体远端苍白，发凉，动脉搏动微弱甚至消失。3.肢体远端肿胀，感觉迟钝。4.颈、胸、腹部烧伤病人呼吸吃力进而呼吸困难，频率浅快。（二）检验指征 1.血气分析出现低碳酸血症。2.组织测压计示组织压升高。
