1、危重病人的病情观察及抢救护理 学习内容为疾病的诊断,治疗和护理提供科学依据。及时发现病情变化,及时处理,防止病情恶化,挽救病人一辈子命,为抢救赢得时间。主要观察内容意识状态生命体征呼吸功能瞳孔一般情况心理状态循环功能脑功能特别检查或药物治疗1 一般情况 表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势、步态与体位呕吐物与排泄物睡眠体温低于3535或突然升高达4040以上,提示病情严重脉搏6060次/min/min 或140140次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,均说明病情有变化。出现点头样呼吸或潮式呼吸成人4040次/min/min或8 8次/min/min,都是病情严重的征象。对高血压和休克患者
2、的血压观察有特别意义。舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下或血压时高时低,都是不正常现象。2 生命体征 正常神志清楚、对答如流 一般可分为:嗜睡意识模糊昏睡昏迷3 意识状态 浅昏迷深昏迷意识大部分丧失,无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则,血压可有下降,仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留危重病人病情观察内容 4 瞳孔v正常直径 2-5毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏;v瞳孔散大并固定提示心跳停
3、止,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒,而一大一小为脑疝形成。危重病人病情观察内容 5 5 尿量v正常 30ml/h;v假如小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭,提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。v公斤体重相当于每小时尿量。(Kg/h)循环功能的观察 6 休克指数 v 休克指数心率/收缩压的比值v 0、5为表示血容量正常v 1为轻度休克,失血2030v1为休克v1、5为严重休克,失血3050v2为重度休克,失血50%危重病人病情观察内容(7)中心静脉压(cvp)正常值5-12cmH20危重病人病情观察内容 8 皮肤黏膜v 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;v 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;
4、v 皮肤黏膜黄染估计为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致;v 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了 DIC(全身弥漫性血管内凝血)。9 心理状态的观察v 对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解,对疾病的认识,处理和解决问题的能力,对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。脑功能的监测-颅内压呼吸功能的监测危重患者的护理v1 1、常见的护理诊断v2 2、五勤v3 3、护理措施危重病人常见的护理诊断1 1、有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等
5、有关。2 2、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关3 3、营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。4 4、自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关5 5、有受伤的危险 与意识障碍有关。6 6、尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。7 7、完全性尿失禁 与意识障碍等有关。8 8、便秘 与摄入量减少、不活动等有关。9 9、排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。1010、焦虑 与面临疾病威胁有关。1、保持呼吸道通畅:鼓舞病人进行有效的深呼吸或轻拍背部,以助痰液咳出,昏迷病人应头偏向一侧,用吸引器吸出痰液,定时进行雾化吸入预防肺不张,坠积性肺炎等并发症。2、加强基础护理:应加强对口腔,皮肤,眼睛手脚指甲,尿道口的护理。(1)眼的保护:湿纱布遮盖、涂眼药膏等(2)做好口腔护理:(3)做好皮肤护理:勤翻身,上气垫床等(4)维持肢体功能3、补充营养和水分:为保证危重病人营养及水分的摄入,维持体液平衡应设法增进病人的饮食,不能进食者,可采纳鼻饲法如胃肠外营养及胃肠内营养。4、排便异常的护理:如无菌导尿等。5、注意安全:护栏、约束带等。6、保持引流管通畅:应妥善固定,安全放置,防止出现扭曲,打折,受压,脱落等现象。有些导管不得有逆流,以防感染。如导尿管引流袋应低于耻骨联合处。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
