1、广西医科大学第一临床医学院 儿科学教研室 陈玉君（教授）新生儿窒息与复苏新生儿窒息与复苏 Asphyxia&Resuscitation of Newborn教师简介 陈玉君，教授，硕士研究生导师 学 位：医学博士 毕业时间：1987年，上海同济大学医学院，获学士学位 2007年，广西医科大学，获博士学位 专 业：新生儿医学 研究领域：新生儿重症 Email:主要内容窒息定义窒息定义病因病因/病理生理病理生理临床表现临床表现Apgar 评分评分 复苏复苏目的要求1.掌握新生儿窒息呼吸改变特点2.掌握窒息评估诊断及复苏ABCDE方案重点：1.新生儿窒息的临床特点 2.新生儿窒息复苏难点：新生儿窒息
2、的病理生理刚出生的状态哭哭？呼吸？肌张力?肤色?概概 念念因气体交换障碍（婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制）导致的低氧血症和高碳酸血症伴代谢性酸中毒。发病率510%。是新生儿死亡和致残的重要原因。与窒息相关的资料 全球：年死亡400万新生儿，100万死于窒息(占1/4)中国:2005年新生儿死亡率19.0,前三位死因分别为：早产和低出生体重、窒息、肺炎(窒息占第二位)中国：年新增06岁智力残疾儿10.78万，致残原因为产时窒息、早产、宫内窘迫等。(产时窒息为致残首因)病病 因因窒息的本质窒息的本质 缺氧缺氧导致胎儿或新生儿血氧浓度降低但因素都可以引起窒息（影响胎盘或肺气体交换的因素均可导致窒息）
3、O2/CO21、孕母因素 孕母全身性疾病：糖尿病、心、肺、肾疾病、严重贫血、急性失血等 妊娠并发症：妊娠高血压综合征 孕母吸毒、吸烟和被动吸烟 年龄35岁或16岁、多胎妊娠2 2、胎盘因素、胎盘因素 前置胎盘 胎盘早剥 胎盘老化等3 3、脐带因素、脐带因素 脐带脱垂 脐带绕颈 脐带打结 脐带过短 脐带牵拉4 4、胎儿因素、胎儿因素 早产、小于胎龄儿、巨大儿、过期产儿、多胎 各种畸形：食道闭锁、喉蹼、先天性肺发育不良、先天性心脏病 呼吸道阻塞：羊水或胎粪吸入 宫内感染等5 5、分娩因素、分娩因素 头盆不称 宫缩乏力 臀位 高位产钳 抬头吸引 臀位抽出术 产程麻醉、镇痛、催产药物使用不当病理生理病
4、理生理 胎儿向新生儿呼吸循环转变受阻断胎儿向新生儿呼吸循环转变受阻断 呼吸改变呼吸改变 器官缺血缺氧改变器官缺血缺氧改变 血液生化及代谢改变血液生化及代谢改变胎儿肺脏胎儿肺脏肺泡充满液体，肺血管收缩状态肺泡充满液体，肺血管收缩状态胎儿循环2 2、出生后的呼吸循环改变、出生后的呼吸循环改变 肺液吸收，建立呼吸，血肺液吸收，建立呼吸，血氧增高氧增高 脐带结扎脐带结扎 肺血管舒张，阻力下降肺血管舒张，阻力下降 回心血量增加，体循环压回心血量增加，体循环压力增高力增高Cessation of shunt through ductus arteriosus after birth,as blood pr
5、eferentially flows to the lungs转变失败转变失败 肺泡不充气 体循环压力不上升 肺循环血管仍收缩状态胎儿循环状态胎儿循环状态窒息过程中呼吸心率血压变化窒息过程中呼吸心率血压变化血液生化及代谢改变血液生化及代谢改变 PaO2 PH 混合性酸中毒 糖代谢紊乱：增高 降低 高胆红素血症：酸中毒、肝酶活力 低钠血症、低钙血症 缺氧缺氧酸中毒酸中毒器官器官损伤损伤 肺泡肺泡不充气不充气 肺液肺液不清除不清除 肺血流肺血流 少少呼吸循环转变受阻断的结果呼吸循环转变受阻断的结果多器官缺氧缺血性损伤多器官缺氧缺血性损伤1、脑 缺氧缺血性脑病（HIE)、脑室周围白质软化（PVL)、
6、颅内出血2、心脏：缺氧缺血性心肌损害（心律失常、心力衰竭、心源性休克）3、肺：肺循环阻力增高，易出现持续性肺动脉高压（PPHN)4、肾：肾损率50%70%，肾小球率过滤和肾小管功能受损甚至肾功能衰竭5、胃肠道：胃肠道激素分泌和胃肠动力紊乱6、血液：凝血功能紊乱7、代谢紊乱：混合性酸中毒，糖代谢紊乱、电解质紊乱窒息儿的表现窒息儿的表现 呼 吸 抑 制 肌张力低下 心 动 过 缓 低 血 压 紫 绀新生儿窒息的评估新生儿窒息的评估 体征体征 评评 分分 标标 准准 0 1 2 A皮肤颜色皮肤颜色 青紫或苍白青紫或苍白 身体红身体红,四肢青紫四肢青紫 全身红全身红 (Appearance)p 心率心
7、率(次次/分分)无无 100 100 (Pulse)G弹足底弹足底/插鼻管反应插鼻管反应 无反应无反应 有动作如皱眉有动作如皱眉 哭哭,喷嚏喷嚏 (Grimace)A肌张力肌张力 松弛松弛 四肢略屈曲四肢略屈曲 四肢活动四肢活动 (Activity,muscle tone)R呼吸呼吸 无无 慢慢,不规则不规则 正常正常,哭声响哭声响 (Respiration)ApgarApgar评分表评分表肌张力好皮肤粉红色哭声响反应佳HR100次/分评分：评分：10分分正常新生儿正常新生儿中心性紫绀中心性紫绀 0周围性紫绀周围性紫绀 1 苍苍 白白 0 皮皮 肤肤肌张力好肌张力好评分评分?肌张力低肌张力低评
8、分评分?Apgar Apgar 评分评分评分标准评分标准正 常：8 110 轻度窒息：4 7 重度窒息：0 3意意 义义 1分钟评分 诊断 5、10分钟评分 判断复苏效果及预后新生儿窒息的综合评估新生儿窒息的综合评估Apgar评分系统特点：评分系统特点：敏感性好，特异性不足 主观和人为因素影响大 先天畸形、感染、药物、早产等影响综合评估：综合评估：Apgar+其他（临床表现、实验室、影像学等）新生儿复苏新生儿复苏?需要等需要等 Apgar Apgar 评分评分 再决定复苏吗再决定复苏吗 ABCDE 复苏方案复苏方案 A(airway):清理呼吸道清理呼吸道 B(breathing):建立呼吸建
9、立呼吸 C(circulation):维持正常循环维持正常循环 D(drugs):药物治疗药物治疗 E(evaluation):评价评价NRPneonatal resuscitation program 新生儿窒息复苏项目（NRP）是美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）建立的，自1987年在美国首次提出后，迅速传至全世界。项目的培训目标是为降低新生儿窒息的病死率和伤残率，确保每个分娩现场至少有一名受过新生儿窒息复苏培训并掌握复苏技术的医护人员。我国新生儿复苏工作我国新生儿复苏工作自90年代开始引进新生儿窒息复苏项目，举办了各种类型的“新法复苏”培训班2004年由原卫生部主导，建立了新
10、生儿窒息复苏项目五年来，在20个项目省共培训了110659名参与分娩的医务人员，降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率2010年9月在上海召开的“新生儿窒息复苏项目总结大会”上，决定项目再继续进行5年复苏指南 美国2005版2010版 中国2007版2011版2007新新生生儿儿窒窒息息复复苏苏指指南南30秒秒30秒秒30秒秒ACDB2010流程图流程图美美国国2011流程图流程图中中国国指南目标和原则指南目标和原则 确保每次分娩时至少有1 名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 加强产儿科合作 将复苏指南及常规培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械;新生儿复苏分为4 个步
11、骤新生儿复苏新生儿复苏 4 4 个步骤个步骤(1)快速评估和初步复苏快速评估和初步复苏;(2)正压通气和氧饱和度监测正压通气和氧饱和度监测;(3)气管插管正压通气和胸外按压气管插管正压通气和胸外按压;(4)药物和药物和/或扩容。或扩容。第一个第一个3030秒秒-初评及气道准备初评及气道准备否否足月妊娠足月妊娠?羊水清羊水清?有呼吸或哭声有呼吸或哭声?肌张力好肌张力好?常规护理常规护理 保暖保暖 清理呼吸道清理呼吸道 擦干擦干 评估评估保持体温保持体温摆正体位摆正体位清洁气道清洁气道擦干全身擦干全身予刺激予刺激是是A初步初步复苏复苏保持体温保持体温辐辐射射保保暖暖台台摆正体位，通畅气道摆正体位，
12、通畅气道先吸嘴先吸嘴 M后吸鼻后吸鼻 N吸引胎粪吸引胎粪使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪擦干，拿走湿毛巾擦干，拿走湿毛巾触觉刺激触觉刺激刺激新生儿刺激新生儿 呼吸的呼吸的可行的方法可行的方法评估HR/RR第二个第二个3030秒秒正压人工呼吸正压人工呼吸B心率心率100次次/分？分？呼吸呼吸 暂停或喘息样呼吸暂停或喘息样呼吸A完成（初步复苏）观察观察护理护理好好评估评估是是心率心率100次次/分？分？矫正通气步骤矫正通气步骤心率心率60次次/分？分？否否4060 b/min正压通气正压通气Why right sige?生后动脉导管前氧饱
13、和度标准生后动脉导管前氧饱和度标准矫正通气步骤矫正通气步骤BCHR60？考虑气管插管考虑气管插管胸外按压胸外按压与正压通气配合与正压通气配合否否HR60？否否给予肾上腺素给予肾上腺素是是Dstep 3 胸外心脏按压胸外心脏按压作用作用:增强心脏收缩增强心脏收缩增加冠脉血流增加冠脉血流部位部位:胸骨下胸骨下1/3心脏按压心脏按压方方 法法HR:RR=3:1120次次/分分前后胸直径前后胸直径 1/3正压通气与心脏按压配合胸外按压和人工通气的比率胸外按压和人工通气的比率为为3:1Endotracheal Endotracheal I IntubationntubationEndotracheal
14、intubation may be indicated at several points:Initial endotracheal suctioning of nonvigorous meconium-stained newbornsIf bag-mask ventilation is ineffective or prolongedWhen chest compressions are performedFor special resuscitation circumstances,such as congenital diaphragmatic hernia or extremely l
15、ow birth weight矫正通气步骤矫正通气步骤BCHR60？考虑气管插管考虑气管插管胸外按压胸外按压与正压通气配合与正压通气配合否否HR60？否否给予肾上腺素给予肾上腺素是是Dstep 4 药物药物 在静脉通道未建立前或没有条件建立静脉通道，可以气管内给予肾上腺素 气管内给肾上腺素需要大剂量(0.05 mg/kg 0.1 mg/kg)，即 1：10000溶液0.51.0ml/kg，吸于3ml5ml的注射器中给药，以达到静脉给药0.01 mg/kg的效果 患儿复苏不满意，反应差，有患儿复苏不满意，反应差，有低血容量表低血容量表现现：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给：面色苍白，脉搏弱，血压
16、下降，可给扩容。扩容。可用：生理盐水可用：生理盐水 10ml/kg，510分钟以上分钟以上缓慢推入。缓慢推入。20102010复苏指南用氧复苏指南用氧足月儿足月儿 推荐足月儿复苏用空气推荐足月儿复苏用空气 推荐应用脉搏氧饱和度仪监测氧饱和度推荐应用脉搏氧饱和度仪监测氧饱和度 如如果果复苏开始用复苏开始用空气空气，复苏复苏90秒没有改善，氧秒没有改善，氧浓度应当加到浓度应当加到100%关于用氧关于用氧 开始正压通气的氧浓度在空气和开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（氧之间（建议建议浓度为浓度为30-40%）复苏时用复苏时用空氧混合仪空氧混合仪和和脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪，应用
17、空应用空氧混合仪上调或下调给氧浓度，氧混合仪上调或下调给氧浓度，用脉搏氧饱和度仪测用脉搏氧饱和度仪测经皮氧饱和度，经皮氧饱和度，使氧饱和度逐渐增加至使氧饱和度逐渐增加至出生后导管前出生后导管前氧饱和度正常值氧饱和度正常值 当氧饱和当氧饱和超过到超过到95%时，时，停止用氧停止用氧20102010复苏指南用氧复苏指南用氧早产儿早产儿给氧装置给氧装置 如暂时无空气如暂时无空气-氧混合仪氧混合仪 可用接上氧源的自动充气式气囊可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋进行正压通气（去除储氧袋进行正压通气（氧浓氧浓度为度为40%）。T-组合复苏器（组合复苏器（T-piece）早产儿应有恒定的吸气峰压，202
18、5 cmH2O或更低，以避免肺损伤。早产儿应用正压通气时最好保持保持呼气末正压（PEEP），以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。关于用氧监测关于用氧监测 新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）遵循程序大多数只需大多数只需 A、B少少 部部 分需分需 A、B、C极少部分需极少部分需 A、B、C、D 复苏后监护和转运 加强生命征监护 防治并发症窒息的预防窒息的预防 加强围产保健 加强胎儿监护 提高产科技术 推广复苏技术和培训 配备设施参考文献1.卫生部规划教材：普通高等教育卫生部规划教材：普通高等教育“十二五十二五”国家级规划教国家级规划教材材儿科学儿科学第八版，王卫平主编，人民卫生出版社第八版，王卫平主编，人民卫生出版社2.实用新生儿学实用新生儿学第第4版，金汉珍、王德珉、官希吉主编版，金汉珍、王德珉、官希吉主编3.新生儿窒息复苏指南新生儿窒息复苏指南(2010)
