1、第三十五章第三十五章 小小 肠肠 疾疾 病病 温州医学院临床第三医院普外科温州医学院临床第三医院普外科叶擎雨叶擎雨13676718228 大纲一、目的要求一、目的要求n掌握肠梗阻的病因和分类、病理和病理生理、临床掌握肠梗阻的病因和分类、病理和病理生理、临床表现。表现。n熟悉肠梗阻的诊断思路和治疗原则。熟悉肠梗阻的诊断思路和治疗原则。n了解小肠肿瘤和先天性肠疾病的诊断和治疗。了解小肠肿瘤和先天性肠疾病的诊断和治疗。二、教学内容二、教学内容n详细讲解肠梗阻的病因和分类、病理和病理生理、详细讲解肠梗阻的病因和分类、病理和病理生理、临床表现。临床表现。n重点讲解肠梗阻的诊断和治疗原则。重点讲解肠梗阻的
2、诊断和治疗原则。n一般介绍小肠肿瘤和先天性肠疾病的诊断和治疗。一般介绍小肠肿瘤和先天性肠疾病的诊断和治疗。三、自学内容三、自学内容解剖生理概要；小肠肿瘤；先天性肠疾病解剖生理概要；小肠肿瘤；先天性肠疾病 第二节第二节 肠感染性疾病肠感染性疾病 第三节第三节 肠炎性疾病肠炎性疾病 第四节第四节 肠肠 梗梗 阻阻 重点重点 第五节第五节 肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 第六节第六节 短肠综合征短肠综合征 第七节第七节 小肠肿瘤小肠肿瘤 第八节第八节 先天性肠疾病先天性肠疾病 1 1、分类、分类 2 2、小肠血运：小肠血运：来源肠系膜上来源肠系膜上A A分为分为:胰十二脂肠下胰十二脂肠下A
3、 A结肠中结肠中A A右结肠右结肠A A回结肠动脉回结肠动脉 （终末支，供应（终末支，供应兰尾）兰尾）小肠动脉小肠动脉 3 3、淋巴结：、淋巴结：绒毛中央乳糜管绒毛中央乳糜管肠系膜根部肠系膜根部LNLN 肠系膜上肠系膜上A A周围周围LNLN腹主腹主A A前前LNLN乳糜池乳糜池4 4、神经：、神经：交感（减弱）和迷走（增加）交感（减弱）和迷走（增加）N N支配支配 1 1、小肠、小肠消化、吸收食物场所。消化、吸收食物场所。2 2、由小肠吸收量达、由小肠吸收量达8 8000ml+000ml+：唾液唾液15001500mlml，胃液胃液25002500mlml，胆汁胆汁500500mlml，胰液
4、胰液700700mlml，小肠分泌液小肠分泌液30003000mlml。3 3、分泌多种激素：分泌多种激素：肠促胰泌素、肠高血糖素、生长抑素、抑胃多肽、胃肠促胰泌素、肠高血糖素、生长抑素、抑胃多肽、胃 动素、缩胆囊素、血管活性肠肽等。动素、缩胆囊素、血管活性肠肽等。一一、定义：定义：任何原因引起的肠内容物通过障碍。任何原因引起的肠内容物通过障碍。二、病因和分类二、病因和分类 （一）原因分类（一）原因分类 （1 1）机械性肠梗阻：）机械性肠梗阻：最常见最常见，肠腔缩小或者不通所肠腔缩小或者不通所致。肠外（粘连、疝嵌顿、肿瘤）；肠壁（肠套叠、致。肠外（粘连、疝嵌顿、肿瘤）；肠壁（肠套叠、扭转、畸形
5、、肿瘤）；肠内（蛔虫、异物、粪块等）。扭转、畸形、肿瘤）；肠内（蛔虫、异物、粪块等）。（2 2）动力性肠梗阻：）动力性肠梗阻：N N抑制或毒素刺激，如麻痹性抑制或毒素刺激，如麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。肠梗阻和痉挛性肠梗阻。（3 3）血运性肠梗阻：）血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓肠系膜血管栓塞或血栓形成，使血运障碍形成，使血运障碍肠麻痹。可迅速继发肠麻痹。可迅速继发肠坏死。肠坏死。（4 4）假性肠梗阻：）假性肠梗阻：反复发作，无明显病因，反复发作，无明显病因，属慢性疾病，也可能是一种遗传性疾病。属慢性疾病，也可能是一种遗传性疾病。（二）血运分类：（二）血运分类：（1 1）单纯性肠梗阻：）单
6、纯性肠梗阻：内容物通过受阻；内容物通过受阻；（2 2）绞窄性肠梗阻）绞窄性肠梗阻：伴有伴有血运障碍血运障碍 （三）另外分类：（三）另外分类：高位、低位；高位、低位；完全性、不全性；完全性、不全性；急性、慢性；急性、慢性；闭袢性肠梗阻。闭袢性肠梗阻。三、病理和病生三、病理和病生 （一）局部变化：（一）局部变化：（梗阻部位以上）积气、积液（梗阻部位以上）积气、积液 肠管高压肠管高压 静脉回流障碍静脉回流障碍 肠壁水肿，液体外渗肠壁水肿，液体外渗 缺氧、出血缺氧、出血动脉受阻动脉受阻肠管紫黑色、坏死肠管紫黑色、坏死穿孔穿孔 腹腔血性渗出液腹腔血性渗出液 粪臭混浊渗出液粪臭混浊渗出液 绞窄性绞窄性 （
7、二）全身性病理生理改变：（二）全身性病理生理改变：1 1、体液丧失：、体液丧失：水电解质、酸碱失衡；水电解质、酸碱失衡；正常消化液约正常消化液约80008000mlml。高位性肠梗阻高位性肠梗阻呕吐频繁呕吐频繁代谢性碱中毒；代谢性碱中毒；低位性肠梗阻低位性肠梗阻碱性消化液潴留于肠腔碱性消化液潴留于肠腔 代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。2 2、血容量下降：、血容量下降：肠膨胀影响肠壁血运肠膨胀影响肠壁血运液体丢失在肠液体丢失在肠腔和腹腔、蛋白分解增多腔和腹腔、蛋白分解增多加剧血浆蛋白减少。加剧血浆蛋白减少。3 3、休克：、休克：缺水、血容量缺水、血容量、电解质紊乱、感染、中、电解质紊乱、感染、中毒性
8、休克毒性休克4 4、呼吸和心脏功能障碍：、呼吸和心脏功能障碍：腹胀、腹痛腹胀、腹痛呼吸功能下呼吸功能下降降 ；腹压增高、血容量不足；腹压增高、血容量不足下腔回流下降、心排下腔回流下降、心排出量减少出量减少四、临床表现四、临床表现（一）四大症状：（一）四大症状：1 1、腹痛：、腹痛：阵发性阵发性持续性，提示绞窄可能。持续性，提示绞窄可能。2 2、呕吐：、呕吐：梗阻愈高呕吐愈早；低位呕吐迟，含粪臭；梗阻愈高呕吐愈早；低位呕吐迟，含粪臭；血性呕吐血性呕吐绞窄性；溢出呕吐绞窄性；溢出呕吐麻痹性。麻痹性。3 3、腹胀：、腹胀：主要为低位或麻痹性肠梗阻。主要为低位或麻痹性肠梗阻。4 4、排便排气停止：、排
9、便排气停止：提示完全性，提示完全性，“假屁假屁”。（二）体检：（二）体检：失水貌、呼吸浅快。失水貌、呼吸浅快。视：视：腹胀、肠型或蠕动波，肠扭转时不对称。腹胀、肠型或蠕动波，肠扭转时不对称。触：触：轻时腹软、轻压痛；轻时腹软、轻压痛；重时出现腹膜刺激征，有手术指征。重时出现腹膜刺激征，有手术指征。叩：叩：绞窄性，绞窄性，移浊（移浊（+）。）。听：听：机械性机械性亢进，气过水音；亢进，气过水音；麻痹性麻痹性肠鸣音弱或消失。肠鸣音弱或消失。（三）辅检：（三）辅检：1.1.化验检查：血常规、电解质、肾功能、大化验检查：血常规、电解质、肾功能、大便常规等。便常规等。2.X2.X线检查：线检查：X X线
10、透视或平片线透视或平片积气、液平积气、液平：空肠：空肠“鱼肋状鱼肋状”，回肠阶梯状液平面，回肠阶梯状液平面，结肠有结肠有“结肠袋结肠袋”，钡灌肠，钡灌肠。小肠梗阻X线站立位时见小肠“阶梯样”液平。五、诊断五、诊断（一）要注意几个问题：（一）要注意几个问题：1 1、是否肠梗阻？、是否肠梗阻？2 2、什么类型：机械性、动力性、单纯性、绞窄性、什么类型：机械性、动力性、单纯性、绞窄性、高位、低位、完全或不全性；高位、低位、完全或不全性；3 3、梗阻病因。、梗阻病因。（二）肠梗阻诊断：（二）肠梗阻诊断：四大症状及体检、四大症状及体检、X X线等；线等；注意鉴别：急性胃肠炎、急性胰腺炎等。注意鉴别：急性
11、胃肠炎、急性胰腺炎等。（三）机械性和动力性：（三）机械性和动力性：明确诊断有利于治疗方案的制明确诊断有利于治疗方案的制 定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑麻痹性麻痹性。（四）单纯性和绞窄性：（四）单纯性和绞窄性：极为重要，判断手术特征之一。极为重要，判断手术特征之一。判断肠绞窄：判断肠绞窄：发作急骤，持续性剧痛；发作急骤，持续性剧痛；早期出现休克（治疗不显著）；早期出现休克（治疗不显著）；腹膜炎表现；腹膜炎表现；腹胀不对称（肠扭转可能）；腹胀不对称（肠扭转可能）；血性液（呕、泻或腹穿为血性）；血性液（呕、泻或腹穿为血性）；X X线见孤立、突出胀大肠襻线见孤立、突出胀大
12、肠襻(考虑闭襻性，易穿孔考虑闭襻性，易穿孔)；非手术治疗无效。非手术治疗无效。（五）高位、低位：（五）高位、低位：视呕吐腹胀及视呕吐腹胀及X X线检查情况线检查情况。（六）闭塞程度：（六）闭塞程度：完全性或不完全性。完全性或不完全性。（七）原因病因：（七）原因病因：综合考虑：粘连、嵌顿疝、先天畸形综合考虑：粘连、嵌顿疝、先天畸形、粪块堵塞。、粪块堵塞。六、治疗六、治疗 原则：原则：解除梗阻、纠正紊乱。解除梗阻、纠正紊乱。1 1、基础疗法：、基础疗法：胃肠减压：胃肠减压：减压，减轻腹胀和呕吐，减减压，减轻腹胀和呕吐，减少少 毒素吸收，改善血循；毒素吸收，改善血循；纠正水电、酸碱平衡：纠正水电、酸
13、碱平衡：高位和低位不同高位和低位不同；抗感染：抗感染：粘膜屏障受损，细菌移位。粘膜屏障受损，细菌移位。其他治疗：其他治疗：吸氧、生长抑素、止痛。吸氧、生长抑素、止痛。2 2、手术治疗：、手术治疗：解除梗阻，去除病因解除梗阻，去除病因（1 1）单纯解除梗阻：）单纯解除梗阻：粘连松解，肠切开取物、复位、粘连松解，肠切开取物、复位、(2)(2)肠段切除术：肠段切除术：肠管肿瘤、炎症性狭窄、局部肠袢失肠管肿瘤、炎症性狭窄、局部肠袢失活。活。肠管生机判断：肠壁变黑，无弹性；肠管生机判断：肠壁变黑，无弹性；无蠕动；无蠕动；未见动脉搏动。未见动脉搏动。处理：处理：1 1%ProcainProcain 肠系膜
14、根部封闭，观察肠系膜根部封闭，观察15301530分钟。分钟。（3 3）肠短路吻合术：）肠短路吻合术：梗阻部位切除困难。梗阻部位切除困难。（4 4）肠造口或外置术：）肠造口或外置术：梗阻部位病变复杂或病人情况梗阻部位病变复杂或病人情况不允许复杂手术，二期重建肠道。不允许复杂手术，二期重建肠道。第四节第四节 肠肠 梗梗 阻阻 二、肠扭转二、肠扭转 三、肠套叠三、肠套叠 为肠粘连或腹腔内粘连带所致，临床最常见。为肠粘连或腹腔内粘连带所致，临床最常见。病因和病理：病因和病理：先天性：先天性：发育异常或胎粪性腹膜炎；发育异常或胎粪性腹膜炎；后天性：后天性：手术、炎症、创伤、出血、异物等。手术、炎症、创
15、伤、出血、异物等。病病 理：理：腹泻炎症致肠壁水肿、粘连成角、肠腹泻炎症致肠壁水肿、粘连成角、肠蠕动或体位剧烈变动产生扭转。蠕动或体位剧烈变动产生扭转。诊断：诊断：根据病史、体征、辅检；根据病史、体征、辅检；术后早期应与肠麻痹相鉴别。术后早期应与肠麻痹相鉴别。预防预防：减少组织损伤，减少异物残留；减少组织损伤，减少异物残留；减少缺血组织；减少缺血组织；注意无菌操作；注意无菌操作；保护肠浆膜；保护肠浆膜；清除积血积液；清除积血积液；及时治疗腹腔内炎性病变。及时治疗腹腔内炎性病变。治疗：治疗：遵循肠梗阻治疗原则。遵循肠梗阻治疗原则。治疗要点：区别单纯性？绞窄性？完全性？不治疗要点：区别单纯性？绞窄
16、性？完全性？不完全性？完全性？手术方法：粘连松解、肠袢切除吻合、短路手手术方法：粘连松解、肠袢切除吻合、短路手术、肠排列。术、肠排列。第四节第四节 肠肠 梗梗 阻阻 一、粘连性肠梗阻一、粘连性肠梗阻 三、肠套叠三、肠套叠 属绞窄性肠梗阻，易致闭袢性肠梗阻坏死。属绞窄性肠梗阻，易致闭袢性肠梗阻坏死。（一）病因：（一）病因：粘连，乙状结肠冗长，重力，体位改粘连，乙状结肠冗长，重力，体位改变等有关。变等有关。（二）临床表现：（二）临床表现：急性肠梗阻表现。急性肠梗阻表现。小肠扭转：小肠扭转：多见饱食后剧烈运动的青壮年，突发腹部绞多见饱食后剧烈运动的青壮年，突发腹部绞 痛，持续性加重，常倦曲位，呕吐剧
17、烈；痛，持续性加重，常倦曲位，呕吐剧烈；体检：体检：腹胀不明显，或隆起不对称，局部隆起，可及腹腹胀不明显，或隆起不对称，局部隆起，可及腹 块或扩大肠襻，肠鸣音不亢进或闻及金属音等。块或扩大肠襻，肠鸣音不亢进或闻及金属音等。乙状结肠扭转：乙状结肠扭转：老年便秘者多见，常在排便后好转。老年便秘者多见，常在排便后好转。表现：表现：腹胀痛、无呕吐，腹胀痛、无呕吐，X X线可见线可见“马蹄状马蹄状”巨大双腔充巨大双腔充 气影，钡灌肠气影，钡灌肠“鸟嘴鸟嘴”征。征。（三）治疗（三）治疗：及早手术，复位肠袢。及早手术，复位肠袢。1 1、扭转复位术：、扭转复位术：判断生机、预防复发（固定或切除部判断生机、预防
18、复发（固定或切除部分）。分）。2 2、肠切除术：、肠切除术：已坏死者小肠一期缝合；右半结肠一期已坏死者小肠一期缝合；右半结肠一期吻合；左半结肠一期或二期吻合。嵌顿疝是急性肠梗阻常吻合；左半结肠一期或二期吻合。嵌顿疝是急性肠梗阻常见病因。见病因。第四节第四节 肠肠 梗梗 阻阻 一、粘连性肠梗阻一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转二、肠扭转 2 2岁以下小儿多见。岁以下小儿多见。特点：特点：三大典型症状三大典型症状腹痛、血便和腹块腹痛、血便和腹块X X线征：线征：杯口、弹簧状。杯口、弹簧状。治疗：治疗：空气灌肠复位、空气灌肠复位、手术复位、肠切除吻合手术复位、肠切除吻合 第二节第二节 肠感染性疾病肠感染性
19、疾病 第三节第三节 肠炎性疾病肠炎性疾病 第四节第四节 肠肠 梗梗 阻阻 重点重点 第五节第五节 肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 第六节第六节 短肠综合征短肠综合征 第七节第七节 小肠肿瘤小肠肿瘤 第八节第八节 先天性肠疾病先天性肠疾病 【分类】【分类】良性：良性：腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等；腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等；恶性：恶性：恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、类癌等。恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、类癌等。【临床表现】【临床表现】1.1.腹痛：腹痛：隐痛、胀痛、剧烈绞痛；隐痛、胀痛、剧烈绞痛；2.2.肠道出血：肠道出血：间断血便或柏油样便，大出血；间断血便
20、或柏油样便，大出血；3.3.肠梗阻：肠梗阻：肿瘤引起肠套叠或肠扭转；肿瘤引起肠套叠或肠扭转；4.4.腹腔肿块：腹腔肿块：活动度较大；活动度较大；5.5.肠穿孔：肠穿孔：恶性肿瘤多见，腹膜炎或肠内瘘；恶性肿瘤多见，腹膜炎或肠内瘘；6.6.类癌综合征：类癌综合征：五羟色胺和缓激肽所致五羟色胺和缓激肽所致 进食、饮酒、激动进食、饮酒、激动阵发性面颈部和上躯体皮阵发性面颈部和上躯体皮 肤潮红、腹泻、哮喘、心瓣膜病。肤潮红、腹泻、哮喘、心瓣膜病。【诊断】【诊断】1.1.临床表现和临床表现和X X线钡餐，腹部线钡餐，腹部CTCT必要时必要时PET-CTPET-CT；2.2.纤维十二指肠镜、纤维小肠镜、胶囊
21、内镜、介入造纤维十二指肠镜、纤维小肠镜、胶囊内镜、介入造影影；3.3.可疑类癌检查小便可疑类癌检查小便5-5-羟吲哚乙酸（羟吲哚乙酸（5-5-HIAAHIAA）；4.4.腹腔镜或剖腹探查腹腔镜或剖腹探查。【治疗】【治疗】良性：良性：手术切除；手术切除；恶性：恶性：手术切除手术切除放疗和化疗；放疗和化疗；类癌综合征：类癌综合征：手术切除，否则抗组胺和氢化可的松。手术切除，否则抗组胺和氢化可的松。第二节第二节 肠感染性疾病肠感染性疾病 第三节第三节 肠炎性疾病肠炎性疾病 第四节第四节 肠肠 梗梗 阻阻 重点重点 第五节第五节 肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 第六节第六节 短肠综合征短肠综
22、合征 第七节第七节 小肠肿瘤小肠肿瘤 第八节第八节 先天性肠疾病先天性肠疾病 第八节第八节 先天性肠疾病先天性肠疾病一、先天性肠闭锁和肠狭窄一、先天性肠闭锁和肠狭窄【病因和病理】【病因和病理】胚胎时期肠道再度管腔化阶段发育障碍。胚胎时期肠道再度管腔化阶段发育障碍。【临床表现】【临床表现】同完全性肠梗阻表现：呕吐、腹胀、排便情同完全性肠梗阻表现：呕吐、腹胀、排便情况。况。【诊断】【诊断】临床表现及影像学表现。临床表现及影像学表现。【治疗】【治疗】尽早尽早手术治疗：肠吻合术或结肠造瘘，二期关瘘、手术治疗：肠吻合术或结肠造瘘，二期关瘘、吻合术。吻合术。第八节第八节 先天性肠疾病先天性肠疾病二、先天性扭转不良二、先天性扭转不良【病因和病理】【病因和病理】胚胎时期肠旋转及固定发生障碍。胚胎时期肠旋转及固定发生障碍。【临床表现】【临床表现】同不全性肠梗阻及肠扭转表现。同不全性肠梗阻及肠扭转表现。【诊断】【诊断】临床表现及影像学表现。临床表现及影像学表现。【治疗】【治疗】有明显肠梗阻症状时，尽早手术：粘连松解、扭有明显肠梗阻症状时，尽早手术：粘连松解、扭转复位及肠切除吻合。转复位及肠切除吻合。男性，50岁“腹痛两天”入院。既往有阑尾切除病史。手术结果：小肠与切口粘连100CM处扭转。小问题1、肠梗阻的定义和分类？2、哪些表现提示为绞窄性肠梗阻？3、肠梗阻的手术指征？
