1、复旦大学附属华山医院邵春红心 境 障 碍Mood Disorder2023-1-202诊断分类系统 ICD-10 国际疾病分类第十版第5章 DSM-5 美国精神障碍诊断统计手册第5版 CCMD-3 中国精神障碍分类第三版DSM-IV分类分类心境障碍抑郁障碍双相障碍其他心境障碍DSM-5目录抑郁障碍（Depressive Disorders）包 括破坏性情绪失调障碍 重性抑郁障碍 持续抑郁障碍（恶劣心境）经前期烦躁不安障碍物质/药品诱发抑郁障碍其它医疗问题所致抑郁障碍 其它特定抑郁障碍 非特定抑郁障碍2023-1-207NE5-HTDA警觉警觉焦虑焦虑易激惹易激惹冲动冲动快感快感欲望欲望动机动机
2、性性 食欲食欲攻击攻击认知功能认知功能心境心境情绪情绪Adapted from D.Healy and T.McMonagle,J.Psychopharmacology 11(s4):S25-S31,1997.Since fluoxetine affects multiple monoamine domains,it may have an additive effect.心境/抑郁与单胺介质关系的假设抑郁症临床表现伤心/难过忧郁兴趣减少或失去2023-1-209抑郁发作的诊断标准(ICD-10)核心症状 抑郁心境 兴趣或愉快感下降或丧失 精力不足或过度疲劳 附加症状 自责、罪恶感 自杀 思维
3、或注意能力降低 精神运动性激越或迟滞 睡眠障碍 食欲改变伴有体重变化症状学标准2023-1-2010诊断标准 病程标准 症状显著的时间超过2周 严重程度标准 主观痛苦感，或 明显的社会功能受损 排除标准 排除物质依赖 排除器质性精神病DSM-5抑郁症诊断标准A.在同一两周时期内，出现与以往明显不同的功能改变，表现为下列5项以上，其中至少1项是（1）心境抑郁；或（2）丧失兴趣或乐趣。1)几乎每天大多数时间存在心境抑郁（儿童青少年可能表现为易激惹；自我报告或其他人观察到）2)几乎每天明显的对绝大多数活动丧失兴趣或乐趣；（自我报告或其他人观察到）3)显著的体重下降或增加（一个月变化超过5%）；4)几
4、乎每天的失眠或嗜睡；5)几乎每天精神运动性激越或迟滞（不仅主观感受，而且他人可以观察到）；6)几乎每天觉得疲劳或精力不足；7)几乎每天无价值感或过度自责；8)几乎每天思考或注意力减弱，或迟疑不决；（自我报告或其他人观察到）9)反复想到死亡（不仅仅是恐惧死亡）；反复出现没有具体计划的自杀意念；或者自杀未遂或有特定自杀的意念B.这些症状产生了临床上明显的痛苦，或在社交、职业或其他重要方面的功能损害；C.这些症状并非由于某种物质活其他躯体情况所致；DSM-5 20142023-1-2012复燃复燃复发复发维持维持?巩固巩固4-9月月急性急性6-12周周恶化恶化破坏性情绪失调障碍破坏性情绪失调障碍 1
5、2岁以下儿童 脾气爆发每周3次或以上，爆发之间持续易激惹或不高兴 症状1年以上 6岁前和18岁后不作此诊断 无符合躁狂或轻躁狂发作的症状标准重性抑郁障碍重性抑郁障碍A.2周内持续存在下列症状中的5条或以上，至少存在情绪低落或兴趣/愉悦感丧失1.情绪低落（注：儿童、青少年易激惹）2.兴趣下降3.体重、食欲的明显下降或增加（5%/month）4.失眠或睡眠过多5.精神运动激越或迟滞6.疲乏或精力缺乏7.无助感或自责8.注意力集中困难或犹豫不决9.反复出现自杀观念或自杀企B.症状痛苦，影响患者社会功C.不是其他物质或疾病所致D.排除分裂情感性、分裂症等其他精神疾病E.从无躁狂或轻躁狂发作史持续抑郁障
6、碍持续抑郁障碍 DSM-IV的慢性重性抑郁障碍+恶劣心境 病程2年以上（儿童、青少年1年）经前烦躁不安障碍经前烦躁不安障碍月经来潮前1周内发作，月经来潮后缓解，月经结束后症状消失存在A和B的5个症状 A.1.对平常活动兴趣下降 2.注意力集中困难 3.沮丧、易疲劳或明显精力不足 4.明显食欲改变 5.睡眠增多或失眠 6.不知所措或失控感 7.躯体症状，如乳房胀痛或肿胀，关节或肌肉疼痛B.1.明显情绪不稳（如情绪波动；突然感觉悲伤或流泪，或对拒绝敏感性增加）2.明显易激惹或人际间冲突增加3.明显情绪低落，无望感或自我藐视4.明显焦虑、紧张，和/或激动或坐立不安 物质物质/药品诱发抑郁障碍药品诱发
7、抑郁障碍 情绪低落 兴趣或愉悦感下降 病史、体检、实验室检查存在以下证据：1.上述症状出现于成瘾物质中毒、戒断期间或之后，或使用某种治疗药物之后2.所涉及的成瘾物质或药物能够产生上述症状 其他医疗问题所致抑郁障碍其他医疗问题所致抑郁障碍A.情绪低落或兴趣或愉快感的明显下降B.上述症状是躯体疾病的直接病理生理结果C.不能更好地用另一种精神障碍（如适应障碍伴抑郁情绪）来解释D.情绪紊乱不是发生于谵妄病程中其他特定抑郁障碍其他特定抑郁障碍 有抑郁障碍的特征表现 不符合任一类别的抑郁障碍诊断标准复发性短暂抑郁（2-13天）病程短的抑郁发作（4-13天）抑郁发作的症状不充分非特定抑郁障碍非特定抑郁障碍
8、抑郁障碍的特征性症状造成痛苦及功能损害 不符合任一类型抑郁障碍 不想指明不符合的原因 伴木僵伴产后发作伴季节性抑郁症的全病程治疗控制症状，尽量达到临床治愈，促进功能恢复到病前水平，提高患者生活质量。急性期的疗效决定治疗的结局和预后。在此期间患者病情不稳，复燃风险大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并强调治疗方案，药物剂量和使用方法保持不变。持续，规范的治疗有效降低抑郁症的复燃复发率（2/A）。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗（4/C）,一旦发现有复发的早期征象，应迅速复原治疗。中国抑郁障碍防治指南第二版Bipolar and related disorders双相障碍的概
9、念演变伴随治疗模式从经验向循证的转变杨春强.精神医学杂志.2007;20(6):408-410.公元前4世纪19世纪20世纪概念演变治疗转变对躁、郁的单独认知躁郁一体双相障碍概念提出经验治疗为主应用各种理疗、镇静剂，针对单一症状进行对症治疗引入循证医学更多药物研发出台治疗规范和相关指南以指导临床什么是双相障碍？什么是双相障碍？双相障碍防治指南北京大学医学出版社，2007年6月第一版双相障碍（双相障碍（Bipolar disorder）也称双相情感障碍，是指在整）也称双相情感障碍，是指在整个疾病过程中，个疾病过程中，既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类的一类
10、心境障碍心境障碍双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出反复循环或交替出现现，也可以混合方式存在，也可以混合方式存在双相障碍谱定义双相障碍谱定义（bipolar disorder spectrum,BDS）1/20/2023BDS包括:任何一种以心境和行为不稳定为特征的精神障碍，或任何一种有复发和/或循环模式的精神障碍。抑 郁 躁 狂Angst,J.Br J Psychiatry 2007;190:189-191;双相障碍谱系心境稳定明确为双相障碍治疗核心长期随访中，双相障碍患者的平均心境极性波动频率高达15.7次/年11.Birmaher
11、B,et al.Arch Gen Psychiatry.2006;63(2):175-83.2.Goodwin FK and Jamison KR.Manic-depressive illness.New York:Oxford University Press,1990躁狂轻躁狂抑郁重度抑郁 正常 环性 环性心双相情感双相情感情感变化 人格境障碍障碍II型 障碍I型正常治疗需要面对不断变化的心境波动 2精力/活动增加是是躁狂和轻躁狂的核心特征躁狂和轻躁狂的核心特征1/20/2023躁狂发作轻躁狂发作DSM-5要求：目标性活动持续性增多仅次于明显异常的、持续性的情感高涨、夸大或易激惹作为躁狂和
12、轻躁狂的核心特征（A标准）即：两者必须并存APA.DSM-5,2013躁狂和轻躁狂区别躁狂和轻躁狂区别1/20/2023躁狂发作轻躁狂发作躁狂和轻躁狂的症状标准相同，但是严重程度和处置不同：轻躁狂：特征性功能改变可由他人观察到未未严重到产生社交或职业功能的显著缺损不不需要住院的程度无无精神病性表现灰色地带APA.DSM-5,2013双相障碍常诊断延迟双相障碍常诊断延迟19.3岁首次抑郁发作首次就诊23.1岁28.4岁28.8岁34.1岁36.1岁开始抗抑郁药物治疗首次躁狂发作开始心境稳定剂治疗确诊：双相障碍M.Hauser et al.J.European Psychiatry 22(2007
13、)92-98双相障碍延迟诊断时间轴包 括 双相I型（Bipolar I）双相II型（Bipolar II）环性心境障碍（Cyclothymic Disorder）物质/药品诱发双相及相关障碍（Substance/Medication-Induced Bipolar and Related Disorder）其它医学情况所致双相及相关障碍(Bipolar and Related Disorder due to Another Medical Condition)其它特定双相及相关障碍(Other Specified Bipolar and Related Disorder)非特定双相及相关障碍(
14、Unspecified Bipolar and Related Disorder)双相I型必需至少一次躁狂发作轻躁狂和抑郁发作很常见，但不是必需存在的条件DSM-5中，诊断标准A将“活动或精力增加”作为躁狂和轻躁狂的核心症状之一 双相II型目前或过去有轻躁狂发作和目前或过去有重性抑郁发作DSM-5中，轻躁狂病程标准4天 环性心境障碍环性心境障碍多次持续轻躁狂和抑郁症状，但不符合轻躁狂或抑郁发作的标准DSM-5中，病程标准2年（儿童、青少年1年）物质/药品诱发双相及相关障碍情绪高涨或易激惹，伴或不伴情绪低落或兴趣丧失成瘾物质中毒或戒断，或治疗药物所致其他疾病所致双相及相关障碍其他疾病所致双相及相
15、关障碍情绪高涨或易激惹，伴或不伴情绪低落或兴趣丧失是其他疾病的病理生理效应所致其他特定双相及相关障碍其他特定双相及相关障碍 短病程轻躁狂（2-3d）+抑郁发作 症状标准不足的轻躁狂+抑郁发作 轻躁狂发作，之前不伴有重性抑郁发作 短病程环性心境障碍（24 m）非特定双相及相关障碍 信息不足 无法标识双相及相关障碍的原因如急诊室哪些症状可为鉴别双相障碍与哪些症状可为鉴别双相障碍与抑郁障碍提供线索呢？抑郁障碍提供线索呢？Stahl SM,et al.Stahls Essential Psychopharmacology.New York,Cambridge University Press.3rd
16、ed.2008.P471鉴别双相障碍：从患者目前的症状中寻找线索鉴别双相障碍：从患者目前的症状中寻找线索睡眠问题暴饮暴食共病焦虑共病焦虑运动迟缓情绪不稳定精神病性症状自杀倾向轻度躁狂轻度躁狂心境恶劣心境恶劣2023-1-2040心境障碍治疗药物治疗为主心理治疗家庭治疗工娱治疗音乐治疗ECT双相障碍治疗中华医学会.双相障碍防治指南,2015.全病程治疗急性期巩固期维持期药物治疗原则急性期：以药物治疗为主巩固治疗期：主要治疗药物(如心境稳定剂)剂量应维持急性期治疗水平不变；配合心理治疗十分必要；维持治疗期：确诊患者在第二次发作缓解后即可给予维持治疗；密切观察下适当调整药物剂量；去除潜在社会心理不良因素及施以心理治疗中国双相障碍防治指南总 结 双相及相关障碍与抑郁障碍分离 活动或精力增加作为诊断躁狂/轻躁狂的核心症状之一 诊断名称有一定变化 注重伴随症状的标识2023-1-2043Q&A
