1、辨少阴病脉证并治 广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授 概说 一、少阴生理v少阴之气：心、肾、脾、胃及其相应经脉功能综合体现。v心肾为少阴之脏，以肾为主。特别是肾阳虚为主，乃能主持气血运行、水液输布，及精神意识活动功能。主血脉藏神心肾藏精化气主水，元阴元阳 寄偶其中人体阴阳气血之根本 正常情况下，心火下降，肾水上奉，水火相济，心肾相交，阴阳平行。诚然心主血脉，血液须胃气化生，肾藏精亦赖后天脾胃化生精微滋养和补充；肾主水亦须脾运化协助及能发挥其各自的正常生理功能。二、少阴的病理风寒直中少阴太阳、太阴误治 三、少阴的证型 由于体质尤其阴阳盛衰及证候不同可分二大证型。少阴寒化证 心肾两虚阴阳气血不足
2、少阴病脉微细但欲寐阳虚兼表麻附辛汤证阳虚里寒证四逆证、真武、附子证少阴热化证阳气内郁四逆散证阴虚火旺黄连阿胶证 总而言之，不论阳气虚还是阴血不足均突出一个“虚”字 四、治则 阳虚：扶阳 阴虚：育阴 五、预后：阳回得生，阳亡则死。阳气回复否关键在于胃气存亡。第一节 少阴病辨证纲要 一、少阴病提纲 原文281：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。v提要：述少阴病提纲证 v分析：脉微阳气虚衰无力推动脉细阴血不足，脉道不充 定义：精神萎靡不振，似睡非睡，思维意识 障碍机理：心肾阳虚，精气俱衰，神失所养。欲寐v启发：脉微细但欲寐足以揭示心肾两虚，阴阳气血不足，故作为少阴病的提纲证。微细脉不可能在同一时间内俱见
3、。与177条结代脉同理，此处是仲景以脉揭示少阴的病机而已。“欲寐”不论在寒化证或热化证均可见，并非寒化证独有。原文282：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。v提要：承281再述心肾两虚，肾阳虚的特征v分析：自利肾阳虚衰 火不暖土 渴 火衰 气不化津,津不上承欲吐不吐心烦小便色白者 “属少阴”火衰寒邪犯胃正邪相争肾阳虚衰，不能制水v启发：自利而渴太阴 少阴 葛根芩连汤证黄芩汤证白头翁证伴小便短赤本条必伴小便色白 清长细问小便色白否为辨热利、寒利的关键下利不渴口渴虚寒证重心在于脾虚肾阳
4、虚不甚重心在肾阳虚衰是脾虚及肾为主,属火衰阴盛之口渴与热盛津伤口渴截然不同本条文中“自利而渴”与“小便色白者”起着二个层次（太阴少阴下利辨及热利与寒利；热盛口渴与火衰口渴之辨）辨证意义。也是本条辨证要点与难点。再结合原文中“欲寐”则少阴虚寒证辨证无疑。再言本条列为281提纲证之后，其义可明。（再复习概说中少阴生理）原文283：病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。v 提要：指出少阴亡阳特征之一v分析：反汗出咽痛少阴之脉循咽，虚阳循经上越 吐利火不暖土，腐熟无权 v应用：“反汗出”一症必须在阳虚阴盛之恶寒肢厥下利脉微等一派虚寒证基础上乃可辨为亡阳证。原本无汗故云：“反”。
5、阴寒大盛、阳气外越液随气脱，推之汗出如珠故云“亡阳也”三、少阴病治禁原文285：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。原文286：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。v提要：少阴病治禁 v分析：以脉细沉数示少阴热化证禁汗以脉微示少阴阳虚阴盛禁汗 第二节 少阴病本证一、少阴寒化证原文323：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。v提要：突出少阴温法运用v分析：“脉沉者 急温之”（要点、难点）本条据脉论证提出急温之的临床意义。脉沉者，沉微也以脉不沉到沉为肾阳急骤衰退 以沉脉示四逆吐利等证必接踵而至见微知箸，治中有防，防患于未然v治法急救回阳四逆汤（甘草干姜汤与姜附汤合方）
6、姜附助阳胜寒 甘草干姜温养阳气原文324：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。v提要：述胸中寒实内阻与膈上有寒饮的辨证与治疗宜忌。v分析：饮食入口即吐心中温温欲吐复不能吐若病初，手足逆冷脉迟弦结合166条胸中痞硬气上冲胸不得息寒痰阻滞胸中瓜蒂散也 不可下宜吐若“膈上有寒饮干呕者”脾肾阳虚寒饮聚胸不宜吐下宜四逆汤主之 v启发：仲景以欲吐不吐展开辨胸中寒痰阻滞胸膈之实证与脾肾阳虚寒饮阻滞胸膈的辨证，皆不可下，但前者以瓜苇散吐之，后者以四逆汤温阳化饮。324条展示仲景创立四逆汤又可治脾肾
7、阳虚，寒饮阻滞胸证，即四逆汤即可急救回阳亦有温阳化饮之功。原文317：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹中痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。v提要：述少阴亡阳的格阳证证治虚阳外脱 v分析：下利清谷手足厥逆 里寒外热（发热）脉微欲绝面赤虚阳上越身反不恶寒（发热）虚阳格于外格阳特证少阴阳虚阴盛少阴亡阳的格阳证v治法：破阴回阳，宣通内外通脉四逆汤v方义：于四逆汤倍干姜量并加重附子以大剂回阳救逆急驱内寒以救将竭之阳气。方后加减法，为仲师实践经验，加以细读。原文314：少阴病，下利，白通汤主之。原文315：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止
8、，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。v提要：少阴亡阳的戴阳证治虚阳上脱 v分析：下利脉微下利不止承上而来示阳伤阴亦伤 厥逆阳亡四未失温 无脉从脉微欲绝而来，阴液将竭 以一脉一症示少阴虚寒下利下利清谷，厥逆意在其中 结合317条“面赤”戴阳特征 少阴亡阳之戴阳证白通汤阳亡阴竭危重证上方加人尿猪胆汁一有反佐作用二有益阴作用v预后：脉暴出死阴液先竭脉续者生阴液未竭 v鉴别：白通汤证 通脉四逆汤证v启发：亡阳是少阴病的主要内容之一，亦是病危势急，生死之关，为此必须掌握其辨证施治。临证灵活辨证少阴亡阳戴阳证格阳证尤其要注意下面三个问题：病因特征：反汗出 发热 388条“
9、既吐且利”353条“若大下利”283条“复吐利”287条“吐利汗出”384条 “复利”315条 “利不止”389条 “吐己下断”可见吐利尤其是下利是少阴亡阳主要原因下利既伤阳亦伤阴。与吐利肢厥烦躁基础上俱见亡阳无疑，示虚阳外越，液随气脱。详审细辨虚阳外越有 阴盛格阳（虚阳外脱）以身反不恶寒为主通脉四逆汤主之。阴盛戴阳（虚阳上脱）以面赤为主白通、白通加猪胆汁汤主之。原文304：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。原文305：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。v提要：少阴阳虚寒湿身痛证治 v分析：背恶寒背为督脉循行之地，阳虚寒凝督脉经气不利手足寒阳虚四未失
10、温 身体痛骨节痛阳虚寒凝经脉口中和阳虚阴盛之征 脉沉阳气虚衰之征 v治法：温经扶阳，散寒除湿 v鉴别：针药并用 附子汤：附子：温经扶阳散寒 人参：补元气 苓术：健脾除湿 白芍：和营止痛 炙大椎、膈俞 背恶寒 169条白虎加参汤胃热亢盛津气两伤与大烦渴不解，口舌干燥俱见 本条：里虚寒基础上与口中和俱见 恶寒身痛骨痛 麻黄汤证：脉浮不治恶寒发热并见 新加汤证：脉迟，无寒热 桂枝附子汤证：脉浮虚而涩本证：脉沉不浮，无热，痛剧原文316：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。v提要：阳虚水泛证治 v分析：阳虚寒
11、水浸淫内外上下 寒水凝滞腹中腹痛寒水下注于肠下利 寒水内停小便不利 寒水内渍于四末四肢沉重疼痛 寒水上逆于肺咳 寒水犯胃呕寒水偏渗于膀胱小便利 v治法：温阳利水真武汤 v方义：附子：温阳散寒水重用生姜配苓术：健脾化湿 白芍：和营止痛 v鉴别：附子证 真武证 阳虚水泛寒湿凝筋骨以身痛为主伴手足寒，脉沉温补元阳用术附配参苓 寒水浸淫内外上下，以浮肿小便不 利，重用生姜与附子除水湿。太阳病 少阴病四逆汤证 真武汤证真武汤证来路不同，病机终归则一 阳虚寒证皆以附子温补元阳阳虚寒水四窜以温阳利水阴盛阳气外越以姜附相配急救回阳原文306：少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。原文307：少阴病，二三日至四五
12、日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。v提要：少阴虚寒下利便脓血证治v分析：下利阳虚不固应完谷不化，味不臭 便脓血（色暗）肠络受伤，血溢凝滞于肠 腹痛阳虚寒凝腹中，绵绵痛 小便不利寒水偏渗于大肠 v治法：温中涩肠桃花汤 v方义：赤石脂固涩止泻 干姜温中散寒 粳米益胃原文325：少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出更衣，反少者，当温其上，灸之。v提要：少阴阳虚气陷致下利证治 v分析：脉微而涩阳气虚 汗出阳虚不固 下利必数更衣阳虚气下陷 二、少阴热化证原文303：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。v提要：少阴阴虚阳亢的证治 v分析：得之二、三日以上因体质因素风寒直中少
13、阴邪从热化。心中烦肾水亏于下，心火亢于上，不得卧是修饰心中烦程度，推之口干咽燥潮热舌红脉细数。v治法：滋阴降火黄连阿胶汤 v方义：芩连：清心火 芍药阿胶滋阴 鸡子黄养血润燥v 鉴别：栀子汤证 本 证猪苓汤证 本 证心肾相交诸证自除。心中烦不得卧无形热邪郁胸心肾不交水火不济心烦不得眠水热互结下焦，偏重水道 心肾不交水火不济，偏重于心 v启发：301：“始得之”少阴热化证 302：“得之二、三日”303 “得之二、三日以上”从301、302、303言风寒直中少阴由表至里，亦是当时仲景对病程量化。风寒直中少阴早期风寒直中少阴中期 风寒直中少阴后期 v原文319：少阴病，下利六七日，咳而呕，渴，心烦不
14、得眠者，猪苓汤主之。v提要：少阴水热互结证证治 v分析：阴虚水热互结影响膀胱气化功能小便不利 虚热上扰心烦不得眠 水渗于肠下利 津不上承口渴 阴虚内热扰肺咳 虚热犯胃呕 滋阴清热利水猪苓汤 v鉴别：肾主水 内寄元阴元阳心烦 元阳虚水泛真武汤元阴虚水热互结猪苓汤 黄连阿胶汤证栀豉汤证白虎证承气证猪苓汤证干姜附子汤证原文320：少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。原文321：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。原文322：少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。v提要：述少阴三急下的证治少阴热化致阳明燥热证治 v分析：燥热v 鉴别：阳明三
15、急下阴（胃液）不承制阳热 由燥实热捍热 循经上扰口燥咽干 下迫于肠下利色纯青 内结于肠腹胀不大便 急下燥热 保存真阴大承气汤 上冲外迫内结少阴三急下 v应用：后世温病学发展的五承气汤互参 少阴三急下较阳明三急下证更复杂、危急、原因之一在于虚实相因，故心细胆大方可逆转病机。肾阴亏损心火、相火独亢，亢热为患 少阴热化亢热 上灼下迫内结第三节 少阴病兼变证 一、少阴病兼表证原文301：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。v提要：少阴表证证治 v分析：始得之风寒直中少阴早期反发热示表证存在，正气抗邪 脉沉肾阳虚但不甚 v治法：温经解表麻黄附子细辛汤 v 方义：麻黄：外散风寒 附子：温经
16、扶阳 细辛：入阴经散内寒 原文302：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也。v提要：少阴表证轻证治 v分析：本条略证举方文法 少阴里虚寒亦不甚，表证较301条要轻缓故去细辛 v鉴别：麻附辛汤与麻附甘汤比较 二、热移膀胱原文293：少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。原文284：少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫也。小便必难，以强责少阴汗也。原文294：少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。第四节 少阴病疑似证 一、四逆散证 原文318：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或
17、泄利下重者，四逆散主之。v提要：阳郁气厥的证治 v分析：手足厥冷肝气郁结，阳不达四末 四逆 咳木火刑金悸阳郁心阳失宣小便不利阳郁水道不通v治法：疏肝解郁四逆散v鉴别：四肢厥冷本条文318继314、315、316、317之后，显然是为了鉴别需要，本条主证为厥，此条前数条文主证也属厥，但机理不一，为一实一虚，治法截然不同。腹中痛泄利下重木乘土阳衰不达四末与吐利俱见阳郁不达四末与肝胃不和俱见 二、吴萸汤证 原文309：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。v提要：少阴阳虚及胃寒的证治 v分析：手足厥冷脾肾阳虚不达四末 吐利元阳虚衰及清浊不分，尤见浊阴上逆 烦躁欲死外阳虚阴盛格阳于外而是修
18、饰呕吐频频的严重性，故云“欲死”v治法：温肾散寒，降逆止呕吴茱萸汤 v鉴别：吐利手 足厥冷阳明病 少阴病296条：少阴病、吐、利烦躁，四逆 者死为阳不胜阴危候，以利为主。本条：元阳虚衰及胃，浊阴上逆以 吐为主伴烦躁欲死 吴萸汤证 胃本身虚寒，浊阴上逆元阳衰及胃。第五节 咽痛证 一、猪肤汤证 原文310：少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。v提要：少阴阴虚咽痛证 v分析：咽痛阴虚有热，虚热上蒸 下利虚热下注于肠 心烦胸满虚火上扰v治法：滋阴润燥，和中止痛猪肤汤 二、甘草汤证，桔梗汤证 原文311：少病二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤。v提要：热毒客于咽证治 v分析：咽痛热毒熏灼
19、于咽 推之有红肿热痛 v治法：清热解表甘草汤桔梗汤 三、苦酒汤 v原文312：少阴病，回中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。v提要：虚热咽中生疮证治 v分析：咽中伤虚热久郁于咽 生疮咽络受伤 v治法：涤痰肿消 敛疮止痛苦酒汤 不能语言声不出痰浊与虚热客于胸 四、半夏散及汤证 原文313：少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。v提要：风寒兼痰湿阻咽的证治v分析：咽中痛风寒痰浊客阻推之，咽不红肿，可伴恶寒痰涎壅逆。v治法：散寒通阳，化痰开结半夏散及汤 v小结：少阴病篇咽痛证治内容最多且详尽归纳有如下：n阳虚阴盛致虚阳上郁于咽317条通脉四逆汤n阴虚阳亢上扰咽310猪肤汤n热毒客于咽甘草汤或桔梗汤
20、n邪热与痰浊郁于咽苦酒汤n风寒与痰浊郁于咽半夏散及汤n上述咽痛证既有表、里、寒、热、虚、实证之分有论有方。各病篇论述咽痛条文有：n140条 太阳风寒咽痛n198条 阳明里热咽痛n334条 厥阴热厥咽痛n111条 火逆咽烂皆有论无方 第六节 少阴病预后 一、阳复欲愈证 原文287：少阴病，脉紧，至七八日自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦，下利，必自愈原文290：少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。原文288：少阴病，下利。若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治。原文292：少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。二、阳亡危重证 原文295：少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。原文296：少阴病，吐，利，躁烦，四逆者，死。原文297：少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死原文298：少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死。一作吐利而躁逆者死。原文299：少阴病，六七日，息高者，死。原文300：少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。
