1、电解质紊乱与心律失常电解质紊乱与心律失常心血管内科心血管内科1内容内容 心电基本知识心电基本知识 电解质与心脏电活动电解质与心脏电活动 血钾异常与心律失常血钾异常与心律失常 血钙异常与心律失常血钙异常与心律失常 血镁异常与心律失常血镁异常与心律失常2心脏基本知识心脏基本知识3心电图与电活动关系心电图与电活动关系4心电图波命名心电图波命名5电解质与心脏电活动电解质与心脏电活动6心肌细胞动作电位与电解质心肌细胞动作电位与电解质7电解质对心脏电活动影响电解质对心脏电活动影响 心肌的电生理特性心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性和心肌的电生理特性心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者和心律失常关
2、系密切收缩性，前三者和心律失常关系密切 电解质可影响心肌动作电位电解质可影响心肌动作电位 对自律性、兴奋性、传导性均可产生明显影响对自律性、兴奋性、传导性均可产生明显影响 严重电解质与酸碱平衡失调：严重电解质与酸碱平衡失调：如严重高血钾、低血钙，可如严重高血钾、低血钙，可使心肌收缩力减弱，产生室内传导阻滞而导致心脏骤停。使心肌收缩力减弱，产生室内传导阻滞而导致心脏骤停。严重低血钾可引起室性心律失常而导致心室颤动。严重酸严重低血钾可引起室性心律失常而导致心室颤动。严重酸中毒可直接抑制心肌而使收缩无力，并对儿茶酚胺的反应中毒可直接抑制心肌而使收缩无力，并对儿茶酚胺的反应性降低，导致心脏骤停。性降低
3、，导致心脏骤停。8血钾异常与心律失常血钾异常与心律失常9高钾血症对心电活动的影响高钾血症对心电活动的影响 对兴奋性的影响对兴奋性的影响:当血钾轻度增高当血钾轻度增高(57mmol/L)时，兴奋时，兴奋性增高性增高;但当血钾浓度显著升高但当血钾浓度显著升高(大于大于79mmol/L)时，兴时，兴奋性降低奋性降低,严重者可使严重者可使Na+通道完全失活，而丧失兴奋性。通道完全失活，而丧失兴奋性。对自律性的影响对自律性的影响:高钾使自律性降低。高血钾对正常窦性高钾使自律性降低。高血钾对正常窦性起搏点的自律性几乎无影响，而对异位起搏点的自律性有起搏点的自律性几乎无影响，而对异位起搏点的自律性有显著抑制
4、作用。显著抑制作用。对传导性的影响对传导性的影响:高钾使传导性降低。在高血钾时心房内、高钾使传导性降低。在高血钾时心房内、房室交界区和心室内均可发生传导延缓或阻滞。房室交界区和心室内均可发生传导延缓或阻滞。10高钾血症心电图表现高钾血症心电图表现血钾血钾5.5mmol/L：T波高尖波高尖,“帐篷状帐篷状T波波”QT缩短缩短血钾血钾6.5mmol/L：QRS波增宽波增宽血钾血钾7mmol/L P波振幅波振幅，P波时间、波时间、QRS波时间、波时间、PR时间延长时间延长 ST段下移段下移血钾血钾8.5mmol/L:P波消失（波消失（8mmol/L),形成窦形成窦室传导室传导血钾血钾10mmol/L
5、：心脏停搏：心脏停搏11高钾血症高钾血症12高钾血症高钾血症13高钾血症高钾血症14高钾血症高钾血症15高钾血症高钾血症16高钾血症高钾血症17高钾血症早期识别高钾血症早期识别 有导致高钾血症的病因有导致高钾血症的病因 静脉补钾过多过快静脉补钾过多过快 酸中毒、肾功能不全酸中毒、肾功能不全 输入较大量库存血输入较大量库存血 使用导致血钾升高的药物（保钾利尿剂及使用导致血钾升高的药物（保钾利尿剂及ACEI类药物）类药物）等等 大面积烧伤、重度脱水大面积烧伤、重度脱水 心电图有心电图有P波振幅减小或消失、波振幅减小或消失、QRS波群增宽及波群增宽及T波高尖等表现波高尖等表现 查血钾查血钾5.5mm
6、ol/L18高钾血症的处理高钾血症的处理 治疗原发疾病治疗原发疾病 补碱补碱 糖胰岛素糖胰岛素 钙剂钙剂 利尿利尿 透析透析19低钾血症对心脏影响低钾血症对心脏影响 对兴奋性的影响：血清钾浓度明显降低（如低于对兴奋性的影响：血清钾浓度明显降低（如低于3mmol/L）时，静息电位负值减小，心肌的兴奋性增高。时，静息电位负值减小，心肌的兴奋性增高。对自律性的影响：异位起搏点自律性增高，心肌兴奋性增对自律性的影响：异位起搏点自律性增高，心肌兴奋性增强，产生自律性心律失常。强，产生自律性心律失常。对传导性的影响：传导组织复极缓慢，产生各种传导阻滞，对传导性的影响：传导组织复极缓慢，产生各种传导阻滞，可
7、见可见P-R间期延长，间期延长，QRS综合波增宽。综合波增宽。20低钾血症心电图表现低钾血症心电图表现 U波振幅增大，可达波振幅增大，可达0.2mV以上，超过同导联以上，超过同导联T波振幅波振幅 T波振幅降低、平坦或倒置波振幅降低、平坦或倒置 ST段下移段下移 各种心律失常：以快速性心律失常为主各种心律失常：以快速性心律失常为主 窦性心动过速窦性心动过速 早搏，尤其是室早早搏，尤其是室早 房颤、房扑、交界区心动过速房颤、房扑、交界区心动过速 室速、室速、室颤室颤21低钾血症低钾血症22低钾血症低钾血症23低血钾的ECG表现低钾血症低钾血症24低钾血症低钾血症25低钾血症低钾血症26低钾血症低钾
8、血症27低钾血症低钾血症28低钾血症低钾血症29低钾血症的早期识别低钾血症的早期识别 有导致低钾血症的病因有导致低钾血症的病因 禁食、腹泻、出汗过多禁食、腹泻、出汗过多 肾小管性酸中毒、范可尼综合征、棉酚中毒、肾小管性酸中毒、范可尼综合征、棉酚中毒、Liddle综合征和白血病伴溶菌酶尿综合征和白血病伴溶菌酶尿 原发性和继发性醛固酮增多症、库欣综合征原发性和继发性醛固酮增多症、库欣综合征 低钾性周期性麻痹、低钾性周期性麻痹、Grayes病、碱中毒病、碱中毒 心电图有心电图有T波低平或倒置，波低平或倒置，U波明显，窦性心动过波明显，窦性心动过速、室早、房颤、房扑、室速及速、室早、房颤、房扑、室速及
9、 室颤等室颤等 查生化血钾查生化血钾 2.75mmo1/L 37高钙血症治疗高钙血症治疗 治疗原发疾病治疗原发疾病 轻度高钙血症（轻度高钙血症（2.75mmol/L，3.0mmol/L），可观），可观察，严密监测血清钙、肾功能、骨密度和尿钙排泄，必要察，严密监测血清钙、肾功能、骨密度和尿钙排泄，必要时可手术治疗甲状旁腺功能亢进及肿瘤。时可手术治疗甲状旁腺功能亢进及肿瘤。中度高钙血症（中度高钙血症（3.03.4mmol/L），可静脉滴注生理盐），可静脉滴注生理盐水扩容，使患者轻度水扩容，使患者轻度“水化水化”。可用襻利尿药。可用襻利尿药(但禁用噻但禁用噻嗪类利尿药嗪类利尿药)。重度高钙血症（重度
10、高钙血症（3.75mmol/L），需应紧急处理，可扩），需应紧急处理，可扩充血容量、增加尿钙排泄、减少骨的重吸收、治疗原发性充血容量、增加尿钙排泄、减少骨的重吸收、治疗原发性疾病。同时可使用降钙素、糖皮质激素、顺铂、西咪替丁。疾病。同时可使用降钙素、糖皮质激素、顺铂、西咪替丁。对肾功能严重不全者可用透析治疗。对肾功能严重不全者可用透析治疗。38高钙血症对心脏的影响高钙血症对心脏的影响 低钙使膜屏障作用减弱低钙使膜屏障作用减弱 兴奋性降低兴奋性降低 传导性降低传导性降低39低钙血症心电图表现低钙血症心电图表现 主要影响动作电位主要影响动作电位2相：相：延长延长2相复极时间相复极时间 心电图表现心
11、电图表现 ST段平直延长段平直延长 QT延长：由延长：由ST段延长段延长所致（所致（T波不宽）波不宽）传导阻滞传导阻滞 严重时可出现心室纤颤严重时可出现心室纤颤等等QT40低钙血症低钙血症41低钙血症低钙血症42低钙血症低钙血症43低钙血症低钙血症44低钙血症低钙血症45低钙合并高钾血症低钙合并高钾血症46低钙合并高钾血症低钙合并高钾血症47低钙血症早期识别低钙血症早期识别 导致低钙血症原因导致低钙血症原因 甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症 肾功能不全、小肠吸收不良和维生素肾功能不全、小肠吸收不良和维生素D缺乏缺乏 急性胰腺炎和一些成骨细胞肿瘤转移的患者急性胰腺炎和一些成骨细胞肿瘤转移的患
12、者 其他：低镁血症、低蛋白血症（肾病综合征）、妊娠、其他：低镁血症、低蛋白血症（肾病综合征）、妊娠、氟中毒、大量输血（过量使用枸橼酸抗凝血）氟中毒、大量输血（过量使用枸橼酸抗凝血）心电图表现：心电图表现：ST段平直延长，段平直延长，QT延长，传导阻滞及室颤延长，传导阻滞及室颤等等 血生化提示血钙血生化提示血钙 2.0mmo1/L 48低钙血症治疗低钙血症治疗 治疗原发疾病治疗原发疾病 10%氯化钙或氯化钙或10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml（静脉缓慢推注。（静脉缓慢推注。必要时可在必要时可在12小时内重复一次。小时内重复一次。严重时可严重时可10%氯化钙或氯化钙或10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙
13、2030ml，加入，加入5%10%的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液1000ml中，持续静脉点滴。速度中，持续静脉点滴。速度小于小于4mg元素钙元素钙/(hkg)体重，体重，23小时后查血钙。小时后查血钙。补钙效果不佳，应注意有无低血镁，必要时可补充镁。补钙效果不佳，应注意有无低血镁，必要时可补充镁。症状见好，可改为高钙饮食，口服钙剂加维生素症状见好，可改为高钙饮食，口服钙剂加维生素D（营养（营养性维生素性维生素D或活性维生素或活性维生素D）。）。49血镁异常与心律失常血镁异常与心律失常50低镁血症对心脏的影响低镁血症对心脏的影响 低镁时心肌细胞膜电位绝对值变小，兴奋性增高低镁时心肌细胞膜电位绝对值变小
14、，兴奋性增高 低镁时自律细胞钠内流加速，自动去极化加快，低镁时自律细胞钠内流加速，自动去极化加快，自律性增加自律性增加 Na+_K+_ATP酶活性减弱，心肌细胞内缺钾而导致酶活性减弱，心肌细胞内缺钾而导致兴奋性、传导性及自律性相应改变兴奋性、传导性及自律性相应改变51低镁血症心电图改变低镁血症心电图改变缺镁早期缺镁早期T波振幅增高波振幅增高慢性或严重缺镁时慢性或严重缺镁时 P及及QRS波群电压降低，波群电压降低，P-R间期延长，间期延长，QRS波群增宽，波群增宽，ST段下移，段下移，T波切迹、钝挫、低波切迹、钝挫、低平或倒置，平或倒置，各种心律失常（类似低钾）各种心律失常（类似低钾）如房性、室
15、性过早搏动如房性、室性过早搏动 室性或室上性心动过速、心房颤动，室性或室上性心动过速、心房颤动，尖端扭转型室速、室颤。尖端扭转型室速、室颤。52低镁血症早期识别低镁血症早期识别 有导致低镁的原因有导致低镁的原因 消化道疾病导致吸收障碍。消化道疾病导致吸收障碍。如慢性肾盂肾炎、肾小管酸中毒及急性肾功能不全多尿期。如慢性肾盂肾炎、肾小管酸中毒及急性肾功能不全多尿期。甲状腺功能亢进及甲状旁腺功能亢进患者约半数以上可表现低镁甲状腺功能亢进及甲状旁腺功能亢进患者约半数以上可表现低镁血症。血症。糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒 一些药物的应用如长期应用利尿剂、庆大霉素、免疫抑制剂，使一些药物的应用如长期应用利尿剂
16、、庆大霉素、免疫抑制剂，使肾排镁增加。肾排镁增加。心电图表现：心电图表现：ST段及段及T波改变，房性心动过速，尖端扭波改变，房性心动过速，尖端扭转型室速、室颤转型室速、室颤 血生化提示血镁血生化提示血镁 0.75mmo1/L 53低镁血症治疗低镁血症治疗 原发疾病治疗原发疾病治疗 补充镁盐：静脉补镁补充镁盐：静脉补镁54高镁血症对心脏影响高镁血症对心脏影响 传导性降低传导性降低 自律性降低自律性降低55高镁血症心电图表现高镁血症心电图表现 无特异表现无特异表现 可为窦性心动过缓、各种情况的传导阻滞可为窦性心动过缓、各种情况的传导阻滞56高镁血症早期识别高镁血症早期识别 有导致高镁血症的原因有导
17、致高镁血症的原因 静脉补充过多过快静脉补充过多过快 以急性或慢性肾功能衰竭以急性或慢性肾功能衰竭 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 肾上腺皮质功能减退症（肾上腺皮质功能减退症（Addison病）病）心电图表现：心动过缓、各种情况的传导阻滞心电图表现：心动过缓、各种情况的传导阻滞 血生化提示血镁血生化提示血镁 1.25mmol/L 57高镁血症处理高镁血症处理 原发疾病治疗原发疾病治疗 使用钙剂，静脉注射使用钙剂，静脉注射10%葡萄糖酸钙或葡萄糖酸钙或10%氯化氯化钙钙 肾功能正常患者可适当补充生理盐水或葡萄糖液肾功能正常患者可适当补充生理盐水或葡萄糖液纠正脱水，加速镁的排出。在补充血容量的基础纠正
18、脱水，加速镁的排出。在补充血容量的基础上，使用利尿药可增加尿镁排出。上，使用利尿药可增加尿镁排出。血液透析血液透析58总结总结细胞内外电解质变化是心电活动的基础，以钾离子对心肌细胞影响最细胞内外电解质变化是心电活动的基础，以钾离子对心肌细胞影响最明显，其次钙离子、镁离子、钠离子明显，其次钙离子、镁离子、钠离子多数非单一电解质紊乱，如低钾常伴随低镁；常伴有酸碱失衡，如高多数非单一电解质紊乱，如低钾常伴随低镁；常伴有酸碱失衡，如高钾钾与酸中毒，低钾与碱中毒与酸中毒，低钾与碱中毒；掺杂因素多，如本身疾病、肝肾功能及；掺杂因素多，如本身疾病、肝肾功能及药物。药物。电解质紊乱是心律失常的常见原因之一，出
19、现心电图电解质紊乱是心律失常的常见原因之一，出现心电图ST段、段、T波、波、PR间期、间期、QT间期变化时及任何类型心律失常，均应考虑到电解质紊间期变化时及任何类型心律失常，均应考虑到电解质紊乱可能。乱可能。心电图是判断电解质异常的常用手段之一，熟悉电解质紊乱引起的心心电图是判断电解质异常的常用手段之一，熟悉电解质紊乱引起的心电图特异性变化，如低钾低电图特异性变化，如低钾低T高高U、高钾高、高钾高T、低钙长、低钙长QT、高钙短、高钙短QT，有导致电解质紊乱的因素或疾病时，应密切监测电解质变化及心电图有导致电解质紊乱的因素或疾病时，应密切监测电解质变化及心电图变化，做到早识别、早处理。变化，做到早识别、早处理。电解质紊乱所致心律失常如未明显影响血流动力学，纠正电解质，密电解质紊乱所致心律失常如未明显影响血流动力学，纠正电解质，密切观察心电活动，如明显影响血流动力学（低血压、休克、急性心力切观察心电活动，如明显影响血流动力学（低血压、休克、急性心力衰竭、意识障碍等衰竭、意识障碍等），应电复律、临时起搏、胸外按压及对症处理，），应电复律、临时起搏、胸外按压及对症处理，同时快速纠正电解质。同时快速纠正电解质。5960
