1、严重呼吸衰竭时高频通气临床应用1 高频通气为20余年来新通气方法 以小于正常生理潮气量、高于正常呼吸频率数倍的通气频率维持气体交换。气体交换机制不同于常规呼吸机。目前最常用的为高频振荡通气（HFOV）及高频气流阻断通气（HFFI）23HFOV应用作用应用作用 减轻潜在容量减轻潜在容量/气压伤危险性气压伤危险性 降低吸入氧浓度、减少氧中毒降低吸入氧浓度、减少氧中毒 使已存在的肺部损伤愈合（如气漏）使已存在的肺部损伤愈合（如气漏）减少慢性肺部疾病减少慢性肺部疾病4HFOV适应症 肺气漏（气胸，PIE）重症均匀性肺部疾病（RDS）重症非均匀性肺部疾病（MAS）肺发育不良（膈疝）腹胀，胸廓活动受限5H
2、FOV基本设置基本设置MAP（CPAP or PEEP）P（振幅）（振幅）频率（频率（Hz）FiO2高容量策略：较CV压力高2-5cmH2O低容量策略：较CV压力低2cmH2O67HFOVHFOV与与CMVCMV的气道和肺泡内压力比较示意图的气道和肺泡内压力比较示意图HFOHFO：高频振荡通气；：高频振荡通气；CMVCMV：常规通气；：常规通气；MAPMAP：平均气道压：平均气道压89 Eleven eligible studies on 3,275 preterms Randomized controlled trials comparing HFOV and CV no evidence
3、of effect on mortality at 28-30 days of age small reduction in the rate of CLD increased rates of Grade 3 or 4 IVH and of periventricular leukomalacia on low volume strategy Adverse effect of HFOV on longer term neurodevelopment was found in one large trial Cochrane Database Syst Rev.2003;(4):CD0001
4、04.10 Neonatal data less chronic lung disease increased intracranial hemorrhage and periventricular leukomalasia Crit Care.2002;6(3):18318511应用注意点应用注意点 气管插管漏气气管插管漏气,需更改大一号插管需更改大一号插管 持续监护持续监护SPO2，或经皮，或经皮PO2，CO2，间隙测血压，间隙测血压 HFOV应用前摄胸片，用后应用前摄胸片，用后1-2h重复胸片重复胸片 HFOV应用时应维持血压及灌注正常应用时应维持血压及灌注正常（必要时补充容量及用正性肌
5、力药）（必要时补充容量及用正性肌力药）用低顺应性呼吸机管路用低顺应性呼吸机管路 可用镇静剂，但不推荐用肌松剂可用镇静剂，但不推荐用肌松剂 胸壁振荡运动减弱时，疑胸壁振荡运动减弱时，疑ETT阻塞，应吸痰，阻塞，应吸痰，吸痰后短时提高吸痰后短时提高MAP 3-5cmH2O 12HOFV的调节的调节 改变改变CO2：调振幅及频率：调振幅及频率 开始可设振幅于开始可设振幅于50%。逐步递增见胸壁明。逐步递增见胸壁明显振荡显振荡 （维持（维持CO2 40-50mmHg）频率：胎龄小频率：胎龄小 频率快，调低频率可降低频率快，调低频率可降低CO213 改善氧合改善氧合 调节调节MAP 及及FiO2 除气漏
6、外原则采用高容量及低除气漏外原则采用高容量及低FiO2策略策略 气漏气漏 低容量高低容量高FiO2策略策略14 抢救性抢救性HFOV：MAP高于高于CMV时时2-5cmH2O 预防性预防性HFOV：根据肺部疾病：根据肺部疾病 一般一般MAP自自8cmH2O开始，顺应性差时自开始，顺应性差时自10cmH2O开始开始 递增递增MAP：每次：每次1cmH2O间隔间隔5分钟递增一次，直分钟递增一次，直至至FiO2 0.4 上机上机1-2h摄胸片，维持右肺底于摄胸片，维持右肺底于8-9肋水平。病肋水平。病情不稳定情不稳定6h后重复胸片后重复胸片 右肺底于右肺底于10肋时，下调肋时，下调MAP。RDS时要
7、求肺透亮时要求肺透亮度改善度改善 FiO2 0.3氧合稳定，可递减氧合稳定，可递减MAP。（需。（需FiO2 0.3示示MAP下降太快）下降太快）15HFOV时某些问题处理时某些问题处理 低低PO2时考虑时考虑 气管插管漏气，管内及接口处积水气管插管漏气，管内及接口处积水 注意胸廓振动度（气道阻塞？）注意胸廓振动度（气道阻塞？）气漏可疑（双肺振动对称否？透光试验，气漏可疑（双肺振动对称否？透光试验，立即摄胸片）立即摄胸片）肺未复张肺未复张 提高提高MAP，重复摄片，重复摄片 肺扩张过度肺扩张过度 血压测定，下调血压测定，下调MAP16高高PCO2时考虑时考虑 气管插管漏气，并发气胸气管插管漏气
8、，并发气胸 低通气，肺复张不充分，胸廓震荡小，增加振低通气，肺复张不充分，胸廓震荡小，增加振幅幅,MAP 疑肺过度充气，胸部疑肺过度充气，胸部X光检查光检查 无上述问题无上述问题 下调频率（因肺、气道阻力下降，下调频率（因肺、气道阻力下降，VT、CO2排除排除 ）17持续酸中毒持续酸中毒/低血压低血压 考虑容量，心肌收缩力考虑容量，心肌收缩力 肺过度扩张（下调肺过度扩张（下调MAP，观察氧合改善与，观察氧合改善与否，复胸片）否，复胸片）18撤机撤机 下降下降FiO2至至9肋）肋）递减递减MAP，每次，每次1-2cmH2O至至8cmH2O 气漏应先降气漏应先降MAP，再降，再降FiO2 一般不降
9、频率一般不降频率 FiO2 0.3，MAP 8cmH2O，可直接撤机或，可直接撤机或增加增加IMV数数后转成常频通气，再撤后转成常频通气，再撤机19Success rate of HFV Homogenous lung diseases 70-80%Inhomogeneous lung diseases 50-79%Air leaks 63-80%PPHN 39-69%CDH 22-27%20lHFOV has been likened to CPAP with wobbles.The CPAP oxygenates and the wobbles ventilate.lBabies with
10、 diffuse lung disease produce the best immediate response to HFOV.lThe high volume low oxygen strategy seems to give the best outcomelGreat care must be taken to avoid over expansion of the lungs.lRoutine HFOV is associated with a lower incidence of chronic lung disease than conventional ventilation
11、 in very preterm babies.lThere remain concerns that HFOV may be associated with a higher rate of neurological injury.2122232425Stephanie呼吸机呼吸机HFOV治疗膈疝治疗膈疝病例报告病例报告26 例例1.汤汤XX，出生，出生2小时，体重小时，体重3.05Kg，胎儿，胎儿B超超宫内诊断为膈疝。行剖宫产，宫内诊断为膈疝。行剖宫产，APGAR 评分评分5/7/9,FiO2 0.6,PIP 23,PEEP 4,MAP 9.5,PH 7.2,PO2 40mmHg,PCO2
12、 56mmHg.生后即气促，胸生后即气促，胸部部X片显示：左肺未见肺纹理，腹中部见充气片显示：左肺未见肺纹理，腹中部见充气肠管影，心脏纵膈右移，诊为左膈疝。入院后肠管影，心脏纵膈右移，诊为左膈疝。入院后即予即予SIMV通气支持。通气支持。2天后行左膈修补术，见天后行左膈修补术，见部分空肠、回肠、脾脏疝入左胸腔，左肺发育部分空肠、回肠、脾脏疝入左胸腔，左肺发育不全，仅大拇指大小，回纳脏器修补疝囊后回不全，仅大拇指大小，回纳脏器修补疝囊后回NICU,用用HFOV。6天后撤离天后撤离HFOV，继续常频，继续常频 2天，天，住院住院24天痊愈出院。天痊愈出院。27MODEHOUR IMV IMV+HF
13、O HFO HFO HFO HFO 8pm 10pm 12MN 2AM 4AM 8AMHFO8AMHFO8AMIMV-Freq 35 3 2 2 2 222IMV-Peak 22 20 20 20 20 201818PEEP 4 12 12 12 12 11109MAP 9.0 12 12.2 12.2 12 11.210.29.2FiO20.5 0.55 0.5 0.45 0.4 0.4 0.350.3HFO-Freq(Hz)9 8 8 8 8 88HFO-Amp 5 5 5 3.5 3.532.5PO2 64 70 62 70 78 80 8486PCO2 51 42 40 38 36 3
14、53638pH7.21 7.3 7.36 7.38 7.4 7.427.47.38Pulse150 145 143 141 138 130126124Bp55/34 56/38 58/36 60/34 61/40 62/4264/4060/4028293031例例2 江江XX，19h，因生后呼吸困难，因生后呼吸困难19小时入院。小时入院。基层医院胸部基层医院胸部CT示膈疝。入院当时在气管示膈疝。入院当时在气管插管纯氧正压人工通气情况下插管纯氧正压人工通气情况下 PH 7.001 PO2 75mmhg,PCO2 74mmHg,HCO3-17.5mmol/L,听诊左肺闻肠鸣音，诊为膈疝。听诊左肺闻
15、肠鸣音，诊为膈疝。立即机械立即机械通气，用通气，用SIMV/PEEP模式：模式：FIO2 0.6，PIP/PEEP 20/3，MAP 7.8，持续机械通气，持续机械通气12小时后手术治疗。术中见小肠结肠均移位小时后手术治疗。术中见小肠结肠均移位至胸腔，左肺发育甚差。术后至胸腔，左肺发育甚差。术后HFOV支持。支持。持续应用持续应用4天后直接撤机。住院天后直接撤机。住院11天痊愈出天痊愈出院。院。32MODEHOUR IMV IMV+HFV HFO HFO HFO HFO HFO 2pm 4pm 8MN 10PM 2AM 6AM 2PMHFO6AMHFO6AMIMV-Freq 30 3 2 2
16、2 2 222IMV-Peak 22 20 20 20 20 20 202020PEEP 4 11 11 11 11 11 10109MAP7.8 11.2 11.2 11.2 11.2 11.2 10.210.29.1FiO20.5 0.5 0.5 0.45 0.4 0.35 0.35 0.350.3HFO-Freq(Hz)8 8 8 8 7 776HFO-Amp 5 5 4 3 3 332.5PO250 60 68 70 75 74 80 7886PCO2 61 49 43 40 42 40 383935pH7.25 7.3 7.34 7.36 7.38 7.41 7.447.47.45P
17、ulse156 141 138 132 130 126 128124120Bp51/31 54/32 58/30 56/32 61/38 64/38 63/3061/3664/353334353637Stephanie呼吸机应用模式呼吸机应用模式 应用模式齐全应用模式齐全1.常频通气模式常频通气模式-Contr SIMV ass./contr.CPAP 容控容控 压控压控 流量触发流量触发 压力触发压力触发 近端流量传感器近端流量传感器 依据压差触发敏感度高依据压差触发敏感度高 反应快反应快 同步好同步好2.高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）纯高频振荡，可叠加于所有常频通气模式上，纯高频振荡，可叠加于所有常频通气模式上，吸、吸、呼振荡，呼振荡，Piston正弦振荡气流，噪音低正弦振荡气流，噪音低 先湿化，后振荡可避免更多能量衰减先湿化，后振荡可避免更多能量衰减 383.比例辅助通气（比例辅助通气（PAV）以流量和容量辅助，）以流量和容量辅助，减少呼吸功，与减少呼吸功，与PSV相比，更低的相比，更低的MAP，达相同的达相同的Vt，减少呼吸机依赖，减少呼吸机依赖，脱机容易。脱机容易。4.通气监测完整：值、曲线、环通气监测完整：值、曲线、环 具三种力学环具三种力学环 V-P V-P V-V39
