1、1大綱v計畫緣起及概述實施背景、緣起計畫目的、內容v執行概況試辦現況醫療利用情形v研擬修訂方向2計畫緣起及概述計畫緣起及概述3實施背景(一)v長期呼吸器患者占用加護病房部分資源加護病房床位一位難求醫療資源無法有效運用v呼吸器依賴患者缺乏整合性之專業照護4實施背景(二)v連續使用呼吸器21天以上者，一年之門住診費用約71億元，約占全年(86)總醫療支出3%。v平均每人住加護病房41天。5計畫緣起(一)v衛生署於87年提出改善醫院急診重症醫療計畫訂定設置標準v急性呼吸治療病床v呼吸照護病床責成健保局研訂相關支付標準6計畫緣起(二)v健保局配合研擬呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式試辦計畫v計畫
2、推動時程規劃期（88.01.0189.01.31）推動期（89.02.0189.05.31）實施期（89.07.01迄今）7計畫目的v提供支付誘因，整合醫療服務，提升照護品質鼓勵院所進行垂直性及水平性服務整合v引進管理式照護，促使醫療資源合理使用鼓勵設置RCC、RCW或發展居家照護模式v評估各段支付方式之醫療照護品質及成效全面實施之品質監控及支付方式設計之參考8實施對象v17歲以上(就醫年減出生年大於等於17)之全民健康保險保險對象。v連續使用呼吸器21天以上。呼吸器係指使用呼吸器之處置項目為57001B(侵襲性呼吸輔助器使用)、57002B(負壓呼吸輔助器使用)或57023 B(非侵襲性陽壓
3、呼吸治療如Nasal PAP、CPAP Bi-PAP、)使用57023B之呼吸器依賴患者，須由加護病房或呼吸照護中心使用57001B後，因病情好轉改用57023B之呼吸器依賴患者。9給付範圍v符合前述定義之呼吸器依賴患者，使用呼吸器期間之總體住院醫療費用含病患住院當時之疾病治療處置費、手術費、檢查費、藥費、診察費及病房費.等10計畫內容v建立整合性照護系統v提供個案管理制度v前瞻性支付制度設計v照護品質維護與監測11整合性照護模式(IDS MODEL)健保局健保局急性照急性照護醫院護醫院 (IDS)居家照居家照護構構護構構居家照居家照護構構護構構呼吸器依賴患者呼吸器依賴患者簽約簽約提供照護提供
4、照護急性照急性照護醫院護醫院 (IDS)慢性照慢性照護醫院護醫院慢性照慢性照護醫院護醫院個案管理個案管理12個案管理模式急性呼吸急性呼吸 衰衰 竭竭 期期 (ICU)加護病房加護病房積積 極極 嘗嘗 試試脫離呼吸器脫離呼吸器 (RCC)呼吸照護中心呼吸照護中心 呼吸器依賴呼吸器依賴 (RCW)呼吸照護病房呼吸照護病房 or(HOME CARE)居家照護居家照護經判斷不易脫離呼吸器經判斷不易脫離呼吸器2121天天2263天天(42日日)63天天 需符合回轉ICU條件13個案管理制度v試辦院所應設有個案管理制度，由專任個案管理員評估個案適合之照護階段，負責協調、溝通及安排個案轉介事宜v個案管理人員
5、可由醫師、呼吸治療人員、護理人員或社工人員擔任v每一個案於各照護系統內(同一IDS)或各照護系統間(不同IDS)之下轉、延長、回轉、結案之變動，醫療院所應上網登錄14前瞻性支付制度vICU：論量計酬vRCC：論日計酬vRCW：論月計酬vHOME CARE：論月計酬v應下轉未下轉者，按下一階段支付標準支付v訂定回轉條件，不符回轉條件回轉者按原階段支付標準支付。15支付標準_93.7.1起照護階段病患分類編號支付點數論日計酬：醫學中心P1005K第1-21天：10,140點/日/人P1006K第22-42天：7,610點/日/人區堿醫院P1007A第1-21天：9,200點/日/人P1008A第2
6、2-42天：6,910點/日/人論月計酬：P1009C第一至第三個月：132,150點/月/人P1010C第四個月起：109,290點/月/人P1011C第一至第三個月：4,349點/日/人P1012C第四個月起：3,589點/日/人論月計酬：P1013C27,610點/月/人。P1014C9,610點/月/人。P1015C900點/日/人。P1016C310點/日/人。第一階段加護病房(照謢日數21日)急性呼吸衰竭期維持現行核實申報支付方式第四階段居家照護呼吸器依賴患者(經判斷不易脫離呼吸器者)第二階段呼吸照護中心(照護日數42日)呼吸器長期患者(積極嘗試脫離呼吸器患者)第三階段呼吸照護病房
7、呼吸器依賴患者(經判斷不易脫離呼吸器者)16照護品質維護與監測v規劃整合性照護系統v建立管理式照護模式v訂定品質監測指標v進行呼吸照護品質評估v分析試辦計畫成本效益17執行概況執行概況18執行概執行概況況19試辦規模-家數註：成長率係以前次統計結果為基值計算負責醫院成長率醫學中心成長率區域醫院成長率地區醫院成長率居家照護成長率合計家數成長率90.12.311451734157191.06.3018 29%860%2124%5562%1820%10244%92.10.3122 22%913%2519%8758%2117%14239%94.01.2628 27%8-11%3540%11937%29
8、38%19135%94.11.3037 32%913%4014%1266%4866%22317%95.09.30370%1011%438%121-4%5310%2272%20試辦規模-床數 註：成長率係以前次統計結果為基值計算呼吸照護中心床數 成長率醫院家數 成長率呼吸照護病房床數 成長率 醫院家數 成長率90.12.312401510464391.06.3028418%2033%186979%7063%92.10.3140944%2735%325674%10956%94.01.2657942%3426%428732%13928%94.11.3065213%3812%45536%1444%95
9、.09.306936%4211%47504%1483%21各分局RCC床數占率 參與試辦參與試辦RCC台北分局占全局占率北區分局占全局占率中區分局占全局占率南區分局占全局占率高屏分局占全局占率東區分局占全局占率合計占率90.12.3190.12.3148 20%3615%9640%4017%208%00%240100%91.06.3091.06.3048 17%3613%9634%4014%41 14%238%284100%92.10.3192.10.3166 16%4611%17443%5313%47 11%236%409100%94.01.2694.01.2696 17%8515%2143
10、7%7513%74 13%356%579100%94.11.3094.11.30111 17%9715%22034%11618%73 11%355%652100%95.09.3095.09.30111 16%13620%23434%11817%599%355%693100%試辦試辦+非試辦非試辦94.11.3094.11.30127 18%9713%25435%11616%94 13%355%723100%95.09.3095.09.30192 24%13617%25432%11815%597%354%794100%22各分局RCW床數占率參與試辦參與試辦RCW台北分局占全局占率北區分局占全局
11、占率中區分局占全局占率南區分局占全局占率高屏分局占全局占率東區分局占全局占率合計占率90.12.3190.12.31205 20%28627%20620%20820%141 13%00%1046100%91.06.3091.06.30354 19%51628%30816%34919%264 14%784%1869100%92.10.3192.10.31530 16%65320%56917%75323%657 20%943%3256100%94.01.2694.01.26795 19%78818%83820%95222%808 19%1062%4287100%94.11.3094.11.3011
12、13 24%61113%100322%93421%744 16%1483%4553100%95.09.3095.09.301086 23%69815%114824%97821%702 15%1383%4750100%試辦試辦+非試辦非試辦94.11.3094.11.301373 25%86415%136825%98518%840 15%1483%5578100%95.09.3095.09.301507 26%82014%148226%97817%870 15%1382%5795100%23各分局試辦家數統計註：統計至95.09.30止分局別負責醫院醫學中心區域醫院地區醫院居家照護合計家數台北分
13、局726261145北區分局611020738中區分局937251045南區分局8211261453高屏分局52521836東區分局2043310合計家數3710431215322724各分局試辦床數統計統計至95.09.30止分局別呼吸照護中心床數醫院家數呼吸照護病房床數醫院家數台北1117108629北區136969825中區23410114831南區118897833高屏59670270224東區3521386總計69369342424750475014814825執行概況執行概況26呼吸器依賴患者費用統計1.資料期間：94.01.01至94.12.312.醫療費用：含括呼吸器依賴患者住
14、院當時之疾病治療處置費、手術費、檢 查費、藥費、診察費及病房費.等申請費用0-17歲=17歲TOTAL0-17歲=17歲TOTAL個案數(人)25 12,306 12,331 1,089 17,683 18,772 31,10331,103 醫療費用(億)0.29 118.24 118.53 13.55 141.69 155.23 273.76273.76 每人平均醫療費用(萬)114.4 96.1 96.1 124.4 80.1 82.7 88.088.0 總住院天數5,390 2,006,132 2,011,522 125,578 1,896,899 2,022,477 4,033,999
15、4,033,999 每人平均總住院天數216 163 163 115 107 108 130130 合計 試辦計劃 非試辦計劃項目類別27醫療利用情形(一)試辦非試辦合計成長率試辦非試辦合計成長率試辦非試辦合計成長率個案數(人)10,50619,35329,85916.3%12,331 18,772 31,103 4.2%8,202 10,586 18,788 -13.9%醫療費用(億)103.54164.45267.9922.2%118.53 155.23 273.76 2.2%54.85 71.86 126.70 -11.5%每人平均醫療費用(萬)98.685.089.85.1%96.1
16、82.7 88.0 -1.9%66.9 67.9 67.4 2.7%每人平均呼吸器使用天數160.399.7121.07.0%155.793.5118.2-2.3%106.276.989.72.6%平均死亡率40%49%46%-11.9%21%37%30%-33.7%33%40%37%50.9%95.01-95.0693.01-93.1294.01-94.121.94年加強費用管控，呼吸器依賴患者人數及醫療費用之成長已趨緩2.95年16月之成長率係以94年16月申報資料計算同期成長率3.死亡率係包含住院中死亡及出院一個月內死亡，惟因死亡檔僅至93年底，故94年 以後僅依轉歸為4、5者列計，出院
17、後死亡者因無死亡檔故未予列計，死亡率有低估28醫療利用情形(二)95年16月之成長率係以94年16月申報資料計算同期成長率試辦非試辦合計成長率試辦非試辦合計成長率試辦非試辦合計成長率每人平均總住院天數166.9113.3132.15.6%163 108 130 -1.8%111 88 98 1.9%每人加護病房平均住院天數30.336.434.4-0.4%29.0 35.7 33.3 -3.3%25.7 33.3 30.5 3.8%每人RCC平均住院天數24.922.324.71.3%23.6 20.023.3-5.8%23.0 21.422.9-1%每人RCW平均住院天數163.396 15
18、9 0.9%163.0122.8160.71.2%116.8106.6116.32.6%95.01-95.0693.01-93.1294.01-94.1229醫療利用分析摘要v整體：人數、醫療費用自實施後即逐年增加，94年加強費用管控後之成長已趨緩；每人平均醫療費用、使用呼吸器天數及總住院天數均呈負成長v試辦與非試辦：94年試辦個案數及醫療費用較93年增加；非試辦個則有下降趨勢；每人平均醫療費用、使用呼吸器天數及總住院天數不論試辦與否均呈負成長，惟RCW住院天數在非試辦有明顯增加30品質監控指標vRCC：呼吸器脫離率、呼吸器未脫離率、回轉ICU率、死亡率vRCW：呼吸器脫離率、平均住院日、死亡
19、率31RCC呼吸器脫離率期間期間RCC呼吸器脫離率呼吸器脫離率89.07.01-90.06.3030.8%92.01.01-92.12.3139.6%93.01.01-93.12.3141.2%94.01.01-94.12.3144.7%分子：成功脫離結案數分母：成功脫離結案數未成功脫離轉出數回轉ICU數死亡數+自動出院 資料來源：健保局登錄系統32RCC呼吸器未脫離成功率期間期間RCC呼吸器未脫離率呼吸器未脫離率92.01.01-92.12.3144.2%93.01.01-93.12.3143.9%94.01.01-94.12.3140.0%分子：未脫離成功下轉數分母：成功脫離結案數未成功脫
20、離轉出數回轉ICU數死亡數+自動出院 資料來源：健保局登錄系統33RCC回轉ICU率期間期間RCC回轉回轉ICU率率92.01.01-92.12.318.0%93.01.01-93.12.318.6%94.01.01-94.12.318.7%分子：RCC回轉ICU個案數分母：成功脫離結案數未成功脫離下轉數回轉ICU數死亡數 資料來源：健保局登錄系統34RCC死亡率期間期間RCC死亡率死亡率89.07.01-90.06.3027.0%92.01.01-92.12.316.5%93.01.01-93.12.319.2%94.01.01-94.12.319.4%分子：RCC死亡數分母：成功脫離結案數
21、未成功脫離轉出數回轉ICU數死亡數+自動出院 資料來源：健保局登錄系統 92年因登錄系統更新,可能有登錄不全現象,且非依死亡檔，故可能有低估之現象35RCW呼吸器脫離率期間期間RCW呼吸器脫離率呼吸器脫離率89.07.01-90.06.305%92.01.01-92.12.317.8%93.01.01-93.12.316.4%94.01.01-94.12.3112.8%分子：統計期間RCW成功脫離呼吸器結案數 分母：統計期間RCW異動及未異動總個案數資料來源：健保局登錄系統36RCW平均住院日期間期間RCW平均天數平均天數90年年11691年年13692年年15393年15994年年161分子
22、：統計期間RCW總個案數之住院日數總和 分母：統計期間RCW異動及未異動總個案數資料來源：健保局倉儲資料37RCW死亡率期間期間RCW死亡率死亡率89.07.01-90.06.3018.0%92.01.01-92.12.3114.5%93.01.01-93.12.3114.0%94.01.01-94.12.3118.1%分子：統計期間RCW死亡數分母：統計期間RCW異動及未異動總個案數資料來源：健保局登錄系統89.07-90.06為本局委託研究之統計38呼吸器依賴患者死亡率註：死亡率含住院中死亡及出院一個月內死亡，因戶政檔的死亡資 料僅至93年底，故94年度出院後死亡者未列入統計，僅依轉歸 為
23、4（死亡）及5(自動出院)者列計，死亡率有低估。資料來源：健保局申報系統、戶政檔的特殊註記為死亡者。期間期間呼吸器患者死亡率呼吸器患者死亡率90.01.01-90.12.3156.0%91.01.01-91.12.3154.0%92.01.01-92.12.3152.0%93.01.01-93.12.3146.0%94.01.01-94.12.3130.0%39品質監控指標分析摘要vRCC呼吸器脫離率正成長呼吸器未脫離成功率呈負成長死亡率、回轉ICU率略微上昇vRCW呼吸器脫離率、死亡率明顯成長平均住院日數略微上昇註：資料來源：健保局登錄系統40研擬修訂方向研擬修訂方向41研擬支付標準修訂方向
24、v擴大全面實施依健保法與醫界協商，將試辦計畫納入支付標準v合理管控費用訂定品質監控指標，納入分級審查管理42擴大全面實施v全面管理：所有呼吸器依賴患者全面登錄監控病患來源及流向監測照護品質指標v支付單軌化：減少醫院選擇性申報費用維持RCC及RCW定額支付方式一般病房採FFS申報，但以RCW定額為上限RCC之呼吸器脫離率45%給予加成43合理管控費用v訂定品質監控指標，納入分級審查管理擬由各分局自訂呼吸照護品質指標，進行品質評量，並將品質評量結果做為選擇性監控指標項目44 National Health Insurance,Taiwan145問題檢問題檢討討464748推動整合性照護模式之困難v
25、分級醫療制度未落實例如有些醫院各階段照護全包，層級間功能無明顯區隔v醫療機構垂直、水平整合機制未臻完善例如個案管理轉介，資訊共享等意願不足v綜合性與連續性之長期照護體系尚未建立替代性之居家、社區照護不足結合社會福利之完整社會安全體系仍待建立v民眾觀念影響轉介民眾選擇就醫自由，非強制性轉介制度49呼吸器費用成長快速v因死亡率下降，平均住院日數延長，故每人平均醫療費用成長(92年84.5萬點 94年86.67萬點)v呼吸器依賴患者人數成長(92年2.4萬人94年3萬人)，是否有不當誘發使用呼吸器情形94年各分局加強呼吸器費用管控，呼吸器費用成長情形已趨50品質監控問題v呼吸器依賴個案中參與試辦者僅約4成，多數仍未參與試辦未登錄管理個案來源不易追蹤管理無法全面監控照護品質
