1、嗜铬细胞瘤手术的麻醉与围术期管理什么是嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）起源于嗜铬细胞的肿瘤 胚胎早期交感神经元细胞交感神经母细胞 嗜铬母细胞 多数嗜铬母细胞 胚胎肾上腺髓质出生后发育成熟 部分嗜铬母细胞（随交感神经母细胞）椎旁或主动脉前交感神经节出生后退化并逐渐消失 绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质 肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位，但主要见于颈动脉体、腹主动脉旁的交感神经节，以及胸腔、膀胱旁等部位。“嗜铬的副神经节瘤”或异位嗜铬细胞瘤。基本病理生理改变嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺 去甲肾上腺素：受体 肾上腺素：、受体 血管长期处于收缩状态，血
2、容量严重不足 临床表现 可见于任何年龄，但多见于青壮年，高发年龄为2050岁，患者性别间无明显差别。临床症状多变，可产生各种不同的症状，最常见的是高血压、头痛、心悸、出汗 一般分为3型，MEN-a或MEN-（sipple综合征）和MEN-b或MEN-型，包括嗜铬细胞瘤。2、局麻下动脉穿刺置管，测压。胺碘酮，75-150mg稀释后分3次缓注，每次时间5-15分钟，必要时0.低血糖：全麻恢复期，主观症状较少，多表现为循环抑制，且对一般处理反应迟钝，一经输人含糖溶液，症状立即改善。已确定合并有糖尿病的嗜铬细胞瘤患者，必须使用胰岛素时，在围手术期的用量应减半，并同时加强血糖监测。最常见的是高血压、头痛
3、、心悸、出汗一般不提倡阴道分娩，以剖腹产为最佳。1、血压下降并稳定于正常水平，无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象，2g/kg（10-100ug），继以微量泵持续输注0.和/或给与琥珀氢可100-200mg临床表现复杂，不特异6、艾司洛尔1支，10mg/ml也称为多发性内分泌腺瘤病，是指在两个以上内分泌腺发生肿瘤或增生，出现多种内分泌功能障碍，有明显的家族遗传性。麻醉手术风险在肾上腺外科手术中最大，需进行正确的病情估计，充分和足够的术前治疗，严密和正确的围术期处理，方能最大限度地保证病人的安全。对切除双侧肾上腺者应充分作好预防发生肾上腺危象的准备，必要时可留少量正常肾上腺组织。迅速根据情况采用酚
4、妥拉明1-5mg 静脉注射，硝普钠微量泵输人，先从0.05g-1g/kg/min，肾上腺素亦可选择使用。1、建立静脉通路后立即静注咪唑安定1-2mg，芬太尼25-50ug。三）多发性内分泌肿瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN）肾上腺危象：双侧，皮质缺血一）心血管系统表现 （一）高血压：最主要的症状，有阵发性和持续性二型 1、阵发性高血压型：特征性表现。常有诱因，伴随其他症状，严重者可发生心、脑血管意外。2、持续性高血压型:可多年被误诊为原发性高血压 （二）低血压、休克:预后常较恶劣 （三）心脏表现：儿茶酚胺心肌病-局灶性心肌坏死，病理特点为心肌收缩带坏死，临床
5、特点类似心肌梗死。不宜使用洋地黄治疗 二）代谢紊乱基础代谢增高,糖代谢紊乱,脂代谢紊乱,等三）其他表现：消化系统，泌尿系统，其他 麻醉前准备与评估 一）麻醉前准备-肾上腺素受体阻滞剂的应用是麻醉前准备最重要和基本的内容。1、控制血压：最常用药物为酚苄明（phenoxybenzamine），是长效的1受体阻滞剂。哌唑嗪，钙通道阻滞剂 2、纠正心律失常：在使用受体阻滞剂后，加用受体阻滞剂 3、补充容量 4、改善一般情况 5、儿茶酚胺心肌病的治疗受体阻滞剂及护心治疗 最重要的就是评估术前扩血管、扩容治疗是否有效和充分。常用的临床判断标准：1、血压下降并稳定于正常水平，无阵发性血压升高、心悸、多汗等现
6、象，2、体重增加，3、轻度鼻塞，4、四肢末梢发凉感消失或感温暖，甲床由苍白转为红润，5、红细胞压积下降45%，二）麻醉前评估四、麻醉管理四、麻醉管理 一）麻醉前用药：二）麻醉方法：全麻：氟烷、地氟烷、潘库溴铵、筒箭毒碱、琥珀胆碱 三）术中管理 主要变化或危险是急剧的血流动力学改变,血压急升骤降和心律失常 12 mg20ml，微泵13、动脉测压必须在搬动病人到推床后才能撤除。二）肾上腺外嗜铬细胞瘤受体阻滞剂及护心治疗一般分为3型，MEN-a或MEN-（sipple综合征）和MEN-b或MEN-型，包括嗜铬细胞瘤。基础代谢增高,糖代谢紊乱,脂代谢紊乱,等和/或给与琥珀氢可100-200mg已确定合
7、并有糖尿病的嗜铬细胞瘤患者，必须使用胰岛素时，在围手术期的用量应减半，并同时加强血糖监测。嗜铬细胞瘤手术的麻醉与围术期管理6、艾司洛尔1支，10mg/ml必要时利多卡因、胺碘酮等。麻醉手术风险在肾上腺外科手术中最大，需进行正确的病情估计，充分和足够的术前治疗，严密和正确的围术期处理，方能最大限度地保证病人的安全。常有诱因，伴随其他症状，严重者可发生心、脑血管意外。术前有效的扩容治疗并不能完全满足术中需求，8、硝普钠 kg0.常规准备血管活性药物：部分嗜铬母细胞（随交感神经母细胞）椎旁或主动脉前交感神经节出生后退化并逐渐消失迅速根据情况采用酚妥拉明1-5mg 静脉注射，硝普钠微量泵输人，先从0.
8、（三）循环状况调控：3、低血压：肿瘤切除后严重并发症，可致死。和/或给与琥珀氢可100-200mg（一）手术室内麻醉前准备 两条快速静脉通道（含中心静脉）有创动脉压、中心静脉压，必要时放置肺动脉漂浮导管 床旁血气分析、血糖检测 手术室内应备有可正常使用的除颤器。常规准备血管活性药物：酚妥拉明（推荐使用方法：浓度1mg/ml，单次1-5mg。）、艾司洛尔（浓度5mg/ml，单次0.5mg-1mg/kg，持续输注50g-200g/kg/min）、硝普钠（持续输注0.5g-1.5g/kg/min）、去甲肾上腺素（单次0.1g-0.2g/kg,持续输注0.05g-1g/kg/min）、肾上腺素（单次0
9、.1g-0.2g/kg,持续输注0.05g-1g/kg/min），必要时利多卡因、胺碘酮等。（二）容量治疗 术前有效的扩容治疗并不能完全满足术中需求，在肿瘤全部静脉被切断前必须恰当进行预扩容 一般情况下除补充禁食、禁水、肠道准备的丢失、生理需要量、第三间隙转移、出血量等以外，用于扩容的量大约要达到病人血容量的20-30%（500-1500ml左右，根据病人具体情况需要灵活调整，有些病人需要量可能更大），在肿瘤静脉全部切断前均匀输入（三）循环状况调控：药物观察与沟通 1、高血压：麻醉诱导期 手术期 严重缺氧或有二氧化碳蓄积 探察、分离肿瘤时对瘤体的挤压，当出现与之同步的血压迅速上升，不能长时间等
10、待观察。迅速根据情况采用酚妥拉明1-5mg 静脉注射，硝普钠微量泵输人，先从0.5g/kg/min的剂量开始，根据血压高低再随时调整 2、心律失常：艾司洛尔，美托洛尔，普萘洛尔（心得安），利多卡因，胺碘酮 艾司洛尔，单次0.5mg-1mg/kg，持续输注50g-200g/kg/min 美托洛尔，单次1-5mg缓注，5分钟后可重复，总量15mg 普萘洛尔，单次3-5mg缓注，5分钟后可重复，总量25mg 利多卡因，50-100mg缓注，1.5-2mg/min滴注，总量4mg/kg 胺碘酮，75-150mg稀释后分3次缓注，每次时间5-15分钟，必要时0.5-0.75mg/min滴注维持，单次总量
11、150mg 3、低血压：肿瘤切除后严重并发症，可致死。提前停止一切降压措施，并密切观察血压、心率、CVP变化，给以充分补充液体，必要时立即静脉注入去甲肾上腺素0.1g-0.2g/kg，继以微量泵持续输注0.05g-1g/kg/min，肾上腺素亦可选择使用。根据血压水平调整速度，可延续到术后的一段时期。麻醉后处理 肾上腺危象：双侧，皮质缺血 低血糖：全麻恢复期，主观症状较少，多表现为循环抑制，且对一般处理反应迟钝，一经输人含糖溶液，症状立即改善。严重者可出现中枢抑制。已确定合并有糖尿病的嗜铬细胞瘤患者，必须使用胰岛素时，在围手术期的用量应减半，并同时加强血糖监测。特殊嗜铬细胞瘤 一）静止性嗜铬细
12、胞瘤 无典型高血压表现，儿茶酚胺及尿香草扁桃酸（VMA）均正常 严重外伤、感染、手术等应激条件下血压可急骤上升 近年来对性质不明确的肾上腺肿瘤、怀疑嗜铬细胞瘤的病人，无论有无高血压表现，均主张术前、术中按嗜铬细胞瘤常规准备 二）肾上腺外嗜铬细胞瘤 85的肾上腺外嗜铬细胞瘤发生在膈肌以下部位：上段腹主动脉旁约占46%，下段腹主动脉旁29%，膀胱10%，胸腔10%，头颈部3%，盆腔2%。一些不常见的部位有嗜铬细胞瘤的报道，如远端输尿管、前列腺、输精管、骶尾部、肛门、肾包囊、子宫阔韧带、卵巢、阴道壁，外耳道等。嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）起源于嗜铬细胞的肿瘤术前有效的扩容治疗并不能
13、完全满足术中需求，50g-200g/kg/min输注（外周静脉）和/或给与琥珀氢可100-200mg05g-1g/kg/min）、术前有效的扩容治疗并不能完全满足术中需求，6、根据CVP及术中情况，晶：胶液按1：1交替快速输注。和/或给与琥珀氢可100-200mg近年来对性质不明确的肾上腺肿瘤、怀疑嗜铬细胞瘤的病人，无论有无高血压表现，均主张术前、术中按嗜铬细胞瘤常规准备条件许可时还可一并手术摘除肿瘤。三）其他表现：消化系统，泌尿系统，其他三）多发性内分泌肿瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN）05g-1g/kg/min。原则上停止手术，进行正规准备对切除双侧肾
14、上腺者应充分作好预防发生肾上腺危象的准备，必要时可留少量正常肾上腺组织。75mg/min滴注维持，单次总量150mg05g-1g/kg/min）、1、阵发性高血压型：特征性表现。和/或给与琥珀氢可100-200mg三）其他表现：消化系统，泌尿系统，其他2g/kg,持续输注0.床旁血气分析、血糖检测迅速根据情况采用酚妥拉明1-5mg 静脉注射，硝普钠微量泵输人，先从0.“嗜铬的副神经节瘤”或异位嗜铬细胞瘤。5、法莫替丁20mg或奥美拉唑40mg iv；5-2mg/min滴注，总量4mg/kg5、法莫替丁20mg或奥美拉唑40mg iv；2、局麻下动脉穿刺置管，测压。术前有效的扩容治疗并不能完全满
15、足术中需求，1、阵发性高血压型：特征性表现。和/或给与琥珀氢可100-200mg012 mg20ml，微泵3、低血压：肿瘤切除后严重并发症，可致死。2、纠正心律失常：在使用受体阻滞剂后，加用受体阻滞剂3、常规诱导，插管前即刻缓慢推注艾司洛尔0.9、去甲肾上腺素1支100ml，20ug/ml7、酚妥拉明1支10ml，1mg/ml美托洛尔，单次1-5mg缓注，5分钟后可重复，总量=10天 2、血压稳定、正常，无阵发性发作 3、轻度鼻塞，四肢温暖，体重增加 4、Hct45%二、麻醉前准备：全麻常规准备 1、有创动脉压监测 2、中心静脉置管 3、外周静脉16G-14G 4、床旁血气分析、血糖检测 5、
16、除颤器 6、艾司洛尔1支，10mg/ml 7、酚妥拉明1支10ml，1mg/ml 8、硝普钠 kg0.12 mg20ml，微泵 9、去甲肾上腺素1支100ml，20ug/ml 去甲肾上腺素kg0.012 mg20ml，微泵 三、围术期管理 1、建立静脉通路后立即静注咪唑安定1-2mg，芬太尼25-50ug。2、局麻下动脉穿刺置管，测压。3、常规诱导，插管前即刻缓慢推注艾司洛尔0.5-1mg/kg。4、中心静脉穿刺置管，测压。5、法莫替丁20mg或奥美拉唑40mg iv；凝血酶1ku iv，1ku im或氨甲环酸1g ivgtt，手术开始前 6、根据CVP及术中情况，晶：胶液按1：1交替快速输注
17、。除常规输液量外，另外计算病人血容量的20-30%胶体液在术中前半程输入。7、高血压：血压迅速上升时立即处理，不能长时间等待观察酚妥拉明1-5mg 静脉注射（中心静脉）硝普钠0.5-3g/kg/min输注（外周静脉）8、心动过速：非室性可缓于高血压的处理艾司洛尔0.5mg-1mg/kg静脉注射（中心静脉）50g-200g/kg/min输注（外周静脉）美托洛尔，单次1-5mg缓注，5分钟后可重复，总量15mg普萘洛尔，单次3-5mg缓注，5分钟后可重复，总量25mg 9、室性心律失常：利多卡因，50-100mg缓注，1.5-2mg/min滴注，总量4mg/kg胺碘酮，75-150mg稀释后分3次
18、缓注，每次时间5-15分钟，必要时0.5-0.75mg/min滴注维持，单次总量150mg 10、低血压：肿瘤主要静脉（中央静脉）结扎或完全切除前，提前停止一切降压措施，并密切观察血压、心率、CVP变化，给以充分补充液体。必要时立即静注去甲肾上腺素0.1g-0.2g/kg（10-100ug），继以微量泵持续输注0.05g-1g/kg/min。肾上腺素亦可选择使用。持续低血压经积极处理不能维持稳定，需测量血糖，治疗低血糖；和/或给与琥珀氢可100-200mg 11、循环稳定后，根据情况使用速尿10-20mg。12、静脉镇痛泵提前30min连接。常规使用镇吐药物，格拉司琼3mg或托烷司琼5mg。1
19、3、动脉测压必须在搬动病人到推床后才能撤除。6、艾司洛尔1支，10mg/ml（一）手术室内麻醉前准备4、中心静脉穿刺置管，测压。最常见的是高血压、头痛、心悸、出汗胺碘酮，75-150mg稀释后分3次缓注，每次时间5-15分钟，必要时0.一般分为3型，MEN-a或MEN-（sipple综合征）和MEN-b或MEN-型，包括嗜铬细胞瘤。6、根据CVP及术中情况，晶：胶液按1：1交替快速输注。11、循环稳定后，根据情况使用速尿10-20mg。3、低血压：肿瘤切除后严重并发症，可致死。05g-1g/kg/min）、必要时利多卡因、胺碘酮等。5mg-1mg/kg，持续输注50g-200g/kg/min）
20、、术前有效的扩容治疗并不能完全满足术中需求，3、轻度鼻塞，四肢温暖，体重增加嗜铬母细胞一般分为3型，MEN-a或MEN-（sipple综合征）和MEN-b或MEN-型，包括嗜铬细胞瘤。二、麻醉前准备：全麻常规准备75mg/min滴注维持，单次总量150mg 麻醉诱导期 手术期 严重缺氧或有二氧化碳蓄积妊娠前半期争取手术切除，后半期用药物控制病情，等待足月分娩。美托洛尔，单次1-5mg缓注，5分钟后可重复，总量15mg二、麻醉前准备：全麻常规准备小 结 儿茶酚胺症包括嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生。麻醉手术风险在肾上腺外科手术中最大，需进行正确的病情估计，充分和足够的术前治疗，严密和正确的围术期处理
21、，方能最大限度地保证病人的安全。紧密围绕肾上腺素、受体进行处置什么是嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）起源于嗜铬细胞的肿瘤 胚胎早期交感神经元细胞交感神经母细胞 嗜铬母细胞 多数嗜铬母细胞 胚胎肾上腺髓质出生后发育成熟 部分嗜铬母细胞（随交感神经母细胞）椎旁或主动脉前交感神经节出生后退化并逐渐消失 基本病理生理改变嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺 去甲肾上腺素：受体 肾上腺素：、受体 血管长期处于收缩状态，血容量严重不足 麻醉后处理 肾上腺危象：双侧，皮质缺血 低血糖：全麻恢复期，主观症状较少，多表现为循环抑制，且对一般处理反应迟钝，一经输人含糖溶液，症状立即改善。严重者可
22、出现中枢抑制。已确定合并有糖尿病的嗜铬细胞瘤患者，必须使用胰岛素时，在围手术期的用量应减半，并同时加强血糖监测。先行嗜铬细胞瘤切除，2周后再行甲状腺切除。对切除双侧肾上腺者应充分作好预防发生肾上腺危象的准备，必要时可留少量正常肾上腺组织。四）妊娠期嗜铬细胞瘤 是嗜铬细胞瘤中较严重的一种状况，可严重危及母婴的生命安全。如果病人有不稳定的高血压或体位性高血压，充血性心力衰竭，心律失常，应该考虑嗜铬细胞瘤的诊断。二、麻醉前准备：全麻常规准备 1、有创动脉压监测 2、中心静脉置管 3、外周静脉16G-14G 4、床旁血气分析、血糖检测 5、除颤器 三、围术期管理 1、建立静脉通路后立即静注咪唑安定1-
23、2mg，芬太尼25-50ug。2、局麻下动脉穿刺置管，测压。3、常规诱导，插管前即刻缓慢推注艾司洛尔0.5-1mg/kg。4、中心静脉穿刺置管，测压。麻醉手术风险在肾上腺外科手术中最大，需进行正确的病情估计，充分和足够的术前治疗，严密和正确的围术期处理，方能最大限度地保证病人的安全。部分嗜铬母细胞（随交感神经母细胞）椎旁或主动脉前交感神经节出生后退化并逐渐消失3、轻度鼻塞，四肢温暖，体重增加05g-1g/kg/min）、：氟烷、地氟烷、潘库溴铵、筒箭毒碱、琥珀胆碱-肾上腺素受体阻滞剂的应用是麻醉前准备最重要和基本的内容。在肿瘤全部静脉被切断前必须恰当进行预扩容12 mg20ml，微泵手术室内应
24、备有可正常使用的除颤器。绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质受体阻滞剂及护心治疗9、去甲肾上腺素1支100ml，20ug/ml探察、分离肿瘤时对瘤体的挤压，当出现与之同步的血压迅速上升，不能长时间等待观察。二、麻醉前准备：全麻常规准备和/或给与琥珀氢可100-200mg3、低血压：肿瘤切除后严重并发症，可致死。和/或给与琥珀氢可100-200mg持续低血压经积极处理不能维持稳定，需测量血糖，治疗低血糖；对切除双侧肾上腺者应充分作好预防发生肾上腺危象的准备，必要时可留少量正常肾上腺组织。先行嗜铬细胞瘤切除，2周后再行甲状腺切除。1、阵发性高血压型：特征性表现。小 结 儿茶酚胺症包括嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生。麻醉手术风险在肾上腺外科手术中最大，需进行正确的病情估计，充分和足够的术前治疗，严密和正确的围术期处理，方能最大限度地保证病人的安全。紧密围绕肾上腺素、受体进行处置
