1、小儿急性白血病小儿急性白血病诊断治疗进展第一页，编辑于星期一：九点 二十八分。小儿急性白血病概述?60-70年代ALL缓解率低?80年代后由于强烈联合化疗和重组细胞因子应用,ALL的 CR达90%左右，治愈率达60%?90年代国际先进水平治愈率达70%-80%(5年以上 DFS)第二页，编辑于星期一：九点 二十八分。小儿急性白血病分型第三页，编辑于星期一：九点 二十八分。ALL形态/组化分型M细胞特征细胞特征细胞大小染色质L1型型小细胞为主较粗结构较一致L2型型大细胞为主，大小不一较疏松，结构不一L3型型大细胞为主较一致细点状均匀色较浓核形核仁胞浆量胞浆嗜碱胞浆空泡POXTdT预后规则偶凹陷折
2、叠多而不清少轻或中度不定（-）（+）诱导缓解率95%不规则凹陷折叠常见清楚，一个或多个不定，常较多不定，有些细胞深染不定（-）（+）诱导缓解率75%较规则明显，一个或多个较多深蓝常明显，呈蜂窝壮（-）（-）预后较差第四页，编辑于星期一：九点 二十八分。ALL免疫分型I早期前B细胞HLA-DR及CD19和/或CyCD22阳性；5%，（early pre B-ALL）其它B系标志阴性预后好普通B细胞型（C-ALL）前B细胞型（Pre B-ALL）成熟B细胞型（B-ALL）T细胞型(T-All)无标志型(null All)CD10/CD19/CyCD22/HLA-DR 阳性；60%，CyIg和SmI
3、g阴性预后好CyIg阳性/SmIg阴性/其它B系标志阳性SmIg 阳性/CyIg阳性其它B系标志及HLA-DR阳性CD1/CD3/CD5/CD8/TdT阳性15%，肝脾肿大，预后同前3-4%，主要L3，预后不佳12%男性/纵隔肿块/预后差5%，预后差第五页，编辑于星期一：九点 二十八分。细胞遗传学改变C?染色体数目异常染色体数量改变45条染色体的低二倍体47条染色体的高二倍体?染色体核型异常t（12；21）ETV6-CBFA2融合基因t(9；22），BCR-ABL融合基因t（4；11），MLL-AF4融合基因B-ALL的t(1;19),t(4;21),t(11;14),t(9;12)L3的t(
4、8;14),t(2;8)和t(8;22)T-ALL有inv(14),t(14;14),t(10;14)?ALL常见的结构异常第六页，编辑于星期一：九点 二十八分。AML形态分类M1M2：骨髓原粒细胞?90%，早幼粒少，中幼粒以下少罕：骨髓原粒细胞?30%，单核细胞10%；：骨髓异常原早幼粒细胞增多，以异常中性中幼粒为主，有核仁，核浆发育不平衡，此类细胞30%骨髓以颗粒增多的异常原始早幼粒细胞为主（30%），二型：M3a颗粒粗密集融合；M3b 嗜苯胺兰颗粒密细小M3M4M5：M6M7骨髓单核细胞和幼粒细胞同时增生,异常嗜酸粒细胞增多。原幼粒20%;原幼单及单?20%；原幼单及成熟单30%，原早粒
5、30%M5a:原单?80%;M5b:原幼单30%,原单50%,原早幼为主，巨幼样变；原粒（原幼单）30%;或血片原粒（原幼单）50%，骨髓 20%未分化型：骨髓原巨30%，血片原小巨/原巨有组化电镜单抗证实/活检原巨增多；分化型：以单核多圆核病态巨为主第七页，编辑于星期一：九点 二十八分。Fig.早幼粒细胞白血病，骨髓，Auer rods.1500X Fig.单核细胞白血病，外周血 1000X第八页，编辑于星期一：九点 二十八分。预后因素?ALL儿诊断初WBC数 WBC数低于 50 x109/L,无病生存75%;而WBC 100 x109/L,27%无病生存?年龄长期无病生存:10岁41%。年
6、龄和WBC数 成为最重要的预测因素?性别男性有着较高的睾丸和骨髓复发率?CNSCNS白血病是诱导治疗失败的主要因素之一?治疗反应治疗头2周内肿瘤细胞数量显著减少者好于肿瘤细胞数下降缓慢者?MIC分型第九页，编辑于星期一：九点 二十八分。临床分型?HR-ALLHR-ALL12月的婴儿白血病诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)和/或睾丸白血病（TL)者染色体核型为t(4;11)或t(9;22)异常小于45条染色体的低二倍体诊断时外周血白细胞计数50 x109/L泼尼松诱导试验60mg/M2.dx7天(d1-7),第8天外周血白血病细胞1x109/L,定为泼尼松不良效应者SR-ALL诱导化学药
7、物治疗（化疗）6周不能获完全缓解（CR)者。?SR-ALLSR-ALL不具备以上任何一项危险因素者第十页，编辑于星期一：九点 二十八分。ALL治疗?化疗多药联合/大剂量/序贯?支持防治感染/输血/保护脏器（高尿酸血症）/细胞因子?骨髓移植第十一页，编辑于星期一：九点 二十八分。化疗药物药物分类分类常用化疗药物作用作用剂量用法剂量用法毒副作用毒副作用细细胞胞 周周期期 特特异：异：长春新碱（VCR）氨甲蝶呤（MTX）植物药抑制DNA合成阻滞细胞分裂抑制DNA合成作用于S期细IV:1.5-2mg/m2/qwPO:15-30mg/m2,1-2/wHD:2-3g/m2,q10dPO：50-90mg/m
8、2/dIV：200mg/m2/dIV:100-150mg/m2/d100-神经毒性脱发消化道/骨髓抑制/肝损害抗代谢药巯嘌呤（6MP）阿糖胞苷（Ara-C）依托泊苷（VP-16）抗代谢抑制RNA/DNA抑制DNA 合成S期细胞DNA链断裂抑制DNA合成骨髓抑制肝损害骨髓抑制消化道骨髓抑制消化道抗代谢植物药第十二页，编辑于星期一：九点 二十八分。化疗细胞周期非特细胞周期非特异：异：强的松（Pred）激素类常用化疗药物裂解淋巴细胞阻止进入S期PO：40-60mg/m2/dCushingSyndrome,门冬酰胺酶（ASP）酶裂解淋巴细胞/细 胞内外门 冬酰胺抑制DNA合成阻止进 入分裂期IV/IM
9、：600U/m2,3 times/w过敏/胰腺炎环磷酰胺（CTX）烷化剂PO:2-3mg/kg/dIV:200-400mg/m2骨髓/消化道出血性膀胱炎柔红霉素（DNA）抗生素抑制DNA合成S期细胞IV：30-40mg/m2/d2-4 times骨髓抑制/消化道/心脏第十三页，编辑于星期一：九点 二十八分。化疗程序&方案（HR-ALL）1.诱导缓解1.VDLP4周1.长春新碱（VCR)1.5mg/m2（次最大剂量不大于2mg/m2)静脉注射，d8，d15,d22,d282.柔红霉素（DNR,D)30mg/m2,用5%葡萄糖液 100ml稀释，快速静脉滴注（30-40分钟），d8-10共3次3.
10、左旋门冬酰氨酶（L-ASP）5000-10000U/m2静脉滴注，d9,d11,d13,d15,d17,d19,d21,d23,共8次4.泼尼松（Pred）60mg/m2.d，d1-28(d1-7为泼尼松试验)，1天量分 3次口服，d29起每2天减半，1周减停2.CVDLP3.CODP第十四页，编辑于星期一：九点 二十八分。?诱导缓解化疗的第19天查骨髓结果M1：骨髓明显抑制，原淋+幼淋5%，M1者提示疗效和预后良好M2：骨髓呈不同程度抑制，原淋+幼淋为5%-25%，提示疗效较差，用方案2者须加用 2次L-ASP，或加用1次DNRM3：骨髓抑制或不抑制，原淋+幼淋25%，提示无效，属难治性，须
11、及时更换强烈的化疗方案。第十五页，编辑于星期一：九点 二十八分。化疗程序&方案（HR-ALL）1.诱导缓解2.巩固：诱导缓解达CR时，d29-32天开始1.方案1，CAM：CTX800-1000mg/m2，快速静滴，d1；阿糖胞苷（Ara-c）1g/m2,q12h6次，d2-4或2g/m2,q12h4次，d2-3,静滴；6-巯基嘌呤（6-mp）50mg/m2.d，晚间一次口服，d1-72.方案2，依托泊甙（VP16）+Ara-c：VP16300mg/m2静脉滴注，然后继续滴注Ara-c300mg/m2，d1,d4,d73.髓外白血病预防4.5.早期强化维持及加强第十六页，编辑于星期一：九点 二
12、十八分。化疗程序&方案（HR-ALL）1.2.诱导缓解巩固1.三联鞘内注射(IT)：诱导治疗d1、d8、d15、d22，早期强化治疗末用1次1.36个月，MTX 12.5mg，Ara-c 30mg，Dex 5mg。)3.髓外白血病预防2.HDMTX+CF(大剂量氨甲喋呤-四氢叶酸)疗法：于巩固治疗休息1-3周后3.颅内放疗第十七页，编辑于星期一：九点 二十八分。化疗程序&方案（HR-ALL）1.2.3.诱导缓解巩固髓外白血病预防1.方案1，VDLD：VCR、DNR d1、d8，L-ASPd2、d4、d6和d8，4次；Dex 8mg/m2.d，d1-14，第3周减停。接VP16+Ara-c 3次
13、2.方案2：COADex：CTX800mg/m2，d1；VCR，d1；Ara-c100mg/m2.q12hx14次，皮下或肌注，d1-7；Dex10mg/m2.d,d1-7。接VP16+Ara-c3 次4.早期强化5.维持及加强第十八页，编辑于星期一：九点 二十八分。化疗程序&方案（HR-ALL）1.2.3.4.诱导缓解巩固髓外白血病预防早期强化5.维持及加强1.6-MP+MTX：6-MP75mg/m2.d,睡前顿服21天；MTX每次20-30mg/m2肌注，日1次连用 3周；接着VDex用1周反复序贯2.加强治疗：COADex：自维持治疗起，第 3和9个月各用1疗程，CTX为600mg/m2
14、3.加强强化治疗：维持治疗期每年第6个月用VDLDex或COADex，第12个月用替尼泊甙（VM26）或VP16+Ara-C 1疗程6.总疗程：自维持治疗算起，女孩3年，男孩 3.5年。第十九页，编辑于星期一：九点 二十八分。化疗程序&方案（SR-ALL）1.诱导缓解：方案同HR-ALL方案，但DNR减为2次2.巩固方案-CAM：CTX剂量800mg/m2，快速静滴，d1；Ara-c100mg/m2.d,2次，d1-7；6-MP75mg/m2.d，2次，d1-7。3.髓外白血病预防4.早期强化5.维持及加强1.维持治疗：6-MP+MTX及VDex序贯2.强化治疗：维持治疗期间每年强化一次，第1
15、、3年未选用VDLDex或CODDex，首选VDLDex。第二年未选用VP16+Ara-c方案3.HDMTX+CF：同HR-ALL，但比HR-ALL 减少2次，共用6次；6.总疗程：自维持治疗算起，女孩2.5年，男孩3年第二十页，编辑于星期一：九点 二十八分。化疗程序&方案（AML化疗）?诱导治疗DADEA?巩固继续原有效方案1-2疗程?维持DA/DAE/COAP/CAM 序贯治疗HD Ara-C+VP16?中枢白血病防治三联IT：诱导期2次/W，缓解后1次/3-6月第二十一页，编辑于星期一：九点 二十八分。支持治疗?防治感染环境消毒/无菌病房皮肤黏膜护理清除感染灶/预防性使用抗生素积极使用抗
16、生素：广谱/联合/高级免疫球蛋白?输血营养高尿酸血症细胞因子第二十二页，编辑于星期一：九点 二十八分。支持治疗?防治感染?输血红细胞血小板?营养?高尿酸血症水化碱化别嘌呤醇?细胞因子第二十三页，编辑于星期一：九点 二十八分。支持治疗?防治感染输血营养高尿酸血症?造血生长因子-1997欧洲癌症治疗组织建议：ALL：诱导/巩固期间使用有益，体内外研究未发现白血病性淋巴细胞受G-CSF刺激增殖AML：避免HGF（G-CSF/GM-CSF）用于AML，至少诱导期间不使用，进一步研究。第二十四页，编辑于星期一：九点 二十八分。造血干细胞移植?是一种可能根治白血病的方法?存在问题/限制性异基因骨髓供者来源
17、少移植物抗宿主反应（GVHD）各种感染等并发症移植失败和移植后复发继发性肿瘤费用昂贵第二十五页，编辑于星期一：九点 二十八分。造血干细胞移植?AML主张在化疗同时搜寻供者，条件合适即在第一次缓解后进行异基因造血干细胞移植?ALL治疗中复发或治疗完成后12个月内复发的ALL，采用异基因骨髓移植 第一次缓解后是否采用异基因骨髓移植？?第二次缓解后进行骨髓移植优势明显?对于具有很差预后因素的ALL儿童在第一次缓解后即接受骨髓移植可能受益更大第二十六页，编辑于星期一：九点 二十八分。ALL化疗与移植比较3-5年的无病生存化疗高危，第一次缓解第二次缓解：第一次缓解期18月第一次缓解期18月第三次缓解60%-70%移植60%-80%5%20%-40%0%45%40%15%-20%第二十七页，编辑于星期一：九点 二十八分。其它治疗进展?化疗个体化治疗：根据白血病细胞药物敏感及药代动力学选药单抗导向药物药物脂质体包裹 耐药基因转移/克服耐药性?生物治疗干扰素（?-INF）肿瘤坏死因子（TNF）IL-2/IL-3/IL-4GM-CSF白血病细胞凋亡第二十八页，编辑于星期一：九点 二十八分。第二十九页，编辑于星期一：九点 二十八分。
