1、心梗心梗PCI术护理查房术护理查房心血管内科总院病区 心肌梗死心肌梗死心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。心梗分期心梗分期按临床过程和心电图的表现，本病可分为急性、亚急性和陈旧性三期，但临床症状主要出现在急性期中，部分病人还有一些先兆表现。诱诱 因因（1）工作过累、重体力劳动等。（2）精神紧张、情绪激动时。（3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质（4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用 力屏气而导致心肌梗塞。（5）寒冷
2、刺激，特别是迎冷风疾走。临床表现临床表现1.疼痛：是最先出现的症状，出现胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或其他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解，有濒死之感。2.全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38上下，很少超过39，持续一周左右。3.4.低血压和休克：血压下降，收缩压低80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。5.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，约为20%-48%.低血压或休克低血压或休克.心力衰竭心力衰竭.心律失常心律失常是最严重
3、的症状常是最严重的症状常发生在起病后数小发生在起病后数小时时1 1周内。其中周内。其中心律失常极常见，心律失常极常见，是死亡最主要的原是死亡最主要的原因。因。治治 疗疗一、监护和一般治疗：1.心电监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸氧。二、对症处理：（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50100mg,或吗啡510mg。（二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。三、挽救濒死心肌,缩小梗塞
4、范围.溶栓治疗：起 病6h内用纤溶酶激活剂（尿激酶、链激酶、rt-PA）溶解冠状动脉内血栓 四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS）病例导入病例导入135-39床李建男性50岁，于2014.08月1号.20：00以“咽喉部紧缩感半小时”为主诉由急诊科平车入我科。患者缘于入院前半小时运动时出现咽喉部紧缩感，伴心前区不适、胸闷，位于胸骨前，呈憋闷感，巴掌样大小，伴大汗，无放射痛，无恶心呕吐，症状持续不缓解为进一步诊治，遂急来我院。相关检查相关检查心肌酶谱提示：CK：1053IU
5、/LCKMB：86IU/L心电图：1.异位心律加速性交界区心律；2.急性下壁、右室、正后壁心梗3.心电图不正常拟“冠心病、急性下壁、正后壁心肌梗死、心功能1级”收住我科。相关检查相关检查8月2号12:00CK:2084IU/LCKMB:217IU/L8月2号14:00CK:2369IU/LCKMB:259IU/L8月2号16:00CK:2476IU/LCKMB:273IU/L8月2号18:00CK:2640IU/LCKMB:294IU/L8月3号07:00CK:2106IU/LCKMB:157IU/L8月7号07:00CK:142IU/LCKMB:13IU/LCK的正常值：22-170IU/L
6、CKMB的正常值：0-24IU/L相关检查相关检查l通过心电图显示提示下壁、正后壁心肌梗死心梗。l遵医嘱给予静脉溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗l溶栓前的准备：l1、连接除颤仪，电击片贴于避开除颤部位。l2、我科室临床常用的溶栓药物重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(瑞通立)每支18mg，注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路，所以溶栓治疗前一定单独建立一条静脉通路。l3、配置方法：氯化钠10ml+18mg瑞通立，溶解后静脉推注3分钟，间隔30分钟后，再静脉推注第二支。推注过程中要密切严格观察心电监护的变化。溶栓治疗再通指征溶栓治疗再通指征la、CKMB
7、峰值提前出现（14小时内）b、2小时内出现再灌注心律失常c、2小时内出现ST段回降50%d、胸痛2小时内基本消失溶栓治疗溶栓治疗l溶栓后的注意事项：l1、由于纤维蛋白被溶解，可能引起新近的注射部位出血，所以溶栓治疗期间，必须仔细观察所有潜在出血点（包括导管插入部位、穿刺点、切开点及肌注部位）l2、严密观察患者的心电监护，是否出现再灌注心律失常，备好抢救仪器、药品，做好抢救准备。掌握电除颤的步骤及注意事项掌握电除颤的步骤及注意事项l13539床李建，患者在静推完第二支重组人组织性纤溶酶原激酶衍生物溶栓药物后突然出现了再灌注心律失常室性心动过速，立即为患者进行了心脏电除颤，患者心律成功的转为了窦性
8、心律。除颤仪器的界面介绍除颤仪器的界面介绍除颤仪器的界面介绍除颤仪器的界面介绍除颤仪器的界面介绍除颤仪器的界面介绍除颤仪除颤仪 手柄功能介绍手柄功能介绍心血管急救（心血管急救（ECC）系统可用）系统可用“生存链生存链”概括四个环节：概括四个环节：l现患者精神尚可，诉胸闷、胸痛较前明显改善，二便正常，食欲、睡眠尚可，入院第三天开始出现持续低热、体温波动在37.0-37.9之间，继续予抗凝、抗血小板聚集、调脂、稳定斑块等治疗。诊疗计划诊疗计划遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，监测生命征，绝对卧床休息，予“丹红针”改善循环，“复合辅酶针”营养心肌，拜阿司匹林片、氯比格雷”抗血小板聚集、“低分子肝素
9、钠”抗凝，“瑞舒伐他丁钙片”降血脂对症等处理。准备行冠状动脉造影必要时加支架植入术。介入治疗的相关知识介入治疗的相关知识l冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔的方法l是目前及将来一段时间内冠状动脉性疾病最重要的治疗手段之一发展史发展史l1941年心导管首先应用于临床l1950-1960年开始冠脉造影l1977年世界上第一例PTCA在瑞士成功完成l1984年我国第一例PTCA成功完成l1987年开发了冠状动脉内支架置入术即PCIl1992年我国开始了支架术l2002年我国应用药物洗脱支架降低了再狭窄发
10、生率l现今全球200200万例PCI年l美国100100万例PCI年l我国6 6万万例PCI年血管入路与方法血管入路与方法股动脉；管径粗、操作简便、不易固定。桡动脉：管径小、操作较困难、易固定。介入治疗经历的三个阶段介入治疗经历的三个阶段l1 PTCA 单纯球囊扩张l再狭窄率30-50%l2PCI金属支架l再狭窄率20%-30%l3PCI药物洗脱支架减少了术后再狭窄l雷帕霉素药物洗脱支架l再狭窄率5-9%l紫杉醇药物洗脱支架l再狭窄率10%PTCAl优点：成功率高（9095%）、并发症发生率l低（45%）。l缺点：血管急性闭塞和晚期再狭窄率高，术后l6个月约为3050%，很少单独使用。冠脉内支
11、架植入术冠脉内支架植入术冠脉支架的出现有效的解决了球囊括张术后的急性闭塞和血管夹层问题，不仅提高了介入治疗的安全性，减少了对冠状动脉旁路移植术的需要，且术后再狭窄率也明显降低（2030%），是介入性心脏病学的又一重要里程碑。冠造示：右冠冠造示：右冠99狭窄狭窄导入球囊行预扩张导入球囊行预扩张植入支架植入支架PCI术前、术后造影比较术前、术后造影比较介入术前准备介入术前准备1、12导联心电图、心脏彩超导联心电图、心脏彩超、血常规、电血常规、电解质和肾功、解质和肾功、出凝血时间、心肌酶出凝血时间、心肌酶 、术、术前谈话、签手术同意书。前谈话、签手术同意书。2、指导说明手术的必要性取得配合，股动、指
12、导说明手术的必要性取得配合，股动脉穿刺进行床上排尿及排便练习。脉穿刺进行床上排尿及排便练习。3、备皮。、备皮。4、碘过敏、碘过敏 试验（优维显试验（优维显1ML静脉推注）静脉推注）。5、术前无须禁食，嘱患者进食、术前无须禁食，嘱患者进食7分饱。分饱。介入术前准备介入术前准备6、左下肢置静脉留置针。、左下肢置静脉留置针。7、术前、术前35天服阿司匹林天服阿司匹林100-150mg，或氯，或氯 吡格雷吡格雷 150mg。8、急诊手术，术前未用抗凝药者，应与术前、急诊手术，术前未用抗凝药者，应与术前2小时嚼服阿司匹林小时嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格，或氯吡格雷雷 300mg 。介入术后护理介入术
13、后护理1、股动脉路径则右下肢制动股动脉路径则右下肢制动24小时，沙袋压迫包扎伤口小时，沙袋压迫包扎伤口 68小时。小时。桡动脉路径则压搏器桡动脉路径则压搏器弹力绷带加压包扎即可，弹力绷带加压包扎即可，术侧肢术侧肢体禁止大幅度活动体禁止大幅度活动，可抬高可抬高30度或置于胸前，其它身体任度或置于胸前，其它身体任何部位均可活动。何部位均可活动。2、心电监护心电监护24小时，观察生命体征及心电图变化。小时，观察生命体征及心电图变化。3、观察伤口渗血及动脉搏动，末梢血运情况。、观察伤口渗血及动脉搏动，末梢血运情况。4、因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏故而术后要因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾
14、脏故而术后要饮水饮水10001500ml以促进造影剂的排泄。以促进造影剂的排泄。介入术后护理介入术后护理6 术后术后遵医嘱给予盐酸替罗非班氯化钠注射液（每小时遵医嘱给予盐酸替罗非班氯化钠注射液（每小时4-8ML）常规）常规维持维持36小时，小时，注意观察皮肤粘膜及伤口有无渗血注意观察皮肤粘膜及伤口有无渗血。7 做好心理护理，帮助消除不良情绪。做好心理护理，帮助消除不良情绪。8 做好生活护理。做好生活护理。9 饮食清淡宜消化，进食不可过饱。饮食清淡宜消化，进食不可过饱。10 PCI术后至少服用阿司匹林术后至少服用阿司匹林100-150mg 1次次/日和氯吡格雷日和氯吡格雷 75mg 1次次/日日
15、l8.11介入支架术后，主管医师医嘱“盐酸替罗非班50ml微量泵入”请问替罗非班的作用？该药需注意什么？l1.盐酸替罗非班盐酸替罗非班是一种新型可逆性非肽类血小板表面糖蛋白b/a受体拮抗剂，可竞争性抑制纤维蛋白原与血小板糖蛋白a/ma受体的结合，抑制血小板聚集，抑制血栓形成。l2.患者平均接受盐酸替罗非班注射液36小时。注意事项注意事项l1.过量用药最常见的表现是出血，主要是轻度的粘膜皮肤出血和导管穿刺部位的轻度出血。l2.由于抑制血小板聚集可增加出血的危险，所以盐酸替罗非班禁用于有活动性内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形及动脉瘤的患者；也禁用于那些以前使用盐酸替罗非班出现血小板减少的患
16、者。护理诊断？护理措施？主要的护理诊断1、疼痛 与心肌缺血缺氧有关 护理措施：休息，协助病人满足生活需要，吸氧2-4L/分，遵医嘱扩冠、止痛。持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。2、活动无耐力 与疼痛不适，氧的供需失调，心失常，焦虑有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理3、心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。少量多餐易消化饮食，限制探
17、视。记录出入量，控制输液速度。备好急救器械和药品。l4、出血 与低分子肝素钠和阿司匹林的使用有关l5、体温异常 与心肌梗死有关l6、潜在并发症：心力衰竭 快速型心律失常 心脏骤停 心源性休克1.1.心肌梗死与心绞痛的区别？心肌梗死与心绞痛的区别？l发作时间长几小时或发作时间长几小时或1-21-2天，硝酸甘天，硝酸甘油效果不好，有心肌酶谱的改变和油效果不好，有心肌酶谱的改变和动态心电图演变。动态心电图演变。特征性心电图特征性心电图介入术后健康教育1.给予生活指导，进低盐低脂饮食，进食勿过饱过快，多进食粗纤维食物，保持大便通畅，勿用力排便，控制体重l2.讲解心梗的诱因，紧张，劳累，情绪激动，饮食过
18、饱，用力排便，感染等，指导患者在生活中避免诱因l3.日常生活中多休息，避免劳累，如在平时出现胸部疼痛，应立即停止活动，住院就诊l4.坚持服药，定期复诊l5.康复指导：建议病人适当的活动，以有氧运动为主，如步行，慢跑，太极等，每周34次，开始每次1520分钟，逐渐增加至30分钟优质护理服优质护理服务务l上班时间不能玩手机！l做治疗期间不能接打电话！“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。l什么是优质护理服务？l坚持“以病人为中心”，进一步规
19、范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵优质护理服务的内涵 以以“病人为中心病人为中心”，改革护理分工模式，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护
20、理服务护理服务。优质护理服务的目标优质护理服务的目标是加强临床护理工作，强化基础护理，改是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。意。FIRSSPITA内涵全程、全面 生活照顾生活照顾 病情观察病情观察治疗护理治疗护理健康指导健康指导连续、完整入院到出入院到出院院8 8小时在岗，小时在岗，2424小时负小时负责责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。81HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作小组负责一切护理工作体现护士分层次合作体现
21、护士分层次合作做到做到8小时在班，小时在班，24小时负责小时负责护士协作意识强护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明组里每个护士的岗位职责明确确医护患之间更密切和谐。医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理位护士，人人参与管理病人病人掌握病人情况有一定难掌握病人情况有一定难度度8小时在岗，直接护理患小时在岗，直接护理患者的时间有限者的时间有限要求护士能力均衡要求护士能力均衡82如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识l借助榜样的力量，充分发挥潜能l保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊l转变服务理念，服务端口前移l真心对待自己的每一位病人2、提
22、升服务质量，提供优质护理l换位思考，满足病人的需求l不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：l晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。l晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。l参加床头交接班，床头有交接自己的病人。l了解所管病人有无病情变化及特殊情况。l为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。l按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。l按时测量生命体征，及时记录。l及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士与患者有效交流的时
23、间较多 责任护士可以做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由相对固定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通 86l做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理丰富护理内涵l优质护理核心一：改革分工方式l优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容l优质护理核心三：人文护理l优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。l优质护理核心五：夯实基础护理l优质护理核心六
24、：健康教育敢说会说l协调沟通用心用情l优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心一：改革分工方式l相对固定的白班制l责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人l优点：连续 全程 确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容容1.加细专科疾病护理常规加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度梳理完善临
25、床护理规章制度6.使各项工作有章可循使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理优质护理核心三：人文护理l优质护理服务目标：l换液不用叫 护理专人管 热情洒满床l四有，五心，六个一，七声l四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声l真正体现人性化服务。优质护理核心四：简化护理文书优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。优化护理流程。l以患者为中心优化工作
26、流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心五：夯实基础护理l晨间护理四部曲：l一问（问候病人）二看（查看病情）l三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育优质护理核心六：健康教育 敢说敢说 会说会说 协调沟通协调沟通 用心用心 用情用情l健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前l输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎
27、么沟通；就事不能说事l把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）l健康教育的切入点：l1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术l4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施一个关于中美护理工作时间分布的比较一个关于中美护理工作时间分布的比较55%55%用于病人沟通用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务病人诊疗服务中国护士工作时间分配中国护士工作时间分配优质护理核心七：提升护士职业价值优质护理核心七：提升护士职业价值感感l通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护
28、理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。l“只有满意的护士才有满意的病人”优优 点点 包病人护理包病人护理医师满意度医师满意度病人满意度病人满意度97护士责任感护士责任感护士价值感护士价值感l存在的问题：l1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。l2、护理人员配备不足。l3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。l4、沟通技巧欠缺。l5、专科知识掌握欠缺。l6、晨晚间护理不到位。l在以后的工作中，我们应该做到：l1、重视优质护理服务。l2、夯实基础护理。l3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。
29、l4、提高护患沟通技巧，使患者满意。l5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。l6、让患者记住责任护士的名字。愉快工作幸福生活l营造良好的工作环境营造良好的工作环境l满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。l以欣赏宽容之心对待同事家人l以积极进取之心对待工作学习l以乐观平和之心对待荣誉挫折l以真诚友善之心构建和谐团队l以感恩奉献之心回报医院社会优质服务护患和谐l以患者需求为工作导向以患者需求为工作导向l提供优质护理服务
30、是提高病人满意度的根本举措。时提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。l以热情周到的服务带给病人温暖l以认真负责的态度保障病人安全l以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦l以耐心细致的护理保证病人的舒适l以专业详尽的宣教促进病人康复l在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。l在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。l在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。Thank You!
